Terapia delle infezioni odontogene

Terapia delle infezioni odontogene

Emergenze, infezioni e anomalie CORSO ECM MODULO 3 Patologia e Medicina orale MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire trami...

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Emergenze, infezioni e anomalie

CORSO ECM MODULO 3

Patologia e Medicina orale

MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire tramite compilazione della scheda di adesione disponibile sul nostro portale www.Odontoiatria33.it, che permetterà al provider di fornire via e-mail all’utente uno username e una password. Per maggiori informazioni www.Odontoiatria33.it

Terapia delle infezioni odontogene Therapy of odontogenic infections G. Ottaviani, M. Gobbo, K. Rupel, V. Zoi, E. Vettori, M. Chermetz, M. Biasotto* Ambulatorio di Medicina e Patologia Orale, Pazienti Special Needs e Prevenzione Orale in Oncologia, Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Università degli Studi di Trieste

Ricevuto il 15 dicembre 2014 Accettato il 20 gennaio 2015

*Autore di riferimento Matteo Biasotto [email protected]

RIASSUNTO Obiettivi. Fornire un aggiornamento, in base alle raccomandazioni della comunità scientifica, sulla corretta terapia farmacologica da adottare nelle infezioni odontogene di principale riscontro nell’attività clinica quotidiana. Materiali e metodi. Il corso intende aiutare il clinico nella quotidianità della prescrizione antibiotica per il trattamento delle diverse infezioni di origine odontogena, con particolare attenzione ai pazienti “special needs” o con specifiche comorbilità. Risultati e conclusioni. Se mal diagnosticate o non trattate correttamente, le infezioni odontogene possono compromettere notevolmente la salute del paziente, rendendo necessario il ricovero ospedaliero. È fondamentale che l’inquadramento diagnostico sia corretto e che, successivamente, il trattamento impostato sia appropriato per il singolo paziente, così da raggiungere un successo terapeutico ed evitare l’instaurarsi di antibiotico-resistente. Queste, infatti, sono in grado di influenzare negativamente lo stato di morbilità e mortalità del paziente stesso. Parole chiave: Microbiologia | Infezioni odontogene | Antibioticoterapia | Ascesso | Drenaggio chirurgico

ABSTRACT Objectives. The purpose of this paper is to provide an update on the pharmacological treatment of clinically common odontogenic infections, based on the recommendations of the scientific community. Materials and methods. The aim of the present course is to help clinicians in prescribing the correct antibiotic therapy of the different odontogenic infections they daily run into, with particular attention to special needs patients or to patients with specific comorbidities. Results and conclusions. If not diagnosed or properly managed, odontogenic infections may seriously affect the patient’s health and, in a small number of cases, they can lead to the necessity of hospitalization. A correct diagnostic classification and a targeted and effective medical therapy are fundamental steps to forestall the onset of antibiotic resistances. In fact, these may increase the patient’s morbidity and mortality as well as contribute to the medical therapy failure. Key words: Microbiology | Odontogenic infections | Antibiotic therapy | Abscess | Surgical drainage

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1. Introduzione

forme localizzate: la rimozione della causa può talvolta es-

Le infezioni odontogene sono un gruppo di patologie molto

sere sufficiente a portare alla risoluzione completa del qua-

comuni che originano dai tessuti dentali o parodontali, causate

dro clinico;

per lo più da parte dei microrganismi che costituiscono nor-

forme estese: qualora sia localizzabile una raccolta asces-

malmente il biofilm orale.

suale, la sua incisione promuove la riduzione della carica

Le cause primarie delle infezioni del cavo orale di origine odon-

batterica presente all’interno eliminando la condizione di

togena comprendono la patologia dentaria (carie, traumi, pul-

anaerobiosi, favorevole alla crescita microbica, e ciò riduce

piti, pulpoparadentiti, pericoronariti) e le infezioni a carico del

il rischio di diffusione del materiale purulento. La sintoma-

parodonto (gengivite, malattia parodontale).

tologia algica, una volta drenato l’ascesso, va incontro a mi-

L’instaurarsi del processo infettivo, quindi, dipende da un insie-

glioramento poiché la tensione tessutale diminuisce signi-

me di fattori comprendenti la flora microbica, le difese immuni-

ficativamente. Naturalmente si dovrà associare una terapia

tarie del paziente, lo status oro-dento-parodontale, l’eventuale

antibiotica empirica;

antibiotico-resistenza e la predisposizione genetica.

forme gravi: i principi sui quali si basa il trattamento sono

Considerata l’importanza che le infezioni odontogene rivesto-

gli stessi delle due forme precedenti, associando alla tera-

no ancora oggi nella pratica clinica quotidiana, in quanto rap-

pia farmacologica empirica una terapia antibiotica mirata

presentano le maggiori e più frequenti complicanze in ambito

(dopo l’esecuzione dell’esame colturale con relativo anti-

medico e sanitario, l’obiettivo di questo approfondimento è

biogramma), tenendo conto delle possibili complicanze

quello di fornire al clinico gli strumenti necessari per trattare

sistemiche che non sono da sottovalutare e che possono

nel modo appropriato tali infezioni con lo scopo di ridurne la

richiedere un ricovero ospedaliero.

morbilità e i costi per il Servizio Sanitario Nazionale. In particolare verrà dato risalto alla terapia farmacologica, secondo le

