Sindrome sicca

Sindrome sicca

 I – 1-1020 Sindrome sicca T. Papo La secchezza orale od oculare rappresenta un disturbo comune, la cui prova oggettiva deve essere ottenuta con te...

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Sindrome sicca T. Papo La secchezza orale od oculare rappresenta un disturbo comune, la cui prova oggettiva deve essere ottenuta con test semplici e le cui cause sono molto diverse. Tra queste, la sindrome di Gougerot-Sjögren, che realizza un’aggressione autoimmune del sistema ghiandolare esocrino, occupa un posto essenziale a causa delle sue complicanze sistemiche e del rischio di linfoma. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Xerostomia; Xeroftalmia; Sindrome sicca; Gougerot-Sjögren; Cheratocongiuntivite

Struttura dell’articolo ■

Sindrome sicca orale o xerostomia Approccio clinico Indagini paracliniche Diagnosi della sindrome sicca orale

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Sindrome sicca oculare o xeroftalmia Approccio clinico Esame oftalmologico

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Sindrome di Gougerot-Sjögren

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o per nulla a livello degli orifizi endorali. Può essere presente un eritema eterogeneo diffuso della mucosa orale con un’atrofia papillare della faccia dorsale della lingua e una cheilite. Questi sintomi (eritema e fissurazione di una lingua priva di papille) traducono spesso una sovrainfezione micotica da Candida albicans. L’esame delle ghiandole salivari deve dedicarsi a rilevare un indurimento, un aumento di volume e delle caratteristiche infiammatorie (dolori, tumefazione improvvisa) precisando il carattere simmetrico o meno della lesione.

Indagini paracliniche

 Sindrome sicca orale o xerostomia Il sintomo di «bocca secca» non riassume sempre le lamentele dei pazienti.

Approccio clinico Si può trattare di disfagia, di problemi di apparecchiatura dentaria, di disgeusia, di aumento di frequenza delle carie dentarie, di sensazioni di bruciori orali permanenti, di intolleranza al cibo piccante o, anche, di una difficoltà a parlare più di alcuni minuti. Il più delle volte, i sintomi sono di comparsa progressiva. I pazienti possono essere obbligati ad alzarsi di notte a causa di una polidipsia e di una nicturia. Peraltro, la mucosa esofagea è più sensibile al reflusso gastroesofageo, a causa del difetto di «protezione» salivare. L’interrogatorio deve anche precisare la durata e le variazioni della secchezza orale, i precedenti, la nozione di assunzione di farmaci e la ricerca di altre mucose secche (cfr. infra). All’esame, i sintomi sono aspecifici. La mucosa può essere appiccicosa o secca. Le carie dentarie possono essere numerose, presenti a livello del colletto. Il lago salivare, di solito presente sul pavimento della bocca, è spesso assente. Alla pressione manuale delle ghiandole parotidi e delle sottomascellari, la saliva fuoriesce poco EMC - Trattato di Medicina Akos Volume 17 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(15)69858-8

La valutazione specifica del sistema salivare comporta teoricamente vari aspetti. La misurazione del flusso salivare (scialometria) può essere realizzata semplicemente in visita con un test allo zucchero: la zolletta è situata sotto la lingua, con la bocca chiusa in un paziente seduto e informato che non deve «masticarla»; la durata prima della fusione completa è patologica oltre i tre-sei minuti. Delle tecniche più sofisticate consentono una misurazione standardizzata e separata delle secrezioni parotidea da una parte e sublinguali e sottomascellari dall’altra. La scialometria può essere realizzata a riposo o dopo stimolazione (cubo di paraffina masticato). Lo studio scialochimico non è realizzato di routine e consiste nel misurare varie concentrazioni (sodio, cloro, lattoferrina, immunoglobulina [Ig] A), apprezzando qualitativamente la saliva. Lo studio del microbiota fornisce una parte della spiegazione del rischio di carie e, più generalmente, di parodontopatie legate alla sindrome sicca: Lactobacillus spp., Streptococcus mutans, C. albicans e così via. L’analisi morfologica è rappresentata soprattutto dalla scialografia, che permette di studiare l’anatomia dei dotti salivari mediante iniezione retrograda di un prodotto radiopaco. Essa permette di oggettivare le occlusioni, le stenosi o, anche, le rotture, vale a dire le conseguenze infettive e degenerative. Le immagini senza preparazione individuano la presenza di calcoli. L’ecografia può oggettivare delle zone parotidee ipoecogene. La scintigrafia salivare con tecnezio-99 è una misura dinamica funzionale. Si tratta di uno strumento estremamente sensibile per individuare un deficit anche eterogeneo, ma senza alcuna

