Traitement de la constipation idiopathique

Traitement de la constipation idiopathique

Journal de pédiatrie et de puériculture 17 (2004) 316–321 www.elsevier.com/locate/pedpue ARTICLE ORIGINAL Traitement de la constipation idiopathiqu...

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Journal de pédiatrie et de puériculture 17 (2004) 316–321

www.elsevier.com/locate/pedpue

ARTICLE ORIGINAL

Traitement de la constipation idiopathique Treatment of idiopathic constipation A. Duquenoy *, B. Le Luyer Département de pédiatrie du groupe hospitalier du Havre, 55, bis, rue Gustave-Flaubert, 76083 Le Havre cedex, France Reçu le 15 juillet 2003

MOTS CLÉS Constipation ; Huiles minérales ; Polyéthylène glycol ; Biofeedback

KEYWORDS Constipation; Mineral oil; Polyethylene glycol; Biofeedback

Résumé La constipation idiopathique de l’enfant est responsable de troubles fonctionnels variés, de fausses diarrhées et d’angoisses familiales importantes. Sa prise en charge fait appel au traitement médicamenteux et à un abord comportemental où l’enfant devient acteur de sa guérison en réapprenant à aller à la selle. Le traitement médical comprend dans un premier temps l’évacuation du fécalome puis le rétablissement d’un transit régulier par un traitement d’entretien. Des laxatifs osmotiques, des huiles lubrifiantes ou le polyéthylène glycol peuvent être prescrits pendant plusieurs mois jusqu’à la normalisation de la défécation. Un régime alimentaire équilibré et enrichi en fibres est important. La rééducation du réflexe d’exonération peut être effectuée par technique de suppositoires libérant du gaz carbonique ou par biofeedback dans certains troubles fonctionnels neuromoteurs révélés à la manométrie dans des cas de constipations sévères résistant au traitement médical. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction La constipation est un problème fréquent en pédiatrie, responsable d’une angoisse parentale importante ainsi que d’une demande de prise en charge fréquente. La constipation serait responsable de 3 % des consultations en pédiatrie et de 25 % des consultations en gastroentérologie pédiatrique [1]. Seul un très faible pourcentage d’enfants constipés a une maladie organique. En dehors de la période néonatale, la constipation est le plus souvent fonctionnelle, encore appelée constipation idiopathique. La constipation fonctionnelle est souvent secondaire à une rétention volontaire de la part de l’enfant qui, suite à une exonération douloureuse, * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Duquenoy). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.jpp.2004.04.010

appréhende toute nouvelle défécation et la retarde autant qu’il le peut. Les selles stagnent plus longtemps dans le côlon, elles perdent leur contenu en eau, deviennent plus dures, plus volumineuses entraînant un cercle vicieux d’exonération douloureuse et de rétention volontaire. L’anamnèse et l’examen clinique simple permettent le diagnostic de constipation idiopathique [2]. Des examens complémentaires ne sont nécessaires que lorsque l’on suspecte une constipation organique.

Traitement de la constipation La prise en charge d’un enfant constipé comporte les étapes suivantes. Évaluer la présence d’une impaction fécale, traiter le fécalome si celui-ci est présent, puis initier un traitement oral d’entretien.

Traitement de la constipation idiopathique La prise en charge diététique et l’éducation des parents sont fondamentales.

Éducation L’éducation des parents et de l’enfant est une étape fondamentale sans laquelle le traitement ne saurait être qu’un échec. Il faut savoir démystifier la constipation en s’aidant de schémas pour expliquer la physiopathologie de la défécation normale et de la constipation. Si celle-ci se complique d’une encoprésie il faut expliquer le mécanisme de ses « fuites » en insistant sur leur caractère involontaire ce qui permettra de déculpabiliser tout le monde [3]. Il faut rechercher d’éventuelles erreurs (mise sur le pot trop tôt) et des facteurs favorisants un comportement rétentionnel (toilettes « hostiles » à l’école). Il faut insister sur l’importance d’une prise en charge au long cours, ce qui nécessite le soutien et l’encouragement des parents. Les buts à atteindre (disparition des douleurs, obtention d’une selle quotidienne, disparition des fuites) et les mesures thérapeutiques doivent être clairement exposées. L’enfant doit être responsabilisé et impliqué dans sa propre prise en charge dès qu’il sera en âge de comprendre (dès 4–5 ans).

