Tratamiento conservador del carcinoma renal de novo sobre injerto renal

Tratamiento conservador del carcinoma renal de novo sobre injerto renal

Actas Urol Esp. 2015;39(9):588---592 Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro CASUÍSTICA Tratamiento conservador del carcinoma renal de ...

509KB Sizes 2 Downloads 56 Views

Actas Urol Esp. 2015;39(9):588---592

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

CASUÍSTICA

Tratamiento conservador del carcinoma renal de novo sobre injerto renal I. Cienfuegos-Belmonte ∗ , E. León-Due˜ nas, M.A. Pérez-Valdivia y R.A. Medina-López Unidad de Gestión Clínica de Urología-Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na

PALABRAS CLAVE Carcinoma renal; Cirugía conservadora; Inhibidores mTOR

KEYWORDS Renal carcinoma; Conservative surgery; mTOR inhibitors



Resumen Introducción: El carcinoma renal de novo en el trasplante renal es una situación poco frecuente pero no excepcional, de mucha trascendencia por la potencial mortalidad del receptor o pérdida del injerto. El objetivo de nuestro trabajo es conocer el manejo y evolución de estos tumores en nuestra unidad de trasplante renal. Material y métodos: Analizamos los casos de tumor renal de novo entre los trasplantados de los últimos 17 a˜ nos en nuestra unidad de trasplante renal, detectando 3 casos de carcinoma de células claras y uno de carcinoma papilar sobre el injerto. Se realizó seguimiento desde el punto de vista oncológico y de función renal, y se analizó la respuesta a cambios en la inmunosupresión. Resultados: En todos los casos se practicó tumorectomía, precisándose en el paciente con carcinoma papilar trasplantectomía posteriormente. En ningún caso hubo complicaciones quirúrgicas relevantes. Además, se realizó conversión a un inhibidor de se˜ nales de proliferación o inhibidor de la mTOR y retirada completa de anticalcineurínicos. Con un seguimiento medio de 43,5 meses (15-61) los 3 pacientes con carcinoma de células claras sobreviven con buena función del injerto y sin datos de recidiva tumoral. El paciente con carcinoma papilar realiza seguimiento en otro centro hospitalario. Conclusiones: La cirugía conservadora, junto con la conversión a un inhibidor de se˜ nales de proliferación, parecen ser una opción segura para el tratamiento de tumores primarios en injerto renal, ofreciendo buenos resultados oncológicos y en cuanto a función renal a corto y medio plazo. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Conservative treatment of de novo renal carcinoma on kidney graft Abstract Background: De novo renal carcinoma in kidney transplants is an uncommon but not exceptional condition and is of significant importance due to the potential for recipient mortality and graft loss. The aim of our study was to determine the management and outcome of these tumors in our Kidney Transplantation Unit.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Cienfuegos-Belmonte).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.003 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Tratamiento conservador del carcinoma renal de novo sobre injerto renal

589

Material and methods: We analyzed cases of de novo kidney tumors among patients who underwent transplantation in the last 17 years in our Kidney Transplantation Unit. We detected 3 cases of clear cell carcinoma and 1 case of papillary carcinoma on the graft. We conducted follow-up on the tumor and renal function and analyzed patient responses to changes in immunosuppression. Results: Tumorectomy was performed in all cases, and subsequent transplantectomy was required for patients with papillary carcinoma. None of the patients had relevant surgical complications. We also changed the patients’ regimen to a proliferation signal inhibitor or mTOR inhibitor and completely withdrew all anticalcineurin agents. With a mean follow-up of 43.5 months (15-61), the 3 patients with clear cell carcinoma survived with good graft function and with no evidence of tumor recurrence. The patient with papillary carcinoma underwent follow-up at another hospital center. Conclusions: Conservative surgery along with conversion to a proliferation signal inhibitor appears to be a safe option for treating primary tumors in kidney grafts and offers good oncological and renal function results in the short and medium term. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Problema clínico Las principales causas de mortalidad en trasplantados renales son, por orden de frecuencia, enfermedades cardiovasculares, infecciones y neoplasias de novo1 . Entre estas últimas las mayoritarias en esta población son las enfermedades linfoproliferativas y las neoplasias cutáneas1---5 . Los trasplantados renales cuentan con 15 veces más probabilidades de presentar un carcinoma de células renales en comparación con la población general6 , localizado con mayor frecuencia en los ri˜ nones nativos. La aparición de carcinoma de células renales de novo sobre el ri˜ nón trasplantado es una situación poco frecuente (incidencia del 0,19-0,50%)1,7 aunque no excepcional, y adquiere mucha trascendencia por la potencial mortalidad del receptor o la pérdida del injerto.

