Timpanoplastias

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Timpanoplastias O. Deguine, M.-N. Calmels, C. Deguine El término de timpanoplastia define cualquier tipo de cirugía destinada a tratar la otitis crónica; esta cirugía implica a la membrana timpánica y/o a uno o varios elementos del oído medio. Este artículo se limita a las técnicas quirúrgicas de las secuelas de la otitis crónica. Las técnicas quirúrgicas del colesteatoma (técnica cerrada, técnica abierta, meatoplastia) y la estrategia terapéutica de la otitis crónica evolutiva se han excluido de forma voluntaria, pues merecen un artículo específico propio. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cirugía del oído; Cirugía de la otitis crónica; Timpanoplastia; Prótesis osicular; Membrana timpánica; Mastoides; Miringoplastia

Plan ¶ Diagnóstico semiológico de las lesiones timpánicas Perforaciones estables Perforaciones ocultas Perforaciones con potencial evolutivo Otorrea Lesiones asociadas: secuelas y otitis crónicas evolutivas Pruebas de imagen

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¶ Materiales Materiales utilizados para el injerto timpánico Materiales utilizados para la columela Materiales utilizados para la reconstrucción atical u ósea

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¶ Técnicas quirúrgicas Vías de acceso Disección y colocación del injerto Principios de la restauración de la columela Técnicas asociadas Complicaciones

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¶ Tratamiento de los pacientes Recomendaciones oficiales Indicaciones Resultados

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¶ Conclusión

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■ Diagnóstico semiológico de las lesiones timpánicas La toma de decisiones quirúrgicas depende de un análisis minucioso del estado de la membrana timpánica, de la cadena osicular, de la mucosa subyacente, de la piel y del calibre del conducto auditivo externo. Se integra en la historia de la enfermedad y debe tener en cuenta el estado y las exigencias del paciente. Cirugía general

Figura 1. Perforación total.

Perforaciones estables

(Fig. 1)

Antes de cualquier programación quirúrgica, es indispensable asegurarse de la estabilidad de la perforación. Si no se conoce la antigüedad y la historia de la perforación, puede ser útil proponer al paciente un seguimiento de varios meses, con el fin de evaluar la evolución. Esto es fundamental en las perforaciones traumáticas o postotíticas, pues pueden cicatrizar espontáneamente en unos meses. Este período es de 6 meses en los niños y puede prolongarse hasta 1 año en las perforaciones residuales si se habían colocado tubos de drenaje transtimpánico [1].

Perforaciones ocultas La exploración con el microscopio no siempre permite demostrar una perforación anterior o anterosuperior, sobre todo ante conductos auditivos estrechos (niños), acodados o muy curvos. Conviene limpiar el conducto y el tímpano con cuidado y con suavidad, pues los restos epidérmicos o el cerumen pueden tapar una perforación pequeña. La utilización de un endoscopio (4 mm de diámetro y ángulo de 0°) puede ser de utilidad para visualizar todo el tímpano y establecer el

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Figura 2.. Perforación marginal posterior.

diagnóstico, gracias a la visión panorámica que ofrece. Si se descubre una miringitis o lesiones polipoides, se debe aplicar un tratamiento médico inicial y repetir la exploración pasado un tiempo para no pasar por alto una perforación sobreinfectada u otra enfermedad asociada.

Perforaciones con potencial evolutivo (Fig. 2) Se deben analizar los bordes de la perforación en busca de una invaginación epidérmica, que puede evolucionar hacia un colesteatoma. Si existe una perforación marginal, la acumulación de escamas epidérmicas hacia la caja (por ruptura de la bolsa de retracción) o hacia el conducto auditivo externo (en la superficie de la piel) debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de evolución hacia un colesteatoma.

Figura 3. Perforación con timpanosclerosis exuberante. A. Timpanosclerosis exuberante. B. Timpanosclerosis del promontorio.

Otorrea La otorrea seromucosa o serosa repetida orienta hacia una disfunción tubotimpánica. En este caso, la perforación actúa como tubo de drenaje natural y se puede respetar. Si existe una infección (otorrea purulenta), sólo la evolución y la vigilancia permiten distinguir las infecciones endógenas de las infecciones exógenas debidas a una contaminación externa (baño). Éstas son las que requieren un tratamiento quirúrgico. Una otorragia en un contexto de otitis crónica suele deberse a un pólipo mucoso, centinela de un colesteatoma. En algunos casos, puede tratarse de un tumor del conducto. Una otorrea clara, pulsátil, sincrónica con el pulso, crónica y con alteración de la piel del conducto auditivo externo debe hacer pensar en una fístula de líquido cefalorraquídeo (otolicuorrea). El diagnóstico positivo de dehiscencia osteomeníngea (secundaria o primaria) se establece mediante exploraciones neurorradiológicas.

Lesiones asociadas: secuelas y otitis crónicas evolutivas La exploración de las lesiones asociadas a la perforación, que pueden por otra parte evolucionar con independencia de cualquier perforación, orienta las indicaciones y las técnicas quirúrgicas.

Figura 4. Bolsa de retracción móvil durante la maniobra de Valsalva. A. Antes de la maniobra de Valsalva. B. Después de la maniobra de Valsalva.

Timpanosclerosis y miringoesclerosis (Fig. 3) Puede limitarse a la membrana timpánica por infiltración hialina de la pars tensa (miringoesclerosis) y desarrollarse en ocasiones de forma exuberante a ambos lados de la perforación. Se puede extender a las paredes de la cavidad timpánica y al promontorio, con o sin fijación de la cadena osicular. Debe sospecharse una fijación de la cadena osicular cuando el signo de Rinne es más llamativo de lo que podría pensarse por el tamaño de la perforación.

Retracción (Fig. 4) La existencia de una retracción timpánica, que puede indicar una otitis crónica evolutiva, orienta la elección

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del material de injerto y guía la intervención quirúrgica. Hay que valorar si se trata de una bolsa rota o de una perforación simple. La bolsa de retracción se caracteriza por los elementos siguientes: • localización: pars tensa o pars flácida; • movilidad o fijación con la maniobra de Valsalva o con el espéculo de Siegle; • existencia o no de infección; • control del fondo de la bolsa con microscopio o endoscopio; • presencia de escamas epidérmicas, que indican la pérdida de las propiedades de autolimpieza y la evolución hacia el colesteatoma. Cirugía general

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realización de la vía de acceso en la región supraauricular. En caso de extracciones múltiples, puede ser necesario obtenerla en la parte alta del músculo temporal, por una contraincisión vertical superior o tomando la aponeurosis temporal profunda. El injerto debe adelgazarse y liberarse de cualquier tejido muscular o adiposo, tras lo que se seca y se recorta al formato deseado. Antes de colocarla se debe humedecer. En la década de 1980 se recomendaba la utilización de aponeurosis tratada con formol, moldeada o no.