Désimpaction L’examen de l’abdomen retrouve une masse dure en fosse iliaque droite, le touché rectal un fécalome dans un rectum parfois distendu. L’abdomen sans préparation (ASP), qui n’est pas nécessaire au diagnostic, retrouve une accumulation de matières dans le rectum et parfois dans tout ou partie du cadre colique [4]. Dans ces cas, un lavement évacuateur est un préalable à tout traitement oral. Ce dernier doit être mis en place à un moment propice pour l’enfant et sa famille en raison des fuites fécales induites. Le lavement peut être effectué soit par voie orale soit par voie rectale, soit en associant les deux [5]. Aucune des deux voies n’a montré une meilleure efficacité. La voie orale est moins invasive mais de compliance difficile chez l’enfant. La voie rectale est plus rapide mais plus invasive. Voie orale Dans cette indication, le polyéthylène glycol et les huiles minérales à fortes doses par voie orale ont montré leur efficacité [6]. Pour faciliter leur administration, lorsque le volume à ingérer est important, l’utilisation d’une sonde nasogastrique peut être utile. Pour le polyéthylène glycol, la posologie recommandée est de 25 ml/kg par heure par sonde naso-

317 gastrique jusqu’à désimpaction ou 20 ml/kg par heure pendant quatre heure par jour [2]. Pour les huiles minérales, la posologie est de 15–30 ml par an d’âge en ne dépassant pas 240 ml. Les effets secondaires sont des nausées, des vomissements, des ballonnements et des irritations anales. Il y a un risque de pneumopathie lipoïde si le produit est inhalé. D’autres laxatifs sont efficaces à forte dose dans cette indication ; il s’agit du lactulose et du sorbitol [7]. Les laxatifs minéraux ou osmotiques et le macrogol peuvent également être utilisés seul ou en association. Voie rectale Les lavements évacuateurs par voie rectale sont à base de phosphate de sodium (Normacol®), de solutions salines ou d’huiles minérales [8]. Le Normacol® s’utilise à la posologie de 6 ml/kg jusqu’à 135 ml. Il s’utilise chez l’enfant de > 2 ans. On peut utiliser la préparation magistrale de Girard constituée d’eau bouillie additionnée d’huile d’olive.

Traitement d’entretien Une fois le fécalome évacué ou d’emblée chez un enfant qui ne présente pas de fécalome, le but du traitement d’entretien est, dans un premier temps, d’éviter la reconstitution du fécalome et, dans un second temps, d’obtenir un transit régulier. La régularisation du transit sera obtenue par des mesures diététiques, l’apprentissage ou le réapprentissage d’une hygiène et d’un rythme défécatoire ainsi que par un traitement laxatif.

Règles hygiénodiététiques Nourrisson Chez le petit nourrisson dont l’alimentation est exclusivement lactée, le traitement de la constipation est avant tout diététique. À cet âge, le nombre et la consistance des selles varient en fonction du type d’alimentation lactée [9]. En effet les enfants allaités ont un nombre de selles plus important que ceux recevant une formule lactée [10]. Par ailleurs, la consistance des selles diffère selon le type d’allaitement. Les selles sont plus molles chez l’enfant allaité que chez celui recevant une formule lactée. Plusieurs facteurs expliquent ces différences dans le nombre et la dureté des selles. Leur connaissance permet une meilleure prise en charge diététique de la constipation du nourrisson.