Existe una tendencia hacia la cirugía conservadora de nefronas en el manejo de estos tumores8,9 , junto con una modificación de la inmunosupresión, con disminución o retirada de anticalcineurínicos e introducción de inhibidores de la mTOR, reduciendo la probabilidad de recidiva y progresión de la enfermedad tras el tratamiento quirúrgico10,11 . A pesar de esto no existe actualmente un tratamiento y seguimiento estandarizado para este tipo de tumores en trasplantados renales1 . El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer el manejo diagnóstico y terapéutico, así como la evolución a medio plazo de estas neoplasias en nuestra unidad de trasplante renal. En nuestro centro se realizaron 1.148 trasplantes renales a receptores adultos entre principios de abril de 1997 y finales de marzo de 2013, detectándose entre ellos 3 casos de

Figura 1 Corte representativo de tomografía axial computarizada en uno de los pacientes diagnosticados de carcinoma de células claras. Se aprecia lesión en la cara anterior y tercio medio-inferior del injerto de unos 2,8 × 3,2 × 3,5 cm de diámetro.

15 2,73 2,30 3,03 Tumorectomía + trasplantectomía

47 1,34 1,3 1,3 Tumorectomía

1,26 1,04 1,2 Tumorectomía

0,63 0,52 0,67 Tumorectomía

4 15

2,3 Prednisona Tacrolimus MMF

137 10

3,8 Tacrolimus MMF

158 49

3,6

Células claras pT1a Führman 2 Células claras pT1a Führman 2 Células claras pT1a Führman 2 Papilar pT1a Führman 2-3 3,3

Prednisona Tacrolimus MMF CsA MMF 77

Inmunosupresión Meses desde TR al diagnóstico Meses previos en diálisis

16

Caso 1: mujer 66 a˜ nos Caso 2: mujer 52 a˜ nos Caso 3: varón 60 a˜ nos Caso 4: varón 66 a˜ nos

Tabla 1

Las neoplasias urológicas pueden suponer hasta un 15% de los tumores de novo en los trasplantados renales, pudiendo estos tener hasta 15 veces más probabilidades de presentar un carcinoma de células renales (CCR) en comparación con la población general6 . Estos CCR aparecen con mayor frecuencia sobre los ri˜ nones nativos, pudiendo aparecer también sobre el injerto (incidencia de 0,19-0,50%, situándose la de nuestra serie en 0,35%). Existe no solo la posibilidad de desarrollar tumoraciones de novo sobre el injerto tras el trasplante, sino también la de trasplantar un ri˜ nón con lesiones malignas milimétricas o no visibles. Esta posibilidad cobra fuerza sobre todo cuando estos tumores aparecen poco tiempo después del trasplante (menos de 2 a˜ nos)1,2 , como el paciente con carcinoma papilar, diagnosticado tan solo 4 meses tras el trasplante. Se realizó un estudio genético del tumor de este paciente (como recomiendan algunos autores)1,12 , descartando que se tratara de una neoplasia transmitida al ser genéticamente distinta al sexo del donante. Es por tanto imprescindible realizar un despistaje de estos tumores mediante un screening periódico ecográfico de los ri˜ nones nativos y del injerto2,4,11 . Este control rutinario es mediante el que se diagnostica a la mayoría de pacientes, ya que muy pocos presentan sintomatología asociada9,10,13,14 . En nuestro caso los 4 pacientes se encontraban asintomáticos y con buena función del injerto en el momento del diagnóstico. El tiempo medio de aparición de la tumoración desde el trasplante renal se sitúa, según la literatura, por encima de

Resumen de los casos de carcinoma renal de novo sobre injerto renal

Comentario

Tama˜ no tumor (diámetro máximo en cm)

Anatomía patológica

Manejo quirúrgico

Cr al diagnóstico (mg/dl)

Cr al mes de la cirugía (mg/dl)

Cr en última revisión (mg/dl)

Seguimiento (meses)

