Tratamiento de la parálisis facial asociada a fractura de peñasco

Tratamiento de la parálisis facial asociada a fractura de peñasco

parálisis facial asociada a fractura de pefiasco peñasco Tratamiento de la paralisis García-Fructuoso; MJ. M.J. Guardiola; E. Galito; F. Gast6n* Gast...

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parálisis facial asociada a fractura de pefiasco peñasco Tratamiento de la paralisis

García-Fructuoso; MJ. M.J. Guardiola; E. Galito; F. Gast6n* Gastón* y E.Ferrer* G. Garcia-Fructuoso; Neurocirugía, Hospital Universitari del Mar. *Servicio de Neurocirugfa, Neurocirugía, Hospital Clínico Servicio de Neurocirugfa, Clinic. Barcelona

Resumen utilización de diferentes pauTras casi un siglo de utilizacion parálisis facial postraumlitica, postraumática, tas para el manejo de la panilisis no se ha llegado a un acuerdo sobre las indicaciones quirúrgicas. El objetivo principal de este estudio fue el quirurgicas. relación entre los detalles de la de encontrar alguna relacion resolución y la fractura observados con la TC de alta resolucion aparición y evolucion evolución de la paralisis, parálisis, asi así como conocer aparicion aplicación del protocolo utilizado los resultados de la aplicacion en nuestro centro. Realizamos un estudio prospectivo sobre 216 pacientes con trauma cerebral y fractura de base trataaños consecutivos. Encontramos 111 dos durante 3 alios peñasco y las clasificamos, de acuerdo con fracturas de peliasco resolución, en 2 tipos de fracturas longila TC de alta resolucion, oblícuas o0 tudinales, 3 tipos de transversas y un tipo de oblicuas parálisis facial fue del 20,7%. mixtas. La incidencia de paralisis Los resultados fueron buenos (Grados I a 111 III de Housólo 2 indicaciones quise) en 91,3% de los casos, con solo rúrgicas. Uno de los tipos de fractura longitudinal rurgicas. mostró una relacion relación estadisticamente estadísticamente significativa con mostro aparición de paralisis. parálisis. De los parámetros la aparicion parametros estudiasólo el momento de inicio fue un factor pronostico pronóstico dos, solo importante. Discutimos nuestros resultados sobre la base de revisión de la literatura y proponemos nuestras una revision conclusiones, enfatizando la utilidad del manejo conpatología. servador de esta patologia. CLAVE: Panilisis Parálisis facial. Fractura. Pefiasco. Peñasco. PALABRAS CLAYE:

Present management of facial paralysis associated to petrous bone fracture Summary After almost a century of being well known, there is still no consensus concerning to the management and Neurocirugía 2000; 11: 189-195. Neurocirugfa

surgical indications in patients with post-traumatic facial paralysis. The main objective of this study was to find a possible relationship between the details of the skull fracture provided by high-resolution CT scan and the onset and evolution of facial paralysis. A second aim was to validate the management protocol used in our department. We performed a prospective study on 216 patients diagnosed during three consecutive years. We found 111 petrous bone fractures and classified them according to the high-resolution CT into two types of longitudinal, three types of transverse and one type of oblique or mixed fracture. We observed good results (House Grades I to 111) Ill) in 91,3% of the patients, with only two surgical indications. One of the longitudinal types of fracture showed an statistically significant relationship with the onset of paralysis. Among all the parameters considered, only the time of onset revealed as an important prognosis factor. We discuss our results and by reviewing the literature draw our conclusions. We emphasize the utility of conservative treatment in the management of this pathology. KEY WüRDS: WORDS: Facial paralysis. Petrous bone. Fracture.