Pericondrio Figura 5. Perforación con miringitis reactiva.

Estas características semiológicas van a permitir una apreciación de la otitis, de sus factores evolutivos, además de determinar las indicaciones quirúrgicas.

Lesiones osiculares La presencia de una hipoacusia transmisiva de más de 35 dB debe hacer pensar en una discontinuidad de la cadena o bien en una fijación osicular o ligamentosa.

Lesiones mucosas (Fig. 5) Aparte de un episodio de sobreinfección evidente, la presencia de una mucosa inflamatoria o hipertrófica, o bien de pólipos a través de la perforación, debe suscitar reservas sobre la indicación quirúrgica. Conviene buscar una enfermedad respiratoria asociada (alergia, tabaquismo, poliposis nasal) que deberá tratarse antes de la timpanoplastia.

Marco timpánico La lisis del marco timpánico caracteriza las perforaciones marginales, potencialmente peligrosas y que pueden evolucionar hacia un colesteatoma, cuyo tratamiento es más complejo. La presencia de annulus define las perforaciones no marginales, de buen pronóstico.

Conducto auditivo externo Las otitis externas asociadas a una perforación deben tratarse antes de la timpanoplastia para permitir que la cicatrización tenga lugar en las mejores condiciones. El calibre del conducto permite prever la vía de acceso y anticipar la necesidad de un fresado o que se deba levantar la piel anterior.

Pruebas de imagen En caso de perforación simple y aislada, las pruebas de imagen no son necesarias. La realización de una tomografía computarizada (TC) con cortes finos axiales y coronales puede plantearse si existe un síndrome malformativo, una hipoacusia neurosensorial asociada o bien en presencia de una hipoacusia transmisiva superior a 35 dB, que sugiere una afectación de la cadena osicular [1]. Se recomienda realizar una TC si existe una bolsa de retracción o un colesteatoma.

■ Materiales Materiales utilizados para el injerto timpánico Aponeurosis temporal Los injertos de aponeurosis temporal (denominada «fascia» de forma impropia) se describieron simultáneamente en Europa y en Estados Unidos durante la década de 1960 [2-4] . Representa el material de injerto más utilizado. La aponeurosis del músculo temporal es un tejido de fácil acceso, disponible en cantidad suficiente, fiable y resistente a la anoxia. Se extrae durante la Cirugía general

Cuenta con unas ventajas equivalentes a las de la aponeurosis temporal. Es más fácil de manipular gracias a su consistencia [5]. El pericondrio puede utilizarse solo o asociado al cartílago.

Grasa La utilización de grasa en la miringoplastia se relaciona directamente con sus propiedades histológicas, metabólicas y secretoras. Se trata de una técnica antigua [6, 7], que se ha actualizado recientemente [8]. La grasa se comportaría como un injerto autólogo activo capaz de estimular la reconstrucción de la capa fibrosa tras la escisión de los tejidos cicatrizales [9] . Parece preferible utilizar grasa abdominal a la obtenida en el lóbulo. Debe obtenerse una cantidad suficiente, en una sola extracción y sin aplastarla. Se coloca en «tapón de champán» a través de la perforación, cuyos bordes se avivan y se desepidermizan. Los resultados son satisfactorios si se respetan las indicaciones: tamaño de la perforación inferior al 50% de la membrana timpánica, perforación no marginal (con conservación del annulus y del martillo), mucosa de la caja sana, ausencia de miringitis o de timpanosclerosis en contacto con la perforación y tímpano no atrófico.

Cartílago Aunque la aponeurosis temporal y el pericondrio siguen siendo los materiales de referencia, algunas situaciones clínicas, como los oídos con atelectasia, las retracciones y las perforaciones recidivantes constituyen un desafío para el cirujano [10] . En estos casos, la aponeurosis y el pericondrio tienden a atrofiarse y el cartílago representa una alternativa por su rigidez y su resistencia a la reabsorción. Se ha utilizado poco, debido a las reservas que suscita su rigidez, pero en estudios comparativos realizados con series extensas [11-13] se ha demostrado que los resultados auditivos eran idénticos a los obtenidos mediante un injerto de aponeurosis o de pericondrio. Además, según cuál sea el sitio de extracción, el cartílago puede ser más o menos grueso. En la concha o en la fosita triangular del pabellón es más delgado que en el trago, y su utilización permite que se realicen timpanometrías, por lo que puede ser útil para la vigilancia postoperatoria [13]. Según algunos autores, el grosor del injerto cartilaginoso condiciona el resultado funcional [14]. La única reserva que puede achacársele se refiere a la vigilancia otoscópica de un posible colesteatoma por detrás de una membrana opaca. No obstante, esta reserva no entra en el orden de prioridades del tratamiento de la otitis crónica: primero curar o estabilizar al paciente y después vigilarlo. Una variante del injerto de cartílago es la combinación de cartílago y pericondrio [15]. Los resultados funcionales son idénticos a los obtenidos mediante injerto de aponeurosis, pero cuenta con la ventaja de poder conservar la parte nutricia del cartílago y utilizar el pericondrio para colocar y estabilizar el injerto respecto al martillo y al annulus. La cohesión entre el pericondrio y el cartílago permite que el injerto conserve una rigidez óptima. En los niños, algunos autores recomiendan este material como primera elección [16].

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Figura 6. Osiculoplastia mediante autoinjerto de yunque. A. Montaje de tipo II. El yunque puede colocarse en paralelo o en perpendicular al mango del martillo. B. Montaje de tipo III, fresado del yunque. La apófisis larga se afina y la apófisis corta se aplana para colocarla bajo la superficie timpánica. C. Montaje de tipo III, colocación del yunque. 1. Las dimensiones del yunque corresponden a la altura entre la platina y el marco timpánico; 2. la presión entre el yunque y la platina se ajusta por rotación sobre su eje mayor. La utilización del martillo puede permitir estabilizar la columela.

Figura 7. Ejemplos de prótesis osiculares. A. Ejemplos de distintas formas y materiales. a. Prótesis de titanio; b. prótesis de titanio compuesta; c. prótesis parcial y total de hidroxiapatita; d. prótesis de hidroxiapatita compuestas. B. Prótesis de titanio parcial con plantilla.

Eavey [17] ha descrito la técnica del cartílago en «mariposa», que puede utilizarse en las pequeñas perforaciones secas no marginales. Su utilidad consiste en que se evita cualquier tipo de incisión, al colocar una pieza tallada en forma de diábolo y que se sitúa a caballo en el grosor de la membrana timpánica. Aunque se trata de una técnica sencilla, no permite un control preciso de los bordes de la perforación. Los resultados anatómicos y funcionales serían comparables a los clásicos injertos situados en posición subfibrosa [18, 19].

supervivencia [21]. Se pueden utilizar otros autoinjertos: cabeza del martillo, fragmento de cortical mastoidea o fragmento de cartílago.