3. Quadri clinici più frequenti

linee guida internazionali. Saranno analizzati i diversi principi

Periodontite apicale: terapia endodontica ortograda o estra-

attivi in base alle loro indicazioni e posologie e si evidenzieran-

zione chirurgica dell’elemento coinvolto, qualora non re-

no le indicazioni all’approccio chirurgico.

staurabile [1]. Ascesso: terapia endodontica ortograda o estrazione chi-

2. Approcci terapeutici

rurgica dell’elemento coinvolto, qualora non restaurabile,

Il trattamento delle infezioni odontogene si prefigge due princi-

associate a drenaggio chirurgico ed eventuale terapia anti-

pali obiettivi, eliminare l’agente eziologico e drenare l’eventuale

biotica di supporto.

raccolta purulenta:

Cellulite o flemmone: solitamente non presentano una rac-

incisione e drenaggio della raccolta purulenta (ascesso);

colta circoscritta. Vengono trattati con una terapia endo-

antibioticoterapia esclusiva o adiuvante a supporto delle ma-

dontica ortograda o l’estrazione chirurgica dell’elemento

novre sopraelencate.

coinvolto, qualora non restaurabile. La terapia antibiotica

Subito dopo la risoluzione dell’evento acuto, però, si evince

di supporto, unitamente all’uso di impacchi caldi, è indicata

anche un terzo obiettivo: la rimozione del fattore causante

per favorire l’evoluzione in senso colliquativo dell’infezione,

l’infezione. Le vie per attuare la rimozione del fattore causale

che successivamente verrà drenata.

variano in base al tipo di infezione:

Sinusite mascellare odontogena: il corretto approccio tera-

terapia endodontica o terapia causale parodontale (in base

peutico si basa sul drenaggio della raccolta purulenta attra-

all’origine infettiva) qualora sia possibile recuperare il dente

verso la fossa canina o per via transnasale (tramite chirurgia

interessato;

endoscopica naso-sinusale o FESS, Functional Endoscopic

estrazione semplice o chirurgica, laddove sia impossibile pro-

Sinus Surgery), unito alla prescrizione di una terapia anti-

cedere al recupero funzionale dell’elemento (denti con gra-

biotica di supporto. Di fondamentale importanza è l’indivi-

ve parodontopatia, fratture verticali, mobilità accentuate).

duazione del fattore causale: qualora sia rappresentato da

Le procedure di intervento non sono standardizzate ma varia-

un dente necrotico, sarà necessario eseguire una terapia

no a seconda della manifestazione clinica dell’infezione e pos-

endodontica ortograda o l’estrazione chirurgica dell’ele-

sono essere suddivise in:

mento coinvolto, se non restaurabile [2].

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lesioni multiple;

cervico-facciale, mediastinite o ascesso cerebrale, la terapia esu-

una lesione singola di diametro < 1,5 cm;

la dalle competenze ambulatoriali odontoiatriche. Trattandosi

una lesione localizzata in sedi difficilmente aggredibili chi-

di evoluzioni gravi a coinvolgimento sistemico a partenza da

rurgicamente;

un’infezione odontogena, l’approccio sarà complesso e multi-

condizioni cliniche del paziente tali da impedire l’esecuzio-

disciplinare. Pertanto è indicato indirizzare il paziente quanto

ne di un intervento chirurgico;

prima verso strutture ospedaliere attrezzate. Gli ascessi cere-

una lesione in fase cellulitica con un involucro capsulare

brali e la mediastinite, in particolare, rientrano tra quelle pato-

non ancora completamente formato;

logie con possibilità di prognosi sfavorevole da annoverarsi tra

sintomatologia da meno di 2 settimane;

le emergenze mediche e chirurgiche e poiché rappresentano

un miglioramento della condizione clinica del paziente già

una minaccia per la vita del paziente, devono considerarsi me-

durante la prima settimana di trattamento.

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Nei casi di osteomielite, angina di Ludwig, fascite necrotizzante

ritevoli di una particolare attenzione sia diagnostica sia terapeutica. È per tale ragione che, seppure il loro trattamento sia di pertinenza specialistica, il loro inquadramento clinico è di

4. Terapia chirurgica di base: come drenare correttamente un ascesso (fig. 1a-f)

fondamentale importanza [3,4]. La sintomatologia d’esordio degli ascessi cerebrali è insidiosa e aspecifica, in quanto caratterizzata da:

4.1 Blocco nervoso Qualora sia presente un’infiammazione acuta risulta difficile

cefalea gravativa modesta e saltuaria;

anestetizzare correttamente la parte da trattare. L’infiamma-

nausea e vomito;

zione, in forma di infezione pulpare o periapicale, può causare

ipertermia con temperatura corporea > 38,5 °C nel 30-50%

l’abbassamento del pH tessutale nella regione colpita. La mag-

dei casi;

giore acidità provoca una diversa reazione nell’anestetico, limi-

crisi epilettiche focali e generalizzate nel 16-50% dei casi;

tando la formazione della base non ionizzata (RN) e favorendo

deficit neurologici focali nel 40-60% dei casi.

la formazione di quella cationica (RNH+). All’interno del nervo il

Nelle forme acute viene eseguito un trattamento antibiotico

pH è pari a circa 7,3 e l’RN che riesce a penetrare si riequilibra

per via parenterale; compatibilmente con le condizioni di sa-

con la forma cationica dell’RNH+. La forma cationica ha la fun-

lute generale del paziente, sarebbe auspicabile che esso sia

zione di bloccare i canali del sodio, ma la minore presenza di

preceduto dall’esecuzione di un esame colturale e di un an-

quest’ultima nella guaina aumenta la possibilità di un’anestesia

tibiogramma. La terapia antibiotica non è efficace laddove sia

incompleta.

