Torsion de la tubérosité tibiale antérieure, un nouveau facteur de l’instabilité patellaire

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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 857–862

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Mémoire original

Torsion de la tubérosité tibiale antérieure, un nouveau facteur de l’instabilité patellaire夽 Tibial tubercle torsion, a new factor of patellar instability V. Chassaing a,∗ , J.-M. Zeitoun a , M. Camara b , J.-L. Blin c , S. Marque d , M.-D. Chancelier e a

Hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, 92160 Antony, France Centre national hospitalier universitaire Hubert-K-MAGA, Cotonou, Bénin Clinique Saint-Germain, 12, rue Baronne-Gérard, 78100 Saint-Germain en Laye, France d Capionis, 80b, rue Paul-Camelle, 33100 Bordeaux, France e Centre d’imagerie médicale, 25, avenue de la Providence, 92160 Antony, France b c

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ 2017 Rec¸u le 22 fevrier Accepté le 7 septembre 2017 Mots clés : Instabilité patellaire Luxation patellaire Position de la tubérosité tibiale antérieure Torsion de la tubérosité tibiale antérieure TA-GT

r é s u m é Introduction. – La torsion externe de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), définie par une rotation externe selon un axe cranio-caudal par rapport au plan bi-condylien fémoral postérieur, est potentiellement un facteur d’instabilité patellaire. Aucune étude n’a, à notre connaissance, été publiée sur cette mesure. Ce travail avait pour objet une étude IRM de la torsion de la TTA. L’hypothèse était qu’elle était corrélée à l’instabilité patellaire et à trois de ses paramètres : la distance tubérosité tibiale antérieure — Gorge Trochléenne (TA-GT), l’index d’engagement patellaire axial (IEA) et la bascule patellaire. Matériel et méthodes. – Quatre observateurs ont fait les mesures sur les IRM de deux groupes : un groupe « Instabilité patellaire (IP) » de 37 patients ayant présenté au moins deux luxations patellaires, un groupe « Témoin » de 55 patients porteurs d’une lésion méniscale et exempts de pathologie fémoro-patellaire. Toutes les mesures ont été effectuées sur deux coupes axiales avec pour référence le plan bi-condylien postérieur. Résultats. – Le coefficient de concordance intra-classes (ICC) était de 0,88. La torsion de la TTA était corrélée à l’instabilité patellaire, avec une valeur moyenne de 5,8◦ pour le groupe « Témoin » et de 17,9◦ pour le groupe « IP » (p < 0,001). Il existait également une excellente corrélation entre la torsion de la TTA et la distance TA-GT, la bascule patellaire et la latéralisation de la patella (évaluée par l’IEA), avec des coefficients supérieurs à 0,85. Discussion. – La mesure de la torsion de la TTA est reproductible avec une excellente concordance interobservateur. Elle est statistiquement liée à l’instabilité patellaire, avec un seuil de discrimination de 11,5◦ . Elle est corrélée aux trois paramètres de l’instabilité. Ces liens statistiques permettent d’ajouter la torsion de la TTA à la liste des facteurs d’instabilité patellaire. Des études ultérieures sont souhaitables pour déterminer son rôle biomécanique et évaluer l’utilité d’un éventuel geste associé de dérotation de la TTA lors d’une médialisation ou abaissement de la TTA. Niveau de preuve. – Niveau 3. Étude cas-témoins. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv

1. Introduction La recherche de facteurs d’instabilité patellaire est essentielle pour le bilan et le traitement chirurgical de la luxation récidivante

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.07.019. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Chassaing). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.403 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.

de la patella. Certains ont une importance majeure, véritables facteurs prédisposants [1] : c’est le cas de la latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) que mesure la distance TA-GT [2]. Le positionnement de la TTA se caractérise, non seulement par cette latéralisation transversale, mais aussi par une orientation avec inclinaison due à une torsion externe de la TTA selon un axe cranio-caudal. L’observation de cette torsion au cours d’interventions a justifié son étude. Nous avons mesuré l’angle de la torsion de la TTA par rapport au plan bi-condylien fémoral postérieur. Malgré l’abondance de la littérature concernant la

