Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

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Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía L. Chiche, C. Letoublon La colecistectomía es una intervención frecuente y su postoperatorio suele ser sencillo. Sin embargo, pueden producirse varias complicaciones. Las principales, por su frecuencia y su posible gravedad, son las lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Para comprender y evitar mejor estas complicaciones, se deben conocer los factores de riesgo, relacionados con el paciente (obesidad, hepatopatías, colecistitis) o con el tipo de intervención (acceso laparoscópico). El respeto de unas reglas técnicas sencillas durante la colecistectomía, con realización de una colangiografía quirúrgica, permite minimizar el riesgo biliar. Desde la aparición de la laparoscopia, la frecuencia de las lesiones biliares es más elevada que con la laparotomía (0,4%). El diagnóstico quirúrgico de una lesión biliar suele requerir una conversión. La lesión puede repararse en la misma intervención, teniendo en cuenta que si las condiciones son desfavorables, es preferible colocar un drenaje y trasladar al paciente a un centro con experiencia. En la mayoría de las ocasiones, la complicación se manifiesta en los días posteriores a la colecistectomía: fuga biliar (colección, fístula biliar, coleperitoneo), obstrucción biliar. También puede ponerse de manifiesto varios meses e incluso años después de la colecistectomía (estenosis, litiasis intrahepática). Las herramientas terapéuticas son quirúrgicas (reparación biliar), radiológicas (drenaje) o endoscópicas (prótesis), con la posibilidad de asociar estas modalidades. La elección del tratamiento depende de la presentación clínica y de la naturaleza de la lesión (nivel anatómico, pérdida de sustancia, estenosis, lesión arterial asociada que se debe explorar mediante angiotomografía computarizada (angio-TC), resonancia magnética (RM) biliar o endoscopia. Un tratamiento rápido y adecuado, una información precisa y sincera, así como poder recurrir con facilidad a los centros con experiencia mejora el pronóstico del paciente y minimiza los riesgos de demandas contra el cirujano. Las otras complicaciones de la colecistectomía (accidentes laparoscópicos, cálculos perdidos, hemorragias) son infrecuentes y suelen requerir cirugía. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Colecistectomía laparoscópica; Lesión de las vías biliares; Endoscopia biliar; Anastomosis biliodigestiva; Reparación biliar; Resonancia magnética biliar

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

1

¶ Complicaciones biliares Mecanismo de las lesiones biliares Tratamiento preventivo de las lesiones biliares Diagnóstico de la lesión biliar Evaluación de la lesión biliar Tratamiento de las lesiones biliares

2 2 5 6 6 7

¶ Otras complicaciones Complicaciones parietales Complicaciones hemorrágicas Complicaciones relacionadas con la laparoscopia

16 16 17 18

¶ Conclusión

19

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La colecistectomía se describió por primera vez en 1882 y, en la actualidad, es la intervención más frecuente que se realiza en cirugía digestiva. Por otra parte, la cirugía biliar ha progresado alrededor de esta intervención básica y del tratamiento de sus complicaciones: Kehr describió en 1899 una reparación biliar de una lesión intraoperatoria mediante un tubo de látex, Mirizzi utilizó la colangiografía intraoperatoria en 1932, mientras que Hepp y Couinaud describieron, en 1956, el tratamiento de una estenosis biliar por descenso de la placa hiliar y anastomosis hepaticoyeyunal ascendiendo sobre la rama izquierda. En 1981, la Association Française de Chirurgie (AFC) [1] publicó un trabajo destacable y que mantiene su vigencia, escrito por Bismuth y Lazorthes. En él se

1

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describen los traumatismos quirúrgicos del conducto colédoco. Por tanto, la colecistectomía es una técnica estandarizada; sus complicaciones son relativamente infrecuentes y su número está en retroceso, aunque se conocen con detalle y su tratamiento está bien sistematizado. Después, al final de la década de 1980, se asistió a una auténtica revolución, gracias a la aparición de la colecistectomía laparoscópica. Con la difusión de esta técnica, el número de colecistectomías ha aumentado, el postoperatorio es más sencillo, pero también se ha asistido a la aparición de nuevas complicaciones y, sobre todo, al aumento de las lesiones biliares, cuya presentación y gravedad parecen ser distintas. Estas complicaciones hacen que se hable de un «desastre médico y económico» [2]. El tratamiento de las complicaciones biliares se ha modificado, sobre todo gracias a los progresos de la endoscopia biliar y de la radiología intervencionista. Teniendo en cuenta su frecuencia, su gravedad y la complejidad de su tratamiento, los traumatismos biliares se describirán por separado en primer lugar, tras lo que se describen las «otras» complicaciones, algunas de las cuales son específicas del acceso laparoscópico y otras son más generales.

■ Complicaciones biliares En Francia, por ejemplo, según los últimos datos disponibles del Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), se realizan alrededor de 100.000 colecistectomías anuales, con un 85% por vía laparoscópica. En Estados Unidos esta cifra es cinco veces superior. En la actualidad, la tasa de complicaciones biliares se estima en alrededor del 0,3-0,5%, lo que representa casi 4.000 pacientes que requieren tratamiento cada año. Para ello, es indispensable comprender la causa de las lesiones biliares, así como el método de realizar su diagnóstico y estudio.

Mecanismo de las lesiones biliares La complicación biliar puede deberse a distintos problemas de gravedad variable: • una mala hermeticidad del conducto cístico por defecto de ligadura o por necrosis de este último; • un desconocimiento de un conducto biliar «accesorio» del lecho vesicular;

• una mala identificación de los elementos biliares, sobre todo con una confusión entre los conductos cístico y colédoco o con un conducto derecho de mayor calibre (que es el mecanismo más frecuente) [3-5]; • una actitud inadecuada ante un accidente intraoperatorio y/o la utilización de una herramienta potencialmente peligrosa (coagulación, clip, cánula de colangiografía) que causan «daños colaterales» a nivel del conducto colédoco.

Factores de riesgo de las lesiones biliares Factores anatómicos Existen numerosas variaciones anatómicas de las vías biliares y de la vascularización. Algunas son especialmente propensas a originar lesiones de las vías biliares (Fig. 1): • existencia de conductos biliares aberrantes que drenan directamente en la vesícula; • conducto cístico muy corto; • implantación del conducto cístico en el conducto hepático derecho (Fig. 2); • existencia de un conducto posterior de implantación baja (convergencia escalonada). Además, un conducto supravesicular puede estar muy cerca del plano de disección en el lecho vesicular: este resto embrionario no drena ningún territorio específico, pero está conectado al árbol biliar (Fig. 3). Factores relacionados con el paciente La obesidad mórbida, debido a la dificultad de la exposición y al entorno adiposo del pedículo, hace que la identificación de los elementos sea más difícil y en algunas series correlaciona con un aumento del riesgo iatrogénico. Otros factores, como los antecedentes quirúrgicos o las hepatopatías (cirrosis o esteatosis) también parecen ser factores que predisponen a las complicaciones de la colecistectomía, como las lesiones biliares, por la modificación de las referencias anatómicas habituales. Factores relacionados con la enfermedad vesicular La colecistitis aguda modifica la anatomía local: adherencias, engrosamiento tisular, inflamación, necrosis de la pared biliar que impide la identificación del conducto cístico o lo vuelve muy frágil, pediculitis e incluso fístula biliar [6].

Figura 1. Variaciones anatómicas de las vías biliares extrahepáticas: deslizamientos y conductos cistohepáticos (Champetier). A. Vías biliares extrahepáticas durante su desarrollo embrionario. B. Variaciones por deslizamiento. 1 a 4. Deslizamientos del conducto lateral derecho, 5. deslizamiento del conducto hepático derecho; 4 y 5 constituyen un conducto cistohepático.

2

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 2. Conducto cistohepático (A, B): si no se identifica la existencia de un conducto por encima del conducto cístico y si la colangiografía intraoperatoria no permite reconstruir un mapa de las vías biliares, esta variación anatómica conlleva un riesgo de confundir este conducto con el conducto cístico (flecha).

