Trastornos del movimiento hipercinéticos (I). Temblor esencial, tics y mioclonías

Trastornos del movimiento hipercinéticos (I). Temblor esencial, tics y mioclonías

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ACTUALIZACIÓN

Trastornos del movimiento hipercinéticos (I). Temblor esencial, tics y mioclonías M.R. Luquin, C. di Caudo y M. Carmona Departamento de Neurología y Neurocirugía. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Temblor esencial El temblor se define como un movimiento rítmico e involuntario de una parte del cuerpo, caracterizado por una contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. De acuerdo a sus manifestaciones clínicas, neurofisiológicas y a las enfermedades a las que aparecen asociados, se han establecido varias clasificaciones del temblor (ver el “Protocolo diagnóstico del paciente con temblor” en esta Unidad Temática).

Concepto y etiopatogenia El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más frecuentes de la edad adulta. Clásicamente se ha considerado una patología familiar benigna1. Sin embargo, en los últimos años existen evidencias que indican que el temblor esencial podría incluirse dentro de las enfermedades neurodegenerativas2,3. Se ha estimado que la prevalencia del temblor esencial en una población de más de 40 años es de un 4%. En España la incidencia de temblor esencial en una población mayor de 65 años es de 616 nuevos casos por 100.000 habitantes al año, cifra superior a la que se ha publicado en la literatura. Entre los factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de temblor esencial hay que mencionar la edad (a mayor edad, mayor incidencia de temblor) la raza (mayor prevalencia en blancos y afroamericanos) y tener antecedentes de temblor esencial (en el 50% de los casos hay antecedentes familiares). La etiología del temblor se considera genética, con una transmisión autosómica dominante. Se han encontrado 3 loci susceptibles en los cromosomas 3q13; 2p22 y 6p. Aunque no se han logrado identificar los genes responsables, en los últimos años se han identificado mutaciones en 4952   Medicine. 2011;10(73):4952-7

PUNTOS CLAVE Temblor esencial. El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente, y puede considerarse una enfermedad familiar con herencia autosómica dominante. El temblor afecta predominantemente a las manos, aunque también puede afectar a la cabeza o la voz. Aparece al mantener una acción o durante el movimiento, y es inexistente en reposo. La lesión histológica más frecuente en los pacientes con temblor esencial es la degeneración de las células de Purkinje del cerebelo. También se han descrito cuerpos de Lewy en el tronco del encéfalo (locus ceruleus). El diagnóstico es siempre clínico. Los bloqueadores beta y los antiepilépticos son los fármacos más eficaces. En casos de gran incapacidad funcional puede realizarse una estimulación cerebral profunda del núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM). Tics. Los tics son movimientos bruscos de una parte del cuerpo que pueden ser controlados voluntariamente. El síndrome de Gilles de la Tourette es la enfermedad de los tics por excelencia. Se presenta en niños y un dato característico, además de los tics motores, es la presencia de tics guturales y/o coprolalia. En muchos casos existe un trastorno obsesivo-compulsivo asociado, pero no se necesita de su presencia para el diagnóstico. Numerosos fármacos, en general con actividad antidopaminérgica, pueden producir tics (touretismo secundario). El tratamiento es farmacológico con depletores de catecolaminas. Algunos casos responden a la estimulación cerebral profunda. Mioclonías. Las mioclonías son movimientos bruscos producidos por contracciones musculares síncronas de músculos agonistas y antagonistas. La descarga que las produce puede estar en la corteza (corticales) tronco cerebral (subcorticales) médula (espinales) o nervio periférico (periféricas). Por su etiología pueden ser esenciales (generalmente hereditarias) o secundarias (metabólicas, tóxicos, anoxia, fármacos, etc.). Existen, además, síndromes mioclónicos bien caracterizados en los que las mioclonías pueden ser la manifestación clínica predominante. Las mioclonías de origen cortical son las que mejor responden al tratamiento farmacológico. Los antiepilépticos, benzodiacepinas y fármacos nootrópicos son los fármacos más eficaces. La mayoría de los pacientes precisan politerapia.