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TTA, nous n’avons trouvé aucune référence de mesure de sa torsion. Notre objectif principal était la description d’une mesure reproductible pour rechercher une corrélation avec l’instabilité patellaire. L’objectif secondaire était la recherche d’une corrélation avec trois paramètres d’instabilité patellaire : la distance TA-GT, facteur d’instabilité, ainsi que l’index d’engagement patellaire axial (IEA) et la bascule patellaire, davantage conséquences que facteurs de l’instabilité [1]. L’hypothèse était que la torsion de la TTA est corrélée à l’instabilité patellaire et aux trois paramètres d’instabilité patellaire. 2. Matériel et méthodes 2.1. Matériel d’étude Il s’agissait d’une étude analytique rétrospective cas-contrôle de mesures sur des IRM, effectuées entre 2011 et 2016, de deux groupes de patients : • un groupe de 37 patients dits « Instabilité patellaire (IP) ». Le critère d’inclusion était la survenue d’au moins deux luxations patellaires avérées. Le critère d’exclusion était un antécédent de chirurgie fémoro-patellaire ; • un groupe de 55 patients dits « Témoin », tous vus en consultation. Le critère d’inclusion était la présence d’une lésion méniscale sur l’IRM. Le critère d’exclusion était l’existence d’antécédents patellaires, ligamentaires ou arthrosiques. Ces deux groupes n’étaient pas comparables du point de vue âge et sexe, la moyenne d’âge étant de 29 ans chez les patients « IP » et de 46 ans dans le groupe « Témoin », avec respectivement 62 % et 35 % de femmes (Tableau 1). Les radiographies de ces deux groupes n’étaient pas disponibles. Les IRM provenaient de plusieurs centres, avec des positions du genou non précisées. Elles étaient effectuées sur une séquence axiale en densité de protons avec saturation du signal de la graisse. L’épaisseur de coupe variait entre 3 et 4 mm. 2.2. Mesures Quatre mesures étaient effectuées, sur deux coupes axiales distinctes : • la première mesure était celle de la torsion externe de la TTA (Fig. 1). La première coupe, fémorale, choisie au niveau où la corticale postérieure des condyles fémoraux était la plus nette, permettait le tracé de la droite bi-condylienne postérieure tangente aux condyles. La deuxième coupe était tibiale, au niveau de l’insertion complète du tendon patellaire sur la TTA. Les repères de la TTA étaient tendineux, correspondant aux deux bords latéraux du tendon patellaire. L’angle de torsion de la TTA était Tableau 1 Description des 2 groupes. Groupe « Témoin » (n = 55)

Groupe « IP » (n = 37)

Total (n = 92)

Sexe Femme Homme

19 (34,5 %) 36 (65,5 %)

23 (62,2) 14 (37,8)

42 (45,7) 50 (54,3)

Âge Moyenne (ET) Médiane [EIQ]

46,0 (14,0) 46,0 [35,0 ; 54,0]

28,6 (10,7) 26,0 [20,0 ; 36,0]

17,0 ; 77,0

15,0 ; 56,0

39,0 (15,4) 37,5 [26,0 ; 48,2] 15,0 ; 77,0

Variable

Min ; Max

déterminé par la droite bi-condylienne postérieure copiée-collée et la ligne passant par les deux repères de la TTA. Trois autres mesures étaient effectuées (Fig. 2) : • distance TA-GT. La même coupe axiale tibiale que pour la mesure de la torsion de la TTA était utilisée en conservant les mêmes repères des bords du tendon patellaire. Le sommet de la TTA était placé au point équidistant de ces deux repères. La gorge osseuse de la trochlée était choisie sur la coupe la plus proximale dès qu’elle était identifiable ; • IEA [3]. La coupe patellaire choisie était celle où la patella était la plus large et la coupe trochléenne celle où le cartilage de la trochlée était le plus étendu transversalement en dehors. Cet index était le rapport de la largeur du cartilage patellaire qui va s’engager sur la trochlée (TM) et de la largeur totale du cartilage patellaire (LM). Il variait de 0 (patella luxée ayant perdu toute projection sur la trochlée) à 1 (patella entièrement engagée dans la trochlée). L’utilisation de 2 coupes rendait cette mesure toujours possible, même en extension complète ; • bascule patellaire [4]. C’était l’angle formé par le grand axe transversal patellaire et la droite bi-condylienne postérieure. 2.3. Étude inter-observateur Quatre observateurs ont effectué les mesures de fac¸on indépen® dante et secrète, mais non aveugle, avec le logiciel Osirix pour trois chirurgiens orthopédistes et le logiciel du service de radiologie (Philips Système PORTAL) pour une radiologue. 2.4. Méthodologie statistique ®

