Tecnica di prescrizione degli antibiotici in chirurgia ortopedica

Tecnica di prescrizione degli antibiotici in chirurgia ortopedica

01-01-060 Tecnica di prescrizione degli antibiotici in chirurgia ortopedica I A. Lortat-Jacob Riassunto. - Un otto chirurgico tecmcomente perfetto pu...

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Tecnica di prescrizione degli antibiotici in chirurgia ortopedica I A. Lortat-Jacob Riassunto. - Un otto chirurgico tecmcomente perfetto puC! dare un risultato favorevo/e solo in assenza di infezione: 10 prescrizione degli antibiotici permette di ottenere questa risultato. La prescrizione deg/i antiblotici e uno tecnico chirurgico come un'altro, anche se non fa appello agli stessi strumenti. In reo/to, i/ chirurgo ortopedico prescrive pochi antibiotici. Quando 10 fa, e satta il controllo dell'anestesista A poco a poco perde quindi J'abitudine a maneggiare questi formaci, dol momenta che !'ideo stessa di un'infezlOne gli fa orrore e che gli antibiotici gli ricordano questa eventua/ito. L'esperienza dimostra che quando deve utilizzare g/i antiblOtici, il chirurgo 10 fa male. In questa copitolo vog/iamo presentare Ie rego/e tecniche che dovrebbero permettere di evitare errori grossolani. Ricordiamo che 10 prescrizione di antibiotici e senza dubbio responsabilito del chirurgo, ma che e anche suo dovere farlo satta 10 guida degli specialisti infettiv%gi, microbio/agi e anestesisti. La prescriziane deve essere non un otto solitario. ma il frutto di una decisiane maturota dalla collabarozione di almena tre specia/istl. Infine, non insisterema mai abbastanza suI fatto che e il chirurgo il respansabile in coso dl infeziane postoperotona. Sarebbe spiacevole se si ritenesse estronea a questa da/aroso problema. © 2003.

ElseVIer SAS Tutti

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Parole chiave: antibiatico, profilassi, antibiagrommo.

Antibioticopro[ilassi L'antibioticoprofilassi non e pili oggetto di contestazioni: la sua efficacia e dimostrata [3J. Ricordiamo comunque alcuni principi. Gli antibiotici sono molto efficaci se somministrati prima della contaminazione.

10 dell'entrata-uscita all'interno degli ambienti chirurgici. lnfine, Ie medicazioni postoperatorie devono essere a tenuta; infatti, abbiamo dimostrato che nell'anziano esiste una contaminazione postoperatoria (41. PROTOCOLLO

DECIDERE UN' ANTIBIOTICOPROFILASSI

L'antibioticoprofilassi deve essere effettuata prima dell'intervento. Di fronte aile complicanze di un intervento, il chimrgo puo avere la tentazione di prescrivere un'antibioticoterapia, la sua efficacia sara pero molto mjnore (51. L'antibioticoprofilassi non e una panacea. Se la contaminazione postoperatoria e di notevole entita, nessun antibiotico potra evitare la comparsa di un'infezione. II chirurgo deve ancora e sempre lottare con tutti i mezzi contro la contaminazione perioperatoria. La preparazione cutanea deve essere oggetto di un precise protocollo scritto. La contaminazione aerea peri operatoria va combattuta con ogni mezzo. Anche con la disponibilita del flusso laminare, la disciplina operatoria deve essere rispettata: vestiario a tenuta, control-

L' antibioticoprofilassi deve essere oggetto di un protocollo definito che non e possibile trasgredire se non per motivi molto particolari. La prescrizione deve essere soltanto: "sl-no", bisogna inserire il paziente nel protocollo. I differenti protocolIi utilizzabili sono stati indicati durante una conferenza di consenso organjzzata dalla Societe fran9aise d'anesthesie-reanimation (81 (Tab. I). Attualmente, il pili accettato e quello che fa uso di cefalosporine di seconda generazione. Non parleremo dei vantaggi offerti da queste molecole rispetto aile cefalosporine di prima generazione. Quanto ai protocolli che fanno uso della meticillina, e verosimile che questa antibiotico sia in grade di "coprire" anche Ie contaminazioni, rare ma possibili, dovute a bacilli Gram-negativi. SCELTA DI UN PROTOCOLLO