Aloinjertos y heteroinjertos

Hidroxiapatita

Se han publicado numerosos estudios sobre la utilización de injertos de origen humano o animal [20]. La lista restringida de los biomateriales de origen animal cuya utilización está permitida por las autoridades sanitarias de cada país suele estar disponible a través de los canales de información de los organismos competentes. En Francia, por ejemplo, no hay ningún material de origen animal susceptible de sustituir una membrana timpánica o una cadena osicular.

Las prótesis de hidroxiapatita fueron introducidas por Grote en 1981 [24, 25] y fue Wehrs quien las popularizó varios años después [26]. Su biocompatibilidad es excelente y su densidad las hace comparables a un huesecillo. La hidroxiapatita se recubre por la mucosa y se integra en la cara profunda de la membrana timpánica. Es estable a lo largo del tiempo, incluso en caso de episodios infecciosos repetidos. La interposición de cartílago entre la cabeza de la prótesis y el injerto timpánico ha sido motivo de amplios debates. Aunque no es estrictamente necesario en oídos sanos y estables, es útil durante los episodios inflamatorios de repetición y en presencia de una retracción timpánica homo o contralateral [27] . La interposición de cartílago no compromete el resultado funcional y reduce el riesgo de extrusión [28]. Estas prótesis pueden combinarse con otros materiales para permitir más fácilmente su adaptación (pie flexible, articulación metálica) y existen en diferentes formas.

Materiales utilizados para la columela Osiculoplastia mediante autoinjerto (Fig. 6) La utilización de uno de los huesecillos del paciente para restaurar la columela representa una situación favorable. Por lo general, se dispone del yunque, que puede utilizarse para un montaje entre el estribo y el tímpano (tipo II) o entre la platina y el tímpano (tipo III), en función de la longitud de la apófisis larga. Su masa, su forma y la biocompatibilidad hacen que sea un material de elección. Se ajusta mediante fresado, que debe realizarse bajo irrigación continua para evitar las quemaduras óseas, que serían perjudiciales para su

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Osiculoplastias mediante prótesis sintéticas (Fig. 7) Yung [22] ha publicado una excelente reseña histórica de los materiales empleados. En este artículo se describirán los dos más recientes, que se usan con frecuencia y son fiables [23].

Titanio Las primeras publicaciones sobre las prótesis osiculares de titanio aparecieron en 1996 [29]. Su utilidad ha Cirugía general

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Figura 8. Reconstrucción del marco timpánico mediante un injerto osteoperióstico. A. Lisis del marco timpánico, antes de su reconstrucción mediante un injerto osteoperióstico. B. Un año después de la reconstrucción: el injerto se ha integrado con el hueso del conducto auditivo externo.

sido confirmada por numerosos autores [30-34]. Se trata de un material perfectamente biocompatible, ligero y rígido. No obstante, las distintas formas de prótesis disponibles reflejan la dificultad de encontrar la más adecuada. Al contrario que la hidroxiapatita, la interposición de cartílago entre la prótesis y el tímpano es indispensable para evitar la extrusión [35]. La reducida masa de estas prótesis supone una ventaja en caso de fragilidad osicular (platina, estribo). El resultado depende estrechamente de la longitud de la prótesis, que determina la fuerza de apoyo. El empleo de plantillas permite un ajuste preciso en altura. La tensión adecuada puede encontrarse colocando el pie de la prótesis (platina o estribo) y después basculándola de abajo hacia arriba bajo el injerto timpánico. Las prótesis de titanio se utilizan cada vez más, y representan un estándar cualitativo para las prótesis osiculares actuales.

Materiales utilizados para la reconstrucción atical u ósea Aunque en este artículo se han excluido las técnicas quirúrgicas del colesteatoma y de las bolsas de retracción, parece necesario recordar las técnicas de reconstrucción del ático; este procedimiento es esencial para evitar la retracción timpánica a nivel del epitímpano.

Cartílago El cartílago está disponible en gran cantidad, a nivel del trago y de la concha. La conservación del pericondrio permite ajustarlo estrechamente al defecto óseo y nutre el cartílago. Se trata de un material de elección.

Hueso cortical mastoideo (Fig. 8) La extracción se realiza con escoplo en la región mastoidea, a distancia de la mastoidectomía. El hueso está disponible en gran cantidad. La conservación del periostio aporta cohesión al fragmento óseo y permite su nutrición. Este injerto, cuando se utiliza con periostio, puede soldarse al conducto auditivo y constituir un obstáculo estable y sólido a la retracción timpánica. Su tolerancia es excelente.

Materiales compuestos Se han utilizado diversos materiales artificiales para reconstruir el muro del ático, con más o menos éxito. La aparición del titanio ha suscitado nuevas esperanzas [36, 37], pero deben confirmarse mediante la observación a largo plazo.

■ Técnicas quirúrgicas Vías de acceso A continuación se describirán las tres vías de acceso principales que se distinguen. La elección debe adecuarse a la intervención que se va a realizar: se deben conocer estas tres vías y llevarlas a cabo según un protocolo riguroso. Aunque cada autor ha descrito variantes, la exposición se limitará a las técnicas de referencia. Cirugía general

Figura 9.

Vía del conducto y trazado del colgajo.

Vía del conducto o vía transmeatal (Fig. 9) Se puede utilizar cuando las condiciones anatómicas lo permiten: conducto auditivo externo amplio, visualización adecuada de la perforación y ausencia de necesidad de maniobras óseas sobre la mastoides. El espéculo que se utilice debe ser del máximo diámetro posible. Se realiza una incisión arciforme paralela al annulus, frente a la perforación y se prolonga con dos incisiones de descarga para poder elevar el colgajo timpanomeatal. La rotación de la cabeza del paciente, asociada a las variaciones de incidencia del microscopio, mejora la exposición anteroposterior; la posición declive permite exponer sobre todo la región de la ventana oval.