La colecistitis crónica, o más exactamente la vesícula escleroatrófica también es una situación en la que las relaciones están modificadas y en la que la identificación de los elementos biliares es más difícil. Factores relativos a la técnica Vía laparoscópica. Esta vía de acceso es por sí misma un factor de riesgo de lesión biliar. Esto se demuestra por el aumento de frecuencia de las lesiones desde la aparición de la laparoscopia. La tasa de lesiones de las vías biliares en cirugía abierta era del 0,15% a principios de la década de 1980 [1] . En las primeras series de colecistectomías laparoscópicas se notificó un 0,5-1% de lesiones iatrogénicas y después parece que esta tasa ha

Figura 3. Conducto supravesicular (A, B): resto embrionario que discurre por el lecho vesicular, de modo que puede lesionarse durante la colecistectomía propiamente dicha.

disminuido en las series publicadas después de 1998, aunque ha permanecido muy por encima de la de la vía abierta: 0,4% como promedio, con extremos del 0,10,9%. En los registros que ofrecen de forma metodológica las cifras menos sesgadas, esta tasa como mínimo se ha duplicado con la colecistectomía laparoscópica [7-35] (Cuadros I y II). A continuación se explican los motivos de ello. Durante mucho tiempo, la responsabilidad de este incremento iatrogénico se ha atribuido a la curva de aprendizaje de esta nueva técnica. La laparoscópica conlleva una nueva visión bidimensional, un ángulo de visión diferente (tangencial), la utilización de instrumental nuevo y la ausencia del tacto. Debido a todo ello, varios autores han descrito dicha implicación:

Cuadro I. Frecuencia de las lesiones biliares: series publicadas antes del año 2000. Autores

País

Años

n

Tasa de lesiones biliares

Scott [7]

Estados Unidos

1992

12.397

0,8%

Suc [8]

Francia

1992

3.606

0,7%

Litwin [9]

Canadá

1992

2.201

0,1%

Deziel [10]

Estados Unidos

1993

77.604

0,6%

Schlemp [11]

Suiza

1994

3.722

0,6%

Morgenstern [12]

Estados Unidos

1995

2.427

0,54%

Richardson [13]

Gran Bretaña

1996

5.913

0,6%

Russell [14]

Estados Unidos

1996

15.221

0,2%

Adamsen [15]

Dinamarca

1997

7.654

0,7%

Ihasz [16]

Hungría

1997

13.883

0,6%

Gigot [17]

Bélgica

1997

9.959

0,5%

Targarona [18]

España

1998

1.630

1%

Vecchio [19]

Estados Unidos

1998

114.005

0,5%

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

3

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Cuadro II. Frecuencia de las lesiones biliares: series publicadas después del año 2000. Autores [20]

Calvete

Krähenbühl

[21]

País

Tipo

Años

n

Tasa de lesiones biliares

España

Unicéntrico

2000

784

1,4%

Suiza

84 centros

2001

12.111

0,3% 0,29%

Csendes

[22]

Chile

29 centros

2001

25.007

Kaushik

[23]

India

Unicéntrico

2002

1.233

0,65%

Estados Unidos

Medicare

2003

15.070.361

0,5%

Brasil

170 centros

2003

91.232

0,18%

Italia

Unicéntrico

2005

2.538

0,16%

Grecia

Unicéntrico

2005

2.079

0,62%

Flum

[24]

Savassi Sarli

[25]

[26] [27]

Diamantis Nuzzo

[3]

Italia

184 centros

2005

56.591

0,42%

Debru

[28]

Australia

Unicéntrico

2005

3.145

0,16%

Waage

[29]

Suecia

Registro

2006

152.776

0,4%

Suiza

114 centros

2006

22.953

0,3%

Turquía

Multicéntrico

2007

3.726

0,86%

Hawai

5 centros

2008

1.352

0,2%

Grecia

Unicéntrico

2008

2.184

0,69%

Holanda

Registro

2008

1.254

1%

India

Unicéntrico

2008

13.305

0,39%

Giger

[30]

Karvonen Machi

[31]

[32]

Georgiades Veen

[34]

Tantia

[35]

[33]

Moore et al [36], en una serie de más de 8.000 laparoscopias, muestran que el 90% de las lesiones las producen cirujanos que han realizado menos de 30 laparoscopias; Gigot et al [17] han demostrado, después de analizar el registro belga, que el riesgo de lesión biliar disminuía con la experiencia del cirujano: el riesgo de lesión, que era del 1,7% en la primera laparoscopia, descendía al 0,57% en la quincuagésima. Sin embargo, esta curva de aprendizaje no puede ser en la actualidad una explicación suficiente, porque desde hace mucho tiempo se ha atenuado, al cabo de 20 años de experiencia y de estandarización. Se debe admitir también que la laparoscopia no es sólo una vía de acceso y que conlleva aspectos específicos complejos, lo que ha llevado a algunos autores a desarrollar teorías nuevas para explicar la frecuencia de las lesiones biliares. El cirujano ahora depende de nuevos factores, como la calidad de la imagen de vídeo, el rendimiento de instrumentos específicos y debe adquirir reflejos especiales, sobre todo en caso de hemorragia que, aunque sea mínima, oculta con rapidez el campo quirúrgico y parece menos fácil de solucionar. Hugh [37] ha analizado los mecanismos de las lesiones biliares laparoscópicas y ha propuesto realizar un paralelismo con las circunstancias de las catástrofes aéreas, demostrando el aspecto multifactorial de los accidentes: un cúmulo de desafortunadas circunstancias hace que se eviten las medidas de seguridad sucesivas que «protegen» de la catástrofe (Fig. 4). Way [38],a su vez, insiste en el fenómeno de la hipótesis falsa: el cirujano cree reconocer un «paisaje» anatómico y emite una hipótesis falsa («este conducto es el conducto cístico»). El triángulo de Kanisza ilustra a la perfección esta trampa (Fig. 5). A partir de este instante, las informaciones que parecen corroborar esta hipótesis se aceptan y las que la ponen en duda se rechazan, lo que lleva al cirujano a un camino que se dirige hacia la lesión. Dado que la laparoscopia se basa en la imagen y no en la realidad (imagen que, en laparotomía, puede corregirse mediante la palpación), por lo que el cirujano laparoscópico está a la merced de estos procedimientos heurísticos inconscientes. Si a ello se añaden los factores adicionales que dependen del material (columna de vídeo empañada, pinza deficiente, coagulación que contacta con un clip), del entorno humano (ayudante quirúrgico encargado de la cámara poco competente) y del propio cirujano (desconcentración, preocupaciones, fatiga, retraso, etc.), se ve que la lesión está cerca.

4

Material Ayudante quirúrgico Aprendizaje Comportamiento del cirujano

Cirujano

Fatiga

Preocupaciones personale

Presión de los horarios

Figura 4. Cascada de acontecimientos que pueden provocar una lesión de las vías biliares, según Hugh, basado en una idea de Reason (Reason J. Human error: models and management. Br Med J 2000;320:768-70): las lonchas del queso de gruyere son defensas contra la complicación (material, ayudante quirúrgico, aprendizaje, comportamiento del cirujano), pero el cirujano es el último bastión cuando el azar hace que fallen los distintos elementos de seguridad (los orificios de las lonchas de gruyere se encuentran alineados entre sí). No obstante, puede verse alterado por la fatiga, las preocupaciones personales y la presión de los horarios.

Papel de la colangiografía intraoperatoria. Muchos autores admiten que la colangiografía sistemática, aunque no permite suprimir por completo el riesgo de aparición de lesiones biliares, las evita en gran medida y contribuye a demás a un diagnóstico y un tratamiento más precoces, sobre todo para las lesiones mínimas. Desde 1996, Carroll et al defienden este punto de vista a partir de una serie retrospectiva de 3.242 casos [39]. Flum ha demostrado la relevancia de la colangiografía intraoperatoria sistemática en la prevención de las lesiones de las vías biliares: • en una serie retrospectiva de 30.630 colecistectomías, la aparición de una lesión grave de la vía biliar era de 3,3/1.000 sin colangiografía, frente a 2/1.000 con ella. Este efecto es más beneficioso cuando el cirujano tiene poca experiencia (menos de 20 colecistectomías) [40]; Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Reglas de orden técnico Regla 1: respetar de forma rigurosa el manual quirúrgico

Figura 5. Triángulo de Kanisza, según Way blanco es una creación virtual.

[38]:

el triángulo

• en otro estudio retrospectivo realizado con 1.570.361 colecistectomías, la colangiografía intraoperatoria reducía de forma significativa la aparición de lesiones [24]. La ausencia de realización de una colangiografía intraoperatoria sistemática durante una colecistectomía constituye un factor de riesgo [41, 42]. En resumen, aunque la experiencia del cirujano es relevante, no es suficiente para evitar una catástrofe. Las variaciones anatómicas son infrecuentes y, finalmente, se ha demostrado que la mayoría de las lesiones se producen en condiciones de «colecistectomía clásica» por una litiasis simple. Por tanto, debe admitirse que ningún cirujano está a salvo y que la complicación puede producirse en cualquier momento.

Tratamiento preventivo de las lesiones biliares La lesión biliar es una complicación grave para el paciente y para el cirujano. El impacto económico también es considerable. Hay que añadir que alrededor del 60% de las demandas en las que están implicadas las intervenciones por laparoscopia incumben a las lesiones biliares, lo que pone de relieve la relevancia de las medidas preventivas. De forma esquemática, se pueden enumerar tres reglas básicas generales y tres reglas de tipo técnico.