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Alain Lorror-Jacob. Professeur des Unlve{ssres. prauoen hospJroller, servICe de ch'furglE" orthoped'qu el ({oummo/ogle. Mp,rol Ambrolsp-Porc, 9 ovenue Chaf/es-de--Gaufle. Q2 104 Bou/ogrlf" cedex, Fror'lCe

Tum r nfenmen/J blbllogrop" 0 questa capltolo TrQumQ,olo~e. 44-088 1997 4 P

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Un protocollo non si improvvisa. Risponde a un' analisi clinica e teorica

Tabella T. - Antibioticoprojilassi standard. Protocollo con cefaJosporine di seconda generazione: cefamandolo 0 cefuroxima 1.5 g nel preoperatorio seguiti da 0.75 g ogni 6 ore per 24-48 ore.

del rapporto tra vantaggi e svantaggi. L'efficacia del protocollo con cefalosporine di seconda generazione non ha pili bisogno di essere dimostrata. Gli svantaggi sono per ora considerati modesti (pressione di selezione, costi finanziari, rischi allergici). QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A UN PROTOCOLLO?

Riportiamo la classificazione del National Research Council (Tab. II). Gli interventi di classe I sono sottoposti obbligatoriamente ad antibioticoprofilassi. Per gli interventi di classe II, la decisione di inserire il paziente nel protocollo deve essere il fmtto di una riflessione multidisciplinare che tenga conto di due fattori: - gravita di un'eventuale infezione postoperatoria; - frequenza in letteratura delle infezioni concernenti questa tipo di intervento; inoltre, in certi casi interventi apparentemente benigni possono essere sottoposti al protocollo in funzione dell' esperienza

{TOvano In LO(UJr.jocob 4 Techmque de prescrIption des Qr'lOb,oCJques en chrrurglP orthopoolque Encyct Med Chlr (ElsevIer. Pons) TuttJ I d,nw nservOlJ TechnKlucs chmJrgKXJfcs - Onhopedle-

Tecnica di prescrizione degli antibiotici in chirurgia ortopedica

01-01-060 Tabella II. - Classificazione del National Research Coundl.

Tabella VI. - Indicazioni di trattamento in base alia situazione clinica.

Classe I

iperpubta

chirurgia protesica

protocollo standard Cll sistematico

Classe II

pulita

osteotomie, fratture chiuse, rachide, chirurgia articolare

protocollo standard da discutere

Osteomielite ematogena

Classe III

pubta contaminata

frathlre aperte prima della sesta ora

protocollo standard + penicillinametronidazolo 0 protocollo amoxicillina-clavulanato

Classe IV

contarninata

fratture aperte di tipo II dopo la sesta ora

protocollo standard + penicillinametronidazolo 0 protocollo amoxicillina-c1avulanato

- non indicazione agb antibiotici all'infuori di episodi dol orosi e non indicazione aU'antibioticoterapia di lunga durata; - episodi dolorosi (ascesso osseo centrale): trattamento per via orale per 3 mesi (prevedere l'intervento).

Classe V

sporca

trattamento di osteite

trattamento adattato

ell: cetalosporine di seconda generazione.

Tabella III. - Fratture aperte, antibioticoprofilassi: due protocolli possibili.

Tabella Iv. - Percentuale di antibiotico ritrovato nel tessuto osseo in rapporto ai livelli sierid.

Osteite post-traumatica su osso consolidato - non indicazione agb antibiotici all'infuori di episodi febbrili; - antibiotici in caso di intervento: biterapia ev per 8 giorni dopo l'intervento, per via orale per 21 giorni dopo I'intervento. Trattamento chirurgico di una pseudoartrosi infetta

Beta-Iattamine

10-30%

- e. per 3 settimane dopo ciascun tempo operatorio; - poi monoterapia per via orale per 3 settirnane; - non indicazione aI trattamento di lunga durata.

