Tecniche di immobilizzazione degli arti

Tecniche di immobilizzazione degli arti

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Tecniche di immobilizzazione degli arti M. Raphaël, B. Adam Le tecniche di immobilizzazione fanno parte dell’arsenale terapeutico di traumatologia che è opportuno padroneggiare in pronto soccorso. La durata generalmente prolungata del mantenimento dell’apparecchio richiede una preparazione iniziale perfetta, a rischio di vedere svilupparsi in modo insidioso delle complicanze a volte gravi. Solo il rispetto delle regole di protezione dell’arto e di modellamento del materiale utilizzato garantisce l’efficacia dell’immobilizzazione, qualunque sia la fattura scelta per la realizzazione. Il gesso resta il materiale più utilizzato nei servizi di urgenza per la sua facilità di lavorazione, la sicurezza che gli conferisce il suo tempo di asciugatura lungo e il suo modico costo. Le contenzioni morbide, di realizzazione spesso fastidiosa, tendono oggi a essere soppiantate da ortesi, certamente un po’ meno adattate anatomicamente, ma molto più pratiche e igieniche. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Immobilizzazione; Contenzioni; Gessi; Sindattilia; Mayo Clinic; Dujarier

■ Immobilizzazioni gessate

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Immobilizzazioni gessate Preparazione Tecniche di realizzazione Principali immobilizzazioni gessate dell’arto superiore Principali immobilizzazioni gessate dell’arto inferiore

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¶ Resine

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¶ Contenzioni morbide Sindattilia Mayo Clinic Dujarier

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■ Introduzione Un’immobilizzazione è un gesto terapeutico che favorisce e dirige la consolidazione di una lesione ossea o legamentosa, di un arto o di un’articolazione. È anche un eccellente mezzo analgesico che permette la messa a riposo di un’articolazione. L’apparecchio di immobilizzazione può essere morbido o rigido a seconda dell’obiettivo ricercato. Qualunque sia la tecnica utilizzata, il rispetto delle regole di confezione o di applicazione degli apparecchi assicura la prevenzione di numerose complicanze. L’immobilizzazione e la contenzione sono degli atti medici. Tuttavia, il legislatore prevede nel decreto di competenza della professione di infermiere (n° 2002-194 dell’11 febbraio 2002) che «l’infermiere è abilitato a realizzare su prescrizione medica scritta, qualitativa e quantitativa, datata e firmata, l’applicazione di apparecchi di immobilizzazione, a condizione che un medico possa intervenire in qualsiasi momento». I vincoli creati dalla contenzione in termini di riduzione dell’autonomia non devono far trascurare l’indispensabile sorveglianza clinica. Urgenze

Preparazione

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I gioielli che adornano le estremità degli arti immobilizzati e gli smalti per unghie devono essere rimossi. La cute deve essere pulita e asciutta. Si verifica lo stato vascolare e cutaneo del segmento di arto interessato. In caso di edema iniziale importante, è prudente temporeggiare alcuni giorni con una stecca per non rischiare delle compressioni. L’arto è fissato nella posizione di immobilizzazione scelta. Salvo indicazioni particolari, come in seguito a una riduzione della frattura per mantenere un allineamento, si tratta della posizione funzionale. L’immobilità può essere garantita solo dalla presenza di un aiuto. Si deve insistere su questo punto. Confezionare un gesso da soli è una scommessa che rende il risultato aleatorio. Si deve verificare ad ogni fase la buona posizione dell’arto interessato. Si deve informare correttamente il paziente e ci si deve assicurare che abbia ricevuto bene e compreso i consigli di controllo e di manutenzione; questa informazione orale è completata con un’informazione scritta. Esistono numerose varianti riguardo alla maniera di confezionare un apparecchio gessato. Ogni operatore ha i suoi trucchi per la confezione, ma, se i metodi differiscono, i grandi principi di realizzazione non devono derogare alle regole esposte qui di seguito, in particolare per quanto riguarda la protezione e il modellamento degli arti.