Vía endaural de Shambaugh (Fig. 10) Las regiones intertragoheliciana y posterosuperior del conducto se exponen con un espéculo de Killian. Se realiza una incisión en el conducto auditivo externo hasta el plano óseo, en el eje del conducto, entre las valvas del espéculo y a lo largo del techo del conducto. Después la incisión se vuelve más superficial, por delante del pabellón, para exponer el plano aponeurótico hacia arriba. A continuación se realiza una segunda incisión paralela al annulus y se prolonga hacia los tejidos subcutáneos, en la parte posterosuperior del conducto. El colgajo cutáneo triangular inferior debe despegarse en una sola pieza, lo que expone la espina de Henle y la zona cribosa retromeática. La colocación de dos separadores autoestáticos permite sostener el colgajo y separar el conducto auditivo externo. Esta vía de acceso ofrece una buena visibilidad de la membrana timpánica y del retrotímpano, y permite una iluminación adecuada. Mediante esta vía se puede realizar la extracción de aponeurosis temporal o de cartílago del trago, así como una antrotomía o una meatoplastia. Algunos autores han propuesto extender la incisión rodeando el pabellón.

Vía retroauricular (Fig. 11) La incisión se realiza unos milímetros por detrás del surco retroauricular. Es arciforme, con una charnela anterior, y permite rebatir el pabellón hacia delante.

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Disección y colocación del injerto Cada cirujano tiene su propia elección respecto a las dos técnicas principales para colocar el injerto. Por tanto, la mejor técnica depende del dominio que tenga el cirujano, más que de factores extrínsecos [38, 39].

Injerto de aponeurosis o de pericondrio extrafibroso (Fig. 13)

Figura 10. Vía endaural de Shambaugh. A. Incisión intertragohelicina. B. Separación de los bordes. C. Contraincisión posterior. D. Despegamiento del colgajo posterior.

Interesa al tejido cutáneo y subcutáneo hasta el músculo retroauricular, que debe identificarse y respetarse. En los lactantes, esta incisión no debe descender más abajo de la línea horizontal que pasa por el límite inferior del conducto auditivo externo, para no lesionar el nervio facial a su salida del hueso temporal. El colgajo perióstico debe respetar el músculo temporal y prolongarse hacia delante a lo largo del arco cigomático. En sentido inferior, se extiende hasta la punta de la mastoides. Cuanto mayor sea la actuación sobre la mastoides, más se debe extender en sentido posterior. Este colgajo perióstico se rechaza a continuación hacia delante, lo que permite la exposición de la cortical mastoidea y del conducto auditivo externo. El acceso retroauricular se completa con la sección del conducto en la unión de su tercio interno y de sus dos tercios externos. La sección del conducto a ras del meato expone al riesgo de inclusión cutánea en la cavidad mastoidea durante la cicatrización y su grosor puede dificultar la disección.

Exposición del ángulo timpanomeatal anterior (Fig. 12) Cuando la pared anterior del conducto auditivo externo es curva, la exposición del ángulo anterior puede requerir que se frese el conducto. La piel se levanta a partir del borde anterior de la perforación o se despega a partir de una incisión semicircular lateral. El fresado del conducto debe reservarse a los casos difíciles, cuando la vía de acceso realizada en las mejores condiciones sea insuficiente, y no debe ser sistemática.

Indicaciones de las vías de acceso La vía del conducto puede utilizarse cuando la cirugía se limite al tímpano (pequeña perforación) o a la caja (ablación de una perla epidérmica, osiculoplastia). La vía de Shambaugh se utiliza para la cirugía timpanoosicular, cuando no se prevé realizar una intervención sobre la mastoides. La vía retroauricular es la que se realiza de forma preferente cuando se prevé una cirugía timpánica asociada a un procedimiento mastoideo.

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La incisión arciforme en el conducto debe ser lo bastante posterior (a 4 mm del annulus) para facilitar el despegamiento cutáneo y epidérmico en la superficie del tímpano [40]. Se inicia una incisión anteroposterior de la capa epidérmica en el borde de la perforación y se dirige hacia el annulus, prosiguiéndola sobre la piel de la pared del conducto auditivo externo. Los bordes de la perforación se respetan. Estos bordes se evaginan durante el despegamiento de la capa cutánea, lo que permite la ablación de una posible epidermización de la cara interna del tímpano. La disección se realiza manteniéndose en contacto con el hueso, por fuera del annulus y efectuando una presión suficiente sobre la capa fibrosa. De este modo, puede separarse toda la membrana timpánica para exponer la perforación. Se debe escoger una cánula de aspiración de un calibre (0,7 mm) que permita levantar el colgajo epidérmico sin desgarrarlo. En ocasiones, la disección es difícil en la zona de los ligamentos timpanomaleolares: el plano se encuentra por delante del ligamento timpanomaleolar después de seccionar las adherencias en contacto con la apófisis corta del martillo. La continuidad y la movilidad de la cadena osicular deben verificarse. El injerto, que se adelgaza y se seca, se corta al tamaño de la perforación. Se coloca sobre la cara externa de la capa fibrosa después de humidificarlo. Los colgajos cutáneos se vuelven a colocar sobre el injerto y se mantienen en posición con fragmentos de material reabsorbible. Hay que evitar que el injerto quede por encima del ángulo anterior para evitar una obliteración de dicho ángulo y una lateralización. Las placas de timpanosclerosis, siempre que no fijen la cadena, sirven de apoyo al injerto. Si son marginales, se verifica exhaustivamente su cara profunda, que puede estar recubierta por epidermis. La posición del injerto respecto al mango del martillo depende del tamaño de la perforación. Cuando el mango del martillo está recubierto de capa fibrosa hasta su tercio inferior, el injerto se coloca sobre el mango. Cuando la perforación sobrepasa el tercio del mango, se puede realizar una técnica mixta, colocando el injerto bajo el mango y sobre los restos timpánicos. La ausencia de apoyo anterior (en caso de perforación marginal) requiere la realización de un neosurco tras levantar parcialmente la piel anterior del conducto. Cuando el umbo se encuentra adherido al promontorio, la sección del tensor del tímpano puede permitir liberar el espacio suficiente; no obstante, esta maniobra es peligrosa cuando la cadena está completa; en tal caso es preferible colocar el injerto sobre el mango. La técnica extrafibrosa es difícil de realizar, pero respeta la anatomía normal de la membrana timpánica y la ventilación de la caja del tímpano (Figs. 14 y 15).

Injerto de aponeurosis o de pericondrio subfibroso (Fig. 16) Después de realizar el colgajo timpanomeatal, se levanta la mitad posterior del annulus, lo que permite acceder a la cara profunda del tímpano. El injerto se coloca bajo el resto timpánico, sobre la perforación y se mantiene en profundidad mediante fragmentos de material reabsorbible. Se deben resecar los bordes de la perforación de forma cuidadosa, para evitar la inclusión de restos epidérmicos en la cara profunda del tímpano. La posición respecto al mango del martillo depende del tamaño de la perforación. Cuando supera la mitad de la superficie timpánica, se recomienda situar el injerto Cirugía general

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Figura 11. Vía retroauricular. A. Trazado de la incisión. B. Colgajo de periostio. C. Exposición de la mastoides. D. Exposición y sección del conducto auditivo externo. E. Exposición de la membrana timpánica. F. Visión por vía retroauricular.

superficial respecto al mango del martillo, sobre su parte inferior. La técnica subfibrosa es fácil de realizar, pero expone al riesgo de que el injerto se separe hacia la pared interna de la caja. El mantenimiento en profundidad mediante fragmentos de material reabsorbible reduce este riesgo, pero disminuye la ventilación de la caja. La utilización de tubos de drenaje transtimpánico reduce este inconveniente, a costa de una mayor complejidad.