Glicopeptidi

10-30%

Infezione di protesi articolare

Aminoglicosidi

30%

associati a - Cefalosporine di seconda generazione la cui dose dipende dallo stato clinico, fino a 8 giomi, ev

Acido fusidico

50%

Chinolonici

50-100%

Secondo protocollo

Rifampicina

50-100%

Primo protocollo - Penicillina 10 milioni U

per 24 ore, ev

+ - Metronidazolo 0.5 g X 3

- Amoxicillina-c1avulanato 3 g

per 24 ore, ev

per 24 ore, ev

+ - Metronidazolo 0.5 g X 3

ANTIBIOGRAMMA per 24 ore, ev

- poi amoxicilJjna-ciavulanato da sola, 3 g per un periodo che dipende dall'evoluzione, possibile somministrazione per via orale, che puC> durare fino a 8 giomi.

personale del medico (per esempio, osteotomia tibiale). FRATTURE APERTE

La nozione stessa di protocollo deve passare in secondo piano di fronte a una prescrizione ragionata, che ha 10 scopo di coprire il rischio infettivo nella sua totalita: microrganismi che vivono nel terreno, microrganismi cutanei, microrganismi ospedalieri. L'antibioticoterapia deve inoltre comportare una protezione rispetto alia gangrena gassosa (penicillina-metronidazolo 0 amoxicillina-c1avulanato); infatti, nel caso di una prescrizione fatta dopo una contaminazione, difficilmente si pub parlare di antibioticoprofilassi. Oltre alia "copertura" dell' eventuale contaminazione da anaerobi, nella maggior parte dei casi e necessaria una protezione contro i microrganismi comunitari poco virulenti [I], che rispondono quindi aile cefalosporine di seconda generazione 0 all' amoxicillina-c1avulanato (Tab. 1If). Resta da decidere soltanto la durata della prescrizione, che dipende dalla tecnica operatoria oltre che dalle sequele locali e generali [2].

Antibioticoterapia L'antibioticoterapia non pub essere che il frutto di una riflessione multidisciplinare in presenza dell'antibiogramma tra chirurgo, anestesista e microbiologo. 2

L'antibiograrnma rappresenta la base alia discussione, rna non e l'unico elemento da prendere in considerazione. Occorre considerare la qualita del prelievo. Si tratta di un prelievo in profondita? Pub esistere una contaminazione parassita (cutanea, manipolazione) 0 al contrario, il prelievo che risulta negativo e stato effettuato correttamente? Bisogna essere in grado di non tenere conto di un risultato che testimonia una contaminazione COS! come di un risultato negativo falsamente rassicurante. L'aspetto principale di un prelievo deve essere quindi quello di non prestare il fianco a una discussione. Meglio non fare alcun prelievo che desumere indicazioni erronee da un prelievo discutibile.

- ev per 3 settirnane dopo la sostituzione della protesi;

- poi per via orale per un periodo prolungato, 3 mesi o piu.

cipali scelte terapeutiche sono riassunte nella Tabella V. SITUAZIONI CLINICHE

Le situazioni c1iniche sono descritte schematicamente nella Tabella VI, che riporta soltanto degli schemi terapeutici [71. Ogni singola situazione pub uscire dallo schema per quanta riguarda l'evoluzione 0 10 state clinico. Occorre tuttavia far regolarmente riferimento allo schema descritto per rendersi conto se si sta per intraprendere una "deriva" terapeutica. In ogni caso, si vuole qui stigmatizzare alcuni errori da non commettere.