Tecniche di realizzazione Posizionamento del jersey tubulare Il jersey assicura la protezione della cute per la durata dell’immobilizzazione e al momento del taglio dell’apparecchio con la sega; anche se questa non taglia, la lama si riscalda e può provocare delle ustioni cutanee. Per il suo posizionamento, il jersey preventivamente avvolto su se stesso è svolto lungo l’arto senza trazione. Una lunghezza sufficiente permette di rimboccarlo con l’imbottitura alle estremità per ricoprire i bordi del gesso. Questa manovra evita lo sfaldamento e le lesioni da sfregamento.

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Per evitare ogni rischio di compressione, le bende gessate sono applicate senza tensione, srotolandole letteralmente sull’arto in modo continuo e sovrapponendole per metà ad ogni giro. Il principio è quello di realizzare un tubo, di spessore omogeneo su tutta la lunghezza dell’apparecchio, eseguendo delle applicazioni ad andata e ritorno tra i limiti distale e prossimale. Quando una benda è completamente srotolata, la seguente riparte dal punto dove la precedente si è interrotta e continua la progressione. Una volta raggiunto il limite prossimale, lo srotolamento ritorna verso il limite distale e così via, fino a ottenere uno spessore sufficiente. Una mano srotola la benda mentre l’altra la liscia in senso inverso. Questa lisciatura si esegue ad ogni giro con il palmo della mano. I rilievi e gli incavi ossei (malleoli, volta plantare, rotula, palmo della mano) sono modellati con cura. È necessario mantenere la pressione diversi secondi, in particolare sull’imbottitura che esercita una forza centrifuga, per fissare bene l’impronta. Questo calco «anatomico» contribuisce a bloccare l’arto all’interno dell’apparecchio gessato ed evita gli sfregamenti dovuti a una mobilità eccessiva. Il lavoro accurato del primo strato è, quindi, fondamentale; se non è eseguito correttamente, gli strati seguenti possono solo impilarsi e la lisciatura finale modella soltanto un manicotto informe. L’assenza di lisciatura delle bende ad ogni giro realizza un aspetto «millefoglie» con delle bende che si sono asciugate la une sulle altre, senza alcuna coesione. La presa del gesso inizia dopo 2 minuti. Se la benda diventa secca: arrestare l’applicazione e tagliare la benda inutilizzabile per ripartire con una nuova. Tradizionalmente, lo srotolamento delle bende inizia a livello della zona lesa. Per dare all’apparecchio dei limiti netti e smussi, evertere il jersey con l’imbottitura alle estremità e fissare la falda così ribaltata con un’ultima fascia circolare. Si può perfezionare la lisciatura finale con l’ausilio del sacchetto di imballaggio delle bende o con un guanto monouso, per ottenere un aspetto omogeneo. Per terminare, l’apparecchio può essere completato con delle stecche di rinforzo, posizionate in modo da contrastare il movimento delle articolazioni immobilizzate. Esse sono confezionate piegando a fisarmonica almeno quattro spessori di benda della lunghezza desiderata. L’ammollo è breve e la strizzatura è leggera. Si esegue una lisciatura a piatto sul tavolo prima dell’applicazione sull’arto. Durante tutta la confezione, la posizione dell’arto è continuamente verificata, al fine di evitare la comparsa di rilievi inopportuni, fonte di una possibile compressione.

Figura 1. Applicazione dell’imbottitura.

Esistono varie misure per adattarsi alle diverse morfologie. Un calibro troppo grande creerà delle grinze; queste grinze, una volta indurite dal gesso, divengono degli spigoli in grado di ferire la cute sottostante. Delle pieghe inevitabili si formano a livello delle zone di flessione delle articolazioni. Per eliminarle, si esegue un taglio nella loro larghezza per sovrapporre i due lembi. Il jersey è utilizzato come unica protezione quando si ricerca un’immobilizzazione stretta; è quanto avviene dopo la riduzione di una frattura scomposta; il gesso è modellato direttamente sul jersey, il che limita al massimo il rischio di mobilizzazione del focolaio di frattura. In questo caso, sono necessari un doppio e, perfino, un triplo spessore di jersey per rinforzare la protezione cutanea. Questa tecnica è scelta anche nel bambino a causa della piccola sezione dei suoi arti, che espone più facilmente a una mobilizzazione improvvisa, poiché l’imbottitura allontana il guscio rigido del gesso dall’arto.

