Stratégie diagnostique des arthrites septiques à pyogènes des membres

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Revue du Rhumatisme 73 (2006) 144–153 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/ Stratégie diagnostique des arthrites septiques à pyogènes des membres...

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Revue du Rhumatisme 73 (2006) 144–153 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Stratégie diagnostique des arthrites septiques à pyogènes des membres Pyogenic arthritis of the peripheral joints: diagnostic strategy Jean-Jacques Dubost *, Anne Tournadre Service de rhumatologie, unité immunologie clinique, CHU de Clermont-Ferrand, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 01, France Reçu le 9 mai 2005 ; accepté le 9 décembre 2005 Disponible sur internet le 06 janvier 2006

Mots clés : Arthrite septique ; Conduite à tenir Keywords: Infectious arthritis; Management

1. Introduction

2. Monoarthrite aiguë fébrile sur une articulation saine

L’arthrite septique est une infection du tissu synovial par des micro-organismes vivants. Pour affirmer le diagnostic il faut mettre en évidence le germe par un prélèvement articulaire. L’identification du germe est cruciale pour le succès thérapeutique. L’arthrite septique engage le pronostic vital, la mortalité est supérieure à 10 % [1,2]. Le pronostic fonctionnel est plus souvent mis en jeu avec des séquelles articulaires dans plus de la moitié des cas [1,2]. Leur fréquence et leur importance augmentent avec le délai de mise en route du traitement [3]. L’antibiothérapie est donc urgente mais il faut toujours faire les prélèvements bactériologiques auparavant. Le diagnostic est de difficulté variable. Il est immédiatement évoqué devant une monoarthrite aiguë fébrile mais il peut être beaucoup plus difficile en cas d’atteinte polyarticulaire, dans les formes atténuées ou subaiguës ou bien quand l’arthrite septique complique une arthropathie préexistante. Dans ces formes atypiques on aimerait l’aide d’examens complémentaires mais leurs performances actuelles sont souvent insuffisantes.

2.1. Le diagnostic est immédiatement évoqué devant l’association d’une monoarthrite aiguë et d’un syndrome infectieux

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Dubost).

1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2005.12.003

2.1.1. L’arthrite Elle est d’apparition brutale mais pas explosive. La douleur est rapidement très intense et à l’origine d’une impotence fonctionnelle complète. Les signes inflammatoires : gonflement, rougeur, chaleur, dépendent de la topographie. Le genou (40 %) est la principale articulation touchée suivi par la hanche et l’épaule (15 %), puis cheville, coude, poignet (6 à 8 %), enfin main et pied (3 à 4 %) [1]. 2.1.2. Le syndrome infectieux Il est d’intensité très variable : fièvre élevée ou simple fébricule avec parfois frissons (20 %) [4] évocateurs d’infection. Un tableau franchement septicémique avec choc et CIVD nécessitant un transfert immédiat en soins intensifs, s’observe notamment dans les infections à streptocoque A du sujet jeune [5]. L’arthrite septique est soupçonnée et on recherche une porte d’entrée qui conforte le diagnostic et oriente sur le germe en cause ainsi qu’une autre localisation infectieuse (abcès cutané, spondylodiscite, méningite et endocardite). L’identification du

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germe est la principale préoccupation. Ponction d’articulation, hémocultures, prélèvement de la porte d’entrée s’imposent sans délai et avant tout traitement antibiotique. L’imagerie se résume aux radiographies avec parfois l’échographie. Les radiographies de l’articulation sont systématiques. Elles sont utiles pour le diagnostic différentiel et serviront de référence. Elles ne devraient montrer qu’un épanchement articulaire bien vu aux genoux, aux chevilles et aux coudes. Mais plus d’une fois sur deux, elles montrent déjà des signes d’arthrite [1] : déminéralisation sous-chondrale, pincement global de l’interligne et érosion (Fig. 1). Ils témoignent du retard diagnostique. L’échographie est devenue indispensable pour les articulations profondes, surtout la hanche ou l’épaule. Elle est bien adaptée à l’urgence. Elle peut détecter des épanchements qui n’excèdent pas 1 à 2 ml [6] et elle permet le repérage pour la ponction articulaire.

de la bactérie sur plusieurs milieux sont en faveur de l’infection [8]. Les hémocultures doivent être systématiques. Dans les séries de la littérature [1], elles sont positives dans 30 % des arthrites septiques mais cette fréquence est largement sous-estimée car elles n’ont pas toujours été faites. Les prélèvements sur la porte d’entrée supposée sont davantage sujets à caution et doivent être interprétés.