318 Rôle du lactose Lorsqu’un lait est très riche en lactose, ce dernier va être incomplètement digéré à cause d’une insuffisance fonctionnelle en lactase intestinale bien connue du petit nourrisson [11]. Le lactose non digéré provoque au niveau colique un effet péristaltogène et au niveau intestinal un effet osmotique probablement responsable de la teneur plus élevée en eau des selles des enfants allaités par rapport à ceux recevant une formule lactée. Rôle des protéines La consistance et l’aspect des selles varient selon qu’un enfant est alimenté par un lait riche en caséines ou en protéines solubles. Globalement, les selles sont plus liquides, plus visqueuses chez les enfants nourris par une formule riche en protéines solubles, tandis que les selles dures sont plutôt l’apanage des enfants recevant une formule riche en caséines [12]. Rôle du calcium L’influence du rapport phosphocalcique sur la dureté des selles a été montrée [13]. Une formule avec un rapport Ca/P à 2, identique à celui trouvé dans le lait de mère, s’accompagne d’un transit comportant moins de selles dures que lorsque ce rapport est moindre, à 1,5. Rôle des graisses Les selles dures comportent plus de calcium et de savons calciques que les selles normales [14]. Les savons calciques sont le composant majeur des selles d’enfants nourris au biberon. Les acides gras saturés C16 et C18 sont les composants les plus excrétés chez les nourrissons recevant une formule par rapport aux enfants allaités. La composition des acides gras des formules diffère fortement de celle du lait maternel d’une part par sa richesse en acides gras saturés et d’autre part par l’estérification en position 2 de l’acide palmitique présent dans le lait maternel. Sur le plan pratique, si l’enfant est allaité, la constipation ne doit pas faire interrompre l’allaitement mais des conseils sont donnés à la mère de boire beaucoup et de favoriser les apports lactés sous forme de lait fermenté. Chez le nourrisson recevant un allaitement artificiel, plusieurs formules avec l’allégation transit peuvent être utilisés. Schématiquement, deux grands types de modifications sont proposés : une formule comportant un sucrage exclusif en lactose et avec une augmentation de sa teneur en lactose : de 80 à 90 g par litre (Modilac It®, Novalac®), un rapport Ca/P à 2 (Nova-

A. Duquenoy, B. Le Luyer lac®), le recours à une formule lipidique comportant plus de triglycérides à chaîne moyenne (Novalac®) et de monoglycérides d’acide palmitique en position 2 (Modilac®). L’autre abord est d’introduire dans la formule des ferments lactiques (Guigoz transit®). Une étude comparant le lait Novalac® à un lait adapté classique a montré que les selles d’enfants alimentés par Novalac® sont significativement moins dures, plus nombreuses et tendent à se rapprocher en nombre et en consistance des selles d’enfants allaités [15]. Enfant plus grand Chez l’enfant plus grand, le régime doit être équilibré et comporter une répartition correcte des catégories de nutriments (protéines 15 %, lipides 30 %, glucides 55 %). Une bonne consommation hydrique est recommandée sous forme d’eau et de jus de fruits riches en sorbitol (jus de poire, prune, pomme) [16]. La ration en fibres non digestibles doit être satisfaisante. En effet la richesse du régime en fibres conditionne le poids des selles et la vitesse du transit. Les fibres non digestibles sont dégradées de façon partielle et produisent des acides gras à courtes chaînes. Ces derniers ne sont pas absorbés et exercent au niveau du côlon un effet osmotique. Par ailleurs, ils ont un rôle essentiel sur la motricité colique. L’alimentation doit apporter des fibres sous forme de légumes secs, fruits, haricots secs, lentilles, pain complet ou au son et en céréales riches en son (Tableau 1). Nous recommandons 5–7 g de fibres par jour chez un enfant de 4 ans pesant environ 15 kg. Lorsque l’on est certain que le régime et les conseils diététiques formulés ne seront pas suivis, et si l’enfant a plus de huit ans, on peut s’aider de produits diététiques riches en fibres alimentaires. La ration de son à donner est de 20 g par jour soit 10 g de fibres alimentaires. Tableau 1

Teneur en fibres des fruits et des légumes.

Teneur en fibres des fruits (g/100 g) Abricots secs 24 Noix de coco séchée 23,6 Figues sèches 18,5 Pruneaux secs 16,1 Pêches séchées 14,3 Amandes 14,3 Nèfles 10,2 Dattes 8,7 Raisins secs 6,8

Teneur en fibres des légumes (g/100 g) Haricots blancs crus 25,5 Haricots rouges crus 25 Pois sec crus 16,6 Pois frais crus 11,9 Lentilles crues 11,7 Haricots blancs bouillis 7,4