Imbottitura Si esegue con l’ausilio di cotone sintetico idrofobo. La sua funzione è quella di proteggere la cute da eventuali punti di compressione. Avvolta intorno agli arti, essa «attenua» i rilievi ossei ma rende il modellamento più difficile. La sua presenza procura un comfort per il paziente ma crea una camera di mobilità. Questo spessore ulteriore possiede delle proprietà elastiche che allontanano ancora di più l’arto dal manicotto rigido. La benda gessata diviene meno aderente all’arto; all’interno, l’immobilizzazione è un po’ meno stretta. Al contrario, al momento della rimozione, questa imbottitura è più protettiva. Il cotone è applicato con una tensione molto leggera dalla parte distale verso quella prossimale, al fine di sposare la forma troncoconica degli arti. Ad ogni passaggio, la benda ricopre per metà quella applicata al giro precedente (Fig. 1). Si può applicare uno spessore supplementare su delle salienze ossee prominenti o su una zona particolarmente fragile. Il cotone deve essere ribaltato alle estremità con il jersey per proteggere la cute dagli spigoli distale e prossimale che formano i limiti dell’apparecchio.

Realizzazione di una finestra

Bende gessate Ne esistono diverse misure. Devono essere conservate in un locale asciutto; se l’atmosfera è umida, il gesso inizia la cristallizzazione e diviene sabbioso. Per evitare questo fastidio, i sacchetti devono essere aperti solo al momento del loro utilizzo. Le bende sono immerse nell’acqua, tenendo il capo nell’altra mano, per 6-8 secondi, il tempo necessario perché tutte la bolle d’aria fuoriescano, testimoniando una buona imbibizione. L’acqua deve essere a temperatura ambiente. La cristallizzazione del gesso causa un aumento di calore di circa 15°; un’acqua troppo calda farebbe salire la temperatura delle bende in modo eccessivo, esponendo il paziente a un rischio di ustione. La benda uscita dall’acqua è strizzata con cautela per non perdere troppo gesso. L’acqua è sostituita ad ogni nuovo utilizzo. La tecnica generale consiste nella sovrapposizione di bende applicate in modo circolare, eventualmente rafforzate da stecche, per le zone fragili, il tutto rivestito di nuovi strati circolari.

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Quando è presente una ferita sull’arto, si deve prevedere un accesso per le medicazioni sotto forma di una finestra. Si posiziona un sovraspessore di garze che deborda ampiamente dalla ferita e, poi, si infila il jersey. Le bende gessate sono applicate modellando questa zona in rilievo e, poi, si esegue il taglio. Il jersey è estroflesso e fissato con pezzi di benda gessata. L’asciugatura avviene in 48 ore, tempo necessario per un’evaporazione completa dell’acqua. Si deve informare il paziente dell’importanza di non coprire il gesso durante questo tempo e di vietare qualsiasi appoggio o sollecitazione. Questo periodo di asciugatura del gesso, che può apparire lungo, è, in effetti, un pregio di questo materiale. Il gesso ancora umido resta deformabile da parte di un eventuale edema che si sviluppa dopo l’immobilizzazione. Questa qualità lo fa preferire alle bende in resina nel contesto dell’urgenza.