Injerto de cartílago (Figs. 17 y 18) El cartílago, unido al pericondrio, se recorta al tamaño del tímpano. Se aísla un rodete de pericondrio sobre el contorno del injerto para permitir su aplicación sobre el resto de annulus. Se realiza una muesca sobre el cartílago en la parte superior del injerto, dejando un espacio libre para el martillo, que sostendrá el injerto en su parte media. El injerto se coloca superficialmente sobre el martillo y el annulus. Los colgajos epidérmicos se vuelven a colocar en la superficie del pericondrio y se mantienen mediante fragmentos de material reabsorbible [41]. Si existe un gran colesteatoma con una amplia invasión del ático, algunos autores recomiendan extirpar el martillo [42]. Se puede realizar una variante, utilizando un cartílago adelgazado, que se recubre a continuación con aponeurosis o pericondrio, o colocando el cartílago bajo la capa fibrosa, sin disección epidérmica [12]. En la técnica de empalizadas de Heermann [43] , se apilan lengüetas de cartílago unas sobre otras y se recubren con un pericondrio superficial. Cirugía general

Injerto de grasa En este caso no se requieren incisiones, con excepción del avivamiento de los bordes de la perforación. La intervención se realiza con microscopio o con endoscopio [8]. El injerto se coloca a ambos lados de la perforación en «tapón de champán».

Principios de la restauración de la columela La restauración de la columela puede realizarse a partir de la cabeza del estribo (tipo II) o de la platina (tipo III). Las reglas de reconstrucción están determinadas a partir de principios físicos y teóricos, procedentes de estudios experimentales, sobre todo mediante vibrómetro láser [44-49], y de la experiencia de equipos quirúrgicos con gran reputación. No obstante, los resultados siguen dependiendo de la evolución de la otitis [50].

Datos experimentales Según Nishihara [51], los siguientes elementos son determinantes: • Cuantía de la masa: por debajo de los 900 Hz, las prótesis con mayor masa provocan las pérdidas más reducidas. En las frecuencias más agudas, la ganancia es mayor cuanto más ligera sea la prótesis. • Relevancia del punto de contacto: el resultado es mejor si la prótesis contacta con el tímpano cerca del

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Figura 12. Exposición del ángulo timpanomeatal anterior. A. Vista de una sección de un conducto normal. B. Eje de visión que se logra por vía endaural. C. Mala exposición por vía endaural: las partes blandas no se han reclinado lo suficiente. D. Exposición adecuada por vía endaural. E. El fresado de la espina de Henle permite visualizar correctamente el ángulo anterior.

umbo. No obstante, una angulación excesiva hace que se pierda la eficacia de la transmisión. Según Asai, los mejores resultados se obtienen cuando el pie de la prótesis se sitúa en la parte anterior o media de la platina [52]. • Relevancia del ángulo de contacto: la transmisión óptima se obtiene cuando el ángulo de contacto entre la meseta de la prótesis y el tímpano permite obtener una mayor superficie de apoyo sobre la membrana timpánica. • Relevancia de la tensión: por debajo de 1.000 Hz, las tensiones bajas ofrecen los mejores resultados. Por encima de 3 kHz, son las tensiones elevadas las que proporcionan los mejores resultados. La tensión de la prótesis debe equilibrarse respecto a su masa, para evitar una penetración intravestibular. Según Morris [49], la tensión no debe ser elevada.

Datos clínicos La utilización del martillo (si existe) permite estabilizar la prótesis. Pueden emplearse dos técnicas: la creación de una muesca en la columela o la colocación en paralelo al mango del martillo. Cuando éste es muy anterior, o está horizontalizado, es preferible colocar la prótesis paralela para evitar una luxación sobre el promontorio. La longitud del pie de la prótesis determina su tensión sobre la platina o el estribo. La experiencia del cirujano desempeña un papel destacado en la evaluación de esta tensión. Se admite que la interposición de cartílago está indicada cuando existe una tendencia a la retracción y es indispensable para las prótesis de titanio. La longitud de la prótesis debe adaptarse en función del grosor del cartílago. La creación de una microcavidad sobre la meseta (sobre la cara profunda del cartílago) contribuye a estabilizarla. El equilibrio final del montaje depende de la adecuación correcta entre la longitud de la prótesis, su posición y su masa. Se puede mantener de forma provisional con esponjas reabsorbibles o con adhesivo biológico.

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Técnicas asociadas Mastoidectomía La realización de una mastoidectomía durante una timpanoplastia es motivo de controversia. La Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou ha emitido una recomendación para pacientes pediátricos: «La mastoidectomía no se recomienda en las perforaciones timpánicas infantiles» [1]. No existen recomendaciones oficiales en adultos. No obstante, McGrew [53] ha demostrado la utilidad que podría ofrecer la mastoidectomía sobre la evolución natural de la otitis. Según este autor, la mastoidectomía reduciría el riesgo de reintervención quirúrgica, mientras que los resultados anatómicos a corto plazo son idénticos. La posible utilidad de la mastoidectomía consistiría en: • reducir el efecto de las modificaciones de presión del oído medio sobre la membrana timpánica relacionadas con los gases anestésicos o con los esfuerzos de tos durante la intervención; • permitir un efecto de amortiguación de los trastornos de presión debidos a la disfunción transitoria de la trompa de Eustaquio; • suprimir un foco inflamatorio crónico; • restablecer la permeabilidad antrotimpánica; • asegurarse de la ausencia de enfermedad evolutiva (descubrimiento fortuito de un colesteatoma). Estas ventajas deben sopesarse frente a los riesgos relativos de la intervención quirúrgica complementaria. En caso de colesteatoma o de bolsa de retracción, puede que deba realizarse una epitimpanotomía anterior y/o una timpanotomía posterior (técnica cerrada), e incluso un descenso del conducto auditivo externo (técnica abierta). El cirujano otológico debe estar preparado para afrontar esta posibilidad y dominar estas técnicas quirúrgicas. Cirugía general

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Figura 13. Técnica de colocación extrafibrosa. A. Incisión medial. B. Desepidermización C. Despegamiento de los colgajos epidérmicos. D. Preparación del lecho del injerto. E. Colocación del injerto. F. Recolocación de los colgajos epidérmicos.