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el gen LINGO1 en familias con temblor esencial. Curiosamente, en algunos casos de enfermedad de Parkinson también se ha descrito una mayor incidencia de determinados polimorfismo de este gen, lo que apoya la hipótesis de que el temblor esencial podría ser un factor de riesgo para desarrollar posteriormente una enfermedad de Parkinson. Entre los factores ambientales relacionados con el desarrollo de temblor hay que señalar el alcaloide β-carbolina presente en la dieta4. Estudios neuropatológicos llevados a cabo en pacientes fallecidos de temblor esencial han demostrado que la gran mayoría de ellos tienen una patología cerebelosa con pérdida importante de células de Purkinje, con dilataciones en sus axones conocidas como torpedo. Un porcentaje más pequeño de sujetos tiene cuerpos de Lewy en el locus ceruleus, pero no en la sustancia negra, lugar donde aparecen en la enfermedad de Parkinson. Todos estos hallazgos indican que el temblor esencial podría estar mediado por una falta de inhibición cerebelosa GABA producto de la degeneración propia de las células de Purkinje o de las neuronas del locus ceruleus2.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas incluyen la presencia de temblor de acción y postural que afecta generalmente a las extremidades superiores a una frecuencia de 8-12 Hz. En ocasiones puede afectarse también la cabeza (temblor cefálico), la lengua, los labios, la mandíbula, los músculos fonatorios (temblor vocal) y en muy raras ocasiones pueden verse afectadas las extremidades inferiores. El temblor esencial supone una incapacidad funcional en el 60% de los casos, y un 20% de ellos se ve obligado a abandonar su trabajo. En general, el temblor esencial progresa con la edad y la duración de la enfermedad, de tal modo que con el paso del tiempo el temblor puede afectar además de las manos a la cabeza. Algunos pacientes con temblor esencial pueden tener alteraciones del equilibrio con marcha en tándem inestable que pudieran estar relacionadas con la alteración cerebelosa. Un porcentaje muy pequeño de pacientes con temblor esencial puede tener también temblor en reposo. No se conoce muy bien su significado, pero podría estar relacionado con una disfunción de los ganglios basales o del tronco cerebral. La presencia de cuerpos de Lewy encontrados en el locus ceruleus y el déficit de captación de fluorodopa en los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) de algunos pacientes sustentan esta hipótesis5. Estudios recientes han demostrado una incidencia mayor de déficit cognitivo, demencia y alteraciones neuropsiquiátricas en sujetos con temblor esencial con respecto a la población general, lo que indica que esta patología podría ser considerada una enfermedad degenerativa progresiva6,7.

Diagnóstico No es necesario realizar determinaciones bioquímicas específicas con la excepción de un perfil tiroideo. En el caso

de pacientes menores de 40 años se debe realizar un estudio del metabolismo del cobre para descartar una enfermedad de Wilson. En los casos en los que exista un componente de reposo, puede realizarse una prueba de imagen de PET con 18F-fluorodopa o DAT-scan (transportador de dopamina) que nos ayudará a diferenciar el temblor esencial de la enfermedad de Parkinson. La prueba será normal en los casos de temblor esencial, y patológica en el caso de la enfermedad de Parkinson. Los estudios neurofisiológicos pueden servir para diferenciar el temblor esencial de otro tipo de trastorno del movimiento como las mioclonías o los tics. La Movement Disorders ha establecido los siguientes criterios diagnósticos para el temblor esencial5: 1. Temblor postural bilateral con o sin temblor de acción, visible y persistente que afecta a las manos y los brazos. 2. El temblor debe tener una duración de al menos 5 años. Se incluyen como criterios de exclusión: anomalías neurológicas, excepto el signo de Froment; presencia de causas conocidas de exacerbación del temblor fisiológico; exposición a sustancias potencialmente inductoras de temblor; traumatismo directo o indirecto del sistema nervioso central; historia o evidencia de cuadro psicógeno y evidencia de inicio súbito.