presente tessuto necrotico in quanto il microcircolo è di norma

È pertanto consigliato, qualora possibile, eseguire blocchi

compromesso e quindi non permette il raggiungimento di una

regionali mediante anestesia tronculare, evitando le anestesie

concentrazione efficace di farmaco nell’area dell’infezione. In

locali in sedi immediatamente contigue all’infezione. È possibile

tutte quelle forme cliniche che presentino fistole, suppurazio-

ottenere un blocco per perfrigerazione, molto efficace a livello

ne e sequestri, la terapia indicata è chirurgica e mira alla ri-

cutaneo superficiale e mucoso, sebbene abbia breve durata.

mozione del tessuto infetto e necrotico fino al raggiungimento

Qualora risulti impossibile eseguire l’anestesia locale a causa di

del tessuto osseo sano. Solo in casi complessi o di mancata

un trisma severo, oppure in caso di infezioni complesse a inte-

guarigione potrà rendersi necessaria l’esecuzione di una corti-

ressamento anche extraorale, è necessario ricorrere a un’ane-

cotomia allargata alla porzione di tessuto osseo infetto, unita o

stesia generale in ambiente ospedaliero.

meno all’ossigenoterapia iperbarica.

Altre volte è possibile ottenere una buona analgesia mediante

Si può affermare, quindi, che il gold standard terapeutico è

un’anestesia intradermica di superficie, ben tollerata dal paziente.

costituito da un approccio sia medico sia chirurgico. La scelta terapeutica è dettata dalla natura dell’ascesso, dalla localizza-

4.2 Incisione

zione anatomica, dalla presenza di ascessi multipli e dalle loro

Per eseguire l’incisione è necessario disporre di una lama

dimensioni, dall’età e dallo stato clinico del paziente.

n. 11 o 15, localizzando la zona di maggiore fluttuazione e più

L’approccio esclusivamente medico viene considerato una vali-

declive dell’infezione, per favorire il suo drenaggio. Come prima

da alternativa laddove vi sia la presenza di:

scelta è indicato effettuare l’incisione per via endorale; se ciò

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Fig. 1a-f Sequenza della gestione chirurgica di una raccolta purulenta in fase ascessuale: anestesia intradermica di superficie, incisione nella zona di maggiore fluttuazione e più declive dell’infezione, induzione del drenaggio mediante spremitura, prelievo della raccolta mediante siringa sterile, posizionamento di un foglio di gomma per mantenere pervio l’accesso fino alla risoluzione completa della secrezione purulenta. Paziente afferente al Pronto Soccorso Odontostomatologico della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica di Trieste al quale, prima di procedere, è stato presentato e fatto firmare il consenso informato all’intervento

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improprio di una continua valutazione del paziente a rischio

commisurata all’estensione della raccolta, sia per permettere

d’infezione.

il corretto drenaggio sia per non ledere strutture anatomiche

L’inappropriatezza prescrittiva diventa ancora più palese lad-

importanti poste nelle vicinanze.

dove sia possibile risolvere l’infezione rimuovendo la sola noxa

Una volta eseguita l’incisione, con l’aiuto di una pinza Klemmer

patogena.

o Pean, inserita chiusa all’interno della cavità e aperta seguen-

Questo utilizzo non motivato è inaccettabile in quanto com-

do varie direzioni una volta al suo interno, ci si sofferma nel-

porta rischi per il paziente (tossicità da farmaci), rischi ecologici

la raccolta per via smussa. Qualora si debba procedere a un

(resistenze), ritardi diagnostici e costi ingiustificati.

Patologia e Medicina orale

non fosse possibile si ricorrerà alla via extraorale. L’incisione va

drenaggio extraorale per via cutanea, l’incisione dovrà seguire l’anatomia naturale delle pliche del distretto testa-collo, al

5.1 La scelta dell’antibiotico: principi attivi

fine di minimizzare l’impatto estetico di possibili esiti cicatriziali

Nella quasi totalità dei casi, la scelta della terapia antibiotica

dell’infezione e del decorso del nervo faciale.

in odontoiatria avviene in modo empirico, senza aver isolato l’agente eziologico responsabile, in quanto indirizzata verso i

4.3 Drenaggio

batteri più probabilmente coinvolti nel processo infettivo. Tut-

Nella prima fase, non appena eseguito l’accesso chirurgico, la

tavia, qualora le condizioni cliniche del paziente lo permetta-

raccolta drena spontaneamente; successivamente il drenaggio

no, sarebbe opportuno scegliere la terapia antibiotica previo

va portato a termine mediante spremitura, lavaggi con soluzio-

isolamento del patogeno. È importante ricordare che i risultati

ne fisiologica sterile e antibiotico in formulazione locale. È di

colturali possono evidenziare, nel 15-30% dei casi, una sterilità

fondamentale importanza mantenere pervio l’accesso fino alla

della raccolta ascessuale quando i trattamenti antibiotici siano

risoluzione completa della secrezione purulenta, al fine di evi-

stati antecedenti all’esame colturale [5].

tare la chiusura della cavità neoformata. A tal fine si può inseri-

Nel caso l’infezione sia diffusa e rapidamente progressiva

re, direttamente nell’incisione, un tubicino in gomma o parte di

oppure cronicizzata (osteomielite), l’esecuzione di un esame

un guanto in gomma sterile.

colturale e di un antibiogramma riveste fondamentale impor-

Posizionando un punto di sutura che viene mantenuto in situ

tanza. Trattandosi di casi complessi può essere indicata la

per 3 o 4 giorni si consente l’esecuzione di un lavaggio quo-

somministrazione dell’antibiotico per via endovenosa, in modo

tidiano con soluzione fisiologica per accelerare la risoluzione

da garantire un assorbimento più veloce.

dell’infezione odontogena.