2.2. L’examen bactériologique du liquide articulaire est la clé du diagnostic

● l’examen direct (Gram) du liquide articulaire, positif dans environ la moitié des cas [1,2] ; ● la fréquence théorique des germes qui dépend du recrutement (Tableau 1) ; ● le lieu où le patient a contracté l’infection : domicile, hôpital ou service de réanimation et l’on peut s’attendre à des germes multirésistants ; ● la porte d’entrée : cutanée (staphylocoque), génitale (gonocoque, streptocoque), urinaire (bacille Gram négatif), pulmonaire, ORL (pneumocoque), infiltration (staphylocoque, entérocoque), cathéter veineux (staphylocoque) ; ● le terrain : toxicomane (Staphylococcus aureus, Pseudomonas), drépanocytose (salmonelle), lupus (salmonelle) ; ● des signes associés : cutanés, pulmonaires, méningite (méningocoque, pneumocoque), endocardite (streptocoque) ; ● la détection des staphylocoques méthicilline résistants par PCR [14] dont le résultat est disponible en quelques heures pourrait s’avérer très utile.

Dès que l’arthrite septique est suspectée la ponction de l’articulation est impérative et urgente. Toutes les articulations sont accessibles en s’aidant éventuellement d’un repérage radiographique ou échographique. Une anesthésie locale n’est pas utile mais, si elle est faite, il faut éviter le contact de la lidocaïne qui a un effet antibactérien avec le liquide synovial [7]. Le liquide est prélevé sur un flacon contenant des anticoagulants pour la numération des cellules, la recherche des microcristaux, l’examen direct et la mise en culture. Si l’aspiration avec une aiguille de calibre suffisant n’est pas productive, du sérum physiologique est injecté puis réaspiré. Le prélèvement doit être acheminé à température ambiante (20 °C) au laboratoire de bactériologie dans les plus brefs délais (moins de quatre heures). Nous ensemençons systématiquement au lit du patient une partie du liquide articulaire dans des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie ou des flacons d’hémoculture pédiatrique lorsque l’échantillon est faible. Ce procédé a l’avantage de mettre en culture une plus grande quantité de liquide synovial, de limiter l’effet des inhibiteurs physiologiques et des antibiotiques grâce à leur dilution dans un milieu liquide et leur captation par des résines, enfin des agents lytiques permettent la libération de bactéries phagocytées. Il est particulièrement intéressant pour les germes à croissance lente ou difficile, quand la charge bactérienne est faible ou lorsque le patient a reçu des antibiotiques. Plusieurs études [8–10] ont montré que ce prélèvement était le seul positif dans 20 à 30 % des cas et jusqu’à 50 % chez des patients qui avaient reçu des antibiotiques avant le prélèvement [8]. Il a permis de montrer la fréquence des arthrites septiques à Kingella kingae chez l’enfant [9] et de faire le diagnostic d’arthrite septique à germe rare [11,12]. Ce mode de prélèvement a été accusé d’augmenter le risque de faux positif par contamination [13] mais dans l’étude de Hughes et al. [10] les contaminants étaient significativement moins fréquents sur flacon d’hémoculture que sur milieu gélosé. Exclure une contamination est toujours difficile. Un examen direct positif, un nombre élevé de colonies et l’isolement

2.3. Diagnostic bactériologique probabiliste Le traitement antibiotique est débuté dès que les prélèvements bactériologiques sont faits. En attendant l’identification du germe et l’antibiogramme, le choix de l’antibiothérapie initiale dépend du diagnostic bactériologique probabiliste fondé sur :

2.4. Diagnostic différentiel Il est de difficulté très variable selon la topographie. 2.4.1. Inflammation périarticulaire 2.4.1.1. Les bursites aiguës. Les bursites aiguës du genou, du coude et de la métatarsophalangienne du gros orteil sont faciles à différencier d’une arthrite. La collection très inflammatoire est superficielle et indépendante de l’articulation. L’origine est souvent infectieuse et la ponction de la bourse et non de l’articulation s’impose ; 2.4.1.2. Périarthrite aiguë calcifiante. Fréquente à l’épaule où elle donne le tableau d’épaule aiguë hyperalgique qui est souvent encore plus explosif et bruyant que l’arthrite septique. Les radiographies confirment le diagnostic en montrant la calcification souvent floue et nuageuse qui a migré dans la bourse deltoïdienne. Les calcifications à apatite peuvent siéger n’importe où : poignets, coudes, gros orteils, doigts, etc. C’est à la hanche