Tratamiento Aunque no existe un tratamiento curativo disponemos de fármacos que pueden reducir de forma significativa la intensidad del temblor y mejorar por tanto la calidad de vida de los pacientes. La Academia Americana de Neurología ha establecido los siguientes fármacos como eficaces: la primidona (antiepiléptico) y el propranolol (bloqueador beta) continúan siendo los fármacos de primera elección. Ambos consiguen reducir la intensidad del temblor de forma significativa. El propranolol no debe administrarse a pacientes con asma o cardiopatía, y la principal desventaja de la primidona es su mala tolerancia. El atenolol es menos eficaz que otros bloqueadores beta. Gabapentina, clonacepan, levetiracetam y olanzapina han demostrado ser superiores con respecto a placebo en el control del temblor8. El tratamiento quirúrgico se indica a los sujetos con temblor incapacitante y consiste en la estimulación cerebral profunda del núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo o talamotomía. La estimulación cerebral tiene menos efectos secundarios que la talamotomía y puede realizarse bilateralmente9.

Tics Se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales o fónicos) repetitivos, irregulares y estereotipados carentes de un objetivo, que pueden afectar a distintos grupos musculares. Los pacientes refieren una necesidad imperiosa de moverse antes del tic, y la realización del mismo alivia la tensión previa al movimiento. Lo que caracteriza a los tics frente a otros trastornos del movimiento es que pueden ser suprimidos voluntariamente. Es frecuente que la exMedicine. 2011;10(73):4952-7  4953

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presión y la localización de los tics cambien a lo largo del tiempo. Clásicamente se consideraba que los tics desaparecían o disminuían sensiblemente durante el sueño. Sin embargo, la realización de estudios polisomnográficos ha mostrado que los tics aparecen en todas las fases del sueño y, sobre todo, durante la fase REM10,11. Normalmente, los tics se inician en la infancia, entre los 4 y los 10 años de edad. Es excepcional la aparición antes de los 2 años o después de los 21. La prevalencia de tics en niños en edad escolar es muy alta, llegando al 21%. Los tics son más frecuentes en varones que en mujeres (con una proporción de 3 a 1) y en niños con déficit de atención e hiperactividad. Sin embargo, la mayoría de los tics son transitorios12.

Clasificación Los tics se clasifican según su presentación clínica en13: Tics motores simples Son movimientos elementales súbitos y breves de un músculo o grupo reducido de músculos como girar la cabeza hacia un lado, parpadear o elevar los hombros. Tics motores complejos Movimientos más coordinados y complicados en los que participan varios grupos musculares que pueden parecer movimientos voluntarios. Tics vocales simples Incluyen toda una variedad de ruidos simples como carraspeo, tos, silbidos o ladridos. Tic vocales complejos Son vocalizaciones con contenido lingüístico consistentes en palabras completas o incompletas. En este contexto, destacan fenómenos como la ecolalia (repetición de las últimas sílabas de las palabras del interlocutor), palilalia (repetición de las últimas sílabas o palabras del discurso propio) y coprolalia (emisión de palabras insultantes).

Fisiopatología La patogenia de los tics se ha relacionado con una disfunción de las vías córtico-estriado-tálamo-corticales. Más específicamente, se ha señalado al estriado dorsal y la corteza prefrontal que forman un sistema implicado en la elaboración de costumbres o hábitos. La presencia de numerosos sistemas de neurotransmisores en los circuitos córtico-estriadotálamo-corticales hace que cualquiera o varios de ellos puedan estar implicados en la fisiopatología de los tics y, en general, se acepta que los tics se deben a un incremento de la actividad dopaminérgica nigroestriatal en el que pueden estar influyendo distintos mecanismos como el aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, un aumento de la inervación dopaminérgica estriatal ventral, una función anormal de las terminales presinápticas o una elevada liberación de dopamina intrasináptica. Tam4954   Medicine. 2011;10(73):4952-7