Realizzazione di una stecca semplice La stecca permette di immobilizzare una o più articolazioni coprendo la loro faccia di estensione o di flessione (Fig. 2). Si tratta di una doccia, di solito posteriore e per definizione non circolare. Di fattura più rapida e più semplice, essa è utilizzata soprattutto per immobilizzazioni temporanee. La preparazione e la protezione dell’arto sono identiche a quelle di un’immobilizzazione circolare. Lo spessore della benda varia a seconda della sede di applicazione; 6 per un polso e 10-12 per una gamba. Una volta lisciata, la stecca può essere fatta scivolare in un jersey e, poi, è posizionata sull’arto con l’ausilio di bende di garza. Urgenze

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Figura 2. Stecca di polso.

Figura 4. Tiranti del gomito.

Figura 3.

Limite distale del gesso di polso. .

Rimozione

Gesso brachio-antibrachio-palmare

Si esegue con una sega da gesso. Per ragioni di sicurezza evidenti, la lama vibra e non ha alcun movimento rotatorio. Il paziente deve essere informato dell’innocuità dello strumento per evitare un timore inutile. Se non vi è un rischio di sezione per l’arto sottostante, un contatto accentuato e prolungato della lama sull’ingessatura provoca un riscaldamento che può essere responsabile di un’ustione cutanea. La sega deve essere applicata obliquamente sulla superficie del gesso per essere quanto più tangenziale possibile alla cute. La massa del gesso deve essere sezionata in tutto il suo spessore ad ogni progressione. Le linee di taglio devono evitare i punti sporgenti dello scheletro osseo (malleoli, rotula, ecc.).

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Principali immobilizzazioni gessate dell’arto superiore Gesso di polso L’arto è pulito cautamente ed è ben asciugato. Lo si ricopre di uno o più strati di jersey e di imbottitura secondo il tipo di immobilizzazione ricercato (cfr. supra). Il polso è in posizione funzionale con un’estensione dorsale di 20° e con il pollice allineato con il radio, salvo indicazioni particolari quando si deve mantenere una posizione dopo la correzione di una frattura. Il limite prossimale si trova a due dita trasverse sotto la plica del gomito. Esso è obliquo dall’avanti all’indietro. Il limite distale si trova a livello della testa dei metacarpali sulla faccia dorsale. Un arresto a monte di questa linea rischia di bloccare il ritorno venoso. Sulla faccia palmare, il limite si trova a livello della plica palmare inferiore (Fig. 3). Il superamento distale di questa plica ostacola la libertà della metacarpofalangea. L’irrigidimento che può derivarne espone al rischio di algodistrofia. Per iniziare, la parte iniziale della benda è ripiegata tre o quattro volte su se stessa per la larghezza del palmo, in modo da formare una piccola stecca palmare; una volta fatto ciò, la benda è srotolata in modo circolare verso il gomito e, poi, ritornando verso il polso, prestando attenzione a sovrapporre solo metà benda ad ogni giro. La benda è applicata senza Urgenze

tensione e lisciata ad ogni giro. Lo spessore deve essere costante per tutta la lunghezza dell’apparecchio. I rilievi ossei, il palmo della mano e la commissura del pollice sono ben modellati. Il pollice deve essere completamente mobile e la flessione metacarpofalangea completa. Si deve badare a non comprimere la stiloide ulnare e radiale, l’eminenza tenar e ipotenar e la faccia anteriore del polso. Al termine della confezione, il gesso è lisciato per dargli coesione. Una sciarpa aiuta a sostenere l’apparecchio.

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L’arto è pulito cautamente ed è ben asciugato. Lo si ricopre di jersey e di ovatta sintetica di imbottitura. Il gomito è flesso a 90° e l’avambraccio è in posizione neutra (semipronazione) e funzionale (pollice allineato con il radio). Il limite prossimale si trova un palmo al di sotto dell’acromion. Il cavo ascellare è lasciato libero. Il limite distale si trova a livello della testa dei metacarpali sulla faccia dorsale e della plica palmare inferiore sulla faccia palmare. La porzione distale è confezionata come un gesso di polso. La cosa più importante è lasciare una camera anteriore a livello della plica del gomito per non comprimere le strutture vascolonervose. La tecnica più semplice consiste nel realizzare dei tiranti posti tra braccio e avambraccio e, quindi, nel ricoprirli con bende circolari (Fig. 4). Al termine della confezione, il gesso è lisciato per dargli coesione. Una sciarpa aiuta a sostenere l’apparecchio.