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Fig. 1. Radiographie des arthrites septiques. A. Coxite gauche à Staphylocoque aureus chez un homme de 54 ans atteint de spondylarthrite ankylosante. Pincement global de l’interligne articulaire. Déminéralisation du cotyle. B. Arthrite du genou gauche à S. aureus chez une femme de 73 ans atteinte de chondrocalcinose. Pincement global de l’interligne articulaire. Érosion du plateau tibial interne et externe.

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Tableau 1 Fréquence des germes dans les arthrites septiques non tuberculeuses (en pourcentage)

Staphylocoque Staphylocoque aureus Streptocoque Pneumocoque Bacille Gram (–) Gonocoque a b c d

Clermont-Fda 1979–2004 n = 307 (%) 71b 87 16 16 9 1,5

Lille 1966–1993 n = 118 (%) 63 91 10 – 23 2,5

Amsterdamc 1990–1993 n = 148 (%) 59 84 20 10 15 –

Ryand 1990–1993 n = 1070 (%) 44 97 30 35 21 0,5

Prothèse, sacro-iliaque, acromio- et sternoclaviculaire exclus. Méthi R : 13 %. Étude de communauté. Étude des laboratoires britanniques [68].

qu’elles posent le plus de problème diagnostique, non pas quand elles sont péritrochantériennes mais dans leur localisation juxtacotyloïdienne [15]. La calcification est souvent mal visible et peut s’accompagner d’un épanchement articulaire. L’échographie est une aide précieuse ; 2.4.1.3. Dermite et hypodermite aiguë. Dermite et hypodermite aiguë en règle d’origine streptococcique, posent problème à la cheville et au tarse. Elles contre-indiquent théoriquement la ponction dans la crainte d’inoculer une articulation saine. En fait, si l’échographie confirme un épanchement, la ponction s’impose en évitant de traverser les collections cutanées et en choisissant si possible une voie d’abord qui évite la cellulite [16]. Le risque d’induire l’arthrite septique est très faible et l’antibiothérapie prescrite pour la cellulite stérilise rapidement le faible inoculum bactérien inoculé dans l’articulation ; 2.4.1.4. Pyomyosite et abcès. L’abcès du psoas iliaque primitif ou secondaire à un foyer vertébral, parfois minime, est difficile à différencier d’une coxite. La hanche est en flessum mais reste mobilisable en flexion. On perçoit une masse dans la fosse iliaque et la crête iliaque ne peut plus être pincée entre pouce et index [17]. Le diagnostic est surtout fait par l’échographie ou mieux le scanner. Il faut aussi penser à l’hématome (patient sous anticoagulant) et surtout à la rupture d’anévrisme de l’artère iliaque (masse battante et soufflante). 2.4.2. Arthrites microcristallines Quand l’accès goutteux ne siège pas aux pieds (ou aux genoux) le diagnostic est facilité par des antécédents d’accès typiques. Les calcifications des cartilages et des fibrocartilages évoquent la chondrocalcinose mais la découverte d’un liseré calcique chez un sujet âgé n’exclut pas une arthrite septique, et la coexistence d’une arthrite microcristalline et septique est bien connue. Le plus souvent la ponction s’impose pour la recherche de microcristaux et pour l’analyse bactériologique.