Reglas básicas • Regla 1: se debe recordar que ningún cirujano, con independencia de su experiencia, está a salvo, por lo que en cualquier colecistectomía hay que pensar en las complicaciones y mantener la concentración. • Regla 2: hay que recordar que, al igual que en cualquier intervención quirúrgica, la experiencia es relevante y que la laparoscopia en especial requiere un aprendizaje específico. La relevancia de los programas de aprendizaje ha sido subrayada por muchos autores y los estudios han demostrado el beneficio de la utilización de simuladores en su docencia. Las primeras colecistectomías deben realizarse con un máximo de prudencia y precauciones, con ayuda de un médico más experto. • Regla 3: en las laparoscopias, el material debe verificarse y se debe exigir que la columna de vídeo proporcione una calidad de imagen excelente, preferir la coagulación bipolar y asegurarse del buen estado de los instrumentos (clips, pinzas). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

• No se debe comenzar hasta que no se tenga una buena exposición (añadir en ocasiones un instrumento para elevar el segmento IV o para separar un lóbulo izquierdo voluminoso). • Evitar las tracciones laterales excesivas de la vesícula, que «tiran» de la vía biliar. Hay que preferir tracciones suaves a 45° y la verticalización del pedículo. • Comenzar la disección lo más cerca posible del cuello de la vesícula y hay que empezar por liberarla a nivel posterior para despejar este cuello, lo que permite abrir el triángulo de Calot hacia delante para acceder a él de forma secundaria. Esta disección del triángulo de Calot con identificación de la arteria y el conducto císticos es la piedra angular de la intervención. • Nunca se debe seccionar o coagular un elemento antes de identificarlo. En especial, hay que desconfiar de la colocación de clips «a voleo» en caso de problemas hemorrágicos. Aparte de esta complicación y de forma más general, pueden plantearse varias estrategias: algunos autores recomiendan identificar de forma sistemática el conducto colédoco de forma visual, mientras que otros recomiendan mantenerse alejados de la región del pedículo. Es cierto que, en ocasiones, en los casos sencillos y en los pacientes delgados, el conducto colédoco se visualiza con facilidad en el borde derecho del pedículo, pero en la mayoría de las ocasiones, no es evidente e intentar verlo puede dar lugar a disecciones peligrosas. Además, si el conducto tiene una localización posterior y una implantación baja, visualizar el conducto colédoco es falsamente tranquilizador. Por tanto, los autores de este artículo prefieren mantenerse alejados del pedículo y realizar una colangiografía sistemática mediante canulación del conducto cístico lo más cerca posible de su cuello. Esta colangiografía: C debe realizarse antes de la hemostasia de la arteria, al principio del procedimiento con un catéter atraumático y, en ocasiones, después de haber dilatado con suavidad el conducto cístico; C nunca debe realizarse a la fuerza y hay que abandonar el procedimiento si el conducto cístico no se puede cateterizar; se pueden causar lesiones durante una colangiografía forzada; C debe constar de un estudio completo con contraste del árbol biliar, lo que requiere en ocasiones maniobras de Trendelenburg y rotaciones del paciente e incluso una compresión suave del pedículo con la mano mediante una vía abierta o con un palpador en laparoscopia: se debe visualizar la zona inferior del colédoco, el conducto hepático común y verificar el carácter completo del árbol biliar (insistiendo en el reconocimiento de un conducto posterior derecho, cuya implicación es mayoritaria en las lesiones biliares graves). • Después de la colangiografía, el conducto cístico se liga con clips o con una sutura de forma hermética: si dicho conducto es corto, es preferible una ligadura precisa y después la arteria se individualiza con cuidado, desconfiando de ella si su calibre parece excesivo (hay que verificar que no sea una rama derecha de la arteria hepática). • Por último, se diseca la vesícula de atrás hacia delante y lo más cerca posible de ella. El lecho vesicular y el campo quirúrgico se inspeccionan a continuación con cuidado en busca de bilis. Regla 2: adaptarse a las condiciones locales Esto es necesario, sobre todo en caso de colecistitis gangrenosa o en las pediculitis inflamatorias con

5

E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Complicación biliar

Coleperitonitis

Bilioma

Salida de bilis por el dren infrahepático

Ictericia febril

Ictericia sin fiebre

Urgente

Urgente

No urgente

No urgente

Urgente

Semiurgente

Reintervención

Drenaje

± radiografía con contraste por el dren ± cateterismo

Esperar Radiografía con contraste ± cateterismo

RM de urgencia si es posible + cateterismo o percutánea

RM para decidir si se realiza cirugía/maniobras

Figura 6. Árbol de decisiones. Indicaciones estratégicas en función de las circunstancias de descubrimiento de la complicación biliar. RM: resonancia magnética.

muchas adherencias en el cuello. La individualización y sobre todo la canulación del conducto cístico son difíciles en ocasiones y hay que recordar que el riesgo de lesión es mayor en tal caso. En ocasiones, es más sensato realizar una colecistectomía de delante hacia atrás, optando por dejar in situ una pequeña parte del cuello. En todos los casos, hay que dejar un drenaje en contacto con un conducto cístico frágil o no cateterizable sin realizar una disección peligrosa del pedículo. En el peor de los casos, la opción más segura puede ser una colecistotomía. Regla 3: convertir la intervención en laparotomía si es preciso Si se efectúa un acceso laparoscópico, ante unas malas condiciones o si es imposible la identificación de los elementos, o en caso de duda, no se debe dudar en convertir la intervención en una laparotomía lo bastante amplia para lograr una buena exposición. Cuando se respetan todas estas reglas, se puede minimizar el riesgo de lesión biliar, pero no se elimina del todo.

Diagnóstico de la lesión biliar En la práctica, se distinguen tres situaciones.

Diagnóstico intraoperatorio Esta situación no es la más frecuente, pues sólo afecta al 29-45% de los casos [17, 43, 44]. La lesión se sospecha de forma intraoperatoria, bien por la observación de una situación anómala o sospechosa (descubrimiento de un «segundo conducto cístico» o de un conducto biliar aberrante, salida de bilis al campo quirúrgico después de ligar con clips el conducto cístico, etc.) o bien por el análisis de la colangiografía intraoperatoria (ausencia de opacificación de las vías biliares intrahepáticas, árbol biliar incompleto).

Diagnóstico postoperatorio precoz Se establece en las 6 semanas posteriores a la intervención. Desde el punto de vista clínico, la lesión puede causar distintos cuadros que a veces se asocian: • dolor persistente, secundario o inhabitual en el hipocondrio derecho; • salida de bilis por un dren; • sepsis; • cuadro peritoneal; • ictericia o modificación significativa de las pruebas hepáticas.

6

Diagnóstico postoperatorio tardío, pasadas 6 semanas Este período puede ser incluso más prolongado (varios años). Los datos en los que se basa suelen ser un cuadro de ictericia, o bien de colangitis. Esta distinción es esencial, porque la conducta práctica depende de ella, tanto en lo referente a las pruebas que deben realizarse como en el tratamiento que debe aplicarse. Hay que insistir en el hecho de que el pronóstico de la lesión biliar depende no sólo de su gravedad, sino también de la rapidez y de la idoneidad de su tratamiento (Fig. 6).

Evaluación de la lesión biliar Cuando se sospecha una lesión biliar o si es evidente, debe comprenderse y analizarse. Deben plantearse tres preguntas.

¿Cuál es la situación clínica? En la práctica, la situación intraoperatoria es especial, porque requiere una reacción adecuada e inmediata. En el postoperatorio, hay que distinguir dos grandes cuadros, que se subdividen a su vez en dos: la fuga biliar (por un drenaje o al peritoneo libre) o la retención (séptica o no).

¿Cuáles son la localización y la naturaleza de la lesión biliar? Se distinguen las lesiones que afectan al conducto cístico y las que implican a la vía biliar en una zona del árbol biliar. En este caso, la referencia es la convergencia biliar. También hay que distinguir el tipo de lesión: lateral, sección, laceración, pérdida de sustancia o quemadura. La combinación de estas informaciones ha llevado a muchos autores a proponer diversas clasificaciones: Olsen [45] las clasifica en cinco tipos de los que los tres primeros se subdividen en dos subtipos. Strasberg [46] define cinco tipos (Cuadro III); estas clasificaciones son difíciles de memorizar, debido a la complejidad de los distintos tipos de lesiones, que son incompletas por fuerza. Por último, el equipo de Amsterdam [47] emplea una clasificación sencilla y que será la que se utilizará en este artículo (Fig. 7): • A: fuga del conducto cístico; • B: fuga en el conducto colédoco; • C: estenosis o ligadura del conducto colédoco; • D: sección del conducto colédoco. Para realizar este análisis, los medios dependen de la situación clínica: • de forma intraoperatoria, la lesión se puede clasificar mediante la exploración del campo quirúrgico y la colangiografía intraoperatoria; Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Cuadro III. Clasificación de las lesiones biliares. Olsen

Distintas herramientas terapéuticas

[45]

Tipo IA: laceración simple o lesión lateral del CC Tipo IB: dehiscencia del conducto cístico Tipo II: ligadura del CC sin sección Tipo IIA: ligadura del CC sin sección Tipo IIB: lesión del CC por canulación del conducto cístico Tipo III: ligadura del CC con sección Tipo IIIa: ligadura con sección total del CC Tipo IIIb: ligadura con sección y escisión del CC Tipo IV: lesión aislada del conducto hepático derecho Tipo V: estenosis de etiología incierta Strasberg

Tratamiento de las lesiones biliares

[46]

Tipo A: fístula de un conducto menor que se continua con el CC Tipo B: ligadura de una parte del árbol biliar Tipo C: fístula de un conducto que no comunica con el CC Tipo D: lesión lateral de la vía biliar extrahepática Tipo E: lesión circunferencial de los conductos hepáticos CC: conducto colédoco.