Variante tipo scafoide Si tratta di un gesso di polso o di un brachio-antibrachiopalmare che immobilizza, inoltre, la colonna del pollice. La protezione del pollice si esegue con un jersey di 3 cm di larghezza e di una lunghezza di circa 15 cm. Si esegue un taglio al suo centro fino a metà della sua larghezza. La porzione distale è infilata intorno al polso, mentre la porzione prossimale ricopre solo il pollice (Fig. 5). Il passaggio della prima commissura è realizzato tagliando la benda gessata per metà della sua larghezza e srotolandola intorno alla base del pollice e all’eminenza tenar (Fig. 6). L’operazione è ripetuta ad ogni giro di benda. Una variante consiste nel terminare il gesso di polso con una stecca a cravatta, confezionata con una benda di 5 cm e posta sulla base del pollice.

Variante metacarpale Si tratta di un gesso di polso il cui limite distale ricopre le prime falangi, lasciando libera l’interfalangea prossimale. La metacarpo-falangea è flessa a 90°. Per alcuni, il limite prossimale può situarsi a livello della prima filiera del carpo (guanto

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Figura 7. Stecca di pollice. Figura 5. Protezione del pollice.

Figura 8. Stivaletto gessato. .

Figura 6. Passaggio della prima commissura.

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gessato). Una sindattilia solidarizza il dito, il cui metacarpale è fratturato, con il dito adiacente, al fine di evitare un’alterazione delle rotazioni. L’immobilizzazione delle prime falangi può riguardare solo queste due dita in caso di frattura singola. Una variante consiste nell’immobilizzare il metacarpale fratturato e il dito adiacente a 90° su una stecca di Zimmer (in alluminio), essa stessa inserita in un guanto gessato.

Stecca del primo raggio Essa può essere commissurale, confezionata con una benda di 15 cm di larghezza per 20 cm di lunghezza a quattro strati. Le estremità si incrociano sul bordo esterno del pollice. Può coprire la faccia dorsale del pollice con una benda di 10 cm di larghezza, su cui si eseguono due incisioni distali, distaccando delle linguette di 2 cm di larghezza e di 5 cm di lunghezza che si incrociano nella commissura (Fig. 7). Una benda di garza mantiene queste stecche in sede.

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Principali immobilizzazioni gessate dell’arto inferiore Stivaletto gessato Esso immobilizza la gamba, la caviglia e il piede. La sua preparazione richiede tre bende di 10 o 15 cm di larghezza. Il limite prossimale è obliquo. Sul davanti, l’apparecchio risale fino a livello della tuberosità tibiale e, quindi, scende obliquamente fino al livello del bordo superiore della testa del perone. Sul bordo mediale, si riproduce la stessa obliquità. Sulla faccia posteriore, il limite dell’apparecchio deve lasciare libera la flessione del ginocchio terminando a tre dita dal cavo popliteo, sotto l’inserzione dei tendini degli ischiocrurali. A livello distale, l’immobilizzazione deve ricoprire la pianta del piede, superando almeno il cuscinetto plantare della testa

