Tratamiento de las perforaciones esofágicas

Tratamiento de las perforaciones esofágicas

 E – 40-220 Tratamiento de las perforaciones esofágicas V. De Moor, J. Lemaire, A. Rosière, L. Michel Una perforación esofágica es una patología ra...

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Tratamiento de las perforaciones esofágicas V. De Moor, J. Lemaire, A. Rosière, L. Michel Una perforación esofágica es una patología rara y muy grave, que puede deberse a muchas etiologías. El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico y de un tratamiento adecuado. Las opciones terapéuticas son múltiples y no existe unanimidad a la hora de elegirlas. Se debe tener en cuenta la duración de la perforación, el estado general del paciente, la existencia de patologías esofágicas subyacentes y la experiencia de cada equipo. Los objetivos del tratamiento son cerrar la perforación, drenar las colecciones existentes, combatir la sepsis y garantizar el soporte nutricional. Se puede realizar un tratamiento médico conservador siempre que se cumplan unas condiciones muy estrictas. El desarrollo de la endoscopia terapéutica, gracias a la adición de clips o de prótesis, ha permitido un tratamiento mínimamente invasivo. Existen diversas opciones quirúrgicas, como la sutura esofágica reforzada en ocasiones por un colgajo, la fistulización dirigida, la resección o, en los casos desesperados, la exclusión esofágica. Si existe una afección esofágica subyacente, es necesario tratarla. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Perforación esofágica; Tratamiento conservador; Tratamiento endoscópico; Tratamiento híbrido; Colgajo de refuerzo; Esofagectomía; Exclusión esofágica; Mediastinitis

Plan ■

Introducción

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Definición y rese˜ na anatomofisiopatológica Definición Rese˜ na anatómica Fisiopatología

1 1 1 2



Etiología

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Presentación clínica

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Pruebas complementarias Radiografías simples Tránsito esofágico Tomografía computarizada Endoscopia Pruebas de laboratorio

2 2 3 3 3 3

Tratamiento Generalidades Tratamiento médico conservador Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico

3 3 3 4 5





Mortalidad

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Conclusión

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11,9-30% [1, 2] y, por otra, el tratamiento es controvertido debido a la variedad de métodos terapéuticos disponibles. Por último, como se produce pocas veces (3,9 casos anuales por hospital en promedio), la experiencia individual de los cirujanos suele ser escasa [1] . El primer objetivo de este artículo es precisar las indicaciones del tratamiento conservador, endoscópico o quirúrgico. El segundo objetivo es detallar las técnicas quirúrgicas más apropiadas en función de la localización de la perforación, así como de la presencia de una afección esofágica subyacente. Se propone un algoritmo terapéutico.

 Definición y rese˜ na anatomofisiopatológica Definición Una perforación esofágica se caracteriza por un desgarro o una ruptura transmural del esófago con contaminación de los espacios contiguos por las secreciones salivares, gástricas y los alimentos ingeridos. La inflamación local química seguida de una contaminación bacteriana provoca una necrosis de los tejidos contiguos y, si no se realiza un tratamiento adecuado, se instaura la infección y se extiende con rapidez, con aparición de un shock séptico.

 Introducción

Rese˜ na anatómica

La perforación esofágica es una de las urgencias más graves y más difíciles a las que puede tener que hacer frente un cirujano. Por una parte, se asocia a una mortalidad del

El esófago presenta varias particularidades respecto a los demás órganos del tracto digestivo, que explican su sensibilidad a la perforación y la dificultad del tratamiento:

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 35 > n◦ 1 > febrero 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(18)41555-3

