Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique : prendre en charge les symptômes

Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique : prendre en charge les symptômes

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2016) 8, 89-91 ISSN 1877-1203 Revue des Maladies Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumo...

397KB Sizes 1 Downloads 54 Views

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2016) 8, 89-91 ISSN 1877-1203

Revue des

Maladies

Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française

Disponible en ligne sur

Actualités

Mission CPLF 2016 Congrès de Pneumologie de Langue Française Lille, 29 – 31 janvier 2016 Numéro coordonné par O. Sanchez

www.sciencedirect.com 85625

Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire

www.splf.org

Juin Vol. 8 2016



2

Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique : prendre en charge les symptômes Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: Symptoms management Article rédigé par E. Blin*, d’après la communication de B. wallaert1 1Centre

MOTS CLÉS

Corticothérapie ; Réhabilitation respiratoire ; Oxygénothérapie ; Anxiété ; Dépression

kEywORDS

Corticotherapy; Pulmonary rehabilitation; Oxygen therapy; Anxiety; Depression

de compétences Maladies pulmonaires rares, CHRU de Lille, France

Résumé La prise en charge des symptômes au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique est une étape incontournable. Les traitements anti fibrotiques actuellement recommandés n’ayant pas d’effet sur les symptômes, ceux-ci doivent systématiquement être évalués et traités en parallèle. La toux sèche est un symptôme fréquent dont le mécanisme est mal connu et dont le traitement est difficile et repose essentiellement sur la corticothérapie à faible dose. La dyspnée est d’origine multifactorielle, résultant d’un processus fibrosant qui augmente notamment l’espace mort, d’une diminution de l’élasticité pulmonaire, d’un déconditionnement périphérique, et pouvant être amplifiée par l’anxiété. Sa prise en charge passe par la réhabilitation respiratoire avec réentrainement à l’effort, une oxygénothérapie de déambulation chez les patients en ressentant le bénéfice, et des opiacés à faible doses. L’anxiété et la dépression, trop souvent sous évaluées, doivent être recherchées et pris en charge dans le cadre de la réhabilitation respiratoire. © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Symptoms management during the idiopathic pulmonary fibrosis is an essential step. Since currently recommended anti-fibrosis treatments have no effects on those symptoms, they must systematically be evaluated and simultaneously treated. Dry cough is a frequent symptom which mechanism is not well understood and its treatment hard, consisting primarily of low dose corticosteroid therapy. Dyspnea has multifactorial causes, resulting in a fibrosing process which increases dead space, diminishing of pulmonary elasticity, peripheral deconditioning, which could be amplified by anxiety. Its care goes through respiratory rehabilitation, effort training and wandering oxygen therapy among patients feeling its benefits, and opioids at low doses. Anxiety and depressing, too often underestimated, must be sought after and taken care of during the respiratory rehabilitation. © 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Blin). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

263459DRF_RMRA_CPLF_2016_CS6_PC.indb 89

24/06/2016 14:51:54

90

Introduction Les symptômes de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) sont responsables de l’altération de la qualité de vie des patients au quotidien. Les traitements médicamenteux actuellement disponibles ralentissent l’évolution de la maladie mais n’ont que peu voir pas d’effet sur les symptômes. Leur prise en charge parallèlement au traitement anti-­fibrotique est donc cruciale. Les symptômes associés à la fibrose pulmonaire idiopathique sont bien sûr la dyspnée (90 % des symptômes rapportés), la toux (80 %), mais aussi l’anxiété (25 %) et la dépression (20 %) moins connues du corps médical mais dont l’impact sur la qualité de vie est tout aussi important que celui des symptômes respiratoires.

La toux La toux est présente chez 10 à 20 % des patients atteints de FPI. Elle est sèche dans la majorité des cas mais peut aussi ramener des sécrétions blanchâtres. Les mécanismes de la toux sont multiples et encore mal connus, plusieurs hypothèses sont évoquées : atteinte des récepteurs mécaniques pulmonaires et bronchiques, augmentation de l’hyperréactivité bronchique, reflux gastro-­ œsophagien, syndrome d’apnée du sommeil, neurotrophines. Le syndrome d’apnée du sommeil est extrêmement fréquent au cours de la FPI (jusqu’à 80 %), sa recherche est donc recommandée qu’il existe des symptômes évocateurs ou non, mais son traitement par ventilation positive continue n’a pas encore montré d’amélioration sur la toux. Peu de données sont disponibles pour le traitement de la toux. Le thalidomide à faible dose a été étudié dans un essai randomisé contre placebo chez 20 patients qui a montré une réduction significative de la toux [1], mais il s’agit d’un médicament dont l’utilisation très complexe le rend en pratique inutilisable. Le traitement du reflux gastro-­œsophagien, plus fréquent chez les patients porteurs de fibrose pulmonaire idiopathique, est actuellement recommandé car il ralentirait de déclin de la fonction respiratoire, mais il n’a pas montré d’efficacité sur la toux dans des études contre placebo [2]. En ce qui concerne les thérapeutiques anti-­fibrotiques, la pirfénidone a montré une diminution de l’aggravation de la toux, mais pas une amélioration. Le traitement le plus efficace sur la toux reste donc à l’heure actuelle la corticothérapie à faible dose (5 à 10 mg/ jour) avec peu d’effets secondaires.