L’analyse statistique a été conduite à l’aide des logiciels SAS et R (CRAN). Le risque de première espèce alpha retenu était de 5 %. Les variables quantitatives ont été décrites par le nombre de valeurs observées (N), la moyenne, l’écart-type (ET), la médiane et les valeurs extrêmes, les variables qualitatives par les fréquences absolues (n) et relatives (%) pour chaque classe. La concordance inter-observateur a été évaluée à l’aide du coefficient de corrélation intra-classe (ICC), en utilisant le barème de Cicchetti [5] : mauvais si inférieur à 0,40, moyen entre 0,40 et 0,59, bon entre 0,60 et 0,74 et excellent si égal ou supérieur à 0,75. L’association entre la torsion de la TTA et les autres paramètres anatomiques a été décrite à l’aide de coefficients de corrélation linéaire. La valeur prédictive de la torsion de la TTA sur l’instabilité patellaire a été évaluée à l’aide d’une régression logistique [6], modélisant la probabilité d’être dans le groupe instable en fonction des différents paramètres recueillis. Les estimateurs se traduisent donc en odds ratios (OR), exprimant la magnitude de l’effet du paramètre sur la probabilité d’être en instabilité. La significativité de l’estimateur a été estimée par un test de Wald. La capacité discriminante des paramètres a été évaluée à l’aide d’une courbe ROC décrivant la sensibilité et la spécificité. La comparaison entre ces différents paramètres a été faite à l’aide d’aires sous la courbe ROC (AUC), le paramètre le plus discriminant ayant l’AUC la plus importante [7]. À l’issue de cette analyse, un seuil de classification des patients du groupe « Instables » a été proposé avec une caractérisation des valeurs prédictives positives et négatives. 3. Résultats

ET : écart-type ; EIQ : étendue interquartile ; IP : instabilité patellaire.

3.1. Coefficient de concordance intra-classes (ICC) La torsion de la TTA présentait un très bon ICC de 0,88 (IC 95 % : [0,82–0,91]) (Tableau 2). La torsion de la TTA et la bascule patellaire

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Fig. 1. Technique de la mesure de la torsion de la TTA. Coupe axiale fémorale (a) permettant de tracer la droite bi-condyliennepostérieure (b). Coupe axiale passant par la TTA (c et d).

Fig. 2. Trois mesures de l’instabilité patellaire : a : distance TA-GT ; b : index d’engagement patellaire axial ; c : bascule patellaire.

Tableau 2 Coefficient de corrélation intra-classe (ICC).

3.2. Résultats des mesures

Mesure

ICC

IC 95 %

Torsion de la TTA Distance TA-GT Bascule patellaire IEA

0,88 0,77 0,92 0,75

(0,82–0,91) (0,59–0,89) (0,87–0,94) (0,49–0,90)

TTA : tubérosité tibiale antérieure ; TA-GT : tubérosité antérieure-gorge de la trochlée ; IEA : index d’engagement patellaire axial.

(0,92 ; IC 95 % : [0,87–0,94]) avaient les meilleurs ICC, suivis par la distance TA-GT (0,77) et l’IEA (0,75). En raison de la qualité de cette concordance, c’est la moyenne des résultats des mesures des quatre observateurs qui a été retenue dans les analyses.