• en el postoperatorio precoz, el diagnóstico puede realizarse mediante una colangiografía retrógrada (procedimiento invasivo, pero que puede seguirse de una técnica terapéutica), con una fistulografía si se ha colocado un drenaje o con una resonancia magnética (RM) biliar, que es la exploración menos invasiva, pero que sólo es rentable en caso de estenosis. En ocasiones, si hay una dilatación e interrupción biliar, la colangiografía percutánea transhepática es útil, porque también permite realizar un procedimiento terapéutico. Por último, el cuadro clínico (biliperitoneo) obliga en ocasiones a realizar una reintervención quirúrgica, en cuyo caso el diagnóstico se lleva a cabo durante la colangiografía intraoperatoria (si es posible) durante esta reintervención; • en el postoperatorio tardío, la RM biliar es la exploración de elección, seguida en ocasiones de una colangiografía endoscópica o percutánea según la opción terapéutica escogida [48].

¿Existe una lesión vascular asociada? Teniendo en cuenta las relaciones vasculares entre la vía biliar y la arteria hepática (sobre todo su rama derecha), se comprende que la asociación entre una lesión biliar y una de la arteria hepática sea muy frecuente. De hecho, en un estudio con autopsias de pacientes colecistectomizados por vía abierta, Halasz [49] ha descrito una tasa del 7% de lesiones arteriales. Esta tasa parece haber aumentado también con la colecistectomía laparoscópica, donde se estima en un 12-39% [5052]. Las lesiones pueden consistir en un traumatismo que cause un seudoaneurisma con un riesgo elevado de ruptura o una ligadura. En la mayoría de las ocasiones, la ligadura arterial en un hígado sano suele tolerarse bien, pero no debe olvidarse también que la vascularización de la vía biliar depende únicamente de la arteria. Si se liga la rama derecha, es posible sustituirla por la rama izquierda a nivel de la placa hiliar, a menos que haya lesiones hiliares o una colestasis concomitante. En otras palabras, las consecuencias de estos traumatismos arteriales asociados a las lesiones biliares son variables. Es fundamental diagnosticarlos, sobre todo antes de la reparación quirúrgica. Su impacto sobre el pronóstico es controvertido; suele considerarse que estas lesiones complican la cirugía de reparación y algunos autores han demostrado que las lesiones arteriales comprometen el pronóstico a medio y largo plazo [5355] ; otros autores no han observado esta influencia negativa [56]. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Aunque cuando se describió, en 1981, la cirugía de reparación biliar era casi la única solución para tratar un traumatismo, en la actualidad existen otras opciones terapéuticas con la endoscopia y la radiología intervencionista. El cirujano debe conocer estas dos estrategias, porque en ocasiones pueden evitar una reintervención, prepararla o retrasarla, para estar en las mejores condiciones. A continuación se describen los principios generales de cada tipo de tratamiento: las indicaciones respectivas y las peculiaridades según estas indicaciones se exponen en función de las situaciones clínicas. Cirugía Drenaje externo. Es un procedimiento terapéutico en toda regla, que evita o trata un biliperitoneo y prepara una intervención posterior de reparación. Se realiza mediante un módulo compuesto por una o varias láminas multitubuladas que se sitúan en contacto con la lesión. En algunos casos, se puede intubar la vía o vías biliares mediante uno o varios drenajes que se insertan en el árbol biliar y que se extraen por una contraincisión, asociados a una lámina. Este tipo de drenaje tiene como finalidad organizar una fístula biliar externa. El drenaje puede pinzarse o movilizarse según modalidades y períodos muy variables que dependen de los casos. Cirugía de reparación biliar. Las reglas de esta cirugía están bien sistematizadas en la actualidad y la ponencia de la AFC de 1981 sigue siendo hoy en día el trabajo más actual al respecto. La dificultad sobre esta reparación se debe al tamaño y delgadez de la vía biliar o a las modificaciones locales inflamatorias o esclerosas. Se deben respetar las siguientes reglas: • es esencial no desvascularizar la vía biliar por una disección demasiado próxima a su pared y con una extensión excesiva en sentido superior; • en caso de sutura biliar directa, en primer lugar hay que verificar que la zona inferior del colédoco está vacía. La sutura lateral o circunferencial debe ser no estenosante y hermética y se realizará en tejidos bien vascularizados, con hilo fino (5/0 o 6/0), no trenzado y reabsorbibles, con los nudos anudados en el exterior. Es preferible proteger esta sutura colocando un drenaje biliar (drenaje de Kehr cuya rama corta se pasa a través de la anastomosis); • si se realiza una anastomosis biliodigestiva, la reparación sigue las mismas normas, con una correcta aposición entre los bordes de la mucosa y un asa yeyunal de al menos 60 cm de longitud que se pasa por vía transmesocólica. Si la sutura es frágil, hay bilis séptica o después de una desobstrucción litiásica intrahepática, puede que deba colocarse un pequeño drenaje transanastomótico, que se exterioriza según el método de Volker; • resulta más sensato colocar siempre una lámina de drenaje próxima, que se exterioriza por una contraincisión derecha situada en posición declive, con independencia del grado de satisfacción con la reparación biliar. Cirugía de resección hepática. Está indicada en pocas ocasiones. Por lo general, se emplea cuando la lesión se identifica de forma tardía y existe un sector o hemihígado excluido, infectado y/o litiásico o incluso en las lesiones complejas con lesiones arteriales que provoquen una necrosis hepática. Es una cirugía difícil que debe ser anatómica (aunque las estructuras pueden presentar modificaciones profundas) y conservadora del parénquima. Trasplante hepático. De forma excepcional y en el caso de las lesiones complejas, a menudo después de

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Typo A

Fuga del conducto cístico

Typo B

Fuga por el CC

Typo C

Estenosis o ligadura del CC

Typo D

Sección del CC o de un conducto principal

Figura 7.

Clasificación de Amsterdam. CC: conducto colédoco.

varios procedimientos terapéuticos que no han impedido o incluso que han facilitado la aparición de colangitis de repetición, se instaura de forma progresiva una cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal: en estos casos extremos (que, por fortuna, son excepcionales) se han realizado trasplantes hepáticos. Las adherencias debidas a las intervenciones previas, asociadas a la hipertensión portal, hacen que estos trasplantes sean especialmente difíciles. Endoscopia retrógrada con dilatación y/o colocación de prótesis El desarrollo y la mejora de las técnicas de endoscopia biliar intervencionista (en cuanto a material y experiencia) han permitido ampliar las indicaciones de este procedimiento y deben plantearse a menudo como primera elección, en ocasiones asociadas, o incluso como alternativa, a la cirugía. El cateterismo retrógrado permite realizar un diagnóstico topográfico y clasificar la lesión: fístula, estenosis, ligadura, conducto excluido, etc.

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Los procedimientos terapéuticos consisten en esfinterotomías asociadas o no a dilataciones con balón o colocaciones de prótesis de plástico temporales. Las fístulas laterales y las estenosis son las principales indicaciones. En las estenosis, se recomienda dejar la prótesis durante mucho tiempo (hasta 14 meses como promedio), cambiándola sistemáticamente cada 3 meses y sin dudar en colocar varias para mantener el efecto de la dilatación [57-60]. Se debe comprender y advertir al paciente que este tratamiento endoscópico requiere una serie de intervenciones durante varios meses. Radiología intervencionista También en este caso, los progresos de la radiología intervencionista han permitido añadir esta técnica al arsenal terapéutico. La colangiografía transhepática percutánea es especialmente útil si se ha ligado el conducto colédoco, si hay una estenosis que no pueda franquearse con endoscopia, una lesión hiliar alta compleja o incluso ante un fracaso de la endoscopia [61].Cuando existe una estenosis franqueable, Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 8. Colangiografía intraoperatoria que permite detectar una lesión: ausencia de opacificación del conducto colédoco por encima del conducto cístico con una fístula correspondiente a una sección del conducto hepático común.

Figura 10. Colangiografía intraoperatoria: lesión del conducto posterolateral de implantación baja, con cálculo en la porción inferior del colédoco.

Figura 9. Colangiografía intraoperatoria: ausencia de opacificación de la zona inferior del colédoco correspondiente a la colocación de un clip distal a la opacificación, que se limita a las vías derechas: el diagnóstico topográfico sólo puede confirmarse con certeza cuando se haya inyectado contraste en el resto del árbol biliar, pero es muy probable que se trate en este caso de un conducto cístico derecho (cf Fig. 2).

permite pasar guías, dilatarla y colocar uno o varios drenajes externos. Al igual que sucede con la endoscopia, esta técnica puede asociarse a la cirugía (a la espera de la reparación), a la endoscopia (técnica del «encuentro») o usarse de forma exclusiva (dilatación, prótesis).