Nella pratica clinica il ricorso alla terapia empirica può essere

Qualora si tratti di un’infezione a livello intraorale, si possono

giustificato e comprensibilmente dovuto anche al fatto che l’at-

prescrivere sciacqui con acqua salata che, per osmosi, favori-

tesa della documentazione relativa all’agente eziologico (esami

scono il drenaggio della raccolta.

colturali) o all’infezione (accertamenti strumentali) risulta inaccettabile per i tempi troppo lunghi richiesti a fronte di un qua-

5. Terapia antibiotica

dro clinico suggestivo di infezione.

La terapia antibiotica viene prescritta qualora l’infezione pre-

Altra ragione valida consiste nelle difficoltà che si possono

senti rapida progressione, laddove non sia eseguibile il dre-

incontrare nel documentare un’infezione in ragione delle ca-

naggio (flemmoni), in pazienti immunodepressi o in caso di im-

ratteristiche peculiari del paziente (per esempio, nel paziente

possibilità a raggiungere il sito coinvolto (trisma). Se il paziente

neutropenico spesso quale unico sintomo e segno di infezione

gode di buona salute generale, e l’infezione è ben localizzata

si riscontra una febbre elevata).

e aggredibile (chirurgia exodontica, terapia endodontica ecc.),

Di fronte a un’infezione è importante la corretta scelta dell’an-

non sempre è indicata un’antibioticoterapia.

tibiotico che, come si è detto, trattandosi di una terapia empiri-

Spesso nella pratica clinica si osservano scelte di terapia empi-

ca, deve basarsi sull’epidemiologia delle infezioni odontogene.

rica difficilmente o affatto giustificabili. È ciò che avviene quan-

L’antibioticoterapia deve essere sempre prescritta a dosaggi

do l’inizio di un trattamento antibiotico viene addotto come

pieni, senza aver timore di effetti collaterali da sovradosaggio,

impiego “profilattico, di copertura” nel paziente “a rischio” o

poiché trattamenti inadeguati possono determinare infezioni

rappresenta un riflesso prescrittivo automatico alla presen-

ancora più gravi a causa dello sviluppo di batteri resistenti. In

za/comparsa di febbre o può diventare persino un sostituto

aggiunta, non deve essere cambiata tipologia di farmaco prima

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di aver concluso il normale iter terapeutico, magari sostituen-

I più comunemente utilizzati sono:

do un battericida con un batteriostatico.

eritromicina: adulti o bambini con peso corporeo > 45 kg,

Sono da ritenersi anche valide, per determinati tipi di infezioni

1.500-2.000 mg/die ripartiti in 2-4 somministrazioni al dì;

quali la gengivite ulcero-necrotica acuta (GUNA) e la parodonti-

bambini, 50 mg pro kg/die ripartiti in 4 somministrazioni al dì;

te ulcero-necrotica acuta (PUNA) o per infezioni difficilmente ri-

claritromicina: adulti o bambini con peso corporeo > 45 kg,

solvibili, somministrazioni di antibiotici che abbiano spettri d’a-

250-500 mg ogni 12 ore per 6 giorni; bambini, 7,5 mg pro

zione ancora più ampi, come per esempio l’associazione di un

kg/die ogni 12 ore per 6 giorni; in caso di gravi insufficienze

antibiotico maggiormente efficace contro i Gram-positivi e uno

renali il dosaggio va portato a 250 mg/die con un massimo

contro i Gram-negativi (amoxicillina + metronidazolo, amoxicil-

di 2 somministrazioni giornaliere nelle infezioni gravi;

lina + acido clavulanico, penicillina + metronidazolo, ampicillina

azitromicina: adulti o bambini con peso corporeo > 45 kg,

+ sulbactam, piperacillina + tazobactam). Anche in questo caso

500 mg in un’unica somministrazione un’ora prima o dopo

la posologia non subisce alcuna variazione: vanno entrambi

i pasti per 3 giorni; bambini, 10 mg pro kg/die in un’unica

prescritti a dosaggio pieno.

somministrazione un’ora prima o dopo i pasti per 3 giorni. L’azitromicina si caratterizza per il più alto grado di assorbimen-

> Beta-lattamici

to per via orale, una buona farmacocinetica e tra i macrolidi è il

Gli antibiotici appartenenti alla classe dei beta-lattamici sono

più attivo contro batteri Gram-negativi e positivi. L’eritromicina

battericidi utili nel trattamento della fase acuta dei processi in-

supera la barriera placentare e diffonde nel latte, ma può esse-

fettivi, per prevenirne possibili complicanze.