bién se ha investigado la relación de los tics con la exposición a determinados agentes ambientales, especialmente infecciosos como el estreptococo betahemolítico del grupo A. Se denomina con el acrónimo PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with Streptococcal infection) a la entidad que cursa de forma aguda con tics y/o un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en pacientes pediátricos tras una infección estreptocócica. Se ha sugerido que se produce por un mecanismo autoinmune en el que los anticuerpos contra el estreptococo tienen una reactividad cruzada con antígenos propios de regiones cerebrales específicas, dando lugar a tics y/o síntomas conductuales. A favor de esta teoría está el hallazgo de que los síntomas de pacientes con TOC y/o tics mejoran tras el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas o plasmaféresis14.

Trastornos que cursan con tics. Síndrome de Tourette El prototipo de patología que se manifiesta por tics es el síndrome de Tourette (ST). Se caracteriza por la presencia de múltiples tics motores y, al menos, un tic vocal (no necesariamente coincidentes en el tiempo) de comienzo antes de los 21 años, con carácter fluctuante en cuanto a la intensidad y frecuencia de los tics. Se estima una prevalencia del ST de 1 a 10 casos por 1.000 niños y adolescentes. Existen numerosas evidencias que sugieren que el ST es un trastorno hereditario. La concordancia entre gemelos monocigóticos es del 90% y en un tercio de los afectados hay antecedentes de casos en la familia. Sin embargo, hasta el momento los estudios destinados a identificar el gen o genes causales no han permitido un ligamiento concreto. Se considera que los trastornos conductuales asociados al ST tienen el mismo patrón genético, ya que los familiares de los afectados tienen una frecuencia más elevada de depresión, trastorno bipolar, trastorno con déficit de atención e hiperactividad, trastornos de aprendizaje, etc. que la población general15. El ST suele comenzar a los 6 o 7 años de edad con tics motores, frecuentemente faciales, a los que se añaden posteriormente tics vocales. Los tics son más intensos entre los 8 TABLA 1

Manifestaciones clínicas del síndrome de Tourette Tics Motores simples: movimientos aislados breves (guiño de ojos, parpadeo, elevación del hombro) Motores complejos: movimientos complejos coordinados (saltar, tocar repetidamente objetos, coprolalia) Vocales simples: carraspeo, sonidos nasales Distónicos: movimiento lento sostenido Sensitivos: cosquilleo o calor presente en partes del cuerpo Reflejos provocados por estímulos externos Trastorno conductual Conducta obsesiva compulsiva Trastorno de déficit de atención e hiperactividad Otros trastornos conductuales

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y los 12 años, y hay una tendencia a la mejoría durante la adolescencia y la edad adulta temprana. Entre un 20 y 60% de los pacientes presentan un TOC. Los comportamientos obsesivos son evidentes en la adolescencia después de la aparición de los tics y empeoran con la edad. Es frecuente que los pacientes con ST tengan familiares con TOC con y sin tics. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad afecta a la mitad de los pacientes con ST (tabla 1).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, ya que no disponemos de marcadores biológicos que apoyen el diagnóstico. Se recomienda realizar determinaciones de hormonas tiroideas ante la asociación de los tics con el hipertiroidismo. En el caso de que los síntomas comiencen de forma aguda tras una faringitis o una otitis media, se recomienda la realización de un cultivo faríngeo (ante la posibilidad de aislar estreptococos betahemolíticos del grupo A), niveles de anti-ADNsa B y títulos de antiestreptolisina-O. Como regla general, podría establecerse que en la gran mayoría de los pacientes no está justificada la realización de exploraciones complementarias, excepto en el caso de sospechar tics secundarios.