Introducción Introduccion cráneo no son raras y ocurren Las fracturas de base de cnineo entre el 3,5 y el 24% de los casos de traumatismo craneal en diferentes series3.6.1W.19. El 20% de los pacientes muesalgún tipo de panilisis parálisis de pares craneales, siendo la tran algun más frecuentemente afectadel nervio facial uno de los mas ñérvio facial en el dosl2.l3. El largo y tortuoso camino del iiervio peñasco le hace especialmente vulnerable en interior del pefiasco este tipo de fracturas. relación entre las fracturas de peAunque se conoce la relaci6n ñasco y la paralisis parálisis facial hace muchos afios, años, aun aún no existe fiasco lo acuerdo acerca de su correcto manejo, especialmente en 10 concerniente aalas las indicaciones quirúrgicas quirurgicas y su momento. La principal cuestión cuesti6n es que la evolución evoluci6n de estas parálisis paralisis 189

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parálisis facial asociada a fractura de peiiasco peñasco Tratamiento de la panilisis

Fig. 1.- TC Axial. Fractura tipo L-I. sigue siendo impredecible con exactitud. Es por esta razón raz6n que hemos intentado encontrar nuevos factores pronostipronósticos que nos permitan mejorar el manejo de la parálisis paralisis facial post-traumatica. post-traumática. La TC de alta resolución resolucion (TC-AR) nos permite estudiar detalles anatómicos anatomicos de las fracturas de pefiasco peñasco que no revelan otros medios de diagnostico diagnóstico podrían por la imagen. Nos planteamos que estos detalles podrfan pronósticos de la aparici6n aparición y/o la servir como factores pronosticos evolución de la paralisis parálisis facial, especialmente en cuanto a evolucion relación de la fractura con el canal de Falopio. la relacion Objetivos

Los objetivos de este trabajo fueron actualizar nuestros conocimientos acerca de la parálisis panilisis facial post-TCE en nuestro entorno, conocer la evolución evoluci6n de estas parálisis paralisis con nuestro protocolo habitual de manejo, para conocer así asf su validez, y encontrar cualquier posible relación relacion entre la aparición aparicion de parálisis paralisis facial y los detalles de la fractura en la TC-AR.

Fig. 2.- TC Coronal. Fractura tipo L-I. 190

Fig. 3.- TC Axial. Fractura tipo L-2.

Pacientes y métodos metodos

Este trabajo es parte de un estudio más mas amplio objeto de una Tesis DoctoraF. Realizamos un estudio prospectivo de todos los pacientes diagnosticados de fracturas de base de cráneo craneD en el Servicio de Neurocirugía Neurocirugfa del Hospital ClíClfnic durante 3 años anos consecutivos (1991-1993). El estudio englobó los daenglobo 216 pacientes. En cada caso se recogieron 10s tos del accidente junto con otros clínicos radiológicos, y clfnicos y radiologicos, se practicó practico un seguimiento de los supervivientes durante ano, en búsqueda busqueda de complicaciones y secueal menos un año, las. Se siguieron protocolos especfficos específicos de manejo para la paralisis deficits de audición audicion y las ffstulas parálisis facial, los déficits fístulas de LCR. Para este artfculo artículo en particular, hemos seleccionado únicamente los pacientes supervivientes, con fractura de unicamente pefiasco peñasco que presentaron paralisis parálisis facial post-traumatica post-traumática y siguieron el estudio yy seguimiento hasta el final. Hemos clasificado los diferentes tipos de fracturas de peñasco segun según su apariencia radiologica, radiológica, teniendo en pefiasco

Fig. 4.- TC Coronal. Fractura tipo L-2.

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Tratamiento de la parálisis pariilisis facial asociada a fractura de peñasco pefiasco

Fig. 5.- TC Axial. Fractura tipo T-l. cuenta especialmente su relación relacion con el canal del facial en peñasco, para intentar descubrir si hay alguna relacion relación el pefiasco, entre la clinica clínica y la radiologia. radiología. Encontramos fundamentalmente tres tipos de fracturas: l. Tipo "L": Fracturas longitudinales, que siguen el eje 1. principal del pefiasco. peñasco. 1.1. Tipo "L-1" (Figuras 1 y 2): afecta solo sólo a la apofiapófisis mastoides. 1.2. Tipo "L-2" (Figuras 3 y 4): afecta tambien también al oido oído interno y/o medio. intemo 2. Tipo "T": Fracturas transversas, perpendiculares a las longitudinales. sólo a la punta 2.1. Tipo "T-1" (Figuras 5 y 6): afecta solo del peñasco. pefiasco. 2.2. Tipo "T-2" "T-2" (Figuras 7 y 8): afecta al cuerpo del peñasco. pefiasco. 2.3. Tipo "T-3" (Figuras 9 y 10): afecta solo sólo a la mastoides. 3. Tipo "M" (Figuras 11 y 12): Fracturas mixtas u oblicuas oblícuas (llamadas asi así por Ghorayeb y Yeakley, en 1989). panHisis facial por medio de los siMonitorizamos la parálisis panimetros: guientes parámetros:

Fig. 6.- TC Coronal. Fr:::ctura tipo T-l.

Fig. 7.- TC Axial. Fractura tipo T-2. l. Momento de presentacion: presentación: inmediato, diferido o0 1. desconocido. 2. Grado: no clinico, clínico, sino neurofisiologico neurofisiológico (electroneuronografia neuronografía -ENG- y electromiografia electromiografía -EMG-). Evolucion: Tomamos como buenos resultados los 3. Evolución:

Fig. 8.- TC Coronal. Fractura tipo T-2. 191

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Tratamiento de la paralisis parálisis facial asociada a fractura de peiiasco peñasco Tratarniento

Fig. 11.- TC Axial. Fractura mixta u oblfcua. oblícua. Fig. 9.- TC Axial. Fractura tipo T-3. Rouse 1I a IIII grados de House Ill! I.l. La figura 13 muestra nuestro protocolo de manejo. estadístico se hizo mediante un programa El estudio estadfstico SSPS, tras haber confirmado la normalidad de las variables, fundamentalmente con el test de Chi-cuadrado. La significación estadfstica estadística se establecio estableció con p<0,05. significacion p
peñasco, que cursaDiagnosticamos 111 III fracturas de pefiasco, ron con 23 parálisis panilisis faciales, por tanto, un 20,7% de las fracturas la causaron. Todos los pacientes presentaron un resolución (TC-AR) positivo, 10 lo cual significa TC de alta resolucion parálisis siempre se pudo deque cada vez que hubo una panilisis tectar una fractura. Las Figuras 14 y 15 muestran la distribucion distribución de las parálisis por tipo de fractura en la TC. Es importante obsernHisis

Fig. 10.- TC Coronal. Fractura tipo T-3. 192

var que todas las fracturas longitudinales que mostraron parálisis fueron del tipo L-2. Otra cuestion cuestión notable es que panilisis parálisis fue muy similar en los tipos "L" la incidencia de panilisis estadístico demostro demostró una relacion relación clara y "M". El estudio estadfstico presentación de panHientre el tipo de fractura "L-2" y la presentacion parálidemostró una relacion relación pero insis (p
Fig. 12.- TC Coronal. Fractura mixta u oblfcua. oblícua.

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Tratamiento de la panilisis parálisis facial asociada a fractura de pefiasco peñasco

MIXTA

PARALlSIS > 2 SEMANAS

,1 , I E.N.G. (SEMANA 2-3) 1 I

OENERVACION <90%

I

I

I CONTROL SEMANA 61 ~

I MEJOR

I 1

'-O-E-N-E-R-VA-C"::"C1-O-N->-gO-cy,-'o '-O-E-N-E-R-VA-C"::"C1-O-N->-gO-o/.-'o

IIGUAUPEOR !IGUAUPEOR _1_I

IIGUAUPEOR

I

I MEJOR I

I

~:N E iR~ViA CiCliO N ENG/EMG

I DENERVACION <90%

I

I

11

DE

I

I MEJOR

I

I

IIGU~L I'GU~L

I

I

(9 MES ES) EMG (9MES

I

Distribución de parcilisis parálisis facial por tipo de fracFig. 14.- Distribucion tura en Te. TC.