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Tabella 1. Principali cause di iposcialia. Temporanea Farmaci, utilizzati al bisogno (p. es., antistaminici) Infezioni batteriche o virali (parotite) Disidratazione Origine psicogena (ansia, depressione) Duratura

banale «sensazione di corpo estraneo». I sintomi si aggravano durante la giornata, al contrario della blefarite, responsabile di sintomi soprattutto mattutini. Paradossalmente, i pazienti possono avere una secrezione di una sostanza mucosa spessa e filante nello sfondato congiuntivale. A posteriori, l’efficacia del trattamento con lacrime artificiali sui sintomi è un elemento diagnostico di buon valore. I disturbi della visione sono, in genere, correlati alle lesioni della cornea, la cui integrità è indispensabile per la rifrazione.

Antidepressivi, anticolinergici, neurolettici, antipertensivi centrali, ecc. Chemioterapia Malattie sistemiche: – Gougerot-Sjögren – sclerodermia – granulomatosi (sarcoidosi, tubercolosi, lebbra) – amiloidosi – tiroidite di Hashimoto – malattia associata alle IgG4 Sindrome linfoproliferativa Malattia cronica del trapianto contro l’ospite Infezione da HIV, HTLV-1 Infezione da HCV Diabete di tipo 1 o 2 Iperlipidemie di tipo III o IV Mucoviscidosi Irradiazione della testa e del collo Trauma o chirurgia della testa e del collo Agenesia delle ghiandole salivari Ig: immunoglobulina; HIV; virus dell’immunodeficienza umana; HTLV: human T-cell lymphoma virus; HCV: virus dell’epatite C.

specificità. La risonanza magnetica ad alta risoluzione è in corso di valutazione per lo studio delle ghiandole salivari accessorie. Infine, la biopsia delle ghiandole salivari è indispensabile per porre la diagnosi di certezza di sindrome di Gougerot-Sjögren (cfr. infra). Il prelievo di lingua alla ricerca di una micosi è quasi sistematico.

Diagnosi della sindrome sicca orale È ben dimostrato, in pratica, che la sintomatologia soggettiva è, a volte, completamente dissociata dalla secchezza oggettiva. Alcuni pazienti, a volte definiti «xerofobi», lamentano una sintomatologia variabile e fastidiosa, mentre il test allo zucchero è subnormale. Viceversa, una sindrome sicca autentica e prolungata può avere solo una ripercussione soggettiva lieve. La diagnosi differenziale è estremamente varia, centrata dall’iposalivazione di origine farmacologica, e si basa soprattutto sull’interrogatorio (Tabella 1). La classica scialoadenosi del soggetto anziano interessa soprattutto la donna di più di 50 anni.

 Sindrome sicca oculare o xeroftalmia Approccio clinico La secchezza oculare è un sintomo relativamente comune nella pratica oculistica. I pazienti lamentano soprattutto bruciori o una sensazione di corpo estraneo che predomina al momento dell’ammiccamento delle palpebre. La frequenza dell’ammiccamento è, d’altra parte, spesso elevata. L’applicazione di un topico anestetizzante è immediatamente efficace, ma non prescritta, in quanto interferisce con la cicatrizzazione corneale e predispone alle infezioni. La sindrome sicca oculare può essere responsabile, quando è grave, di un dolore profondo e permanente, chiaramente differente da una