E. Blin

Le traitement du reflux gastro-­œsophagien n’a pas fait la preuve de son efficacité sur la dyspnée. Le sildénafil a montré une amélioration sur la dyspnée et la qualité de vie, qui étaient des critères d’évaluation secondaires dans l’essai randomisé contre placebo [3]. Un essai thérapeutique est en cours pour préciser la place du sildénafil dans l’arsenal thérapeutique de la FPI. L’oxygénothérapie de déambulation est fréquemment envisagée chez ces patients dont la saturation en air ambiant à l’effort chute rapidement, mais n’a pas montré de bénéfice en termes de survie. L’oxygénothérapie améliore la distance au test de marche de 6 minutes et la dyspnée selon l’échelle de Borg en fin de test chez seulement un patient sur deux [4]. Chez les patients n’en ressentant pas le bénéfice, l’oxygénothérapie de déambulation ne doit pas être prescrite puisqu’il s’agit d’un traitement contraignant n’ayant pas montré d’efficacité sur la survie. La réhabilition respiratoire a fait l’objet de plusieurs publications récentes dont les protocoles et les résultats sont hétérogènes. Dans la quasi-­totalité, le réentrainement à l’effort était étudié seul et non intégré au sein d’une prise en charge globale de réhabilitation, et ne montrait pas de bénéfice à long terme sur la dyspnée et la qualité de vie des patients (puisqu’il n’induit aucune modification comportementale). En revanche, après une prise en charge de réhabilitation globale, on observe une amélioration de la dyspnée et de l’endurance (Fig.  1), mais le plus souvent avec un retour à l’état de base au bout de 6 à 12 mois. Les traitements morphiniques à petites doses sont souvent employés de façon empirique pour réduire la dyspnée.

L’anxiété et la dépression L’anxiété et la dépression sont des symptômes fréquents au cours de la FPI mais malheureusement souvent sous-­évalués. La réhabilitation respiratoire est efficace sur les symptômes d’anxiété et de dépression avec un effet qui dure dans le temps (Fig. 2). Si les patients n’augmentent pas leur niveau d’activité physique après la réhabilitation, ils ressentent moins de gêne dans leurs activités habituelles, en partie du fait de la réduction des symptômes d’anxiété et de dépression.

Conclusion La dyspnée Les mécanismes de la dyspnée au cours de la FPI sont multiples  : hyperventilation appropriée liée à l’espace mort par réduction du lit vasculaire pulmonaire, diminution de l’élasticité pulmonaire, restriction, contraintes thoraco-­abdominales, syndrome d’hyperventilation inapproprié, déconditionnement, anxiété et dépression, reflux gastro-­œsophagien.

263459DRF_RMRA_CPLF_2016_CS6_PC.indb 90

La toux est un symptôme très fréquent dont le traitement est difficile, le traitement le plus efficace reste de façon empirique la corticothérapie à faible dose. La dyspnée est un signe majeur, qui peut s’intriquer avec l’anxiété, dont la prise en charge passe par la réhabilitation respiratoire, l’oxygénothérapie de déambulation si le patient en ressent un bénéfice, et les morphiniques à faibles doses. La place exacte du sildénafil reste ici à déterminer.

24/06/2016 14:51:54

Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique : prendre en charge les symptômes91

0.68

6MWD (n = 168)

All ILD IPF only

0.65

Vo2 peak (n = 80)

0.66

Dyspnoea (n = 113)

0.59

HRQOL (n = 106)

0.60

Physical activity (n = 21)

0.63

6MWD (n = 111)

0.75

Vo2 peak (n = 58)

0.68

Dyspnoea (n = 90)

0.59

HRQOL (n = 83)

0.60

Physical activity (n = 21)

−0.80

−0.30

0.20 Effect size and 95% CI

0.70

1.20

Figure 1. Effets de la réhabilitation respiratoire, d’après [5]. 6MWD = distance au test de marche de 6 minutes ; VO2 peak = pic de VO2 ; dyspnoea = dyspnée, HRQOL = questionnaire de qualité de vie ; physical activity = activité physique. ♦ = toutes pneumopathies interstitielles diffuses ; ◊ = fibrose pulmonaire idiopathique.

p = 0,001

25 22,5 20

p = 0,001

17,5 15

p = 0,001

12,5 10 7,5 5 2,5 0 HAD

HADpost Anxiété

Apost Dépression Dpost

Figure 2. Anxiété et dépression avant (en bleu) et après (en rouge) réhabilitation respiratoire, d’après B. Wallaert. HAD = Hospital Anxiety and Depression scale.

Liens d’intérêts E. Blin déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article. B. Wallaert déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.

Références  [1] Horton MR, Santopietro V, Mathew L, Horton KM, Polito AJ, Liu MC, Danoff SK, Lechtzin N. Thalidomide for the treatment of cough in idiopathic pulmonary fibrosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:398‑406.

263459DRF_RMRA_CPLF_2016_CS6_PC.indb 91

[2] Kilduff CE, Counter MJ, Thomas GA, Harrison NK, Hope-­Gill BD. Effect of acid suppression therapy on gastroesophageal reflux and cough in idiopathic pulmonary fibrosis: an intervention study. Cough 2014;10:4. [3] Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, Collard HR, Flaherty KR, Hunninghake GW. A Controlled Trial of Sildenafil in Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2010;363:620‑28. [4] Nishiyama O, Miyajima H, Fukai Y, Yamazaki R, Satoh R, Yamagata T, Sano H, Iwanaga T, Higashimoto Y, Nakajima H, Kume H, Tohda Y. Effect of ambulatory oxygen on exertional dyspnea in IPF patients without resting hypoxemia. Respir Med 2013;107:1241‑46. [5] Holland A, Dowman L, Hill C. Principles of Rehabilitation and Reactivation : Interstitial Lung Disease, Sarcoidosis and Rheumatoid Disease with Respiratory Involvement. Respiration 2015;89:89‑99.

24/06/2016 14:51:54