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dei metatarsali. Quando l’indicazione è l’immobilizzazione dell’avampiede, si crea una suola che supera le dita di 1-2 cm. Sulla faccia dorsale, il limita si trova un poco sopra le metatarsofalangee, consentendo una dorsiflessione delle dita (Fig. 8). Il paziente è installato o in decubito dorsale con il ginocchio flesso per l’appoggio popliteo sul reggi-ginocchio o in decubito ventrale con la gamba flessa a 90°. Salvo indicazioni contrarie, la caviglia deve essere in posizione neutra, con l’asse del piede perpendicolare a quello della gamba. L’imbottitura dei malleoli e del collo del piede deve essere adeguata, poiché queste zone sopportano il peso dell’apparecchio durante la posizione verticale. I contorni malleolari e la volta plantare devono essere accuratamente modellati per ridurre la mobilità all’interno dell’apparato. Le zone di compressione da evitare sono la testa del primo e del quinto metatarsale, il collo del piede e i malleoli. Un rinforzo plantare è confezionato con una stecca. Per distribuire le forze d’appoggio e per prevenire le compressioni per deformazione del gesso ancora molle, l’asciugatura superficiale si effettua con lo stivaletto sul tavolo di lavoro, il ginocchio in flessione e l’arto inferiore in rotazione esterna. Al termine della confezione si deve verificare che le cinque dita siano libere e che il ginocchio si possa flettere a 90°. Se il carico è autorizzato, si posiziona un tacco sulla faccia plantare quando il gesso è asciutto, dopo 48 ore, davanti ai malleoli, nel prolungamento dell’asse tibiale.

Ginocchiera gessata La ginocchiera immobilizza il ginocchio. L’apparecchio si estende dal trocantere ai malleoli. Il limite prossimale passa anteriormente tre dita sotto la piega inguinale, lateralmente in corrispondenza del grande trocantere e posteriormente si arresta nella plica glutea. Per il bordo distale, l’apparecchio deve prendere appoggio sui malleoli per prevenire il suo scivolamento (poggia sulle prominenze ossee, senza ridiscendere sulle punte). L’apparecchio deve presentare degli incavi anteriormente e posteriormente, per lasciare liberi i movimenti del tendine calcaneare (di Achille) e del tibiale anteriore. Secondo le indicazioni, il ginocchio deve essere posto in estensione completa, ma non in recurvato, oppure in flessione di 10-20°, che gli permette di essere «sbloccato». Urgenze

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di sostituzione, da due a tre volte più leggero rispetto a un gesso tradizionale. Le bende sono costituite da una trama fibrosa, storicamente in fibra di vetro, cosparsa di una resina polimerizzante in aria ambiente e sotto l’effetto dell’umidificazione. Questa composizione conferisce loro una migliore radiotrasparenza facilitando i controlli. L’altro vantaggio apprezzato di questo materiale è la sua solidità e la notevole resistenza nel tempo. Questa proprietà è particolarmente interessante quando si ricorda che un terzo degli apparecchi gessati viene riconfezionato o rinforzato durante la durata dell’immobilizzazione. Il comfort procurato dalle bende di resina rispetto al gesso è innegabile. L’impermeabilità della resina all’acqua non autorizza, comunque, l’immersione dell’apparecchio di immobilizzazione. Questo punto deve essere precisato ai pazienti, che confondono spesso resina e tenuta stagna. Nonostante le sue qualità, la resina non è stata in grado di soppiantare totalmente il gesso. Lo sviluppo delle prescrizioni da parte dei medici ha evidenziato diversi inconvenienti legati alla concezione stessa del prodotto, che oggi limitano le indicazioni d’uso. Il principale è la plasticità meno buona delle bende. È impossibile ottenere un modellamento anatomico dell’arto quale si può realizzare con del gesso; associato alla durezza del materiale, questo svantaggio accresce il rischio di compressioni localizzate a livello delle salienze ossee. La rapidità della polimerizzazione che indurisce fortemente la benda rende l’adattamento al rilievo cutaneo mediocre; delle pieghe si formano più facilmente e sono fonte di potenziali ferite. A livello dei margini, la fibra di vetro, particolarmente tagliente, può ferire se non si ha cura di proteggere adeguatamente la cute. L’imbottitura deve essere generosa per evitare al massimo il contatto cutaneo. Di conseguenza, il modellamento perde ancora in accuratezza e l’immobilizzazione è meno stretta a causa della camera di mobilità così creata. Alcune innovazioni tecnologiche, negli ultimi anni, hanno corretto in parte alcuni di questi difetti. La fibra di vetro è stata sostituita da una miscela di fibra polipropilene, di poliestere e di elastan impregnata di una resina. Le bende sono diventate più flessibili, permettendo un migliore modellamento. La durezza del prodotto finale e il tempo di presa rapida (3-4 minuti) rimangono comunque la regola. L’evoluzione estrema è una resina semirigida il cui ruolo nella strategia terapeutica non è consensuale. Questi elementi devono essere presi in considerazione al momento della scelta del materiale di immobilizzazione. Alcune situazioni si prestano meglio di altre all’uso della resina; esse integrano il tipo di lesione, l’età del paziente, il suo grado d’autonomia e il costo, da tre a quattro volte superiore. La resina non è una semplice alternativa materiale, ma un’opzione ponderata.