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Esame oftalmologico All’esame, vi è una riduzione della fascia lacrimale di solito presente appena al di sopra della palpebra inferiore. È spesso presente un’iperemia congiuntivale. La xeroftalmia si interpreta in funzione del contesto: disidratazione, età avanzata e così via. La diagnosi di certezza di secchezza oculare è stabilita con il test di Schirmer: un carta assorbente che misura circa 30 millimetri di lunghezza è introdotta al di sopra della palpebra inferiore, nello sfondato congiuntivale. Se la distanza percorsa dalle lacrime che umidificano l’assorbente è inferiore a cinque millimetri in un periodo di cinque minuti, la diagnosi è fortemente sospettata. Alcuni utilizzano anche la misurazione del tempo di rottura del film lacrimale (break-up time), sensibile ma meno specifica. Si possono osservare piccoli difetti alla lampada a fessura, sulla superficie dell’occhio, in particolare nella cornea inferiore e nella congiuntiva adiacente: si tratta della cheratocongiuntivite, conseguenza della rarefazione del film protettivo lacrimale. La fluoresceina colora i difetti epiteliali, mentre il rosa bengala o il verde di lissamina colorano le cellule devitalizzate. Le lesioni sono, di solito, presenti a livello della cornea inferiore, a ore sei. In caso di deficit lacrimale profondo, si possono osservare delle lesioni epiteliali di grande superficie, che predispongono alle sovrainfezioni batteriche di origine palpebrale o per contatto digitale.

 Sindrome di Gougerot-Sjögren Il medico deve confermare o escludere l’esistenza di una sindrome di Gougerot-Sjögren davanti ad ogni sindrome sicca. Si tratta di una patologia infiammatoria autoimmune, il cui bersaglio principale è il sistema ghiandolare esocrino: ghiandole lacrimali e salivari, tubo digerente, mucose genitali, albero respiratorio, cute e così via. La sindrome di Gougerot-Sjögren è caratterizzata da una secchezza oculare e orale, ma, anche, cutanea, vaginale e così via, in genere in una donna di età media. Essa si integra, a volte, in una malattia sistemica definita, il più delle volte la poliartrite reumatoide, ma anche il lupus eritematoso disseminato, la sclerodermia, la cirrosi biliare primitiva o le tiroiditi autoimmuni; si pone, allora, la diagnosi di Gougerot-Sjögren «secondaria». In alternativa, si parla di sindrome di Gougerot-Sjögren «primaria», che può, d’altra parte, comportare una lesione sistemica specifica, come una pneumopatia infiltrativa diffusa, una nefropatia interstiziale con tubulopatia, una neuropatia, una poliartrite e così via. Una delle particolarità evolutive che «ossessiona» il medico è la comparsa di un linfoma non Hodgkin, il cui rischio relativo sarebbe da 6 a 14 volte quello della popolazione generale, interessando il 2-9% dei pazienti affetti da GougerotSjögren. Si tratta, quindi, di confermare l’esistenza di una xeroftalmia e di una xerostomia, dopo aver escluso le diagnosi differenziali (Tabella 1). Oltre all’interrogatorio e a un esame fisico accurato, sono necessari due ordini di esami complementari: • da una parte, sarà necessario richiedere la ricerca di autoanticorpi, vale a dire di fattori antinucleari, di anticorpi anti-SSB (La) e, soprattutto, di anticorpi anti-SSA (Ro), che possono essere presenti isolatamente e che sono i più specifici di sindrome di Gougerot-Sjögren primaria. Il fattore reumatoide può essere presente in una sindrome primaria in assenza di poliartrite reumatoide definita. Gli altri anticorpi (antitireoglobulina EMC - Trattato di Medicina Akos

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Tabella 2. Punteggio istologico della biopsia di ghiandola salivare accessoria di Chisholm e Masson (su almeno quattro lobuli analizzabili).