Endoscopia La endoscopia no se emplea de forma sistemática. Puede ser útil para observar la cara profunda del tímpano o las zonas de visualización difícil con el microscopio. Ha sustituido a la utilización de los espejos de Zini para explorar el retrotímpano. También puede sustituir al microscopio cuando se emplean injertos de grasa.

Monitorización intraoperatoria del nervio facial En las timpanoplastias realizadas como primera elección, sin actuación sobre la mastoides, su utilización sigue siendo marginal. En caso de revisión quirúrgica, o cuando se prevé un procedimiento óseo, el empleo de la monitorización facial puede discutirse en función de las condiciones anatómicas, de la enfermedad que deba tratarse y de la técnica quirúrgica utilizada. Sólo se puede concebir como complemento de un conocimiento adecuado de la anatomía del oído medio.

Complicaciones Obliteración del ángulo anterior y lateralización (Fig. 19) La obliteración fibrosa o blunting de los autores anglosajones se observa en la mayoría de las ocasiones después de una intervención quirúrgica. En menos ocasiones, se trata de una malformación congénita o de la complicación de una otitis externa crónica. La reducción de la superficie vibrante que provoca da lugar a una disminución de la audición. Cirugía general

La lateralización de la membrana timpánica corresponde a un desplazamiento de la superficie vibrante en sentido lateral al plano del annulus. La parte profunda puede estar ventilada o, por el contrario, aparecer rellena por un tejido fibroso cicatrizal; en algunos casos, esta cicatriz fibrosa puede contener epidermis, lo que constituye un auténtico colesteatoma del conducto auditivo externo. La lateralización del tímpano provoca una alteración de la audición por pérdida de contacto con la cadena osicular y por el obstáculo que constituye a la transmisión de la onda sonora. La lateralización se observa en la mayoría de los casos cuando existe una lisis del martillo, lo que provoca que el anclaje del injerto sea insuficiente, o cuando los colgajos cutáneos no han permitido insertar el injerto a la superficie del annulus restante. Puede verse favorecida por la obliteración del ángulo anterior. El tratamiento de esta complicación es difícil y suele resultar decepcionante. El mejor tratamiento es preventivo y se basa en las siguientes reglas: • conservación y recolocación minuciosa de la piel del conducto auditivo externo, en especial cuando se había levantado de la pared anterior; • no hay que fresar el conducto óseo de forma sistemática. Este fresado debe reservarse a los casos donde la exposición del ángulo anterior sea insuficiente: conducto estenótico, curvatura considerable de la pared anterior, exostosis; • respeto de la parte anterior del annulus fibroso, que constituye un soporte necesario y suficiente para aplicar un injerto. Si el annulus está ausente, el

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Figura 14. Fresado de un neosurco. A. En caso de procidencia del conducto (asociada o no a un defecto de soporte fibroso anterior), la parte inferior de la piel del conducto auditivo se eleva en sentido lateral. B. El fresado progresivo de la pared del conducto permite crear un neosurco en la parte medial, que servirá para sostener el injerto en sentido anterior. C. El injerto se aplica sobre el reborde constituido de este modo. Se debe evitar ascender sobre la pared anterior, con el fin de impedir una lateralización o una obliteración del ángulo anterior. La parte posterior del injerto se apoya en la pared posterior del conducto y la inferior en los restos timpánicos. En las perforaciones totales, se coloca sobre el mango del martillo. D. La piel vuelve a colocarse cuidadosamente sobre el injerto. E. Se mantiene con fragmentos de material reabsorbible.

Figura 15. Resultado quirúrgico de un injerto extrafibroso. A. Perforación anterior. B. Cicatrización 1 año después de la intervención.

fresado de un reborde óseo (neosurco) en el plano timpánico permite constituir una superficie de apoyo para la aplicación del injerto; • aplicación del injerto, comenzando por su parte anterior, sobre el annulus (o el neosurco), sin que el borde ascienda sobre la pared ósea anterior. La parte posterior se despliega a continuación sobre la parte posterior del conducto óseo;

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• anclaje del injerto sobre la cadena osicular. En presencia de un mango del martillo retraído hacia el promontorio, el injerto puede colocarse bajo su cara interna. Cuando el injerto timpánico lateralizado aparece correctamente ventilado, es posible realizar una osiculoplastia directamente en contacto con él. Los resultados suelen ser parciales e inestables Cirugía general

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Figura 16. Técnica subfibrosa. A. Exposición de la membrana timpánica. B. Elevación de la parte posterior del tímpano tras desinsertar el annulus. C. Colocación del injerto bajo el resto timpánico, debajo el martillo. D. El injerto se podrá colocar en la superficie del mango del martillo, tras su desperiostización, con el fin de que se mantenga en posición medial. E. Recolocación del colgajo posterior y de fragmentos de material reabsorbible. Éstos pueden situarse bajo el injerto, en la cavidad timpánica, con el fin de asegurar el sostén del injerto bajo la membrana timpánica.

Los intentos de recolocar el tímpano sobre el martillo o sobre el annulus suelen culminar en fracaso. El injerto de cartílago total, anclado sólidamente al marco timpánico y completado con injertos libres de piel, ofrece ciertas posibilidades de éxito.

Miringitis Esta inflamación, que suele limitarse a nivel del injerto, pero que puede extenderse a toda la membrana timpánica, es visible por lo general a partir de las primeras semanas postoperatorias. Se han implicado numerosos factores, como una eliminación insuficiente de la grasa del material de injerto o la eversión de la mucosa a la cara externa del injerto colocado bajo la capa fibrosa, lo que da lugar a una reacción inflamatoria crónica. El estudio histológico puede mostrar una reacción gigantocelular, que hace sospechar una reacción a cuerpo extraño, sobre todo al talco de los guantes quirúrgicos. Cuando se produce pasado un tiempo de la intervención, puede ser secundaria a una enfermedad subyacente del oído medio (sobre todo de un colesteatoma iatrogénico o residual). Su tratamiento es difícil y se basa en evitar de forma estricta la entrada de agua en el oído y en aplicar gotas óticas de antiinflamatorios y antisépticos.

Recidiva de la perforación Cuando es precoz (en los 3 primeros meses tras la intervención), puede atribuirse a la técnica quirúrgica. Las reperforaciones están favorecidas por la falta de experiencia del cirujano, el estado inflamatorio de la Cirugía general

mucosa del oído medio [54] o diversos sucesos perioperatorios no deseables (tos, aspiración violenta, infección). Una reperforación más tardía puede indicar una enfermedad subyacente del oído medio evolutiva, o producirse tras un episodio de otitis aguda, sobre todo en los niños [54] . En tal caso, puede ser obligatorio realizar una reintervención, modificando la técnica quirúrgica o utilizando un material de injerto más sólido (pericondrio, cartílago). No obstante, no hay por qué reintervenir algunas reperforaciones oligosintomáticas, que pueden considerarse como tubos de drenaje transtimpánicos naturales, necesarios para mantener la ventilación del oído medio.