I

EMG (3 MESES) I

>!>9iiio·%v.t------.J >I>9IDO·%V.t------.J

I

I MEJOR I

I SEGUIMIENTO CLlNICO I

el tipo de fractura en la TC y el momento de inicio 0o la evolución de la paralisis. parálisis. Sin embargo, hay una relaci6n relación evoluci6n clara y significativa entre el momento de inicio y la evolución; si la paralisis ci6n; parálisis es inmediata, hay que esperar un mal resultado; si es diferida, en cambio, 10 lo esperable esla recuperación peraci6n completa. Los casos en que se desconoce el momento de inicio se comportan como los diferidos y tienden recuperación completa, no habiendo encontrado difea la recuperaci6n últimos grupos. rencias significativas entre estos dos ultimos Discusión Discusion

parálisis facial postFig. 13.- Protocolo de manejo de la parcilisis TCE. TeE.

Otras 5 mostraron un resultado bastante bueno, con recuperación parcial aceptable. S6lo Sólo 2 de los 23 pacientes, es peraci6n indicación quirurquirúrdecir, un 8,7%, cumplieron criterios de indicaci6n clásica. gica, cifra inferior a la mostrada por la literatura clasica. quedó en estado vegetativo, Uno de estos dos pacientes qued6 lo que decidimos no intervenirle, aceptando un mal repor 10 sultado facial. El otro fue intervenido; este paciente preparálisis de inicio difericlo diferido pero con claro emsentaba una paralisis peoramiento en el EMG, con denervaci6n denervación superior al 90% en la sexta semana, por 10 lo que decidimos practicar una exploración quirurgica quirúrgica del nervio a traves través de un abordaje ploraci6n transmastoideo-extralaberíntico y encontramos unicamenúnicamentransmastoideo-extralaberintico contusión del nervio, descomprimiendo la porci6n porción te una contusi6n pequeña parte de la laberintica. laberíntica. El pamastoidea y una pequefia recuperó por completo y mantuvo una audici6n audición ciente se recuper6 conclusión, 22 de los 23 pacientes (95,65%) correcta. En conclusi6n, alcanzaron un resultado excelente 0o bueno con este protocolo. relación entre el momento de La Tabla 1 muestra la relaci6n evolución de la paralisis. parálisis. inicio y la evoluci6n mostró ninguna relaci6n relación entre estadístico ~o mostr6 El estudio estadistico

clasificó las fracturas de pefiasco peñasco en En 1926, Ulrich clasific6 longitudinales y transversas, con diferencias notables en cuanto al tipo e incidencia de complicaciones '7 . En los añs afis podían diagnosticarse se 80, el espectro de fracturas que podian amplió gracias al desarrollo de la TC de alta reso1uci6n ampli6 reso1ución 5. 1O • En 1989, Ghorayeb y Yeaklet definieron las fracturas oblícuas como similares pero no iguales alas oblicuas a las longitudina-

Fig. 15.- Incidencia de parcilisis parálisis por tipo de fractura. 193

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Tratamiento de la panilisis parálisis facial asociada a fractura de peiiasco peñasco MOMENTO DE INICIO

DIFERIDO INICIO DlFERIDO

TABLA 1 Evolución de la panilisis parálisis segúu su momento de inicio. Evoloci6n segtio so Buen resultado Inmediata

IillINMEDIATA

o

1·4DIAS

El

DIPERlDA

[J

5·7DIAS 5-7DIAS

rJ

DESCONOCIDA

111 III

>7DlM

Días Diferida 1-4 Dfas

7 (+1)

Días 5-7 Dfas

5

Días > 7 Dfas

1

T. Desconocido

3

Aceptable

Malo

2

1

2

El n° entre parentesis paréntesis significa el caso intervenido quirúrgicamente. quirurgicamente.