re somministrata con cautela in caso di accertata necessità in

La penicillina G (disponibile unicamente in formulazione pa-

virtù della sua ridotta concentrazione a livello plasmatico fetale

renterale) o fenossimetilpenicillina (disponibile in formulazione

e nel latte materno.

per os), seppur possieda uno spettro d’azione ridotto, conti-

Questa classe di antibiotici non è il trattamento di scelta per la

nua a essere un farmaco di scelta per molti batteri aerobi e

terapia delle infezioni odontogene.

anaerobi. Tuttavia cresce il numero dei ceppi batterici, quali Bacteroides e Prevotella, produttori di beta-lattamasi penicillino-

> Tetracicline

resistenti. Per questo motivo sono di fondamentale importan-

Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici ad ampio spettro

za gli antibiotici beta-lattamici in grado di annullare l’azione

con buone proprietà farmacocinetiche e penetrazione tessutale.

delle beta-lattamasi, come l’associazione di amoxicillina e aci-

La doxiciclina (adulti o bambini con peso corporeo > 45 kg:

do clavulanico. A oggi questi farmaci rappresentano la terapia

200 mg in 2 somministrazioni il primo giorno, poi 100-200 mg/die

di scelta nei processi infettivi odontogeni. È stato confermato

in 1-2 somministrazioni) è attiva contro cocchi e bacilli Gram-

come l’associazione amoxicillina/acido clavulanico (875/125 mg

positivi e negativi, aerobi e anaerobi. È la tetraciclina più usa-

x 3/die negli adulti e 0,5 mg pro kg nei pazienti pediatrici) sia

ta in odontoiatria essendo attiva contro Aggregatibacter acti-

notevolmente più efficace rispetto a spiramicina/metronidazo-

nomycetemcomitans. Il suo uso è controindicato nelle donne in

lo nel trattamento delle pericoronariti dei terzi molari e nelle

gravidanza e nei bambini di età inferiore a 12 anni.

infezioni dello spazio sottomandibolare.

Questa classe di antibiotici non è il trattamento di scelta per la

Le cefalosporine hanno uno spettro d’azione ridotto sui batteri

terapia delle infezioni odontogene.

anaerobi Gram-negativi e non offrono alcun vantaggio rispetto alla penicillina e ai suoi derivati nel trattamento delle infezioni

> Metronidazolo

odontogene.

Il metronidazolo (250 mg ogni 4 ore per os) è un battericida appartenente al gruppo dei nitroimidazolici; è altamente attivo

> Macrolidi

contro batteri e spirochete anaerobi Gram-negativi, ma eserci-

Si tratta di farmaci batteriostatici, attivi su ceppi di batteri ana-

ta scarsa attività sui Gram-positivi anaerobi e sui cocchi anae-

erobi quali Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas e Prevo-

robi presenti a livello del cavo orale. Raggiunge efficacemente il

tella; presentano tuttavia un alto tasso di resistenza agli strep-

sito dell’infezione odontogena mostrando buoni livelli di attività

tococchi aerobi e agli anaerobi facoltativi, in particolare quelli

contro le spirochete. La sua assunzione non è raccomandata

riscontrabili nelle infezioni dell’area orofaringea.

durante la gravidanza.

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caso in cui sia fondamentale l’impiego di una penicillina, prima

nelle infezioni odontogene è raro; generalmente la sommini-

della prescrizione della terapia è necessario inviare il paziente

strazione di metronidazolo è associata ad altri antibiotici attivi

a una visita specialistica per l’esecuzione dei test allergologici e

contro Gram-positivi aerobi quali le penicilline con o senza aci-

l’eventuale desensibilizzazione [7].

Patologia e Medicina orale

Lo sviluppo di resistenze batteriche in seguito al suo utilizzo

do clavulanico. L’associazione di spiramicina e metronidazolo ha dimostrato un’efficacia clinica simile a quella della claritro-

> Gravidanza

micina nel trattamento delle infezioni odontogene acute, an-

Gli antibiotici ritenuti sicuri in gravidanza sono le penicilline; si

che se la claritromicina è meglio tollerata.

può quindi considerare sicuro il trattamento con amoxicillina. Nel caso coesistano condizioni di allergie, le penicilline devono

> Clindamicina

essere sostituite dai macrolidi (eritromicina) che possono però

La clindamicina è un antibiotico appartenente alla classe dei

provocare effetti collaterali quali colestasi, iperbilirubinemia ed

lincosamidi, particolarmente attivo contro gli aerobi Gram-

epatotossicità. Sono invece controindicate le tetracicline (mal-

positivi e gli anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi, tra i quali

formazioni scheletriche, pigmentazioni dentali, ipoplasia dello

si ritrovano microrganismi produttori di beta-lattamasi. Rap-

smalto), il cloramfenicolo (depressione midollare), il metronida-

presenta il trattamento di scelta nei pazienti allergici ai beta-lat-

zolo (potere mutageno).

tamici e in caso di allergie note in corso di gravidanza. A basse

L’attenzione nella prescrizione dell’antibioticoterapia dev’esse-

concentrazioni, il farmaco è batteriostatico ed è attivo contro

re sottolineata anche nella madre in allattamento: nuovamen-

Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Fusobacterium

te le penicilline sono ritenute il gold standard. In questo caso

nucleatum, ma a concentrazioni terapeutiche diviene un batte-

però, a pazienti allergiche dev’essere somministrata una cefa-

ricida efficace contro A. actinomycetemcomitans.

losporina, non un macrolide in quanto quest’ultimo è in grado

Vari studi clinici hanno dimostrato che la clindamicina (adulti o

di raggiungere elevate concentrazioni nel latte materno, provo-

bambini con peso corporeo > 45 kg: 900-1.200 mg in 4 sommi-

cando un possibile accumulo epatico nel neonato [8].

nistrazioni/die per 6 giorni, per infezioni gravissime è possibile arrivare fino a 2.700 mg/die; bambini: 8-16 mg pro kg/die in 4

> Patologie sistemiche

somministrazioni/die per 6 giorni) è un farmaco efficace contro

Numerose sono le patologie sistemiche da considerare, in

le infezioni odontogene.

quanto rientrano in questa categoria tutte le patologie con insufficienza d’organo.