Perlas epidérmicas (Fig. 20) Las perlas epidérmicas constituyen auténticos colesteatomas iatrogénicos que se desarrollan a partir de restos epidérmicos incluidos bajo el injerto. Se observan en el 4-5% de los casos, con independencia de cuál sea la técnica utilizada [40]. Suelen presentarse bajo la forma de un quiste esférico blanco nacarado, lo que explica su nombre de perla, o a veces como escamas difusas visibles en la caja por transparencia. Pocas veces se observan en la consulta postoperatoria precoz y obligan a realizar un control otomicroscópico sistemático al año de la intervención. Su exéresis puede realizarse durante la consulta de control (perlas superficiales) o en una revisión quirúrgica (perlas profundas). Su prevención se basa en un despegamiento minucioso de la epidermis (en la técnica extrafibrosa) y en la recolocación precisa de los colgajos al final de la intervención.

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Figura 17. Injerto cartilaginoso. A. Exposición de la perforación. B. Disección extrafibrosa: la epidermis se diseca de la capa fibrosa, siguiendo la misma técnica que para un injerto de aponeurosis temporal. C. Preparación del injerto pericondriocartilaginoso: el cartílago se talla al tamaño de la perforación. En una de las caras del cartílago se deja unido el pericondrio, del tamaño de la membrana timpánica. Se apoyará en los restos fibrosos. Una muesca deja sitio para el martillo. La cara profunda del pericondrio se extirpa. D. El injerto se coloca a nivel de la perforación. El pericondrio recubre el martillo y los restos fibrosos. E. Los colgajos epidérmicos se vuelven a colocar en la superficie del injerto. F. También se puede colocar el injerto bajo los restos timpánicos. En este caso, se aconseja mantenerlo con fragmentos de material reabsorbible situados en su cara medial.

Figura 18. Resultado de un injerto cartilaginoso. A. Imagen preoperatoria. B. Imagen postoperatoria.

Figura 19. Lateralización y obliteración del ángulo anterior. A. Tímpano lateralizado. B. Lateralización y obliteración.

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Figura 20. Perla timpánica superficial. A. Perla epidérmica superficial. B. Tímpano normal tras la ablación.

Afectaciones neurosensoriales La laberintización postoperatoria predomina en las frecuencias agudas; puede deberse a la movilización intempestiva de la cadena osicular, en especial del estribo, durante la disección timpánica. También puede haber sido provocada por el ruido del fresado o de la aspiración, o bien por un traumatismo directo (contacto accidental de la fresa con la cadena, movilización instrumental excesiva). La existencia de vértigo postoperatorio asociado sugiere una laberintitis, que obliga a aplicar un tratamiento médico inmediato. Si la intervención ha requerido una restauración de la columela, es posible que se haya producido una lesión laberíntica por fractura de la platina o ruptura del ligamento anular, lo que requiere una revisión quirúrgica inmediata.

Estenosis y sinequias del conducto auditivo externo Se trata de una complicación infrecuente, relacionada con la formación de bridas cutáneas durante la cicatrización, que pueden prevenirse mediante la recolocación precisa del colgajo, la aplicación cuidadosa de esponjas reabsorbibles al final de la intervención y mediante un control sistemático del conducto durante el postoperatorio inmediato. Pueden inscribirse en el marco de la enfermedad queloidea.

Parálisis facial La experiencia del cirujano y el empleo de la monitorización intraoperatoria del nervio facial en algunos casos seleccionados contribuyen a reducir el riesgo de parálisis facial postoperatoria inmediata. Existen parálisis faciales diferidas (>72 h) [55]. Su frecuencia se estima en menos del 2%; su causa puede ser una reactivación viral o una infección bacteriana del lecho quirúrgico. En estos casos, no se ha demostrado que el tratamiento antiviral curativo o preventivo sea eficaz. Se recomienda aplicar una antibioticoterapia asociada a corticoides. Debe distinguirse de la parálisis precoz relacionada con la infiltración de lidocaína, que se recupera en 3-4 horas, así como de la parálisis inmediata por un traumatismo quirúrgico, que puede manifestarse varias horas después. En caso de parálisis facial inmediata que persista más de varías horas, se debe plantear una exploración quirúrgica, precedida de la realización de una prueba de imagen urgente.

■ Tratamiento de los pacientes

• duración: sólo se debe operar tras un período de vigilancia de 6 meses (e incluso de un año en caso de perforación residual tras la colocación de un tubo de drenaje transtimpánico); • oído contralateral: hay que aplazar un cierre timpánico en caso de otitis seromucosa y/o de retracción timpánica contralateral evolutiva; • antecedentes quirúrgicos: si ha habido un fracaso previo, no debe plantearse una reintervención hasta que se busque y se trate una posible causa favorecedora, por lo general pasado un período de 1 año; • características del paciente: la timpanoplastia no se plantea hasta que haya pasado el episodio de integración en medios sociales; • estación del año: en los niños alérgicos, hay que evitar operar durante la estación de exposición alergénica; • criterios auditivos: toda timpanoplastia debe estar precedida de la realización de una audiometría binaural; • pruebas de imagen: no están indicadas en las perforaciones simples de primera elección (salvo en casos concretos); • mastoidectomía: la mastoidectomía no se recomienda en el tratamiento de las perforaciones timpánicas simples infantiles. Su realización sólo debe plantearse ante una mucosa inflamatoria en el fondo de la caja del tímpano; • antibioticoterapia: en los niños, no es necesario plantear un tratamiento local o general sistemático de forma preoperatoria. En el período perioperatorio, ningún argumento científico permite recomendar o desaconsejar un tratamiento antibiótico. Las distintas sociedades de ORL insisten en la información proporcionada al paciente y editan fichas de consentimiento informado validadas, que deberían distribuirse antes de cualquier intervención timpánica.

Indicaciones Secuela estabilizada La secuela estabilizada corresponde a una perforación seca, de tamaño constante, con o sin repercusión auditiva. La indicación quirúrgica depende de los síntomas del paciente, relacionados con la hipoacusia o las infecciones repetidas. También puede justificarse a título preventivo en algunos casos concretos, como para erradicar un foco infeccioso potencial o para limitar el riesgo de infección en caso de prótesis auditiva.