Tratamiento El manejo clínico de los tics, en general, y del ST, en particular, es difícil. Un gran número de pacientes con tics transitorios o crónicos leves no precisan tratamiento. No obstante, cuando los tics son incapacitantes, los fármacos de elección son los neurolépticos atípicos y la clonidina. Actualmente, se prefiere el uso de los neurolépticos atípicos como la risperidona (6-8 mg/día) o la olanzapina (5 a 20 mg/día) a los típicos, por la menor incidencia de efectos secundarios en los primeros. Normalmente, se consigue una reducción de los tics con dosis de 2,5 mg/día de risperidona y 5-15 mg/día de olanzapina. Otros fármacos neurolépticos que se pueden utilizar son pimozida (2-8 mg/día), haloperidol (1-4 mg/día), tiaprida (150-500 mg/día) y sulpirida (200-1.000 mg/día). La clonidina (3-5 mcg/kg/día) es un agonista α2-adrenérgico, tan eficaz como la risperidona para el control de los tics, pero está contraindicado en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia renal. La tetrabenacina (50-75 mg/día) es un fármaco depletor presináptico de la dopamina que es efectivo en el manejo de los tics. La toxina botulínica se ha utilizado en pacientes seleccionados con tics motores simples, especialmente faciales o del cuello y vocales con mejoría clínica. La estimulación cerebral profunda podría llegar a ser una opción terapéutica en pacientes seleccionados que continúan con tics incapacitantes a pesar de un adecuado tratamiento farmacológico. Las estructuras diana en estos casos pueden ser el globo pálido interno, el complejo centro mediano parafascicular del tálamo o el brazo anterior de la cápsula interna10,16. El tratamiento de los trastornos asociados a los tics es de especial importancia. Los pacientes con TOC se pueden beneficiar de la administración de antidepresivos tricíclicos

como la clomipramina o los inhibidores de la recaptación de la serotonina como la fluoxetina o paroxetina. En los casos que cursan con déficit de atención e hiperactividad se puede asociar metilfenidato. Contrariamente a lo que se pensaba, este fármaco no empeora la expresión o evolución de los tics14.

Mioclonías Las mioclonías son movimientos rápidos, breves y de amplitud variable que se producen por contracciones musculares simultáneas de músculos agonistas y antagonistas (mioclonías positivas) o por inhibición del tono muscular (mioclonías negativas). Se clasifican de acuerdo a su presentación clínica, fisiopatología o etiología. Según la distribución se dividen en focales, segmentarias, multifocales y generalizadas. También se pueden clasificar según su forma de presentación en mioclonías espontáneas, de acción y mioclonías reflejas a diversos estímulos. Las mioclonías se pueden originar en distintas estructuras del sistema nervioso como la corteza cerebral, estructuras subcorticales, tronco del encéfalo, médula espinal o nervio periférico. Las mioclonías corticales se inician por una descarga de las neuronas de la corteza sensitivomotora, afectan a las regiones corporales con una mayor representación cortical (manos, piernas, cara) y suelen ser multifocales. Las mioclonías subcorticales de origen talámico se manifiestan como mioclonías negativas o asterixis. Las mioclonías de origen troncoencefálico pueden adoptar la forma de mioclonías velopalatinas (MV), mioclonías reticulares reflejas o como una reacción de sobresalto desproporcionada. Las mioclonías espinales son rítmicas, no son dependientes de estímulos sensitivos y pueden aparecer durante el sueño. Las mioclonías periféricas se producen por la lesión de un nervio periférico y se limitan a los músculos inervados por el nervio correspondiente17-19.