carcinoma de células claras y un caso de carcinoma papilar sobre el injerto (incidencia de 0,35%), que se resumen en la tabla 1. La edad media de los pacientes al diagnóstico fue de 61 a˜ nos, con una media de 94 meses (4-158) desde el trasplante hasta la detección de la lesión. En ningún caso el diámetro máximo de las tumoraciones superó los 4 cm, siendo el estadio en todas pT1a (fig. 1). A todos los pacientes se les practicó una tumorectomía, realizándose posteriormente en el paciente con carcinoma papilar una trasplantectomía por afectación tumoral de márgenes quirúrgicos de la pieza y al existir una mayor probabilidad de multicentralidad. En ningún caso hubo complicaciones quirúrgicas relevantes (todas Clavien I-II). Todos los pacientes recibieron tras el trasplante inmunosupresión con anticalcineurínicos, que se sustituyeron por un inhibidor de se˜ nales de proliferación (ISP) o inhibidor de la mTOR (rapamicina en nuestro caso) tras el tratamiento quirúrgico. Tras la conversión a ISP en un caso apareció proteinuria significativa que requirió reintroducir nuevamente anticalcineurínicos, con resolución completa del cuadro. Con un seguimiento medio de 43,5 meses (15-61), los 3 pacientes con carcinoma de células claras sobreviven actualmente con buena función del injerto y sin datos de recidiva tumoral. El paciente con carcinoma papilar realiza seguimiento en otro centro, sin datos en los últimos controles de recidiva del proceso oncológico.

51

I. Cienfuegos-Belmonte et al.

61

590

Tratamiento conservador del carcinoma renal de novo sobre injerto renal 90 meses (con amplia variabilidad, 12-144 meses)1,2,6,7,10,15,16 encontrándose nuestra media en 94 meses. Actualmente existe controversia acerca de la idoneidad de realizar biopsia percutánea de la masa antes de optar por un tratamiento. Algunos grupos la realizan sistemáticamente1,8,17 , ya que puede determinar realmente la malignidad de la tumoración y ayudar al enfoque terapéutico, desaconsejando en algunos casos el manejo conservador12 . Nosotros, al igual que otros equipos, no realizamos sistemáticamente biopsia ante su dudoso beneficio terapéutico y el riesgo de complicaciones12,13 . A pesar de lo comentado, no existe actualmente un tratamiento y un seguimiento estandarizado para el manejo de estos tumores en trasplantados renales. Hoy en día se priorizan tratamientos que preserven la función renal mientras sea posible1 . Dada la amplia experiencia en cirugía conservadora de nefronas para CCR, resulta razonable extender las indicaciones de esta cirugía a trasplantados con CCR en el injerto13,18 . Estas intervenciones resultan de alta complejidad técnica al realizarse sobre un campo manipulado y generalmente con fibrosis perirrenal12,18 . En nuestro caso se realizó en todos los pacientes una tumorectomía abierta, sin complicaciones relevantes. El paciente con el tumor papilar tuvo que someterse posteriormente a trasplantectomía, por motivos anteriormente comentados. Cuando se opta por cirugía parcial con conservación del injerto es necesario mantener la pauta inmunosupresora para evitar el rechazo1 . Numerosos autores recomiendan su modificación, con disminución o retirada de anticalcineurínicos (potencialmente promotores de carcinogénesis y angiogénesis)11,14 , e introducción de fármacos con doble efecto (como los inhibidores de la mTOR o ISP) que a la vez proporcionen protección contra el rechazo y tengan efecto antiproliferativo tumoral1,8,10---12,15,19 . Siguiendo estas recomendaciones, se procedió a suspender los anticalcineurínicos e incluir rapamicina tras la tumorectomía. Actualmente los 3 pacientes con carcinoma de células claras sobreviven con buena función del injerto y sin datos de recidiva tumoral. El paciente con carcinoma papilar realiza seguimiento en otro centro tras reiniciar el programa de diálisis peritoneal.

Conclusiones La aparición de carcinoma de células renales de novo sobre el injerto renal es una situación poco frecuente y, generalmente, incidental en trasplantados renales. A pesar de no existir un tratamiento y seguimiento estandarizados para estos tumores, muchos autores recomiendan el empleo de técnicas conservadoras de nefronas junto con modificaciones en las pautas inmunosupresoras, con suspensión de anticalcineurínicos e introducción de inhibidores de la mTOR. Nuestra unidad obtuvo buenos resultados oncológicos, y en cuanto a función renal tras cirugía conservadora de nefronas (tumorectomía) y sustitución de tacrolimus por rapamicina en los 4 pacientes diagnosticados de neoplasia de novo sobre el injerto. Todos los pacientes sobreviven actualmente sin datos de recidiva oncológica.