5.2 La scelta dell’antibiotico: problematiche sistemiche

Insufficienza renale: in linea generale è meglio preferire far-

Oltre a scegliere il principio attivo sulla base dell’organismo pa-

farmaci a escrezione renale potrebbero favorire la tossicità

togeno individuato o supposto, occorre assolutamente tener

da accumulo e richiedono pertanto un aggiustamento della

conto delle condizioni generali di salute del paziente.

posologia secondo il metodo del prolungamento degli in-

maci a metabolizzazione ed escrezione epatica, in quanto i

tervalli: la dose iniziale rimane invariata, le somministrazioni

> Allergie note

successive sono uguali nel dosaggio ma distanziate di un

La penicillina e i suoi derivati, farmaci di prima scelta nel tratta-

tempo almeno pari a tre emivite del farmaco. Sono di sicu-

mento delle infezioni oro-dentali, non sono immuni da rischi.

ro utilizzo alcune penicilline (ampicillina per os, penicillina V

Si ritiene che lo 0,7-10% dei pazienti sia allergico alle penicil-

e penicillina G), le cefalosporine, i macrolidi, la clindamicina

line; in caso di somministrazione, lo 0,015-0,040% presenta

e il metronidazolo. Sono invece a rischio di accumulo altre

una reazione anafilattica con mortalità dello 0,002%. Inoltre,

penicilline (amoxicillina, amoxicillina e acido clavulanico), la

nel 5-10% dei casi di allergia franca alle penicilline può essere

cefalessina e gli aminoglicosidi.

presente un’allergia crociata alle cefalosporine [6]. Pertanto, al

Il paziente dializzato, invece, richiede per alcuni farmaci un

fine di evitare reazioni allergiche, è fondamentale una corretta

aggiustamento posologico dopo la dialisi. Nello specifico è

e approfondita anamnesi.

necessario un supplemento per l’amoxicillina, che sia asso-

In presenza di allergia confermata è importante prescrivere

ciata o no all’acido clavulanico, le cefalosporine e la doxici-

farmaci appartenenti a classi differenti, come l’eritromicina; nel

clina (tetraciclina).

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Insufficienza epatica: come per il paziente con insufficien-

il metabolismo di aminofillina e teofillina, possono causare

za renale, il paziente con insufficienza epatica deve evita-

sintomi di tossicità come nausea, nervosismo, agitazione.

re di assumere farmaci a metabolizzazione epatica e non

Concludendo si può affermare che il farmaco di prima scelta è

devono essere somministrati farmaci epatotossici. Sono di

rappresentato dalle penicilline, in quanto il loro spettro d’azio-

sicuro utilizzo i beta-lattamici (penicilline e cefalosporine),

ne è efficace sui batteri più comunemente responsabili delle

potenzialmente tossici i macrolidi (azitromicina e roxitromi-

infezioni odontogene, quali gli streptococchi e gli anaerobi. L’al-

cina) e assolutamente controindicate le tetracicline, l’eritro-

to grado di assorbimento intestinale, unito alla bassa incidenza

micina e la clindamicina.

di effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale e al co-

Diabete: in presenza di scarso controllo metabolico un’infe-

sto ridotto, fa dell’amoxicillina il farmaco di elezione. Inoltre la

zione può risultare di difficile gestione. Sono fondamentali

sua associazione con l’acido clavulanico evita l’inattivazione del

una terapia tempestiva con antibiotici ad ampio spettro

farmaco da parte dei batteri penicillinasi-produttori.

e un intervento più precoce possibile sulla causa dell’in-

Tuttavia, vi sono pazienti allergici alle penicilline per i quali è

fezione stessa. È importante inoltre eseguire un prelievo

necessario ricorrere ad antibiotici come l’eritromicina e la clin-

microbiologico, in modo che i risultati dell’antibiogram-

damicina. Nel primo caso si tratta di un antibiotico batteriosta-

ma consentano di modificare correttamente la terapia al

tico, sconsigliato dunque in caso di infezioni gravi o nei pazienti

bisogno.

immunocompromessi; la seconda, invece, è sempre un batte-

Trapianto d’organo: il paziente trapiantato d’organo è immu-

riostatico ma è in grado di raggiungere elevate concentrazioni

nocompromesso, in quanto assume farmaci immunosop-

a livello dei tessuti duri. Il rischio di reazioni crociate in pazienti

pressori antirigetto. Eventuali infezioni possono essere più

allergici alle penicilline è elevato, qualora vengano sommini-

aggressive, avere complicanze sistemiche serie e più rapida

strati antibiotici appartenenti alla classe delle beta-lattamine;

diffusione. Sono fondamentali un approccio tempestivo e

queste ultime vanno prescritte qualora le infezioni siano gravi

l’impostazione di terapie antibiotiche ad ampio spettro.