Traitement de la constipation idiopathique On peut proposer Stimulance® poudre d’algue à l’effet ballast certain (posologie : une cuillère à café par jour chez le nourrisson, deux cuillères à café chez l’enfant plus âgé) ou si l’enfant préfère des corn-flakes, des Kellogg’s all bran® au petitdéjeuner. Ces régimes peuvent occasionner des problèmes de flatulence et de douleurs abdominales. Pour ces raisons, les rations doivent être augmentées progressivement. Ces régimes ne doivent pas apparaître comme étant cœrcitifs d’emblée, surtout si l’enfant est déjà en conflit avec ses parents. Traitement médicamenteux L’effet bénéfique du traitement médical en complément de l’éducation comportementale a été démontré. Ces traitements permettent une régression plus rapide de la constipation [17]. Leur utilisation est conseillée jusqu’à la régularisation des habitudes défécatoires. À ce stade du traitement de la constipation chronique, il est recommandé d’utiliser des laxatifs osmotiques, des lubrifiants ou la combinaison des deux [18]. L’utilisation prolongée d’huiles minérales, de lactulose et de sorbitol a montré son efficacité ainsi qu’une excellente tolérance. Lubrifiants Ils sont représentés par les huiles minérales, et sont facilement acceptées par l’enfant (Lansoyl®, Laxamalt®, huile de paraffine...). Les huiles minérales retardent l’absorption d’eau par la formation d’émulsion d’eau dans l’huile qui ramollit les selles. Par lubrification, elle facilite la progression et l’exonération des selles. Peu recommandé chez l’enfant de < 1 an, la posologie est de 1–3 ml/kg par jour en deux prises. Cette dose est ajustable individuellement pour obtenir des fuites fécales puis diminuée jusqu’à cessation des suintements. Laxatifs osmotiques Grâce à leur pouvoir osmotique, les principes actifs (lactitol et lactulose) des disaccharides osmotiques permettent d’obtenir une meilleure hydratation des selles. (Lactulose®, Duphalac®, Importal®...). Ils font appel à un processus de fermentation partiel dans le côlon et stimulent le péristaltisme intestinal. La posologie est de 1–3 ml/kg par jour en plusieurs prises. Un ballonnement et une diarrhée peuvent survenir en cas de doses excessives.

319 Polyéthylène glycol Dans les constipations sévères ou compliquées de fécalomes, le macrogol peut être utilisé à la dose de 5–10 ml/kg par jour [19]. Cette dose est modifiable individuellement jusqu’à l’obtention d’une selle molle par jour. Le macrogol 4000 (Forlax®) est un des laxatifs les plus récents. En se liant fortement aux molécules d’eau, il permet une hydratation des selles tout au long du côlon. Il n’est ni absorbé ni métabolisé. Le macrogol 4000 a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant à partir de huit ans. Un dosage spécifique en sachets de 4 g sera bientôt disponible pour le traitement d’entretien des enfants de 6 mois à 8 ans. Le choix entre ces différents traitements dépend du son coût, du goût de l’enfant, de la facilité d’administration et des habitudes du praticien. Plusieurs mois de traitement sont souvent nécessaires pour obtenir une exonération quotidienne et indolore. Les rechutes sont fréquentes, surtout si le traitement est arrêté prématurément. Des études ont montré qu’il est souvent nécessaire, pour maintenir dans la durée un transit normal, de prolonger le traitement chez un nombre significatif d’enfants [20]. Le trimébutine (Débridat®) peut être utilisé à la dose de 1–2 CM/kg en cas de douleurs spasmodiques associées à la constipation. Le cisapride (Prépulsid®) efficace par stimulation de la motricité digestive n’a plus l’AMM dans cette indication. Chez les enfants de moins d’un an, les huiles minérales sont peu recommandées en raison de la difficulté d’administration et le risque théorique de fausse route. Les lavements ne sont pas recommandés ; on peut utiliser des suppositoires de glycérine [21]. Soulignons la fausse constipation chez les nourrissons allaités. On observe parfois l’absence de selles pendant des jours, voire des semaines sans qu’il existe de pathologie organique. Seul un suivi régulier s’assurant d’une bonne croissance pondérale et de l’absence de symptômes obstructifs est nécessaire.

Éducation comportementale Il est fondamental d’expliquer aux parents et à l’enfant l’importance de l’obtention d’une exonération régulière, quotidienne et, si possible, à heure fixe [22]. Si l’enfant est petit, nous conseillons de le placer régulièrement sur le pot, de préférence après le petit-déjeuner. On bénéficie ainsi des effets péristaltogènes du réveil et du réflexe gastrocolique. Chez le plus grand, on insis-

320 tera sur le fait de ne pas réprimer le besoin et de réserver une plage de temps suffisante dans les activités quotidiennes. Pour favoriser l’obtention de cette régularité, il peut être utile de recourir à des suppositoires avec dégagement de gaz carbonique (Eductyl®). Ce traitement aide à retrouver le réflexe d’exonération. Il est administré une fois par jour à heure fixe pendant un mois.