Síndromes mioclónicos Se dividen en cuatro categorías principales (tabla 2)20. Mioclonías fisiológicas Las mioclonías fisiológicas aparecen en personas sanas, y el ejemplo más típico son las sacudidas mioclónicas de entrada en sueño. Mioclonías esenciales Puede haber casos esporádicos y familiares. La forma familiar es un trastorno autosómico dominante de inicio antes de los 20 años de edad. Las mioclonías afectan, sobre todo, a las extremidades superiores, aumentan con los movimientos voluntarios y mejoran con la ingesta de alcohol. No existe ataxia, epilepsia ni déficit cognitivo. El término síndrome mioclonía-distonía se utiliza en pacientes en los que la presencia de distonía se añade a un cuadro mioclónico idéntico al descrito anteriormente. En algunos casos existen mutaciones en el gen del ε-sarcoglicano (locus DYT11 en el cromosoma 7). Medicine. 2011;10(73):4952-7  4955

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO TABLA 2

Clasificación etiológica de las mioclonías 1. Mioclonías fisiológicas Del sueño o hípnicas (ocurren durante el adormecimiento o despertar) Inducidas por la ansiedad Inducidas por el ejercicio Hipo Infantiles benignas durante la alimentación 2. Mioclonías esenciales Hereditaria (autosómica dominante) Esporádica Distonía mioclónica 3. Mioclonías epilépticas (predominio de crisis sin encefalopatía) Fragmentos de epilepsia (mioclonías epilépticas aisladas, epilepsia parcial continua, mioclonías idiopáticas sensibles a estímulos, mioclonías fotosensibles, etc.) Epilepsia mioclónica infantil (espasmos infantiles, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Aicardi, epilepsia mioclónica juvenil) Epilepsia mioclónica benigna familiar Epilepsia mioclónica progresiva: mioclonías bálticas o síndrome de UnverrichtLundborg 4. Mioclonías sintomáticas Enfermedades de depósito   Enfermedad de Lafora   Lipidosis (gangliosidosis GM2, enfermedad de Tay-Sachs y Sandoff, leucodistrofia del células globiodes)   Ceroidolipofuscinosis (enfermedad de Batten y Kufs) Enfermedades mitocondriales (epilepsia mioclónica con fibras rojas rotas o MERRF, síndrome de May-White) Degeneraciones espinocerebelosas (síndrome de Ramsay-Hunt, ataxia telangiectasia, ataxia de Friedreich) Enfermedades neurodegenerativas (atrofia multisistémica, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson, enfermedad de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Huntington, atrofia dentado-rubro-pálidoluysiana, enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal) Infecciones o post-infecciosas (panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis letárgica, enfermedad de Lyme, neurolúes, enfermedad de Whipple, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, malaria, encefalitis por arbovirus, herpesvirus, HTLV-1, VIH) Trastornos metabólicos (encefalopatía hepática, urémica, síndrome dialítico, hiponatremia, hipocaliemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cetósica, hipertiroidismo, déficit de biotina, déficit de vitamina E, alcalosis metabólica, hipoxia) Encefalopatías tóxicas (bismuto, metales pesados, metilbromuro, DDT, levodopa, cocaína, antidepresivos, antiepilépticos, etc.) Fármacos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa, agentes anti-infecciosos, antiepilépticos, narcóticos, anestésicos, antagonistas del calcio, antiarrítmicos) Encefalopatías físicas (post-anóxica o síndrome de Lance-Adams, post-traumática, golpe de calor, electrocución, etc.) Síndromes paraneoplásicos (síndrome opsoclonus-mioclonus) Encefalopatías autoinmunes (encefalopatía de Hashimoto) Lesiones focales cerebrales y medulares (isquemia, talamotomía, tumores, traumatismos, enfermedades desmielinizantes) Lesiones del sistema nervioso periférico

Mioclonías velopalatinas También denominadas temblor palatino, se caracterizan por movimientos rítmicos del paladar blando que pueden persistir durante el sueño. Pueden ser secundarias a lesiones estructurales de la vía dentado-rubro-olivar (triángulo de Guillain-Mollaret) o esenciales. En las pruebas de imagen cerebral se observa una hipertrofia de la oliva inferior21. Mioclonías epilépticas Pueden aparecer en pacientes con crisis epilépticas, en los que las crisis epilépticas dominan el cuadro clínico y las mio4956   Medicine. 2011;10(73):4952-7

