Textilomes thoraciques

Textilomes thoraciques

© Masson, Paris, 2005 REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 4-243-246 MÉMOIRE ORIGINAL Textilomes thoraciques A. ARSALANE (1), H. KABIRI (2), F. ZIDANE (1...

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© Masson, Paris, 2005

REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 4-243-246

MÉMOIRE ORIGINAL

Textilomes thoraciques A. ARSALANE (1), H. KABIRI (2), F. ZIDANE (1), A. MASLOUT (1), A. BENOSMAN(1) (1) Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Ibn-Sina, CHU, Rabat-Salé, Maroc. (2) Unité de Chirurgie Thoracique, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc.

RÉSUMÉ Objectif. Les textilomes intra-thoraciques sont rares, leur diagnostic et leur traitement sont souvent difficiles. Le but de ce travail est de rappeler les aspects cliniques et radiologiques d’une telle affection, et évoquer ses conséquences médico-légales. Matériels et méthodes. De janvier 1990 à juin 2003, 8 cas de textilomes intra-thoraciques ont été pris en charge dans notre service. L’âge des patients variait entre 21 et 60 ans (âge moyen : 40,5 ans). Des antécédents de chirurgie thoracique ont été notés dans 6 cas, et de chirurgie biliaire dans 2 cas. Cliniquement, l’hémoptysie constituait le maître symptôme dans 87,5 % (n = 7) des cas ; la douleur thoracique a été trouvée dans 50 % (n = 4) des cas ; un cas a été révélé par une fistule pleuro-cutanée. La radiographie thoracique a montré une opacité mal limitée dans 6 cas, un épanchement liquidien dans un cas, et une surélévation diaphragmatique gauche dans un autre cas. La tomodensitométrie thoracique a été réalisée dans 2 cas : elle a montré, dans l’un, une opacité avec des images aériques et, dans l’autre, une collection liquidienne. Résultats. Nous avons été confrontés à des difficultés opératoires dans tous les cas, avec nécessité de sacrifice parenchymateux dans certains cas. Des complications post-opératoires ont été noté dans 2 cas (un pneumothorax et une infection de la paroi). Conclusion. Le diagnostic de textilome intra-thoracique doit être évoqué devant toute masse pulmonaire observée chez un patient aux antécédents de thoracotomie et, plus rarement, de laparotomie. Le meilleur traitement reste préventif. Mots-clés : Chirurgie. Textilome. Thorax.

SUMMARY Thoracic gossypibomas Objectives. Intrathoracic gossypiboma are exceptional, but diagnosis and treatment are difficult. The purpose of this study was to recall the clinical and radiological aspects of intrathoracic gosssyibomas and discuss the medicolegal consequences. Material and methods. From January 1990 to June 2003, eight cases of gossypiboma were treated in our unit. The patients were aged 31 to 60 years (mean 40.5). Six had a history of thoracic surgery and two a history of biliary surgery. Clinically, the main symptom was hemoptysia (7 patients, 87.5%). Four patients (50%) presented thoracic pain and one a pleurocutaneous fistula. The chest x-ray revealed a poorly delimited opacity in six patients, a liquid effusion in one and a raised left diaphragm in one. The thoracic scan performed in two patients demonstrated an air image in one and a liquid image in the other. Results. Surgical removal was difficult in all eight patients. Pulmonary parenchyma had to be sacrificed in certain patients. Two patients developed postoperative complications (one pneumothora and one thoracic wall infection). Conclusion. The diagnosis of intrathoracic gossypiboma should be suggested in all patients with a pulmonary mass and a history of thoracic surgery, more rarely laparotomy. Prevention remains the best treatment. Mots-clés : Surgery. Gossypiboma. Thorax.

Tirés à part : A. Arsalane, Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris. E-mail : [email protected]

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Le textilome, ou gossypiboma des Anglo-Saxons, se définit comme un corps étranger, en coton ou autre tissu, abandonné dans un foyer opératoire malgré les précautions prises par les chirurgiens, auquel s’associe un granulome en rapport avec une réaction inflammatoire [1]. Les textilomes intra-thoracique sont rares et posent beaucoup de problèmes, aussi bien diagnostiques que thérapeutiques. MATÉRIEL ET MÉTHODE De janvier 1990 à juin 2003, 8 cas de textilomes thoraciques ont été pris en charge dans notre service (tableau I), dont 7 cas nous étaient adressés par d’autres établissements. L’âge des patients variait entre 21 et 60 ans (âge moyen : 40,5 ans). Des antécédents de chirurgie thoracique étaient notés dans 6 cas, et des antécédents de chirurgie biliaire dans 2 cas. Le délai entre la première intervention et le diagnostic variait de 4 mois à 30 ans. Cliniquement, l’hémoptysie constituait le maître symptôme dans 7 cas ; une douleur basithoracique était retrouvée dans 4 cas ; un cas présentait une fistule pleuro-cutanée. La radiographie pulmonaire de face montrait une opacité floue avec réaction pleurale dans 6 cas (figure 1), une pleurésie droite dans un cas, et une surélévation diaphragmatique gauche dans un cas. Une tomodensitométrie (TDM) thoracique était réalisée dans 2 cas. Dans l’un, elle montrait une masse de 10 cm de grand axe, refoulant le foie en dedans et en arrière et le poumon en arrière ; cette masse était constituée, en son centre, par des images aériques et était entourée d’une couronne de 2 cm d’épaisseur avec une calcification à sa partie interne ; le poumon au contact présentait des bronchectasies (figure 2). Dans l’autre cas, la