2.4.3. Hémarthrose Elle est diagnostiquée par la ponction. 2.4.4. Arthrites rhumatismales Elle sont plus rarement discutées. Pourtant, le tableau peut être impossible à différencier d’une arthrite septique. C’est le cas dans la maladie périodique (genoux, hanches, chevilles) ou la maladie de Behçet, mais les antécédents et les signes d’accompagnement rétablissent le diagnostic. Ce peut être aussi le mode d’entrée dans une spondylarthropathie (arthrite réactionnelle), le SAPHO [18] ou une PR et parfois le diagnostic n’est rétabli qu’à l’occasion d’une poussée ultérieure. Nous avons même observé une maladie de Wegener qui s’est révélée par une coxite aiguë avec un abcès stérile du psoas. La drépanocytose a déjà été diagnostiquée. De façon exceptionnelle un épanchement purulent peut être dû à une cytostéatonécrose [19] ou à une leucémie [20]. Le rhume de hanche est un diagnostic différentiel fréquent chez l’enfant. Un tableau comparable est possible chez l’adulte [21] ; nous l’avons observé chez deux filles de 15 et 23 ans qui avaient un tableau de coxite aiguë de survenue brutale et peu fébrile. La ponction articulaire a retiré un liquide riche en polynucléaires, non purulent, elle a entraîné la cessation immédiate de la douleur et la guérison a été obtenue en quelques jours. Le parvovirus B19 a été incriminé dans des tableaux comparables [22]. Il peut aussi être responsable d’épanchements purulents [23]. 3. Formes de diagnostic difficile Le diagnostic devient difficile quand le tableau n’est plus typique : infection de plusieurs articulations ou qui complique une arthropathie préexistante, syndrome infectieux atténué.

C. D. Polyarthrite septique à streptocoque A de : interphalangienne du gros orteil droit (C) et de la cheville gauche (D) chez une femme de 66 ans atteinte de polyarthrite rhumatoïde. E. Arthrite septique de l’épaule droite à S. aureus chez une femme de 69 ans. Pincement articulaire, érosion de l’extrémité supérieure et inférieure de la tête humérale et de la partie inférieure de la glène.

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3.1. Polyarthrite septique La fréquence de l’atteinte polyarticulaire caractérise les arthrites gonococciques mais 15 % des arthrites septiques non gonococciques sont aussi polyarticulaires [24]. L’infection est souvent biarticulaire (42 %) mais plus de 20 % des patients ont une atteinte de cinq articulations ou plus [24]. Une atteinte de plusieurs articulations ne doit donc pas exclure une arthrite septique. Ces polyarthrites septiques surviennent sur un terrain particulier : plus de la moitié ont une PR (6 à 15 % des monoarthrites septiques), plus rarement sont en cause lupus, arthrite microcristalline, cirrhose, cancer. La moitié des patients reçoit un traitement corticoïde ou des immunosuppresseurs. Finalement, seuls 15 % des patients n’ont pas une maladie rhumatismale ou une immunodépression induite par une maladie systémique ou une thérapeutique [24]. La polyarthrite septique est le témoin d’une septicémie. Les hémocultures sont positives dans 80 % des cas, deux fois plus souvent que dans les monoarthrites septiques [24]. D’autres localisations infectieuses, spondylodiscites, abcès cutanés ou viscéraux, pleurésies, endocardites sont fréquentes. Un Staphylococcus aureus est encore plus fréquent que dans les monoarthrites septiques mais hemophilus, streptocoques B, C ou G, plus inhabituels dans les arthrites septiques de l’adulte, ont une forte propension à donner une atteinte polyarticulaire [24]. Un tiers des patients décèdent, soit cinq fois plus que dans les monoarthrites septiques. Le pronostic ne s’est pas amélioré depuis 40 ans. L’existence d’une PR et une infection à Staphylococcus aureus sont les deux facteurs essentiels de mauvais pronostic [24]. 3.2. Arthrites septiques de la PR Plus de 15 % des arthrites septiques surviennent sur une PR [25]. Les PR qui se compliquent d’arthrite septique sont souvent masculines, anciennes, érosives, séropositives, nodulaires, évoluées avec HAQ élevé. Elles sont traitées par corticoïdes dans plus de la moitié des cas et les anti-TNFα doublent le risque. L’infection est polyarticulaire dans plus du quart des cas, soit cinq à six fois plus souvent qu’en l’absence de PR. L’atteinte n’est pas toujours fluxionnaire, parfois c’est le caractère anormalement douloureux de l’articulation qui attire l’attention et dans 5 % des cas, le diagnostic n’est fait qu’au stade de fistulisation. La fièvre est inférieure à 38 °C dans 40 % des cas et manque dans 15 % des cas, souvent en raison d’un traitement anti-inflammatoire. Le délai du diagnostic est supérieur à une semaine dans la moitié des cas [25]. L’arthrite septique est souvent confondue avec une poussée rhumatismale ce qui peut conduire à un renforcement intempestif des traitements anti-inflammatoires ou à des infiltrations de corticoïdes. La distinction est d’autant plus difficile que la PR peut être émaillée d’épisodes pseudoseptiques avec atteinte mono- ou oligoarticulaire très inflammatoire accompagnée de fièvre et de frissons,