Recomendaciones oficiales

Otitis crónica evolutiva y otorrea persistente

La Société Française d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervicofaciale ha publicado las recomendaciones oficiales en el documento «Tratamiento quirúrgico de las perforaciones timpánicas infantiles» [1]. A continuación se exponen algunos extractos, que deben situarse en el contexto del documento original: • edad: no se debe intervenir, salvo casos concretos, hasta cumplidos los 6 años; • datos otoscópicos: sólo deben operarse, salvo casos puntuales, los oídos que lleven más de 3 meses sin otorrea;

Si existe una otorrea persistente, se recomienda tratar la causa antes que la perforación. Puede tratarse de una afectación locorregional (rinopatía crónica, hendidura palatina), de un cuadro alérgico o de una enfermedad sistémica (síndrome de Fernand Widal). A veces es necesario realizar una cirugía timpánica durante un período otorreico, cuando puede implicarse un origen exterior, que provoque una contaminación externa repetida (baños, manipulaciones locales, medio profesional con polvo abundante). En tal caso, algunas perforaciones deben respetarse, porque ejercen una

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Figura 21. Perforación traumática con invaginación de los colgajos epidérmicos.

función de tubo de drenaje natural. La exploración del oído contralateral aporta una información muy valiosa sobre las características del paciente.

Perforación traumática (Fig. 21) La mayoría de las perforaciones traumáticas experimentan una curación espontánea y la indicación quirúrgica no debe establecerse hasta pasados varios meses de vigilancia. Sólo la invaginación de los colgajos epidérmicos hacia el fondo de la caja (estallido auricular: explosión, bofetada) puede justificar un desbridamiento rápido, que puede realizarse en la consulta. Las perforaciones por quemadura o por una herida de origen vegetal cicatrizan mal, con o sin intervención. Las perforaciones de origen barotraumático pueden asociarse a una fístula perilinfática y la presencia de vértigo o de una hipoacusia neurosensorial debe hacer sospechar este diagnóstico.

Figura 22. A, B. Timpanoplastia extrafibrosa: resultados anatómicos. Caso 1.

Resultados Evaluación de los resultados Seguimiento El resultado inmediato de las timpanoplastias suele evaluarse 1-2 meses después de la intervención, pero la evolución natural de la otitis puede modificar este resultado inicial. Por tanto, se toma como referencia la observación al año, que es el período mínimo necesario para apreciar la evolución local. No obstante, la vigilancia debe ser prolongada y, aunque no existe un consenso sobre la duración del seguimiento, parece aconsejable realizar un control a los 5 años. Resultado anatómico Se aprecia en función del estado de la membrana timpánica, de su posición respecto al marco, de su aspecto y de su consistencia (Figs. 15, 22 y 23). Resultado funcional La calidad del resultado auditivo se valora por comparación de las audiometrías tonales pre y postoperatorias. La ganancia media se define por la diferencia de las conducciones aéreas. Las normas internacionales recomiendan la fórmula siguiente [56]: CA postop ([500 + 1.000 + 2.000 + 3.000]/4) - CA preop ([500 + 1.000 + 2.000 + 3.000]/4) Esta fórmula ha sido modificada por Albu et al [57] para emplearla a partir de las audiometrías que no miden la frecuencia de 3.000 Hz. CA postop ([500 + 1.000 + 2.000 + (2.000 + 4.000)/ 2]/4) - CA preop ([500 + 1.000 + 2.000 + (2.000 + 4.000)/2]/4)

Factores pronósticos Existen numerosas variables que intervienen en el pronóstico de las timpanoplastias. Black et al [58] las han resumido, describiendo el método «SPITE», que tiene en cuenta los factores quirúrgicos (Surgical), protésicos (Prosthesis), infecciosos (Infection), tisulares (Tissues) y tubáricos (Eustachian tube).

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Figura 23. A, B. Timpanoplastia extrafibrosa: resultados anatómicos. Caso 2.

• Cirugía: los resultados dependen de la complejidad del procedimiento, de la existencia de un fracaso previo (reintervención) y de la extensión de la afectación osicular. • Prótesis: los resultados son menos favorables si falta el martillo o el estribo, o si el Rinne preoperatorio es superior a 50 dB. • Infección: la presencia de una otorrea o de una miringitis es un factor desfavorable. • Tejidos: el estado general del paciente y la presencia de una mucosa secretora, gruesa, son factores de mal pronóstico. • Trompa de Eustaquio: la existencia de un derrame o de una retracción timpánica es un factor desfavorable. No obstante, no se puede limitar el pronóstico a estos elementos y deben considerarse otros factores. Cirugía general

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• Factores dependientes de la otitis: la existencia de una secreción permanente, de una ausencia de permeabilidad tubárica o de una enfermedad locorregional supone un riesgo de comprometer a largo plazo la cicatrización y el resultado funcional. En los niños [59], al igual que en los adultos [60], la edad no sería un factor pronóstico. Si existen bolsas de retracción, la recidiva es frecuente y sus causas aún se conocen mal, lo que justifica la utilización del cartílago. La presencia de un derrame retrotimpánico preoperatorio debe suscitar reservas en el aspecto funcional. En algunos casos, la realización de crenoterapia preoperatoria puede preparar el terreno. • Factores dependientes del entorno: el tabaquismo activo es un factor pronóstico desfavorable sobre la evolución de la otitis y sobre la estabilidad anatómica del injerto a largo plazo [61] . La evolución en un medio hostil (polvo, barotraumatismos, humedad) favorece las infecciones y las recidivas. • Factores dependientes del cirujano: la experiencia del cirujano es determinante, tanto sobre la intervención realizada, como sobre la elección de la técnica. La indicación es un elemento fundamental para el éxito. La elección del tipo de prótesis, el método de colocación (tensión, cartílago), su biocompatibilidad y su tolerancia a los episodios infecciosos condicionan el resultado a largo plazo.

■ Conclusión La cirugía timpánica sigue siendo un arte difícil de dominar y sus resultados dependen de múltiples factores. Sólo representa uno de los métodos terapéuticos de la otitis y debe integrarse en un tratamiento más amplio del paciente. El conocimiento de las técnicas quirúrgicas es necesario, pero no basta para obtener la curación, y la indicación quirúrgica es uno de los puntos clave del éxito. El seguimiento a largo plazo de los pacientes ayuda a matizar las indicaciones quirúrgicas. Para obtener más información, se pueden consultar varias obras [62-66] (lista no exhaustiva) para profundizar en el tema. .

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O. Deguine ([email protected]). M.-N. Calmels. C. Deguine. Service oto-rhino-laryngologique, Hôpitaux universitaires de Toulouse, Hôpital Purpan, Place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Deguine O., Calmels M.-N., Deguine C. Tympanoplasties. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-060, 2007.

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