Tabella 4. Schema decisionale diagnostico. Confermare la sindrome sicca

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Nessun infiltrato

– interrogatorio

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Infiltrato moderato

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Infiltrato medio, meno di un focolaio per 4 mm2

– test allo zucchero o flussimetria salivare, esame orale (carie, candidiasi) e delle ghiandole salivari

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Un focolaio di 50 linfociti per 4 mm2

– Schirmer, rosa bengala, tempo di rottura delle lacrime

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Vari focolai per 4 mm2

Escludere le cause evidenti (soprattutto medicamentose) Escludere una sindrome di Sjögren – autoanticorpi: fattori antinucleari, anti-Ro, fattore reumatoide

Tabella 3. Criteri diagnostici europei a della sindrome di Gougerot-Sjögren. 1

– biopsia labiale (ghiandole salivari accessorie)

Occhio (= 1 sintomo) – ha una secchezza oculare fastidiosa da più di tre mesi? – ha un’impressione ripetuta di «sabbia negli occhi»? – utilizza delle lacrime artificiali più di tre volte al giorno?

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Bocca (= 1 sintomo) – ha una sensazione di bocca secca giornaliera da più di tre mesi? – ha avuto una tumefazione persistente o recidivante delle ghiandole salivari? – beve spesso per inghiottire i cibi?

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Occhio (= 1 sintomo) – test di Schirmer inferiore a 5 mm in 5 minuti – rosa bengala 4 al punteggio di Van Bijsterveld

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Istologia

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Bocca (= 1 segno)

– punteggio di Chisholm 3 o 4

Per saperne di più

– anomalie scintigrafiche – anomalie scialografiche – flusso salivare non stimolato inferiore a 1,5 ml in 15 minuti 6

• dall’altra parte, la biopsia labiale inferiore, che è un esame perfettamente anodino e praticabile in ambulatorio. L’infiltrazione linfocitaria è l’elemento essenziale dell’istopatologia delle ghiandole salivari accessorie nella sindrome di GougerotSjögren. Un focolaio cellulare è definito quando contiene almeno 50 linfociti. Il punteggio quantitativo di Chisholm misura in microscopia ottica il numero di focolai linfocitari per unità di superficie di quattro millimetri quadrati (Tabella 2): solo i gradi III o IV hanno un valore diagnostico, in pratica. Nessun sistema di criteri ha, tuttavia, attualmente un valore universale riconosciuto (Tabella 3). In pratica, è essenziale procedere a un interrogatorio e a un esame fisico attenti proponendo degli esami semplici e «utili», prima di utilizzare un arsenale complementare più sofisticato (Tabella 4).

Autoanticorpi (= 1) – anti-Ro o anti-La – fattori antinucleari – fattore reumatoide

Gougerot-Sjögren primaria: certa (quattro criteri) o probabile (tre criteri). a I criteri americani proposti nel 2012, che non integrano più i punti 1 e 2, non sono oggetto di un consenso.

e antitireoperossidasi della tiroidite di Hashimoto, antimitocondrio di tipo 2 della cirrosi biliare primitiva) non sono ricercati sistematicamente;

Mariette X. Syndrome de Gougerot-Sjögren. In: Guillevin L, Meyer O, Sibilia J editors. Traité des maladies et syndromes systemiques. Paris: Medecine-Sciences Flammarion; 2008. p. 483–515. Fox R. Sjögren’s syndrome. Lancet 2005;366:321–31. Longman L, Higham S, Bucknall R, Kaye S, Edgar W, Field E. Signs and symptoms in patients with salivary gland hypofunction. Postgrad Med J 1997;73:93–7. Moutsopoulos H. Sjogren’s syndrome: a forty-year scientific journey. J Autoimmun 2014 Jan 28. [Epub ahead of print]. Shiboski S, Shiboski CH, Criswell L, Baer A, Challacombe S, Lanfranchi H, et al.; Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) Research Groups. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res 2012;64:475–87.

T. Papo ([email protected]). Service de médecine interne, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Papo T. Sindrome sicca. EMC - Trattato di Medicina Akos 2015;17(1):1-3 [Articolo I – 1-1020].

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Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

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