Situations cliniques et traitements Constipation occasionnelle Le but est de ne pas laisser se pérenniser une situation qui aboutirait à une constipation chronique. La prise en charge hygiénodiététique et comportementale est souvent suffisante. On peut s’aider temporairement de la prescription d’un traitement lubrifiant ou osmotique. Une fissure anale peut-être à l’origine d’un épisode de constipation. Une éventuelle fissure doit être recherchée systématiquement et traitée activement. Le traitement est essentiellement local (bains antiseptiques, hygiène parfaite à chaque selle, séchage par l’éosine, application d’une pommade cicatrisante type Proctolog®) et toute surinfection locale doit être prise en charge. La prescription d’un laxatif permet de ramollir la selle et de diminuer par conséquent la douleur à l’exonération. Ce traitement doit être prolongé un mois jusqu’à guérison de la fissure. Constipation chronique Son traitement est de longue haleine et comporte les étapes décrites ci-dessus. Nous n’insisterons pas assez sur l’importance d’obtenir un rectum vide de façon régulière et de lutter contre le réencombrement du rectum par le traitement d’entretien. La constipation doit être évitée jusqu’à ce que le comportement rétentionnel ait disparu pendant plusieurs mois. En cas d’échec de ces mesures, une exploration par manométrie anorectale s’impose en milieu spécialisé. Cela permettra éventuellement une rééducation anorectale par technique de biofeedback.

A. Duquenoy, B. Le Luyer l’analyse par manométrie anorectale des mécanismes physiologiques de la constipation. Les deux principales indications du biofeedback sont l’asynchronisme abdominopelvien et le mégacôlon fonctionnel [23]. L’asynchronisme abdominopelvien est défini comme une contraction paradoxale du sphincter strié du canal anal lors d’un effort de poussée. Le patient doit apprendre à maîtriser les mouvements volontaires de contraction–relaxation sphinctérienne et doit corriger la poussée volontaire. Le mégacôlon fonctionnel est fréquemment retrouvé dans les constipations terminales compliquées d’encoprésie. À force d’être dilaté par une stase stercorale, le rectum perd ses propriétés élastiques, il augmente de volume et ses seuils de sensibilité consciente sont augmentés. L’enfant perd la sensation de besoin. La récupération de la sensation de besoin est longue et nécessite une vidange complète et régulière du rectum pendant plusieurs mois. L’arrêt trop précoce de cette évacuation est une cause fréquente de récidive de l’encoprésie. La rééducation va permettre de ramener le seuil de sensibilité à des valeurs normales par une technique de ballonnets avec insufflations successives à volumes décroissants. Avant d’entreprendre ce type de rééducation, il faut s’assurer que l’enfant sait être coopérant et motivé, l’âge moyen étant de 6–7 ans. Les séances s’effectuent toujours sur rectum vide donc en association avec un traitement médicamenteux. Le nombre nécessaire de séances est de 5–6. Parallèlement, l’enfant doit répéter les exercices à domicile. Sont ensuite réalisées des séances dites de révision afin de réaliser un suivi régulier de l’enfant. L’efficacité du biofeedback a été montrée dans la littérature [24–26]. Dans certains cas, lorsque le contexte psychologique semble prépondérant dans ce trouble fonctionnel de l’enfant ou si la motivation est insuffisante et met en échec le traitement médical, l’intervention d’un thérapeute peut être utile. En effet, négliger les facteurs psychologiques serait prendre le risque de laisser se pérenniser une constipation avec son cortège de complications dont l’encoprésie.

Rôle de la rééducation par « biofeedback » Le but de la rééducation par biofeedback est la prise de conscience et la rééducation des mécanismes défécatoires dans les constipations terminales. Un préalable indispensable à cette rééducation est

Conclusion La constipation est un trouble fonctionnel fréquent dont le traitement repose sur la connaissance de la

Traitement de la constipation idiopathique physiopathologie de la constipation. Les parents et l’enfant jouent un rôle actif dans le traitement de ce trouble qui comporte un abord médicamenteux, comportemental, hygiénodiététique et psychologique.

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