Técnicas, indicaciones y resultados Tratamiento de las lesiones identificadas durante la cirugía Prerrequisitos. El descubrimiento de una lesión durante una colecistectomía es siempre una experiencia difícil para el cirujano y su equipo: la intervención cambia de registro y se prolonga y el programa se altera, todo ello en un ambiente por lo general tenso. En tal caso es fundamental tomarse el tiempo necesario y concentrarse en el problema con calma. La primera fase consiste en comprender el traumatismo: hay que retomar la disección para realizar, si no se había efectuado antes, una radiografía. La colangiografía puede mostrar una extravasación, una interrupción súbita o una opacificación incompleta del árbol biliar (Figs. 8 a 11). En tal caso, hay que reorientar la situación y, por lo general, a menos que se trate de un problema sencillo a Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

nivel del conducto cístico o que el cirujano tenga una gran experiencia en cirugía hepatobiliar y en laparoscopia, se debe convertir el procedimiento a una vía abierta. Llegados a este punto, conviene recordar dos principios fundamentales. • Si las condiciones locales son muy desfavorables o si el cirujano es inexperto, está contraindicado intentar una reparación primaria: hay que colocar un drenaje con una lámina en contacto con la lesión o mediante la intubación del conducto lesionado con un pequeño drenaje de látex como un drenaje de Kehr o de otro tipo, en ocasiones antes incluso de la conversión. Esta actitud es la mejor opción por dos motivos: C se ha demostrado que una reparación primaria mal realizada conlleva un pronóstico muy malo de la herida; C en caso de demanda medicolegal, el hecho de que la reparación se realice en un centro terciario especializado al que se haya remitido al paciente siempre es un punto positivo para la defensa del cirujano. • Si se opta por la conversión, dicha conversión debe realizarse adecuadamente: requiere recolocar por completo al paciente, en el que debe realizarse separación y exposición del campo quirúrgico. La vía subcostal derecha es una incisión adecuada, pero también puede utilizarse una incisión medial, dependiendo del morfotipo del paciente. A continuación, se efectúa el estudio de las lesiones guiándose con las imágenes de la colangiografía, procurando no realizar una disección amplia del conducto colédoco, con el fin de no desvascularizarla y de no agravar las lesiones. Se pueden realizar varios procedimientos, cada uno con sus indicaciones. Sutura lateral protegida con un dren de Kehr. Sólo se realiza en las lesiones limitadas y con un colédoco lo bastante ancho para que pase el dren de Kehr de menor diámetro (n.° 9). Pocas veces puede utilizarse, pero en caso de arrancamiento del conducto cístico con desgarro del conducto común, el dren de Kehr puede colocarse a nivel incluso de la herida (Fig. 12). Sutura directa coledococoledociana. Está indicada en las lesiones parciales (se cierra en transversal una lesión longitudinal) o si la lesión es una sección completa (en cuyo caso se realiza una anastomosis terminoterminal, lo que sólo se plantea cuando no hay pérdida de sustancia o si ésta es mínima). Esta última situación es

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Figura 11. A, B. Colangiografía con ausencia de contraste en el conducto segmentario posterolateral. C a E. El conducto segmentario se identifica y se inyecta contraste. El árbol biliar intrahepático se reconstruye mentalmente.

Figura 12. Reparación de una lesión limpia y sana del conducto colédoco: sutura con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. El drenaje se introdujo por una incisión a distancia.

Figura 13. Reparación precoz simple terminoterminal con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. Sólo puede efectuarse si la lesión es limpia y si la sutura se realiza sin tensión.

excepcional, porque a menudo debe recortarse el conducto para llegar a un tejido totalmente sano. No se deben subestimar las lesiones por coagulación o isquemia. Para evitar la tracción, se debe realizar un despegamiento duodenal (maniobra de Kocher), que permite una mayor flexibilidad a la sutura, que nunca debe estar sometida a tracción. Se aconseja insertar un dren de Kehr bajo la sutura, cuya rama superior quede a nivel transanastomótico. Este drenaje permite un control postoperatorio y se retira a las 4-6 semanas (Fig. 13). Anastomosis biliodigestiva. Puede efectuarse en uno o en varios conductos. Es la única solución en caso de

pérdida de sustancia o si se ha afectado la zona de confluencia. Su realización es complicada, porque se lleva a cabo en una o varias vías biliares que suelen ser finas (Fig. 14). Ligadura simple de un conducto lesionado. Aunque esta opción es lógica cuando el conducto drena un territorio limitado (conducto del lecho vesicular), es más incierta cuando se trata de un conducto posteroinferior o, peor aún, en caso de vía derecha. Existe un riesgo de infección, causante de litiasis biliar en el territorio afectado. Un medio séptico inicial (colecistitis) contraindica su realización.

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Figura 14. Reparación precoz mediante anastomosis biliodigestiva (A a C). Si la lesión está desflecada o si presenta contusión, hay que regularizarla hasta llegar a tejido sano para reducir el riesgo de fístula y de estenosis.

medio especializado [62]. La espera permite que evolucione la situación, que se delimite la necrosis y que se instaure la fibrosis; el tejido sano se reconocer con más facilidad después de este período y el resultado de la reparación es más duradero [63]. Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma precoz

Figura 15. Colangiografía retrógrada que muestra una interrupción a nivel de una «selva» de clips. Se trata de una sección/ligadura con clip del colédoco. No hay ninguna indicación de tratamiento endoscópico.

El fundamento de la ligadura consiste en provocar una dilatación proximal, con la finalidad de atrofiar el territorio correspondiente o de provocar una dilatación, lo que facilita la anastomosis biliodigestiva subsiguiente. Drenaje externo mediante lámina infrahepática. Debe recordarse que esta es en ocasiones la mejor solución en las heridas complejas con fenómenos isquémicos o con tejidos sépticos o muy inflamatorios. Se recomienda la colocación de uno o de dos drenajes en las vías biliares seccionadas. A continuación se exponen las indicaciones para cada tipo de lesión. • Tipo A: ligadura simple del conducto cístico, cuidadosa y no estenosante o colocación de un pequeño drenaje transcístico según el estado del conducto cístico. • Tipo B: según el tamaño de la lesión, su sentido (transversal o longitudinal) y el estado de los bordes (que pueden requerir o no un recorte), se opta por una sutura lateral protegida con un dren de Kehr, una anastomosis terminoterminal o una anastomosis biliodigestiva. • Tipo C: si se ha colocado un clip en el conducto colédoco de forma más o menos completa, debe retirarse, inspeccionar la vía biliar y no subestimar la isquemia parietal provocada por dicho clip: puede bastar con retirar el obstáculo o, en ocasiones, hay que proceder como en el tipo B (Fig. 15). • Tipo D: la sección requiere en la mayoría de las ocasiones una anastomosis biliodigestiva, porque la anastomosis terminoterminal pocas veces es posible. En caso de sección completa con pérdida de sustancia, de dilaceración que llega al hilio o de fenómenos isquémicos graves (ligadura arterial asociada), la elección más prudente es la colocación de un simple drenaje externo con transferencia inmediata a un Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La rapidez del tratamiento es un elemento pronóstico fundamental en estos casos, además de ser un elemento de peso en las alegaciones ante un juicio. Por otra parte, en esta etapa, la información es esencial; se debe admitir que existe un problema: no hay que minimizarlo ni amplificarlo, pero hay que ofrecer explicaciones claras y objetivas sobre lo que pasa y sobre las pruebas realizadas. Influencia del cuadro clínico. Existen dos cuadros clínicos principales: • las fístulas biliares, exteriorizadas o no (bilioma, coleperitoneo); • la obstrucción biliar caracterizada por una ictericia ± episodios de colangitis. Las fístulas biliares (exteriorizadas o no) y las sepsis (bilioma) son diagnósticos precoces (primera semana de postoperatorio), mientras que los cuadros de ictericia o de colangitis se observan más tarde (después de la primera semana) [47]. El equipo de Cameron [44] , en 2005, describió su experiencia con 200 lesiones biliares: el 30,9% de los pacientes tenía una fístula biliar cuando se revisaron el mes siguiente de la colecistectomía, mientras que sólo la presentaban un 8,5% después de 1 mes. El período medio de presentación varía de forma considerable en función de las series, de 1-10 días [64], hasta 4 semanas [47]. El cuadro clínico influye en el carácter urgente de la situación y en la idoneidad, el tipo y el momento en el que se realizan las pruebas complementarias: • el cuadro agudo de coleperitonitis/peritonitis biliar constituye una urgencia quirúrgica: el lavado y el drenaje son los procedimientos básicos. La elección entre una reintervención laparoscópica y una laparotomía dependen del cirujano, del morfotipo del paciente y del período transcurrido hasta la reintervención. El coleperitoneo infiltra los tejidos y la reparación con sutura suele desaconsejarse en este contexto más o menos séptico y siempre inflamatorio; • el bilioma es una colección de bilis cuya expresión es variable: dolor aislado, febrícula, colestasis. La ecografía muestra la colección y la punción confirma que se trata de bilis. El drenaje percutáneo es el procedimiento que debe realizarse de urgencia o después de un intervalo corto;