d’hyperleucocytose, d’importante augmentation de la VS, d’une forte réaction cellulaire du liquide articulaire supérieure à 100 000 éléments/mm3 [26]. Un Staphylococcus aureus est en cause dans 80 % des cas [25]. La porte d’entrée est souvent cutanée : nodule rhumatoïde infecté mais surtout excoriation aux pieds, ce qui souligne l’importance du traitement préventif de cette porte d’entrée. Une infiltration est surtout en cause dans les infections monoarticulaires. La mortalité est élevée (20 %) surtout dans les formes polyarticulaires (50 %) et les infections staphylococciques (30 %) [25]. 3.3. Arthrite septique compliquant une arthropathie Toute arthropathie favorise l’infection et l’important est de penser aussi à l’infection devant une aggravation rapide ou une résistance inhabituelle au traitement ce qui conduit à la ponction articulaire. 3.3.1. Lupus systémique L’arthrite septique peut être révélatrice, comme nous l’avons observé chez une femme qui nous a été adressée pour une polyarthrite lupique rebelle aux corticoïdes en fait d’origine staphylococcique. L’atteinte est souvent polyarticulaire. Corticothérapie, immunosuppression, insuffisance rénale et ostéonécrose constituent des facteurs de risque. Une salmonelle est en cause dans plus de la moitié des cas [27]. 3.3.2. Arthropathie microcristalline L’association arthrite microcristalline et infection n’est pas rare et il ne faut pas s’arrêter au premier diagnostic [28]. La persistance de l’arthrite après stérilisation du liquide articulaire peut être due aux microcristaux, notamment dans la chondrocalcinose, et elle nécessite AINS ou colchicine. Dans une série récente de 30 cas d’association goutte–infection [29], le tiers des patients étaient apyrétiques et 10 % avaient moins de 6000 leucocytes/mm3 dans le liquide articulaire. La porte d’entrée était surtout un tophus rompu et infecté. 3.3.3. Autres arthropathies Dans l’ostéonécrose [30] le diagnostic peut être tardif à cause de la corticothérapie ou de la maladie causale. L’infection de coxarthrose a été confondue avec des arthropathies destructrices [31]. L’infection peut compliquer des arthropathies de la drépanocytose [32] ou de l’hémochromatose [33]. Elle peut compliquer une hémarthrose [34]. Plusieurs observations [35] sont rapportées dans l’hémophilie et le diagnostic est souvent retardé car le tableau est identique à celui d’une hémarthrose et l’infection est soupçonnée en l’absence d’amélioration rapide avec l’immobilisation et les facteurs antihémophiliques. 3.3.4. Antécédents de radiothérapie Les antécédents de radiothérapie sont un facteur de risque méconnu d’arthrite septique [36]. Nous avons observé dix cas (six épaules, trois sternoclaviculaires, une hanche) [37]. Neuf