591

A la luz de estos resultados, y contrastándolos con la literatura existente, consideramos que la cirugía conservadora de nefronas junto con la conversión a un inhibidor de la mTOR pueden ser una opción segura para el tratamiento de tumores primarios en el injerto renal. Mediante estos 2 procedimientos se evita la trasplantectomía y consecuente vuelta a la terapia renal sustitutiva, con una escasa probabilidad de progresión o recidiva del proceso oncológico a corto y medio plazo.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Bibliografía 1. González-Satué C, Ca˜ nas-Sole L, Valverde-Vilamana I, TapiaGarcía M, Pereira-Barrios JC, Areal-Calama J, et al. Neoplasia en el injerto renal. Análisis del origen tumoral y opciones terapéuticas. Nefrologia. 2015;35:87---91. 2. Leveridge M, Musquera M, Evans A, Cardella C, Pei Y, Jewett M, et al. Renall cell carcinoma in the native and allograft kidneys of renal transplant recipients. J Urol. 2011;186:219---23. 3. Proceso asistencial integrado tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica: Diálisis y Trasplante Renal. 1.a ed. Junta de Andalucía, Consejería de Salud; 2005 [consultado 15 Ene 2015]. Disponible en: http:// www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/ Informacion General/p 3 p 3 procesos asistenciales integrados/pai/tratamiento insuficiencia renal v3?perfil=org 4. Karam G, Kälble T, Alcaraz A, Aki FT, Budde K, Humke U, et al. EAU guidelines on renal transplantation. Arnheim: European Association of Urology; 2009. 5. Jiménez Cruz JF, Osca García JM. Neoplasias en el trasplante renal. En: González Martín M, García Buitrón JM, editores. Trasplante renal. 1.a ed. Madrid: Aula Médica; 2000. p. 415---21. 6. Rodríguez Faba O, Breda A, Gausa L, Palou J, Villavicencio H. Tumores urológicos de novo en pacientes trasplantados renales. Actas Urol Esp. 2015;39:122---7. 7. Tillou X, Guleryuz K, Doerfler A, Bensadoun H, Chambade D, Codas R, et al. Nephron sparing surgery for de novo kidney graft tumor: Results from a multicenter national study. Am J Transplant. 2014;14:2120---5. 8. Chambade D, Meria P, Tariel E, Vérine J, De Kerviler E, Peraldi MN, et al. Nephron sparing surgery is feasible and efficient treatment of T1a renal cell carcinoma in kidney transplant: A prospective series for a single center. J Urol. 2008;180:2106---9. 9. Ponce Díaz-Reixa JL, Martínez Breijo S, Gómez Veiga F, López García D, Álvarez Castelo L, Chantada Abal V. Cirugía conservadora en el tratamiento de los tumores renales de novo en injertos de trasplante renal. Actas Urol Esp. 2010;34:811---4. 10. González-López R, Bueno-Serrano G, Vázquez-Escuderos JJ, Mayor-De Castro J, González-Enguita C. Tratamiento conservador del cacinoma de células renales en el injerto renal. Actas Urol Esp. 2013;37:242---8. 11. Chapman JR, Webster AC, Wong G. Cancer in the transplant recipient. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3(7), pii: a015677. 12. Hevia V, Gómez V, Díez Nicolás V, Álvarez S, Gómez del Ca˜ nizo C, Galeano C, et al. Development of urologic de novo malignancies after renal transplantation. Transplant Proc. 2014;46:170---5. 13. Monllau Font V, Rosales Bordes A, Rodríguez Escovar F, Esquena Fernández S, Villavicencio Mavrich H. Nefrectomía parcial nón trasplantado. Act Esp Urol. 2009;33: laparoscópica en ri˜ 83---5.

592 14. Oppenheimer F, Pascual J, Pallardó L. Inmunosupresión en el trasplante renal. En: Nefrología al día. Madrid: Grupo Editorial Nefrología de la Asociación Espa˜ nola de Nefrología; 2010. p. 731-747. 15. López V, Gutiérrez C, Cabello M, Burgos D, Sola E, GonzálezMolina M, et al. Conversion to sirolimus in posttransplant renal neoplasms. Transplant Proc. 2007;39:2264---6. 16. Goeman L, Joniau S, Oyen R, Van Poppel H. Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation of recurrent renal cell carcinoma in renal allograft after partial nephrectomy. Urology. 2006;67:199.

I. Cienfuegos-Belmonte et al. 17. Serrano Frago P, Gil Martínez P, Plaza Mas L, Allué López M, Rioja Sanz LA. Carcinoma papilar hallado en injerto renal tras 13 a˜ nos de correcto funcionamiento. Actas Urol Esp. 2006;30:829---31. 18. Ribal MJ, Rodriguez F, Musquera M, Segarra J, Guirado L, Villavicencio H, et al. Nephron sparing surgery for renal tumor: A choice of treatment in allograft kidney. Transplant Proc. 2006;38:1359---62. 19. Ruíz San Millán JC. Estudio de los efectos de los inhibidores de mTOR en el trasplante renal. En: Arias Rodríguez M, director. Tesis doctoral. Santander: Universidad de Cantabria, Facultad de Medicina; 2009.