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• la salida de bilis por el drenaje indica la existencia de una lesión; hay que evaluar su flujo, aunque al principio no permite prejuzgar su gravedad; • un cuadro de colestasis que se agrava corresponde a una ligadura o una colocación de un clip de forma inoportuna. La ictericia aparece con rapidez cuando la interrupción afecta al conducto colédoco. Si no hay sepsis, hay tiempo para programar las pruebas complementarias (endoscopias, RM), pero ante una colangitis, las decisiones deben tomarse de urgencia, hay que administrar un tratamiento antibiótico de inmediato y se debe realizar un drenaje urgente con independencia de la vía escogida. Influencia del tipo de lesión. El tipo de tratamiento y el momento en el que se realiza también dependen del tipo de lesión. Tipo A. Se trata: • de la dehiscencia del muñón cístico (78% de las fístulas biliares) [65, 66]; • o de la sección en el lecho vesicular de un conducto biliar supravesicular, denominado «accesorio de Luschka» (13% de las fístulas). Una vez establecido el diagnóstico, deben plantearse tres soluciones: • no hacer nada (si existe un dren en contacto con la lesión [bilioma drenado]), en caso de evolución satisfactoria del paciente y si se está seguro de que la zona inferior del colédoco está vacía. La fístula biliar se curará con un poco de paciencia; • realizar un cateterismo retrógrado con una esfinterotomía (para confirmar que la vía biliar está vacía y que existe un buen vaciamiento, así como para acelerar las cosas) [66]. Algunos autores recomiendan esta opción en caso de fístula biliar persistente (>200 ml/día) [67]. Se puede colocar un drenaje nasobiliar hasta que se cure la fístula e incluso una prótesis [68, 69]. La fístula biliar se resuelve en un plazo medio de 3 días [68], con una tasa de éxito superior al 90% [70]; • realizar la sutura del conducto cístico o el drenaje de forma transcística durante la reintervención porque el paciente tenía un coleperitoneo, si la intervención se realiza de forma precoz. Esta situación es semejante a la de las fístulas biliares por un pequeño conducto accesorio (vasos aberrantes). En este caso, sólo se requiere un drenaje en contacto con la fístula y paciencia. Es inútil realizar una esfinterotomía. Si se interviene al paciente y el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria o bien el campo está limpio y se liga el conducto (después de haber realizado un estudio con contraste y de comprobar que es un conducto accesorio) o bien existe un cuadro séptico, y es más razonable intubarlo con un pequeño drenaje de elastómero de silicona. Tipo B o D. se trata de una lesión del conducto colédoco o de un conducto principal. • En este caso hay que decidir si se debe reintervenir al paciente. Dicha decisión depende: C del retraso del diagnóstico (cuanto más precoz es, más lógica es la reintervención. Después de la primera semana, los fenómenos inflamatorios son perjudiciales); C de la localización respecto a la confluencia (lo que se aprecia mediante los estudios con contraste); C del estado de la vía biliar: pérdida de sustancia, quemadura, laceración, etc.; C del entorno peribiliar (sepsis, coleperitoneo, pediculitis). • Contraindicaciones para la reparación biliar precoz: C si la colecistectomía se ha realizado por laparotomía (lo que suele ser lo habitual en la actualidad en las colecistectomías difíciles), habrá numerosas adherencias y un ambiente muy inflamatorio;

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C si el cirujano carece de experiencia en cirugía biliar o si la relación paciente/cirujano no es óptima; C si las vías biliares son delgadas y la lesión es compleja; C si hay una sepsis evidente. En estos casos, se debe esperar o, si existe una indicación de reintervención (biliperitoneo), sólo hay que efectuar un lavado con un drenaje lo más eficaz posible de las vías biliares (Figs. 16 y 17). • En caso de reparación biliar en condiciones favorables se realizará lo siguiente: C si la lesión es hiliar (está afectada la confluencia) y/o si existe una pérdida de sustancia: anastomosis biliodigestiva; C si las vías biliares son de buena calidad y la lesión es distal a la confluencia: sutura lateral protegida con un dren de Kehr. • Si se opta por una reparación diferida, hay que escoger el momento para realizarla. El paciente se drena por vía externa; hay que esperar al menos 6 semanas. En esta fase, los fenómenos inflamatorios han desaparecido y se ha instaurado la esclerosis. Es de esperar que las paredes biliares sean menos finas y, en algunos casos, que estén dilatadas. • También hay que plantearse si se opta por un tratamiento endoscópico en las vías biliares. Esto se debe comentar con el gastroenterólogo quien, por lo general, realiza el cateterismo retrógrado diagnóstico, y se recomienda que el cirujano asista al procedimiento para tomar las decisiones en común. La colocación de la prótesis es de más utilidad en caso de lesión infrahiliar o si la cirugía está contraindicada. Se puede realizar un tratamiento endoscópico con la colocación de una endoprótesis en la zona de la lesión. Esto permite obtener buenos resultados, con más de un 95% de éxito [68]. Tipo C. Cuando la estenosis o la ligadura del conducto colédoco se diagnostican de forma precoz, el tratamiento es menos complejo, porque no hay una fístula biliar. Si se ha realizado una ligadura completa y si no hay sepsis, es preferible esperar a una dilatación de las vías biliares (seguimiento mediante ecografía o con RM biliar) antes de reintervenir al paciente (Figs. 18 y 19). La simple retirada del clip es una solución que no conlleva riesgos, porque el clip ha provocado fenómenos isquémicos que pueden evolucionar hacia la necrosis secundaria (fístula) o a una estenosis secundaria. En caso de sepsis o si el campo quirúrgico durante la colecistectomía presentaba signos inflamatorios (o infecciosos) o si se trababa de una estenosis incompleta, es preferible optar por un acceso endoscópico para drenar en un primer momento la bilis y no reintervenir en un contexto séptico, sobre todo porque la reintervención puede evitarse en ciertos casos y el tratamiento endoscópico es suficiente en ocasiones. Influencia de la lesión arterial asociada. Lo ideal es realizar el diagnóstico mediante angiotomografía computarizada (angio-TC) (que ha sustituido a la arteriografía) (Fig. 20). No está indicado realizar una reparación precoz, a menos que el paciente esté en un centro muy especializado. En esta situación, se realizan reparaciones mixtas y algunos autores las recomiendan si el tratamiento se realiza antes de 4 días. Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma tardía Por lo general, pasan más de 2 meses e incluso varios años tras la colecistectomía hasta que se produce una estenosis biliar causante de ictericia o de colestasis o hasta que aparece un cuadro de colangitis, de litiasis intrahepática o de abscesos hepáticos. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 16. Fístula biliar el día 1 del postoperatorio de una colecistectomía difícil en un paciente con colecistitis aguda (A). Descubrimiento de una resección del conducto colédoco. Intubación de los conductos derecho e izquierdo que permite una opacificación alta y del colédoco (opacificación inferior). Retirada de los drenes a las 6 semanas. Reintervención a las 10 semanas (B): anastomosis biliodigestiva mediante asa en «Y» en la confluencia.

La sepsis es la única situación urgente y suele responder bien a los antibióticos adecuados. Por tanto, hay que tomarse el tiempo necesario para realizar un estudio completo, con una cartografía biliar cuidadosa, para lo que la RM biliar es la herramienta de elección. En las estenosis se utiliza la clasificación de Bismuth (Fig. 21). Se distinguen las estenosis simples (estrechamiento más o menos completo de las vías biliares extrahepáticas, sin litiasis ni hepatopatía subyacente) de las complejas, que o bien afectan a varios conductos intrahepáticos o bien presentan complicaciones como litiasis o problemas vasculares (isquemia, hipertensión portal). Estenosis «simples». En la actualidad, hay que decantarse por una reparación biliar quirúrgica o por un tratamiento mediante dilatación y prótesis por vía endoscópica o percutánea. Tratamiento endoscópico. Hay que recordar que suele tratarse de procedimientos múltiples, escalonados a lo largo de varios meses. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

• Las contraindicaciones para el tratamiento endoscópico son: C la sección completa de la vía biliar (tipo IV); C la inaccesibilidad de la papila (antecedente de gastrectomía, anastomosis hepatoyeyunal ya realizada). • Las indicaciones subóptimas del tratamiento endoscópico son: C las estenosis altas de tipo III y IV de Bismuth; C las estenosis largas y completas (Fig. 22); C las estenosis asociadas a una litiasis proximal. • Las indicaciones idóneas del tratamiento endoscópico son: C los pacientes con enfermedades concurrentes graves en quienes la cirugía es más peligrosa; C las estenosis bastante cortas que afectan al pedículo, de los tipos I y II de Bismuth (Fig. 23); C como primera elección en las estenosis incompletas.