Qualche errore da non commettere

SCELTA DELL'ANTIBIOTICO

La scelta dell'antibiotico deve considerare 10 stato c1inico, la presenza di materiale infetto e la durata prevedibile dell' antibioticoterapia. Occorre conoscere, per ciascun antibiotico, il rapporto tra livelli sierici e concentrazione ossea. E questa rapporto che consente di scegliere certe molecole anziche altre (Tab. IV). Si pub osservare che certi antibiotici hanno una penetrazione ossea debole (aminoglicosidi e beta-lattamine) mentre altri raggiungono una concentrazione ossea maggiore (chinolonici). Questo rapporto condiziona sia la scelta dell' antibiotico, sia la modalita di somministrazione [6]. Gli antibiotici a forte diffusione ossea possono essere prescritti per via orale. Infine, occorre sapere che certi antibiotici possiedono un' efficacia superiore ad altri in presenza di materiale infetto a causa dell' effetto antiadesione (soprattutto i chinolonici). Le prin-

- Gli antibiotici sinergici (priotinamicina e stafilomicina) non sono efficaci nelle infezioni ossee a meno che il microrganismo non sia sensibile anche all' eritromicina. - Meticillina e oxacillina non sono utilizzabili per via orale nelle infezioni ossee. Infatti, la somministrazione orale provoca molto presto livelli sierici molto elevati e anche l' eliminazione renale e COS! rapida da non consentire una penetrazione nell' osso, a meno che non si riesca a suddividere il dosaggio in pili somministrazioni giomaliere. - Pefloxacina, acido fusidico, rifampicin a e fosfomicina non vanno utilizzati in monoterapia per il rischio di creare resistenze. AlIa fine del trattamento, considerato che la popolazione microbica e divenuta rara, se non ridotta quasi a zero, questi antibio-

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Tabella V. - Scelta ottimale dell'antibiotico in funzione del microrganismo. R, resistente; S, sensibile. evoim

Microrganismi

Via orale oxacillina { gentamicina

StaphylococclIs at/rells - - - meticillino-S

PriotinamiCina { rifampicina acido fusidico { rifampicina

peflOXacina (im) + { rifampicina (orale)

meticillino-R - - - - - (raro) - - - - - - - (pefloxacino-S {rifampicino-S

vancomicina + acido fusidico (orale) { o fosfomicina

{pefloxacino-R (rifampicino-R

{

~efloxaCina rifampicina (orale)

acido fusidico

Enterococchi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - amoxicillina

amoxiciUina

Streptococchi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

amoxicillina

Anaerobi Gram-positivi Anaerobi Gram-negativi

penicillina ev + gentamicina enicillina amoxicillinaclavulanato + { metronidazolo

Enterobatteri

~

oxacillina amoxicillinaclavulanato + metronidazolo

Cefotaxima 0 ceftazidima + aminoglicosidi {

(geo'='''"",ob"mi''o"

pefloxamicina

amikacina)

cefotaxima 0 ceftazidima + { pefloxamicina ciprofloxacina

{

~iprofloxacina

0

{ceftazidima + amikacina

PyoCljane1l5 ~

ciprofloxacino-S - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

0

ciprofloxacina

ei profloxacina + { ceftazidima

ciprofloxacino-R - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

tici possono essere somministrati in monoterapia. - Gli antibiotici non diffondono nell'osso allo stesso modo. Questa differente cinetica rischia di provocare situazioni di monoterapia focale. La rifampicina, per esempio, possiede un forte tropismo osseo. Deve quindi essere prescritta con un leggero ritardo, in associazione con altre molecole la cui velocita di penetrazione e minore (per esempio, vancomicina). - Prima di prescrivere antibiotici per i bacilli Gram-negativi occorre sempre aspettare I'antibiogramma. - Nell' ambito di un' infezione ossea, esclusa la sostituzione di una protesi setti-

ca, non vi e spazio per un'antibioticoterapia di lunga durata. Uno stato infettivo che persista dopo 3 mesi di antibioticoterapia (al massimo) deve essere considerato un problema chirurgico. Anche gli antibiotici sono una risorsa per il chirurgo ortopedico. Non conoscere adeguatamente la tecnica di prescrizione rappresenta un grave rischio. Alcune semplici modalita di prescrizione consentono di non commettere errori, rna bisogna sapere che e la discussione a tre, in presenza di un antibiogramma, che consente di porre al meglio I'indicazione del trattamento e di stabilirne Ie modal ita di realizzaZlOne.

ceftazidima + fosfomicina + { amikacina

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