(per esempio nelle osteomieliti, laddove è consigliato anche l’impiego dei fluorochinolonici) o sostenute da ceppi batterici

> Terapie farmacologiche in atto

resistenti alle comuni terapie antibiotiche.

Contraccettivi orali: quasi tutti gli antibiotici utilizzati in odon-

Onde evitare resistenze farmacologiche, la terapia antibiotica

toiatria, dalle penicilline ai macrolidi e alle cefalosporine, ri-

va protratta 2 o 3 giorni dopo la risoluzione dell’infezione: me-

ducono l’efficacia dei contraccettivi orali accelerandone il

diamente essa dura 6 giorni. Per valutare l’efficacia della tera-

transito nell’intestino e il conseguente assorbimento.

pia prescritta rivestono notevole interesse i seguenti dati ema-

Anticoagulanti orali: gli antibiotici ad ampio spettro inte-

tochimici: PCR, VES e conta leucocitaria, i quali vanno incontro

ragiscono con i dicumarolici e il warfarin, in quanto dimi-

a drastica riduzione in seguito alla terapia antibiotica.

nuiscono la flora intestinale che sintetizza la vitamina K,

Unitamente alla terapia antibiotica può essere necessaria sia

cofattore della coagulazione. Inoltre eritromicina, claritro-

la prescrizione di una terapia analgesica e antiedemigena, al

micina e metronidazolo diminuiscono il metabolismo degli

fine di ridurre la sintomatologia algica del paziente, sia l’appli-

anticoagulanti orali, aumentando il tempo di protrombina,

cazione di impacchi caldo-umidi tali da aumentare l’apporto

con conseguenze quali ematuria, ematomi ed ecchimosi.

ematico all’area interessata permettendo una maggiore diffu-

Si rende quindi necessario un aggiustamento posologico

sione dell’antibiotico e dei microrganismi deputati alla difesa

dell’anticoagulante e un controllo dell’INR durante il tempo

immunitaria.

del trattamento e per almeno 8 giorni dopo la sospensione dello stesso [9].

6. Aspetti nutrizionali

Cisapride, antistaminici anti-H1, amiodarone e altri medicinali

Nel paziente con forme gravi di infezione si rende necessaria

causa di torsioni di punta: l’associazione dei macrolidi a tali

anche la prescrizione di un corretto regime alimentare che

farmaci può provocare aritmia ventricolare a causa della ri-

preveda una dieta liquida e ipercalorica per compensare lo

duzione del metabolismo epatico.

stato di disidratazione correlato al rialzo febbrile e al ridotto

Aminofillina e teofillina: è sconsigliata la somministrazione di

apporto di liquidi, nonché all’astenia e all’inappetenza indotte

macrolidi, clindamicina e levofloxacina in quanto, alterando

da un malessere generale e da un possibile trisma.

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duplice versante costituito e rappresentato dall’accettazio-

ziente al fine di prevenire e limitare la malnutrizione – deve

ne (consenso) o dal rifiuto (dissenso) della prestazione.

tendere altresì a correggere le alterazioni metaboliche, limi-

Attraverso un’informazione del quadro complessivo, sommi-

tare l’ipercatabolismo, ridurre la morbilità e il periodo di de-

nistrata tenendo conto del suo grado di comprensione, il pa-

genza. Al tempo stesso deve evitare l’insorgenza di ulcere da

ziente deve rendersi conto – in particolare nelle complicanze

stress e assicurare il mantenimento dell’integrità funzionale

ascessuali del distretto cervicale – della propria effettiva affe-

e anatomica dell’apparato gastrointestinale, una più rapida

zione, del suo stadio, della sua possibile evoluzione, delle pos-

detersione della zona di necrosi e favorire la guarigione della

sibilità di guarigione in relazione sia alla natura e allo stato della

ferita chirurgica.

malattia sia al risultato prevedibile e auspicabile della presta-

La nutrizione artificiale non è indicata se la durata della priva-

zione, degli insuccessi legati alle caratteristiche patologiche e

zione alimentare prevista è inferiore a 5 giorni e nei casi in cui il

di sede dell’affezione, delle varie modalità di trattamento e di

paziente giunga all’osservazione in condizioni di nutrizione ot-

quella prescelta, nonché dei vari rischi connessi in ogni passag-

timale, sia normocatabolico e il periodo di inadeguato apporto

gio operativo.

alimentare atteso sia inferiore a 10 giorni.

In sintesi l’informazione deve comprendere tutto ciò che l’inter-

Il principale indicatore dello stato nutrizionale, facilmente ac-

vento potrà procurare senza dimenticare di segnalare – quan-

quisibile, è il peso corporeo con la conseguente formulazione

do ciò sia realmente possibile e facendo riferimento allo stato

dell’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), ma di

di necessità medica – anche le tecniche e modalità terapeuti-

fondamentale importanza sono anche la valutazione di altri pa-

che alternative, l’esistenza di strutture considerate autorevoli e

rametri biochimici quali: albumina, prealbumina, transferrina,

la possibilità di accedere a centri all’avanguardia.

conta linfocitaria, proteina legante il retinolo.