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Figura 17. Colecistectomía laparoscópica. Hemorragia. Después de un intento de colocación de clips, se efectuó la conversión a una laparotomía para realizar hemostasia. El paciente se trasladó, debido a un postoperatorio marcado por una ictericia obstructiva rápida, con signos de derrame peritoneal. Reintervención el día 3 del postoperatorio: se observó una hemorragia de la arteria cística y una resección de 2 cm del conducto colédoco. Se insertó un dren en el segmento proximal y un dren ancho. La colangiografía realizada 3 semanas después, muestra bien el árbol biliar y la multitud de clips. El dren se retiró a los 3 meses para permitir una dilatación progresiva y una anastomosis biliodigestiva.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía de reparación biliar debe plantearse siempre. En este caso, consiste en una anastomosis biliodigestiva cuya realización conlleva algunos aspectos especiales [71] (Fig. 24). • en la fase preoperatoria, se debe realizar una cartografía biliar (RM sobre todo), pero también arterial, no con el fin de reparar una lesión arterial, lo que es imposible en esta etapa, sino para guiar la disección. En las heridas arteriales, la red colateral a nivel hiliar debe respetarse y la disección debe ser limitada. • La intervención comienza por una disección en busca del conducto o conductos supraestenóticos dilatados. El acceso a la región hiliar requiere una buena exposición y la liberación de la cara inferior del segmento IV, que suele estar adherido al pedículo. También resulta útil abrir el puente de tejido existente entre este último y el lóbulo izquierdo para exponer adecuadamente la región, traccionando del ligamento redondo. El fondo de saco biliar se busca con una aguja fina por encima de los clips o de la fibrosis. • Debe tomarse una muestra de bilis para su estudio bacteriológico de forma sistemática, sobre todo porque el paciente suele haber recibido antibióticos previamente (posibilidad de microorganismos resistentes). • Siempre se recomienda efectuar una colangiografía intraoperatoria, que se realiza con una aguja pequeña (de tipo palomilla) o a través de un dren pequeño por un trayecto fistuloso. • Si la confluencia biliar está respetada, se abre el conducto común bifurcándolo, guiándose con un disector hacia el conducto izquierdo para ampliar el

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Figura 18. A. Ictericia con agravamiento progresivo en el postoperatorio: corte frontal tomográfico que muestra la dilatación de las vías biliares intrahepáticas a nivel proximal respecto a un clip colocado en el conducto colédoco. B. Mismo paciente: colangiografía intraoperatoria tras la retirada del clip del conducto hepático común. La reparación se llevará a cabo mediante anastomosis hepaticoyeyunal.

orificio anastomótico. En caso de que los conductos estén separados o bien están próximos y se pueden adosar para que sólo haya una boca anastomótica o bien esto no es posible y hay que realizar varias anastomosis. • Si existe una esclerosis que ascienda bastante y cuando la confluencia está interrumpida, puede que deba descenderse la placa hiliar realizando una incisión de la cápsula en el suelo del segmento IV; esto permite ganar algunos milímetros y encontrar los fondos de saco biliares. Hay que tomar la decisión de optar por un tratamiento endoscópico o quirúrgico. En la actualidad, siempre debe plantearse la cuestión. Los resultados del tratamiento endoscópico pueden consultarse en la literatura (Cuadro IV). Hay que saber que: • el acceso endoscópico no siempre es factible (incluso en ausencia de contraindicaciones): el fracaso técnico supone alrededor del 20-25% [72]; • el tratamiento endoscópico es más eficaz cuanto más baja, corta y parcial es la estenosis (>90% de éxito); • a la hora de tomar la decisión no se trata de optar entre dos procedimientos diferentes, sino entre una intervención quirúrgica por una parte y varias operaciones endoscópicas por otra, cada una de las cuales puede tener su morbilidad (30-38% [57]) y que suelen distanciarse 1 año [73]; • aunque los resultados a largo plazo de las reparaciones quirúrgicas se conocen [74], los que se han publicado de los tratamientos endoscópicos son a más corto plazo; se sabe que para evaluar una «reparación biliar» debe esperarse un período de varios años. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 21. Clasificación de Bismuth. Tipo I: estenosis baja del conducto colédoco, a más de 2 cm bajo la convergencia; tipo II: estenosis del conducto hepático a menos de 2 cm de la convergencia; tipo III: estenosis hiliar que alcanza la convergencia, pero respeta su techo; tipo IV: lesión de la convergencia, que la interrumpe con estenosis de una o de las dos ramas biliares; tipo V: estenosis del conducto colédoco en caso de bifurcación escalonada, que aísla un sector biliar independiente. Figura 19. A. Paciente reintervenido por bilioperitoneo. Se ha realizado un drenaje simple, dado que las condiciones locales eran muy desfavorables. Fístula biliar postoperatoria de 800 ml/día. La resonancia magnética muestra una pérdida de sustancia en el conducto hepático común, con afectación de la convergencia (estenosis de tipo III de Bismuth). B. Mismo paciente. Reintervención a los 5 meses. Colangiografía intraoperatoria: se observa una placa fibrosa en la que desemboca una vía biliar de gran calibre (vía izquierda y sector posterior) y una fina (sector anterior). Anastomosis biliodigestiva en dos conductos con intubación del más pequeño según la técnica de Volker. Buenos resultados a los 4 años. Figura 22. Resonancia magnética biliar: estenosis larga y anfractuosa. Fracaso del acceso endoscópico.

Figura 20. Angiotomografía computarizada con reconstrucción arterial que muestra la ligadura accidental de la rama derecha de la arteria hepática (flecha).

Se han publicado tres series comparativas: • Tocchi [75], en el año 2000, publicó un estudio de casos-controles (20 tratamientos endoscópicos/ 22 tratamientos quirúrgicos), pero aunque el bajo número de pacientes no le permitió observar diferencias significativas, los resultados en términos de morbilidad y de éxito apuntaban a favor de la cirugía; • De Palma et al [72] han comparado 77 tratamientos endoscópicos y 80 tratamientos quirúrgicos y han demostrado que en términos de resultados inmediatos y a largo plazo, la cirugía es mejor, aún a costa de una mortalidad superior; • Davids [76], el mismo año, comparó 35 accesos quirúrgicos y 66 endoscopias (más lesiones complejas en Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

el grupo quirúrgico) y mostró que los resultados son poco diferentes: la morbilidad precoz era más elevada en el grupo de cirugía, mientras que el período hasta la reestenosis era mucho más corto en los tratamientos con endoprótesis. Ambas opciones pueden y deben plantearse [77-79]: • en caso de estenosis parcial de tipos I y II de Bismuth, se puede proponer un tratamiento endoscópico como primera elección, aunque hay que ser muy consciente de que este tratamiento puede requerir 1 año. Después de tres intervenciones o si éstas se complican, hay que optar por una cirugía. El empeño por la endoscopia puede dar lugar a situaciones dramáticas; • en caso de estenosis completa, la endoscopia es menos eficaz y se debe dar prioridad a la cirugía; • si está afectada la confluencia biliar, se puede optar por la endoscopia si se rechaza la cirugía o si ésta conlleva un riesgo elevado. Estenosis complejas. En este grupo se incluyen las estenosis que afectan a varios conductos intrahepáticos, que asocian una litiasis supraestenótica o incluso intrahepática, los abscesos colangíticos residuales o una hepatopatía subyacente (relacionada con las estenosis) (Figs. 25 y 26). En tal caso, la cirugía está indicada y las intervenciones se adaptan a la situación. Puede tratarse de una desobstrucción biliar con anastomosis biliodigestiva, una resección hepática a demanda e incluso un trasplante.

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E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Figura 23. Tratamiento endoscópico de una estenosis del conducto colédoco. A. Opacificación de las vías biliares superiores mediante la colangiografía transhepática y del colédoco mediante cateterismo retrógrado. Después, se pasa un fiador transestenótico primero en sentido descendente y luego ascendente (técnica «del encuentro»). B. Dilatación con balón. C. Control del diámetro obtenido. D. Colocación de tres prótesis contiguas, saliendo por la papila para mantener la dilatación, durante 1 año.

La experiencia de las resecciones hepáticas en este contexto procede de los centros especializados, con resultados variables. La realización de una hepatectomía en las lesiones complejas es relativamente infrecuente: en una serie argentina [80], el 24,5% (27/110) de las lesiones graves requirieron una resección o la inscripción en la lista de trasplante hepático [18]. En la experiencia inglesa [81], estas cifras fueron de 14 de 119 pacientes, es decir, un 13%. La atrofia unilobular con litiasis intrahepática y/o colangitis, las lesiones asociadas a las afectaciones vasculares, los cálculos intrahepáticos en un sector o un lóbulo que no se puede desobstruir son situaciones que sólo se pueden resolver mediante una hepatectomía anatómica (Fig. 27). Estas hepatectomías suelen ser difíciles, porque los pacientes suelen haberse sometido a muchos procedimientos con anterioridad (prótesis, uno

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o varios intentos de reparaciones biliares quirúrgicos). Incluso en manos expertas, la morbilidad es elevada [82]. El trasplante es una solución que se emplea como último recurso en caso de afectación bilateral, en la que suele haber una hipertensión portal o una evolución hacia un cuadro de cirrosis biliar secundaria. También en estos casos se trata de pacientes complejos, multioperados o sépticos, con una elevada mortalidad, si no fallecen en la lista de espera.