Les résultats sont présentés dans le Tableau 3 : l’angle moyen de la torsion de la TTA était significativement différent entre les deux groupes, 5,8◦ pour le groupe « Témoin » et 17,9◦ pour le groupe « IP » (p < 0,001). La distribution des valeurs de la torsion de la TTA était différente pour les deux groupes, avec un faible nombre de patients ayant des valeurs se recoupant (Fig. 3). La torsion de la TTA était corrélée avec la distance TA-GT et la bascule patellaire (respectivement 0,87 et 0,85). La corrélation avec l’IEA était moins forte (r = 0,64) (Tableau 4). Dans l’analyse univariée (Tableau 5), la torsion de la TTA était significativement associée à l’instabilité (OR 1,49), ainsi qu’aux trois paramètres (distance TA-GT, bascule patellaire et IEA).

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Tableau 3 Résultats des mesures. Variable Torsion de la TTA (degrés) Moyenne (ET) Médiane [EIQ] Min ; Max Distance TA-GT (mm) Moyenne (ET) Médiane [EIQ] Min ; Max Bascule patellaire (degrés) Moyenne (ET) Médiane [EIQ] Min ; Max IEA Moyenne (ET) Médiane [EIQ] Min ; Max

Tableau 6 Modèle final avec facteurs sélectionnés. Groupe « Témoin » (n = 55)

Groupe « IP » (n = 37)

Total (n = 92)

5,8 (3,6) 5,3 [3,4 ; 8,4] −1,5 ; 13,8

17,9 (7,0) 17,5 [13,0 ; 23,9] 5,0 ; 28,9

10,7 (7,9) 8,4 [4,6 ; 16,1] −1,5 ; 28,9

8,3 (3,1) 8,4 [6,7 ; 9,8] 1,7 ; 16,1

16,1 (4,8) 17,0 [12,2 ; 20,1] 5,3 ; 25,0

11,5 (5,5) 9,9 [7,3 ; 15,5] 1,7 ; 25,0

5,5 (4,0) 5,3 [2,5 ; 8,2] −2,0 ; 15,8

20,9 (10,3) 19,8 [13,8 ; 27,6] 2,8 ; 52,0

11,7 (10,4) 8,4 [4,7 ; 17,7] −2,0 ; 52,0

1,0 (0,0) 1,0 [0,9 ; 1,0] 0,8 ; 1,0

0,8 (0,2) 0,8 [0,7 ; 0,9] 0,0 ; 1,0

0,9 (0,2) 1,0 [0,9 ; 1,0] 0,0 ; 1,0

Intercept Torsion TTA Bascule patellaire IEA

Odds ratio

Valeur de p

1,27 1,33 0,00

0,040 0,011 0,006

TTA : tubérosité tibiale antérieure ; IEA : index d’engagement patellaire axial.

ET : écart-type ; EIQ : étendue interquartile ; IP : instabilité patellaire ; TTA : tubérosité tibiale antérieure ; TA-GT : tubérosité antérieure-gorge de la trochlée ; IEA : index d’engagement patellaire axial.

Fig. 4. Courbe ROC. Représentation de l’évolution conjointe de la sensibilité et spécificité des mesures des paramètres. Tableau 7 TAUC des courbes ROC associées à chacune des mesures.

Torsion TTA IEA Distance TA-GT Bascule patellaire

Fig. 3. Boîte à moustaches de la torsion de la TTA. De bas en haut : valeur minimum (extrémité inférieure du tracé vertical du bas), 1er quartile (25 % de la population : ligne horizontale inférieure), médiane (50 % de la population : ligne horizontale dans la boîte), 3e quartile (75 % de la population : ligne horizontale supérieure) et valeur maximum (100 %) (extrémité supérieure du tracé vertical haut). Tableau 4 Corrélation de la torsion TTA avec les 3 éléments mesurés de l’instabilité.

Distance TA-GT Bascule patellaire IEA

Corrélation

IC 95 %

0,87 0,86 −0,64

(0,803 ; 0,909) (0,785 ; 0,900) (−0,749 ; −0,504)

TTA : tubérosité tibiale antérieure ; TA-GT : tubérosité antérieure-gorge de la trochlée ; IEA : index d’engagement patellaire axial ; IC : interval de confiance. Tableau 5 Modèle univarié.