Figura 9. Femoropedidio: utilizzo del reggi-ginocchio.

Figura 10. Femoropedidio: limiti.

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L’imbottitura deve essere accurata in corrispondenza della testa del perone e del nervo peroneale comune, nonché in corrispondenza della cresta tibiale. L’imbottitura e il modellamento del bordo superiore della rotula e dei malleoli sono importanti poiché queste zone sopportano il peso dell’apparecchio durante la posizione verticale.

Femoropedidio L’apparecchio deve, in linea di principio, risalire fino alla radice della coscia. Tuttavia, quando questa immobilizzazione è realizzata per evitare i movimenti di rotazione del ginocchio, il limite prossimale può essere più basso. Il limite prossimale passa anteriormente tre dita sotto la piega inguinale, lateralmente in corrispondenza del grande trocantere e posteriormente a livello della plica glutea. Il limite distale deve ricoprire la pianta del piede, oltrepassando almeno il cuscinetto plantare della testa dei metatarsali e, sulla faccia dorsale, deve arrestarsi un poco sopra alle articolazioni metatarsofalangee, consentendo la dorsiflessione delle dita. Il paziente è in decubito dorsale, con la coscia flessa e con il ginocchio che riposa su una barra con un angolo di 15-20°. La caviglia deve essere a 90° senza pronazione né supinazione (Fig. 9). L’imbottitura deve essere accurata in corrispondenza della testa del perone e del nervo peroneale comune, nonché in corrispondenza della cresta tibiale, dei malleoli e del quinto metatarsale (Fig. 10).

Stivaletto di Graffin Questa immobilizzazione lascia libera la zona calcaneare perché non vi siano conflitti tra l’apparecchio e la zona lesa. La realizzazione è identica a quella dello stivaletto normale, ma l’appoggio è posto sull’avampiede, giustificando un rinforzo delle facce laterali che trasmettono le forze di carico.

■ Resine Uno dei principali limiti dell’apparecchio gessato è il suo peso, tanto più importante quanto più l’immobilizzazione è prolungata. Forte di questa constatazione, un industriale americano mise a punto, negli anni ’70, un materiale composito Urgenze

■ Contenzioni morbide Sindattilia

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La sindattilia è un’immobilizzazione funzionale. Essa è spesso utilizzata per i traumi delle dita di mani e piedi in assenza di un’indicazione chirurgica. Consiste nel solidarizzare due dita lasciando le articolazioni libere. Per evitare le frizioni cutanee, una garza, meglio se ricoperta di pomata grassa, è inserita tra la dita.

Mayo Clinic Questo sistema permette una contenzione relativa della scapolo-omerale e della cuffia, mantenendo il gomito attaccato al fianco. La preparazione dell’apparecchio si esegue su un soggetto seduto a torso nudo, con il gomito al fianco flesso di 90° e con la spalla in rotazione mediale. In un jersey di 3 m di lunghezza circa e di 7 cm di larghezza, un’incisione a livello del primo terzo del jersey permette di infilare l’arto superiore da immobilizzare fino all’arresto costituito dal cavo ascellare. Il capo prossimale del jersey passa sulla faccia posteriore del collo per tornare alla faccia anteriore del torace dove aggancia il polso e viene fissato per mezzo di una spilla di sicurezza. Il capo distale, nel prolungamento della mano, è srotolato sul dorso del paziente per venire ad agganciare l’estremità inferiore

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Figura 11. Mayo Clinic.