Fig. 1. — Radiographie thoracique de face. Opacité floue parahilaire gauche.

TDM montrait une lésion de densité tissulaire, apico-dorsale gauche, contenant une petite collection liquidienne entourée d’hyperdensités micronodulaires et linéaires, avec collapsus parenchymateux en regard (figure 3). Le traitement était chirurgical dans tous les cas, par thoracotomie postéro-latérale, itérative dans 7 cas. La libération du poumon était laborieuse dans tous les cas, avec simple ablation du corps étranger dans 2 cas, pleuro-pneumonectomie dans un cas, résection réglée dans 2 cas (lingula, lobe supérieur gauche), et résection atypique dans 3 cas. Le textilome était dû à des compresses dans 5 cas, une mèche dans un cas, et un petit champ dans 2 cas.

Tableau I. — Matériels et méthodes. Sexe, âge M, 24 ans

Antécédents

Clinique

Délai

Type de corps étranger

Intervention

KH LIG

Hémoptysie

16 mois

Compresse

Résection atypique (LIG)

M, 25 ans

KH bilatéral

Hémoptysie

14 ans

Compresse

Lingulectomie gauche

F, 28 ans

KH lobe moyen et hépatique

Hémoptysie Douleurs thoraciques

1 an

Compresse

Résection atypique (LM)

F, 37 ans

KH droit

Douleurs thoraciques Pyothorax Fistule pleuro-cutanée

6 ans

Mèche

Pleuro-pneumonectomie

F, 25 ans

KH LM

Hémoptysie

4 mois

Compresse

Ablation du CE

M, 27 ans

Cholécystectomie péritonite biliaire

Hémoptysie Douleurs thoraciques

17 mois

Petit champ

Ablation du CE Résection atypique (LID)

F, 60 ans

Cholécystectomie

Hémoptysie Douleurs thoraciques

30 ans

Petit champ

Ablation du CE

M, 21 ans

KH gauche

Hémoptysie

6 mois

Compresse

Lobectomie supérieure gauche

KH : kyte hydatique ; CE : corps étranger.

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Fig. 2. — Scanner thoracique. Formation arrondie basale droite avec des images aériques en son centre.

Fig. 3. — Scanner thoracique. Lésion de densité tissulaire apicodorsale gauche contenant une petite collection liquidienne.

Les suites opératoires étaient marquées, dans un cas, par l’apparition d’un pneumothorax ayant bien répondu au drainage thoracique et, dans un autre cas, par une infection pariétale superficielle cédant facilement aux soins locaux. Les drains thoraciques étaient retirés entre le 7e et le 10e jour.

aboutir à une hépatisation avec atélectasie du parenchyme pulmonaire ; cette forme est souvent asymptomatique et, donc, de découverte radiologique fortuite, plusieurs années après l’acte chirurgical incriminé ; — le corps étranger s’infecte et entraîne une réaction exsudative, suivie d’une abcédation responsable de la constitution de cavernes ou, même, d’une destruction totale d’un ou de plusieurs lobes, avec possibilité de fistule bronchique ; dans ce cas, les phénomènes inflammatoires engendrent rapidement des symptômes.

DISCUSSION Les corps étrangers post-opératoires sont rares. Les auteurs rapportent des chiffres allant de 1/1 000 à 1/10 000 dont 80 % sont des textilomes [2]. La revue de la littérature (117 cas publiés de 1952 à 1993) insiste sur la prédominance des textilomes intra-péritonéaux (52 %), mais d’autres sites sont concernés : gynécologique (22%), urologique et vasculaire (10 %), osseux et rachidien (6 %), divers (10 %) [2] ; mais ces chiffres restent sous-estimés car de nombreux nouveaux cas ne sont pas répertoriés, étant donné l’aspect médico-légal de l’affection [3]. La physiopathologie des textilomes est actuellement bien connue (Rethiers, thèse, Paris, 1981). Les fibres du coton induisent, dès le premier jour, une réaction inflammatoire qui précède la formation d’un tissu de granulation à la fin de la première semaine, puis la fibrose s’organise à partir du 13e jour. Cette évolution explique, en l’absence d’infection, les enkystements et les calcifications [4]. Le contact du textilome avec le parenchyme pulmonaire entraîne différentes lésions selon deux éventualités possibles [5-7] : — le corps étranger entraîne une réaction aseptique, de type fibroblastique, et reste entièrement encapsulé, pouvant