clonías son un componente de la crisis, el único tipo de crisis (crisis mioclónica) o un tipo de crisis dentro de un síndrome epiléptico en el que coexisten varios tipos de ataques. La epilepsia mioclónica juvenil es un síndrome epiléptico en el que, además de crisis mioclónica, se describen crisis generalizadas tónico-clónicas y ausencias. Otros síndromes epilépticos más graves como el síndrome de West o el de Lennox-Gastaut también se manifiestan con crisis mioclónicas20. Mioclonías sintomáticas Las mioclonías sintomáticas o secundarias aparecen en el contexto de una enfermedad subyacente, neurológica o no. En general, las mioclonías coexisten con otros movimientos anormales como ataxia, crisis o deterioro cognitivo. El curso clínico de las entidades suele ser subagudo o crónico, y las mioclonías, usualmente, son de origen cortical. Las mioclonías pueden ser secundarias a fármacos y suelen remitir cuando estos se suspenden. Cuando se produce una intoxicación grave, pueden existir también crisis. Las mioclonías pueden aparecer en un gran número de enfermedades neurodegenerativas como la atrofia multisistémica o la degeneración corticobasal. En estos casos, puede manifestarse como un temblor postural de baja amplitud que cumple criterios electrofisiológicos de mioclonías corticales (temblor cortical).

Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante una historia clínica y una exploración neurológica que permiten determinar si las mioclonías son fisiológicas, esenciales, epilépticas o sintomáticas. Es importante interrogar sobre la exposición a drogas o tóxicos y los antecedentes familiares de enfermedades neurológicas. Debe realizarse una determinación de glucosa, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, anticuerpos paraneoplásicos, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos y determinación de tóxicos, si la historia clínica lo sugiere. Se requiere la realización de una prueba de neuroimagen cerebral y medular ante la sospecha de lesiones focales. Los estudios electrofisiológicos permiten establecer la categoría fisiopatológica de las mioclonías. En pacientes jóvenes es recomendable descartar una enfermedad de Wilson. Ante la sospecha de una etiología paraneoplásica se realizará la búsqueda de neoplasia oculta. El estudio del líquido cefalorraquídeo es útil en mioclonías secundarias a procesos infecciosos, inflamatorios o enfermedades priónicas. Los estudios genéticos permiten establecer el diagnóstico de entidades como el mioclonus esencial, la enfermedad de Huntington, la atrofia dentado-rubro-pálido-luysiana, etc. Las biopsias de piel o músculo pueden ser útiles si se sospecha una enfermedad de depósito o una mitocondriopatía.

Tratamiento En las mioclonías secundarias debe tratarse la causa subyacente. La elección del fármaco adecuado en cada caso va a depender de la fisiopatología de las mioclonías. Las mioclo-

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nías corticales responden mejor al tratamiento que las subcorticales, aunque en la mayoría de los casos se requiere politerapia. El ácido valproico (1.200-2.000 mg/día) y la primidona (500-750 mg/día) son eficaces en el tratamiento de las mioclonías corticales y subcorticales. El clonacepam (2 mg/día) es probablemente el fármaco de elección para las mioclonías espinales y también puede ser efectivo para las mioclonías de origen cortical y subcortical. El piracetam (16-24 mg/día) es un agente nootrópico normalmente bien tolerado que se indica para el tratamiento de las mioclonías corticales. El levetiracetam (3.000 mg/día) tiene como gran ventaja la ausencia de interacciones con otros fármacos y es especialmente efectivo en las mioclonías corticales. En general, y en la mayoría de los pacientes con mioclonías, es necesaria una politerapia para poder llegar a un adecuado control de las mioclonías. Las asociaciones de fármacos más frecuentes son la combinación de piracetam y clonacepam en el caso de las mioclonías corticales20.

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6. •• ✔ 7. • ✔ 8. ✔ 9. • ✔ 10. ✔

11. •• ✔ 12. ✔ 13. ✔ 14. • ✔

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Medicine. 2011;10(73):4952-7  4957