■ Otras complicaciones Complicaciones parietales Las complicaciones parietales de la colecistectomía por laparotomía son inespecíficas: las eventraciones son más frecuentes en las incisiones mediales; los Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

Figura 24. Estenosis que respeta el techo de la convergencia (A, B). La cara anterosuperior se libera gracias al descenso de la placa hiliar.

abscesos de la pared son más frecuentes en los casos de colecistitis aguda. La laparoscopia ha permitido reducir la tasa de estas complicaciones parietales, sin que desaparezcan, porque los orificios de los trocares tienen las suyas propias: hemorragia, eventración, absceso. El cierre sistemático de los orificios de 10 mm permite reducir estos riesgos de hemorragia y de eventración. Los orificios, sobre todo el umbilical, que suele haberse dilatado para extraer la vesícula, deben cerrarse con cuidado, bajo control visual. La vesícula debe extraerse mediante una bolsa, lo que impide que la bilis infectada se disperse por la pared. El tratamiento de estas complicaciones parietales (hematoma y absceso) suele realizarse a la cabecera del paciente; en menos ocasiones, requieren una reintervención quirúrgica. Las eventraciones son complicaciones más tardías y requieren reintervenciones con o sin material protésico.

Complicaciones hemorrágicas Las complicaciones hemorrágicas de la colecistectomía se deben a dos mecanismos principales: • la lesión del lecho vesicular, en ocasiones con lesión de una rama suprahepática de drenaje. Esta laceración

Figura 25. Estenosis que afecta a la convergencia (A, B). Doble anastomosis biliodigestiva. Se suele poder ampliar el conducto izquierdo a lo largo de su borde anterosuperior. Algunos autores proponen colocar un dren transanastomótico, que se exterioriza según el procedimiento de Volker (como en este caso) en lugar de hacerlo de forma transhepática, según la técnica de Praderi.

hepática se produce cuando se sigue un plano de disección inadecuado; en ocasiones, se ve facilitada por un parénquima hepático frágil y patológico (esteatosis, cirrosis); • la hemostasia defectuosa de la arteria cística o la lesión accidental de la rama derecha de la arteria hepática. En la mayoría de las ocasiones se trata de una complicación intraoperatoria que, además, puede provocar una lesión biliar en caso de que se realice hemostasia «a voleo». En ocasiones, este traumatismo vascular puede manifestarse en el postoperatorio por la aparición de un hemoperitoneo (si se suelta un clip o una sutura) o, en menos ocasiones, asociado a una sepsis o a una fístula biliar, por la ruptura de un seudoaneurisma que ha aparecido de forma oligosintomática. La hemorragia del lecho vesicular puede requerir simplemente su coagulación, la aplicación de compresas hemostáticas e incluso la colocación de puntos de ligadura. Hay que realizar una compresión prolongada durante el tiempo suficiente.

Cuadro IV. Tratamiento endoscópico de las lesiones biliares: datos de la literatura.

Dumonceau

Número

Tipos I-II

Mortalidad

Morbilidad precoz

Morbilidad tardía

Éxito

Seguimiento en meses

Recidiva

48

85%

0

13%

20%

98%

50

19%

74

92%

5%

19%

13%

94%

109

20%

45

60%

0

9%

19%

89%

49

0%

57

96%

0

7%

12%

91,5%

49

13%

43

100%

0

12%

0%

100%

16

0%

1998 Bergman 2001 Costamagna 2001 Da Palma 2003 Kuzela 2005

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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E – 40-960 ¶ Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía

Figura 26. Colangitis de repetición a los 3 años de la colecistectomía. A. Opacificación incompleta retrógrada: falta el segmento posterior. B. En la intervención, se encontró y se opacificó este sector: se observa la presencia de cálculos intrahepáticos bien visibles en el segmento VII. Estenosis del conducto segmentario posterior. Tratamiento: segmentectomía posterior.

La hemorragia arterial intraoperatoria debe tratarse con calma. Se debe comprimir la zona e incluso pinzar el pedículo si es necesario para apreciar la lesión y realizar una hemostasia precisa. Los clips o los puntos aplicados «a voleo» deben evitarse por completo. El tratamiento de los seudoaneurismas es más complejo; suelen ser secundarios a una infección o de una fístula biliar. En este caso, la reparación es aleatoria y es más sensato ligar la arteria e incluso remitir al paciente para su tratamiento mediante radiología intervencionista.

Complicaciones relacionadas con la laparoscopia

Figura 27. Paciente sometido a una reparación primaria por una anastomosis biliodigestiva por un arrancamiento del conducto hepático y de la vía derecha. En el postoperatorio apareció una fístula que curó en 10 días, tras lo que no hubo otros datos destacables, salvo la persistencia de colestasis grave con prurito. Aparición de una dilatación de las vías biliares derechas (A) con atrofia del hígado derecho (B) bien visible en los cortes tomográficos. Seis años después, la persistencia de prurito y la aparición de episodios febriles recidivantes llevaron a establecer la indicación de una hepatectomía derecha.

cálculos, que caen en la cavidad abdominal. Su dispersión puede dificultar su recuperación. Sin embargo, es preferible encontrarlos para evitar la formación de abscesos secundarios, en ocasiones varios meses después de la colecistectomía. Por tanto, lo ideal es efectuar un tratamiento preventivo de esta complicación, evitando la abertura de la vesícula y colocando una compresa en el espacio de Morrison, a la derecha del pedículo. De este modo, si se abre la vesícula, los cálculos se recuperan con la compresa y se introducen en el saco endoscópico que servirá para la extracción de la pieza.

Perforaciones viscerales

Migración de clips [88]

No están verdaderamente relacionadas con el tipo de intervención y se han descrito en todos los procedimientos laparoscópicos. Puede tratarse de una complicación de los trocares durante la introducción, que debería minimizarse si se respetan las reglas de seguridad y con el uso en ocasiones de la laparoscopia abierta, sobre todo si hay antecedentes de cirugía abdominal. Lo más frecuente es que se trate de una perforación del duodeno o del colon que estén adheridos a la vesícula por una quemadura causada por un instrumento o por un arco eléctrico. En este caso, lo más grave es pasar por alto esta lesión. El diagnóstico, si se realiza en el postoperatorio, suele ser tardío y en la reintervención se observa una peritonitis grave.

Se ha descrito la migración de clips metálicos en la cavidad abdominal (causantes de abscesos en caso de infección) o incluso en el conducto colédoco, con producción de colangitis. Esta última complicación es excepcional y puede prevenirse mediante la utilización de clips reabsorbibles o de ligadura para el control del conducto cístico.

Complicaciones por la insuflación Se ha descrito la aparición de gangrenas parietales [83] después de colecistectomías por colecistitis, pero esta complicación es inespecífica.

Cálculos perdidos [84-87] La abertura accidental de la vesícula, durante la disección o al extraerla, puede provocar la salida de

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Diseminación de un cáncer de la vesícula descubierto de forma fortuita [89] En casos infrecuentes, durante una colecistectomía realizada para tratar una litiasis simple o una colecistitis, se descubre en la pieza quirúrgica un pequeño cáncer de la vesícula, limitado a la pared, que se ignoraba antes de la intervención e incluso durante la misma, de modo que el diagnóstico se establece al recibir el informe anatomopatológico. Dependiendo del grado de invasión parietal, puede que sea necesario completar la intervención mediante la exéresis del lecho vesicular o con una bisegmentectomía, asociada a un vaciamiento ganglionar. La vía laparoscópica presenta la peculiaridad de un mayor riesgo de diseminación peritoneal del cáncer. Esta Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía ¶ E – 40-960

complicación es muy grave y puede producirse con cánceres de cualquier estadio, sobre todo si está perforada la vesícula (aunque no siempre) y se manifiesta por la aparición de nódulos de infiltración en los sitios de los trocares o por una carcinomatosis peritoneal. El pronóstico en tal caso es sombrío, por lo que es fundamental prevenir esta complicación, optando por la laparotomía en caso de duda pre o intraoperatoria, explorando de forma sistemática las vesículas (no hay que dudar a la hora de solicitar estudios intraoperatorios). Además, si se realiza una reintervención tras la colecistectomía laparoscópica, se recomienda resecar los orificios de los trocares. Por último, sólo se citarán las complicaciones inespecíficas, que pueden aparecer con cualquier intervención: hernias y eventraciones parietales, complicaciones respiratorias o tromboembólicas [90, 91]. En estos casos, más que el tratamiento curativo estandarizado de estas complicaciones, se debe insistir en las medidas preventivas, consistentes en la prevención de las flebitis, incluso en las colecistectomías laparoscópicas, y en poner un cuidado especial a la hora del cierre parietal, incluido el cierre de los orificios de los trocares.

■ Conclusión Entre las complicaciones de la colecistectomía, predominan las de tipo biliar. Al contrario que las otras complicaciones, que son idénticas o más leves en la colecistectomía laparoscópica, estas últimas han aumentado de frecuencia desde la aparición de la laparoscopia. Estas complicaciones, que pueden ser muy graves, se pueden minimizar si se respetan las reglas técnicas de la colecistectomía, si se realiza una colangiografía intraoperatoria y se trata con rapidez y de forma apropiada la lesión cuando se diagnostica. El tratamiento de las lesiones biliares se basa en un análisis preciso de su mecanismo y del nivel de la lesión, así como en una evaluación del contexto clínico y requiere una evaluación e incluso un enfoque multidisciplinario.

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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

Ilustraciones complementarias

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clínico

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