Fig_ 16.- Distribuci6n Fig. Distribución de pardlisis parálisis par por momento de inicio. oblícuas cruzan la cisura petrotimpanica petrotimpánica y les ya que las oblfcuas más frecuente de su serie las otras no. Siendo el tipo mas sólo les dio dió caracterfsticas características propias en cuanto a ra(74%), solo están de diología, pero no clfnicas clínicas8.9 • Nuestros resultados estan diologfa, acuerdo con los suyos, ya que muestran la misma incidenoblícuas en nuestra serie, cia de fracturas longitudinales y oblfcuas del 23%. alrededor deI23%. En cuanto al momento de inicio, hemos demostrado, 1984 1°, una eficacomo ya Holland y cols. 10 hicieron en 1984'°, cia del TC-AR del 100%. Un 20% de fracturas de pefiasco peñasco parálisis facial. La baja incidencia de esta presentaron paralisis complicación en nuestras fracturas transversas es probacomplicacion clasificación, ya que diferenblemente consecuencia de la clasificacion, oblícuas, que ciertaciamos este tipo de fractura de las oblfcuas, parálisis, mas más semente muestran una alta incidencia de paralisis, mejante a las longitudinales. clásica relacion relación Nuestros resultados confirman la ya clasica demostrada anteriormente en la literatura entre el momenparálisis y su posterior evolucion evolución 2.4. to de inicio de la paralisis sólo estan están relacioLos detalles de la fractura en la TC solo parálisis facial (tipo "L-2" de nados con la incidencia de paralisis neurofisiológicas no son definitifractura). Las pruebas neurofisiologicas devenervación superior al vas: 2 de nuestros 3 casos con devenefvacion 90% mostraron buenos resultados al final. Por tanto, popronóstico de esta lesion lesión sigue siendemos concluir que el pronostico razón por la que, como otros do incierto. Esta es la razon l autores autores',15.16, ,15.16, nuestra actitud actual es a ser menos agresivos que cuando empezamos el estudio y a someter a los palo menos duobservación y monitorizacion monitorización por 10 cientes a observacion rante 12 meses, antes de planear cualquier intervención intervencion quirúrgica. quirurgica. En la actualidad, consideramos que las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: quirurgicas denervación por encima del 1. Un aumento claro de la denervacion reinervación en las pruebas neurofisio90%, sin signos de reinervacion lógicas alas a las 3 y 6 semanas tras la lesion, logicas lesión, sobretodo si la 194

está cerca 0o atraviesa el canal facial en la TC. Esfractura esta única circunstancia en la que creemos que esta está inta es la unica descompresión quirurgica quirúrgica del nervio. Del predicada una descompresi6n sente estudio no se ha obtenido suficiente evidencia para recomendar un tipo de abordaje. parálisis que no muestren signos de 2. En los casos de paralisis recuperación a los 12 meses, creemos indicada la realizarecuperacion ción de una anastomosis hipogloso-facial. cion Conclusiones Conclosiones peñasco muestra algun algún 1. El 20% de las fracturas de pefiasco parálisis facial asociada. grado de panilisis relación clara y directa entre el tipo de 2. Hay una relacion parálisis facial. fractura "L-2" y la incidencia de paralisis parálisis sigue siendo el 3. El momento de inicio de la paralisis pronóstico individual mas más importante, pero no es factor pronostico definitivo. relación entre el tipo de frac4. No hemos encontrado relacion neurofisiológicas y la evolucion evolución tura en TC, las pruebas neurofisiologicas parálisis, por 10 lo que nuestra tendencia quirúrgica quirurgica acde la parmisis, tual es más mas conservadora. Bibliografía Bibliograffa 1. Adegbite, A.B., Khan, M.I., Tan, L.: Predicting recofram a basilar very of facial nerve function following injury from Neurosurg 1991; 75: 759-762. skull fracture. J Neurasurg 2. Bebear, J.P., Bagot D'Arc, M.: Management of traumatic facial palsy. En: Samii M, Brihaye J J~ds) Traumatoofthe logy of the skull base. Berlin: Springer-V~rlag 1983; pp. 152154. 3. Clark, K.: Trauma to the Nervous System. En: Shires GT (ed) Care of the trauma patient. New York: MacGrawHill1966; Hill 1966; pp. 259-311. 4. Devriese, P.P.: Facial paralysis after trauma of the skull. En: Samii M, Brihaye J (eds) Traumatology of the skull base. Berlin: Springer-Verlag 1983; pp. 152-154.

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