Figura 13.

Figura 12. Dujarier.

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dell’omero. Esso è fissato con una spilla. Si pratica un’incisione del jersey a livello del polso per liberare la mano. Per evitare i rischi di sfregamento e di macerazione, una compressa imbottita protegge il polso, il cavo ascellare e il collo. Per non provocare compressioni vascolonervose, si deve badare che l’angolo del gomito non sia superiore ai 90° (Fig. 11). Poiché il jersey ha tendenza a lasciarsi andare rapidamente sotto il peso dell’arto, la contenzione può rapidamente rivelarsi insufficiente. Un’ortesi disponibile in farmacia (tipo gilè ortopedico) può sostituirlo in occasione della prima visita di controllo.

Dujarier È il solo sistema che permette l’immobilizzazione della scapolo-omerale. Esso permette l’espansione del torace, pur mantenendo l’immobilizzazione. Si realizza con delle bende di garza poste sopra una maglia in jersey che protegge il torace (Fig. 12). Il paziente è seduto, con il gomito al fianco flesso di 90° e l’avambraccio sull’addome. In un primo tempo, il jersey per il corpo è infilato iniziando con il braccio invalido per evitare il suo movimento. Un jersey di 7 cm di larghezza permette di

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Passaggio delle bende secondo 3 direzioni.

confezionare una manica complementare che protegge il braccio. Una compressa imbottita protegge la zone di sfregamento e d’appoggio a livello del polso, dell’addome, del cavo ascellare e delle pieghe sottomammarie. L’immobilizzazione della scapolo-omerale nei tre piani (flessoestensione, abduzione-adduzione, rotazione) (Fig. 13) è assicurata da sei-otto bende di garza tipo Velpeau®, di 15-20 cm, applicate secondo tre direzioni complementari: verticale, orizzontale e obliqua (dal gomito e dall’avambraccio immobilizzato alla spalla controlaterale). Si deve badare a liberare la mano dell’arto immobilizzato attraverso incisioni nella benda quando questa ricopre l’avambraccio. Ogni giro di benda è fissato al precedente con delle bende elastiche adesive con alcune spille di sicurezza il cui meccanismo d’apertura deve essere coperto di cerotto e non deve essere fissato sulle zone di appoggio in decubito del paziente. Alcuni sostituiscono le bende di garza con delle bende adesive elastiche fissate secondo le stesse direzioni. Il gilè guadagna, allora, in rigidità, ma il disagio del paziente algico al momento della confezione e, quindi, la limitazione dell’espansione toracica depongono per l’utilizzo delle bende di garza. Il bendaggio deve essere abbastanza serrato per contenere bene, ma non deve generare dolore. Esso deve rimanere comodo nella misura del possibile. I gioielli sono preventivamente rimossi. Il paziente deve evitare di dormire sul lato fratturato. Deve essere informato del rischio di squilibrio al momento di alzarsi o alla deambulazione. Il monitoraggio deve essere facilitato instaurando un calendario di visite specialistiche deciso in pronto soccorso. Esso si basa su: • lo screening di una compressione vascolo-nervosa. Il gomito non deve essere immobilizzato in una posizione di flessione superiore ai 90°; • la sorveglianza del mantenimento della contenzione del bendaggio; • l’assicurazione che il paziente non è ostacolato nel respirare; • l’assenza di spostamento dei focolai di frattura.

M. Raphaël ([email protected]). B. Adam. Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier intercommunal, 10, avenue du Général-Leclerc, 93370 Le Raincy-Monfermeil, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Raphaël M., Adam B. Tecniche di immobilizzazione degli arti. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgenze, 24-000-R-30, 2011.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

Urgenze