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femmes avaient été traitées par mammectomie et radiothérapie pour un cancer du sein de nombreuses années auparavant. Toutes avaient un lymphœdème du bras. Le délai diagnostique a toujours été supérieur à une semaine et a atteint parfois plusieurs mois. L’atteinte septique a été confondue avec une infection cutanée, une radionécrose ou une évolution métastatique. Malgré une antibiothérapie prolongée, deux patientes ont récidivé à l’arrêt de l’antibiothérapie et l’évolution s’est faite vers une destruction de l’articulation dans cinq épaules et une hanche même quand l’infection paraissait contrôlée. 3.4. Formes atténuées 3.4.1. Syndrome infectieux atténué La fièvre est inférieure à 38 °C dans 15 à 60 % des cas [1]. L’hyperleucocytose manque dans plus de 40 % des cas [1]. La VS est inférieure à 20 mm dans plus de 10 % des cas mais il est beaucoup plus exceptionnel que la CRP soit normale sauf pour Le Dantec et al. [38]. Le syndrome infectieux peut être atténué par un traitement anti-inflammatoire ou un traitement antibiotique. Ailleurs, la discrétion du syndrome infectieux s’explique par un terrain particulier : sujet très âgé, hémodialyse, cancer, cirrhose, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie. La maladie de Cushing constitue un exemple typique heureusement exceptionnel. Nous l’avons observé chez une femme de 50 ans qui avait une polyarthrite à Staphylococcus aureus des poignets, genoux, chevilles et coudes, très douloureuse mais sans inflammation, de multiples abcès sous-cutanés froids, sans fièvre ni hyperleucocytose. 3.4.2. Syndrome articulaire atténué Chez le paraplégique ou en cas d’immunosuppression par une corticothérapie à forte dose ou une chimiothérapie, les signes d’arthrite (douleur, gonflement, épanchement articulaire et même douleur à la mobilisation) peuvent manquer notamment à la hanche [39]. Le tableau est celui d’un syndrome infectieux systémique ailleurs torpide et décapité par des antibiothérapies successives. Quand le syndrome infectieux est atténué et les signes inflammatoires locaux difficiles à évaluer parce que l’articulation est profonde, le tableau devient subaigu ou chronique. On comprend que dans les coxites infectieuses le délai diagnostique dépasse un mois dans le tiers de nos cas [40] et dans près de la moitié de ceux d’Evrard et Soudrié [41]. 3.5. Arthrite septique du sujet âgé Sans compter les infections de prothèses, 12 % de nos patients ont plus de 80 ans et la fréquence croît. Ces arthrites septiques sont plus souvent féminines et elles se caractérisent surtout par la grande fréquence d’un terrain de débilité, notamment néoplasique, et d’une arthropathie préexistante, surtout arthrose et chondrocalcinose [42]. Colibacille d’origine urinaire et streptocoque B sont particulièrement fréquents. La conjonction d’une arthropathie préexistante confondante et un syndrome infectieux souvent atténué (absence de fièvre dans un

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tiers des cas) explique un retard diagnostique souvent important. Il contribue à une plus grande morbidité et mortalité ; un âge supérieur à 80 ans est un facteur reconnu et important de mauvais pronostic. 3.6. Arthrite septique sans germe Dans les séries de la littérature [1] aucun germe n’est identifié dans 20 % des arthrites septiques. En fait la fréquence est très variable d’une série à l’autre. Trente-cinq pour cent pour Le Dantec et al. [38], 36 % dans l’enquête de la SFR [43], mais seulement 7 % des adultes dans l’étude de communauté d’Amsterdam [44]. Ces divergences peuvent s’expliquer par des différences dans les critères d’inclusion, le recrutement et dans la qualité de l’enquête bactériologique. Du fait de l’incertitude diagnostique, ces cas sont parfois exclus des séries. Récemment, une étude prospective multicentrique [45] a comparé 47 arthrites septiques avec un germe identifié dans le liquide articulaire et 35 cas avec un liquide articulaire stérile. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la présentation initiale et le devenir à court terme et les auteurs concluent qu’un traitement d’arthrite septique est justifié devant une suspicion clinique sans preuve bactériologique. Notre expérience est différente. Chez les patients traités pour une arthrite septique sans germe identifié entre 1979 et 1988, le diagnostic d’arthrite septique a été ultérieurement récusé dans plus du quart des cas, le plus souvent au profit d’un rhumatisme inflammatoire. Sur les quatre dernières années, nous avons traité 57 patients pour une arthrite septique. Aucun germe n’a été identifié huit fois (14 %), cinq avaient été traités par antibiotiques au préalable. A posteriori, le diagnostic d’arthrite septique est probable dans trois cas, peu probable dans trois cas (spondylarthropathie, chondrocalcinose, arthrite lymphocytaire virale) et incertain dans deux cas. En fait, le diagnostic d’arthrite septique est peu probable en cas de négativité d’une enquête bactériologique menée dans de bonnes conditions : absence d’antibiotique préalable, ensemencement du liquide articulaire dans des flacons d’hémoculture au lit du patient, acheminement rapide du prélèvement au laboratoire. Quand la suspicion n’est pas importante, l’examen direct négatif, l’articulation d’accès facile (genou), il ne faut pas hésiter à faire plusieurs prélèvements articulaires avant de débuter les antibiotiques. Quand le patient a reçu des antibiotiques, il est difficile de les arrêter dans la crainte d’une arthrite septique décapitée et l’information provenant des médecins généralistes et des services d’urgence est essentielle. 4. Examens complémentaires Quand le tableau d’arthrite septique n’est pas typique, on demande l’aide d’examens complémentaires pour décider de la ponction articulaire, pour décider de prescrire une antibiothérapie probabiliste dans l’attente du résultat d’un prélèvement articulaire ou quand il est négatif.