Torsion TTA Distance TA-GT Bascule patellaire IEA

Odds ratio

Valeur de p

1,49 1,60 1,44 0,00

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

TTA : tubérosité tibiale antérieure ; TA-GT : tubérosité antérieure-gorge de la trochlée ; IEA : index d’engagement patellaire axial.

TAUC comparator

Valeur de p (vs torsion TTA)

0,931 0,864 0,916 0,927

0,110 0,540 0,895

TTA : tubérosité tibiale antérieure ; TA-GT : tubérosité antérieure-gorge de la trochlée ; IEA : index d’engagement patellaire axial.

Dans l’analyse multivariée (Tableau 6), seules la torsion de la TTA et la bascule de la patella restaient significativement associées à l’instabilité, principalement du fait de la colinéarité importante entre la torsion de la TTA et la distance TA-GT. Une augmentation de la torsion de la TTA de 10 degrés multipliait par 11 la probabilité d’avoir une instabilité patellaire. 3.3. Capacité diagnostique : recherche du seuil/sensibilité La Fig. 4 présente la courbe ROC associée à chacun des paramètres importants mesurés. Le paramètre le plus discriminant était la torsion de la TTA avec une AUC de 0,931 (Tableau 7). Pour un seuil de 11,5 degrés de torsion de la TTA, la spécificité était de 95 % et la sensibilité de 81 % (VPP = 91 % et VPN = 88 %). 4. Discussion La mesure sur l’IRM de la torsion de la TTA est une mesure reproductible (ICC 0,88). Elle a été réalisable, non seulement par un radiologue rompu aux mesures sur écran, mais aussi par des chirurgiens orthopédistes qui avaient peu d’expérience dans ce domaine.

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Fig. 5. Angle de rotation de la TTA. Utilisation de deux coupes axiales superposées. Le positionnement du sommet de cet angle de rotation de la TTA est variable suivant les auteurs.

La torsion de la TTA est statistiquement étroitement liée à l’instabilité patellaire, ce qui confirme l’hypothèse principale. Elle est capable de discriminer l’instabilité avec un seuil de 11,5◦ (Sp = 95 % ; VPP = 91 %). Sa capacité prédictive de l’instabilité patellaire (OR = 1,27, p < 0,05) est même supérieure à celle des trois paramètres mesurés de l’instabilité patellaire. Elle est également corrélée à ces trois paramètres, en particulier à la distance TA-GT. Les mesures de la torsion de la TTA et de la distance TA-GT, bien que corrélées (r = 0,87), apportent des informations différentes. La torsion de la TTA est une orientation (rotation externe selon un axe cranio-caudal) de la tubérosité, mesurée en degrés par l’angle que fait cette orientation avec le plan bi-condylien postérieur. La distance TA-GT est une mesure linéaire en millimètres du positionnement latéral de la TTA par rapport à la gorge de la trochlée. Des auteurs ont décrit une mesure voisine, mais différente de celle de la torsion de la TTA : la mesure de la rotation de la TTA, qui est également corrélée à l’instabilité patellaire [8–11]. Elle ne mesure pas l’inclinaison de la TTA par rapport à un plan postérieur, mais la rotation de la TTA autour d’un centre de rotation dont la localisation varie d’un auteur à l’autre (Fig. 5). L’association de ces 3 malpositions corrélées à l’instabilité patellaire, torsion de la TTA, distance TA-GT et rotation de la TTA, évoque une origine commune, la torsion du tibia, mesurée depuis longtemps entre l’extrémité supérieure du tibia et la cheville. La boureau a attribué à une « torsion métaphysaire entre plateaux tibiaux et insertion du tendon rotulien » la survenue du « syndrome rotulien douloureux » pour lequel il a proposé une ostéotomie de dérotation de la tubérosité tibiale [12]. Pour Fouilleron la localisation de la torsion tibiale est proximale et peut justifier une ostéotomie tibiale de dérotation métaphysaire supérieure [13]. On conc¸oit qu’une telle torsion tibiale, située au-dessus de la TTA, puisse entraîner à la fois torsion, latéralisation et rotation de la TTA [14].