La symptomatologie des textilomes n’est pas spécifique et dépend de leur ancienneté : ainsi peut-on avoir précocement des douleurs thoraciques, une fièvre, ou tardivement des expectorations muco-purulentes et des hémoptysies au stade de fistulisation dans les bronches. Des formes pseudo-tumorales ont été rapportées, avec risque compressif [4]. La radiographie thoracique de face est souvent le premier examen demandé : elle objective souvent des opacités hétérogènes, parfois calcifiées, voire hydro-aériques [2, 8] ; mais ces signes restent non spécifiques et peuvent être mal interprétés. Les compresses marquées par un fil radio-opaque peuvent être diagnostiquées par la radiographie standard [6]. La tomodensitométrie thoracique est considérée comme étant l’examen de choix dans la détection des textilomes et de leur éventuelles complications [9]. Elle montre le plus souvent un processus tumoral liquidien, hétérogène et hyperdense, ne subissant pas de modifications lors de l’injection du produit de contraste [4]. L’aspect le plus évocateur est une structure spongiforme

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avec présence de petites bulles d’air. Cet aspect, rarement retrouvé [3, 6, 10], a été noté chez l’un des deux patients de notre série qui ont bénéficié d’un scanner thoracique (figure 2). Certains auteurs considèrent que ces bulles de gaz sont dues à la réaction inflammatoire ou à la formation d’abcès [11, 12] ; cependant, selon des études réalisées in vitro, des compresses mises dans de l’eau, de façon stérile, émettent ces bulles de gaz, pendant assez longtemps ; ceci serait dû à la capture de l’air entre les mailles des fibres de la compresse [6]. L’IRM semble plus performante que la TDM ; elle montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2, avec une paroi plus ou moins épaisse, correspondant au tissu fibreux et réalisant une image en rayon de roue [13, 14]. Le diagnostic pré-opératoire est possible, mais très difficile. Les principaux diagnostics différentiels sont : l’abcès pulmonaire, les bronchectasies, l’hématome, l’infection fungique chez les patients immunodéprimés ou aux antécédents de tuberculose, et les séquestrations pulmonaires [1, 6, 10, 13]. Les complications engendrées par les textilomes sont très nombreuses, représentées par l’infection, l’abcédation, la compression des organes de voisinage, la fistulisation dans les bronches, et la fistulisation cutanée. Le traitement des textilomes ne peut être que chirurgical. La difficulté de leur ablation dépend essentiellement du délai entre la première intervention et sa découverte. Ainsi, les corps étrangers découverts précocement (avant le 15e jour post-opératoire) sont facilement traités car les mécanismes inflammatoires et infectieux ne sont pas encore installés. Pour les formes tardives, la chirurgie est le plus souvent difficile du fait des phénomènes d’enkystement et d’infection entraînant une fibrose, une sclérose, voire même une destruction du parenchyme au contact, imposant une chirurgie hémorragique et extensive [4, 5, 15]. L’ablation du corps étranger par thoracoscopie est possible, en particulier dans les formes diagnostiquées rapidement en post-opératoire, avant l’installation d’une symphyse très serrée et lorsque le textilome est de petite taille [1]. Les conséquences médico-légales des textilomes sont graves : selon la jurisprudence et le droit médical, la découverte d’un textilome est reconnue comme une faute, entraînant la responsabilité du chirurgien. Elle donne toujours lieu à réparation en cas de plainte, en France, où il y a, par an, trois dossiers d’indemnisation pour textilome (ce chiffre est stable, malgré les moyens de préventions préconisés) [2]. La recherche de responsabilité peut se faire par la voie civile pendant 30 ans, par la voie administrative pendant 4 ans pour le praticien hospitalier public, et par la voie pénale pour le chirurgien libéral pendant 3 ans [16]. Le meilleur traitement reste préventif, en appliquant certaines recommandations simples et efficaces, au cours des interventions chirurgicales [3, 4, 10, 14] :

— comptage des compresses et des champs, — vérification répétée et minutieuse, surtout lors des interventions longues, — utilisation de compresses et de champs marqués par un fil radio-opaque, facilement détectables en post-opératoire immédiat : cette procédure est utilisée depuis 1940 aux Etats-Unis, selon les recommandations de Crossen [2]. CONCLUSION Le textilome est une complication très rare de la chirurgie thoracique, mais grave par ses conséquences cliniques et ses répercussions médico-légales. La chirurgie est généralement facile dans les formes diagnostiquées précocement ; en revanche, elle devient très difficile dans les formes tardives, d’où l’intérêt de quelques mesures préventives permettant de réduire son incidence. RÉFÉRENCES

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