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4.1. Intérêt des dosages sanguins On a vu que la leucocytose et la VS sont très variables dans les arthrites septiques. La CRP a une meilleure sensibilité mais une spécificité médiocre. La procalcitonine est considérée comme un marqueur d’infection bactérienne. Dans une petite série française [46] comparant arthrite septique, arthrite microcristalline et rhumatismale, la sensibilité est de 55 % et la spécificité de 94 %. Cependant, dans une série suédoise plus importante, le taux n’est pas différent dans les arthrites septiques et microcristallines [47]. Les taux TNF-α et à un degré moindre de l’IL-8 et de GCSF sont plus élevés dans les arthrites septiques que dans les arthrites microcristallines mais le chevauchement important limite beaucoup la performance diagnostique [47], ils ne sont pas utilisés en pratique courante. En pratique, les performances diagnostiques des dosages sanguins sont médiocres. 4.2. Intérêt de l’examen du liquide articulaire 4.2.1. Cellularité Le liquide articulaire contient plus de 100 000 leucocytes/mm3 dans 10 à 40 % des arthrites septiques [1]. Une telle cellularité est évocatrice mais elle se rencontre occasionnellement dans les arthrites microcristallines (2,5 %) ou plus rarement rhumatismales [48]. À l’inverse, le liquide articulaire contient moins de 2500 éléments dans 12 à 44 % des cas [1] et un liquide peu cellulaire n’exclut pas une arthrite septique surtout chez les toxicomanes ou en cas de néoplasie, de traitement immunosuppresseur ou si l’atteinte est très récente [49]. 4.2.2. Biochimie Le dosage des protéines ou du glucose n’a pas de valeur [50]. Acide lactique et LDH sont élevés dans les arthrites septiques mais le chevauchement des taux limite la valeur diagnostique. La procalcitonine est élevée dans le liquide articulaire mais son dosage n’a pas de valeur diagnostique supérieure à celle du plasma [46]. IL-1β, IL-6 ne permettent pas de différencier une arthrite infectieuse des autres arthrites inflammatoires. Le TNF-α synovial pourrait être plus performant mais son intérêt est à confirmer [51]. 4.2.3. PCR bactérienne L’amplification de matériel génomique bactérien par PCR offre de nombreux avantages. Elle permet l’identification des agents infectieux difficiles à cultiver comme gonocoques, méningocoques, Borellia, mycoplasme, chlamydiae ou Kingella [52]. Elle est aussi théoriquement très sensible et peut être utilisée quand la charge bactérienne est faible ou si le patient a reçu des antibiotiques. Elle peut être positive pendant plusieurs semaines malgré une antibiothérapie efficace et un liquide articulaire stérilisé [53,54]. Cependant, la technique expose au

risque de faux positif par contamination et des mesures d’asepsie rigoureuses sont indispensables lors du prélèvement et de la manipulation au laboratoire. Dans une étude [55], l’utilisation systématique d’une PCR bactérienne combinant amplification génique avec une large variété d’amorces et séquençage de l’ADN s’est montrée décevante. Dix-huit prélèvements étaient positifs mais avec au moins cinq faux positifs et trois patients ayant une infection bactérienne documentée étaient négatifs en PCR. De plus, aucun germe difficile à cultiver n’a été mis en évidence. Il est donc prématuré de recommander l’utilisation systématique de la PCR bactérienne. 4.3. Intérêt de l’imagerie 4.3.1. Radiographies Les signes radiologiques d’arthrite sont retardés de plusieurs jours voire de quelques semaines et ils peuvent être difficiles à voir en cas d’arthropathie préexistante. Si on dispose de radiographies antérieures, l’aggravation rapide en quelques jours ou semaines d’un pincement articulaire ou d’érosion est un argument décisif en faveur de l’infection. Il faut donc savoir répéter les radiographies. 4.3.2. Échographie L’échographie est très sensible et très spécifique dans la détection des épanchements articulaires et donc pour décider de la ponction [6,56,57]. Sa normalité rend le diagnostic d’arthrite septique très improbable [6]. Les signes en faveur d’une infection : épanchement non libre d’écho, épaississement de la capsule ont des performances insuffisantes et l’échographie n’est pas fiable pour différencier une arthrite septique d’une autre arthropathie [56,57]. 4.3.3. Scanner Il montre l’épanchement articulaire, l’épaississement des parties molles, des abcès juxta-articulaires (Fig. 2) et il est plus sensible que les radiographies pour montrer des érosions et des foyers d’ostéite [58,59]. Le scanner est surtout intéressant aux sternoclaviculaires et aux sacro-iliaques ou dans les infections subaiguës et chroniques d’articulations profondes, surtout la hanche ou l’épaule. Il différencie une coxite d’un hématome ou d’un abcès du psoas iliaque et guide la ponction de collection. Il permet aussi une meilleure analyse sémiologique en cas d’arthropathie préexistante. 4.3.4. IRM Elle montre l’épanchement en hypersignal sur les séquences T2, le rehaussement de la synovite par le gadolinium (Fig. 3), l’œdème médullaire parfois difficile à différencier de foyer d’ostéomyélite, les érosions osseuses, la perte cartilagineuse, l’œdème des parties molles et les abcès. En fait, aucun signe n’est pathognomonique et aucun ne peut exclure le diagnostic [60] ; même l’épanchement peut manquer surtout quand l’articulation est petite [61]. L’association érosion osseuse et œdème médullaire est évocatrice. Elle est plus fréquente dans les arthrites septiques que dans les arthrites rhumatismales [61] ou