Cette étude a des limites : • l’évaluation des mesures sur les IRM n’a pas été faite en aveugle. Ce biais ne devrait cependant pas affecter les résultats car l’étude inter-observateur était en aveugle et les corrélations entre quatre observateurs étaient excellentes. De plus, les différences statistiques entre les deux groupes étaient importantes ; • les deux groupes ne sont pas identiques en ce qui concerne l’âge et le sexe. Mais, comme Steensen [15] et Balcarek [16], nous n’avons pas retrouvé de preuve que les facteurs anatomiques de l’instabilité changent après la maturité squelettique, contrairement à ce qui se passe pendant la croissance [17]. Le sexe ne semble pas non plus modifier la rotation du genou et la torsion tibiale [18], la distance TA-GT [19,20] et l’angle Q [21] ; • en l’absence de radiographies disponibles, la torsion de la TTA n’a pas pu été corrélée à la hauteur de la patella ni à la dysplasie trochléenne ; les 4 grades de dysplasie de Dejour sont en effet radiologiques [22], et sont utilisés pour évaluer la sévérité de la dysplasie [23,24] ; • la flexion variable du genou lors des IRM peut être un facteur confondant. Cette flexion moyenne, mesurée sur 2 coupes sagittales, restait cependant modérée et voisine entre les 2 groupes : 7,1 (5,8) pour le groupe IP et 11,3 (6,5) pour le groupe « Témoin ». Ce paramètre n’était pas statistiquement associé à l’instabilité dans nos modèles ; • la valeur de la torsion de la TTA, fondée sur une mesure fémorotibiale, peut être modifiée par la rotation intra-articulaire du genou, ce qui ne serait pas le cas si le repère postérieur était tibial. Mais, pour garder le même plan de référence que les autres mesures, nous avons évalué la torsion de la TTA par rapport au fémur plutôt qu’au tibia. Cela nous a également paru plus approprié pour rechercher une corrélation avec l’instabilité de la patella qui se définit par rapport au fémur. Enfin, les repères IRM

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V. Chassaing et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 857–862

postérieurs des plateaux tibiaux sont moins précis que les repères bi-condyliens. La torsion de la TTA est corrélée à l’instabilité patellaire, à la distance TA-GT, facteur d’instabilité, ainsi qu’à l’IEA et à la bascule patellaire. Elle est donc un nouveau facteur d’instabilité patellaire. Nos mesures ont montré que cette torsion externe de la TTA se prolongeait vers le haut par une bascule de la patella, témoignant d’une torsion de l’appareil extenseur. L’ensemble de l’appareil extenseur peut être comparé à une courroie, avec la trochlée comme poulie [12]. La patella instable, désaxée et basculée, perd le contact avec sa poulie dysplasique en raison d’une déviation latérale de la TTA qui l’attire en dehors et d’une torsion de la TTA qui attire en arrière le bord latéral du tendon patellaire. Une étude biomécanique est souhaitable pour préciser le rôle de cette torsion de laTTA. Elle devrait aussi évaluer l’action stabilisatrice supplémentaire que permettrait d’apporter un éventuel geste associé de dérotation de la TTA lors d’une ostéotomie de médialisation ou d’abaissement. Déclaration de liens d’intérêts V.C. Concepteur d’une prothèse de genou, Société ISO (Implants Service Orthopédie). J.M.Z. Concepteur d’une prothèse de genou, Société ISO (Implants Service Orthopédie). S.M. Statisticien. Rémunéré pour cet article par Ramsay Générale de Santé. Les auteurs M.C., J.L.B., M.D.C. déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Mader R, Marullo M, Rémy F, Chouteau J, Dejour D. Instabilité fémoropatellaire. Démembrement, indications et résultats. In: L’arthroscopie. Paris: Elsevier; 2015. p. 1098–119. [2] Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B. Mesure de l’écart tubérosité tibiale antérieure — gorge de la trochlée (TA-GT). Technique. Résultats. Intérêt. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1978;64:423–8. [3] Guilbert S, Chassaing V, Radier C, et al. Axial MRI index of patellar engagement: a new method to assess patellar instability. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:S399–405. [4] Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 1994;2:19–26. [5] Cicchetti DV. Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychol Assess 1994;6:284–90. [6] Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2nd ed New York: Wiley; 2000. p. xii+373.

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