Avere in mano una documentazione aderente rappresenta in

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Il supporto nutrizionale – oltre a nutrire precocemente il pa-

sostanza e a tutti gli effetti medico-legali l’elemento difensivo

7. Responsabilità professionale nella gestione delle infezioni odontogene

più efficace e probatorio in ipotesi di rivendicazioni e contenziosi riguardanti la responsabilità professionale medica.

La complessità di questo tipo di patologia è in diretto rapporto non solo con la particolare modalità di insorgenza – talvolta

8. Costi correlati

subdola, legata a numerosi fattori di causalità locale e di pre-

È opinione diffusa, a livello dell’attività odontoiatrica ambula-

disponente rischio per la salute generale del paziente – ma

toriale, che la manipolazione chirurgica delle infezioni odon-

anche con le gravi conseguenze collegate alla potenziale peri-

togene nelle fasi acute possa rappresentare un pericolo per la

colosità evolutiva, spesso causa di rivendicazioni che tendono

salute del paziente e ciò induce a limitare il primo intervento

a richiamare una responsabilità professionale.

alla prescrizione di una terapia antibiotica. Studi recenti dimo-

Le problematiche relative ai rischi, che tendono a caratterizza-

strano invece che proprio una terapia antibiotica inefficace, in

re le flogosi del distretto cervicale e in particolar modo le loro

assenza di manovre chirurgiche di drenaggio del materiale pu-

complicanze, dovrebbero essere affrontate, come d’altra parte

rulento, può determinare una diffusione dell’infezione tale da

in ogni situazione patologica, con una serie di procedure che in

richiedere il ricovero del paziente. Al momento del ricovero,

maniera sistematica possono essere didatticamente distinte in

infatti, più della metà dei pazienti ha già intrapreso una terapia

due fasi successive:

antibiotica prescritta dal proprio curante [10]. I fattori che indi-

l’analisi del rischio;

cano un potenziale rischio per la vita del paziente, e che quindi

la gestione del rischio.

impongono l’ospedalizzazione, sono: la compromissione della

La vicenda informativa, in sintesi, si compone di due momenti

pervietà delle vie aeree, i disequilibri elettrolitici, le comorbili-

essenziali:

tà, l’estensione degli spazi coinvolti e la scarsa compliance del

l’enunciazione del programma, tanto più esaustiva quanto

paziente [11]. Al momento del ricovero i pazienti presentano

più invasivo e delicato è l’adempimento previsto, necessa-

nella maggior parte dei casi segni e sintomi quali iperpiressia,

rio e proposto;

trisma, leucocitosi, disfagia, odinofagia, disfonia, deviazione

l’enunciazione dei benefici e dei rischi, dopo opportuna

dell’uvula, elevazione del pavimento orale.

analisi e loro programmatica gestione, considerati sotto il

I costi correlati all’ospedalizzazione di soggetti affetti da com-

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plicanze sistemiche associate alle infezioni odontogene sono difficili da determinare a causa delle variabili cliniche associate al paziente, al tipo di trattamento applicato dal curante, al tipo e alla severità dell’infezione odontogena, all’età del paziente e alla salute generale, ma rappresentano sempre di più un far-

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi. FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio.

dello per il Sistema Sanitario Nazionale. Il costo sostenuto per i servizi di Pronto Soccorso e/o per l’assistenza e l’eventuale

BIBLIOGRAFIA

ospedalizzazione dei pazienti a rischio può raggiungere diverse

1.

migliaia di euro [12] ed è relativo all’utilizzo di tecniche di ima-

2.

ging, all’esecuzione di test di laboratorio, alla somministrazione parenterale di antibiotici, al costo della sala operatoria, dell’eventuale ricovero e del personale medico e ausiliario coinvolto

3. 4.

[13]. Si stima che negli Stati Uniti il costo dell’ospedalizzazione dovuto agli ascessi odontogeni nel 2008 si avvicinasse a 98 mi-

5.

lioni di dollari [14]. Il Rapporto sull’uso dei farmaci antibiotici in Italia pubblicato nel 2009 dall’Agenzia Italiana del Farmaco riporta come il

6.

consumo di antibiotici sia più elevato rispetto alla quasi totalità degli altri Paesi europei (tranne Francia e Cipro), in alcu-

7.

ni casi anche del 100% con una tendenza all’aumento negli ultimi anni. L’Italia è inoltre il Paese europeo che presenta il maggior consumo di antibiotici in formulazione iniettabile. Le

8.

categorie di antibiotici più prescritte per le infezioni odontogene sono le associazioni di penicilline (40%), le penicilline ad

9.

ampio spettro (28,9%) e i macrolidi (23,6%). L’età influenza sensibilmente il pattern prescrittivo con le associazioni di penicilline che diminuiscono all’aumentare dell’età. I macrolidi sono particolarmente prescritti nelle Isole (29,8%), nel Sud (25,7%) e nel Nord-Est (25,4%); viceversa, nel Nord-Ovest e nel Centro le penicilline da sole o in associazione con acido

10.

11. 12.

clavulanico coprono circa il 75% delle prescrizioni complessive. È interessante rilevare la specificità della prescrizione di spiramicina (7,3% sul totale) e lincomicina (4,9%), che risultano sostanzialmente assenti nelle altre indicazioni cliniche e che ammontano al 16% delle prescrizioni nelle Isole. Nel 4% dei casi di ascesso dentale è stato necessario utilizzare farmaci di seconda scelta [15].

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13. 14.

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