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Fig. 3. IRM. Coxite gauche à S. aureus chez un patient aux antécédents de fracture de l’arrière fond du cotyle. Synovite en hyposignal T1 (A) rehaussé par le gadolinium (B). Œdème du cotyle. Fig. 2. Scanner. A. Coxite gauche à streptocoque c chez une femme de 86 ans. Pincement de l’interligne articulaire, volumineux abcès psoas iliaque. B. Arthrite septique sous-astragalienne chez un homme de 55 ans diabétique. Reconstruction.

tuberculeuses [62] et les parois des abcès sont plus épaisses et irrégulières dans les arthrites septiques que dans les arthrites tuberculeuses [62]. 4.3.5. Scintigraphie Scintigraphie au technétium, au gallium, aux polynucléaires marqués, aux anticorps antigranuleux ou le TEP-scan peuvent être utiles dans les infections de prothèse mais n’ont pas leur place dans l’exploration des arthrites septiques (voir l’article de Bonnin, cette revue, n° 4/2006). 4.4. Intérêt de la biopsie synoviale 4.4.1. Histologie L’histologie typique est une synovite aiguë très exsudative avec aspect de bourgeon charnu, ulcération de la couche bordante et présence de nombreux polynucléaire altérés. Mais après deux à trois semaines les polynucléaires laissent place à des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages et le diagnostic est moins évident [63]. Dans les infections qui posent problème parce que torpides ou décapitées, ou compliquant une arthropathie préexistante, le diagnostic histologique est toujours très difficile et l’aspect peut être impossible à dif-

férencier d’une spondylarthropathie, d’une maladie de Behçet ou d’une polyarthrite rhumatoïde [63]. 4.4.2. Étude bactériologique L’étude bactériologique de la synoviale est utile pour la tuberculose, la brucellose ou les infections mycotiques, mais beaucoup moins dans les arthrites purulentes. Dans un modèle d’arthrite septique du chien [64], la culture de la synoviale est beaucoup moins performante que l’ensemencement du liquide articulaire sur flacon d’hémoculture. Dans l’arthrite spontanée du cheval [65], la culture du liquide synovial est également plus performante que celle de la membrane synoviale. La biopsie à l’aiguille fine sous scanner est un geste simple très utile dans les atteintes sacro-iliaques, acromio- ou sternoclaviculaire. Dans quelques cas, elle est indispensable pour le diagnostic d’arthrite septique subaiguë des membres, notamment à la hanche, quand il n’y a pas de liquide ponctionnable [66,67]. 5. Conclusion Si l’arthrite septique est facilement évoquée devant une monoarthrite aiguë, il faut aussi l’avoir présente à l’esprit dans des formes atypiques : atteinte polyarticulaire, tableau articulaire ou infectieux d’expression atténuée chez le sujet âgé ou immunodéficient mais surtout en cas d’aggravation inattendue d’une arthropathie préexistante notamment la PR. Il faut alors démontrer l’existence d’un épanchement articulaire par l’examen clinique ou l’échographie quand l’articulation est profonde. La

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ponction de l’articulation pour analyse bactériologique s’impose avant toute prescription d’antibiotique. Références [1] [2] [3] [4]

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