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• es el único órgano que atraviesa sucesivamente tres regiones anatómicas y que las pone en contacto estrecho entre sí. Por tanto, una perforación localizada en el esófago cervical o abdominal puede contaminar la región torácica; • no presenta túnica serosa, por lo que es frágil ante cualquier traumatismo; • carece de mesenterio propio y su vascularización es escasa, lo que le expone al riesgo de dehiscencia de las suturas quirúrgicas; • presenta tres zonas de debilidad particularmente expuestas a la perforación instrumental. La primera se sitúa en la región cricofaríngea, donde una zona de debilidad parietal triangular (denominada triángulo de Lannier) tiene como límite superior el entrecruzamiento del músculo constrictor de la faringe y como límite inferior el músculo cricofaríngeo. La posición en hiperextensión del cuello o la presencia de un osteofito vertebral aumenta el riesgo de perforación. La segunda zona se sitúa en el tercio medio del esófago, al nivel del estrechamiento relacionado con el cayado aórtico y el bronquio principal izquierdo. El tercer lugar corresponde a una zona de estrechamiento y de incurvación del esófago relacionada con su paso a través del hiato diafragmático.

Fisiopatología Una perforación del esófago cervical suele ser menos grave que una perforación torácica o abdominal, debido a la fijación del esófago a la fascia prevertebral, que limita la contaminación [3] . Una perforación intratorácica provoca una contaminación rápida del mediastino, que puede ser contenida por la pleura o extenderse a ella. La mediastinitis química, y después bacteriana, provoca una necrosis tisular. La ruptura de la pleura por la inflamación o por el traumatismo inicial contamina la pleura y se desarrolla un derrame pleural. Debido a la presión intratorácica negativa, el contenido gástrico y las bacterias se aspiran a la cavidad pleural: la contaminación se disemina y provoca un secuestro de líquido con el desarrollo de hipovolemia y de sepsis, e incluso de shock séptico [3] . Una perforación de la porción abdominal se propaga con rapidez a la cavidad peritoneal y evoluciona hacia una peritonitis y un shock séptico.

 Etiología Existen muchas etiologías, que se recogen en el Cuadro 1. Las perforaciones iatrogénicas son las más frecuentes con gran diferencia desde la aparición de los tratamientos endoscópicos, cada vez más numerosos y variados. El síndrome de Boerhaave es una perforación esofágica espontánea postemética en ausencia de afección esofágica predisponente [4] .

 Presentación clínica Los signos clínicos dependen de la localización de la perforación, del factor etiológico y del plazo de presentación. El diagnóstico clínico suele ser difícil, porque los síntomas son inespecíficos y pueden simular otras patologías, como un infarto de miocardio, una perforación ulcerosa, una pancreatitis, una disección de un aneurisma de la aorta torácica, un neumotórax espontáneo o una neumonía [3] . El retraso del diagnóstico es frecuente, pero es perjudicial, por lo que cualquier dolor agudo y repentino después de una maniobra instrumental del esófago o después de un episodio de vómitos obliga a sospechar una perforación esofágica hasta que se demuestre lo contrario. La

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Cuadro 1. Principales etiologías de las perforaciones esofágicas. 1. Endoscópica: – diagnóstica – terapéutica: • dilatación de estenosis, acalasia, cáncer • resección mucosa • disección submucosa • POEM • otras 2. Instrumental: – sonda gástrica, de Blackemore – ecoendoscopia esofágica, cardíaca – otras 3. Síndrome de Boerhaave 4. Traumatismo quirúrgico: – cirugía del tubo digestivo alto: • cirugía del reflujo gastroesofágico • hernia paraesofágica • recidiva de hernia de hiato • miotomía de Heller • cirugía bariátrica – cirugía pulmonar – cirugía mediastínica – osteosíntesis de la columna cervical nos 5. Cuerpos extra˜ 6. Traumatismo por arma blanca o de fuego, accidente de tráfico 7. Esofagitis eosinofílica POEM: miotomía endoscópica transoral (peroral endoscopic myotomy).

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomienda que todos los síntomas o signos clínicos después de una exploración endoscópica se evalúen y se documenten, preferentemente mediante una tomografía computarizada (TC) [5] . El dolor es el signo clínico más constante y orienta sobre la zona de perforación. Un enfisema subcutáneo es un signo clínico frecuente y se debe buscar en el cuello o en el tórax, pero necesita al menos una hora para aparecer [6] . Una perforación cervical puede manifestarse por un dolor cervical, rigidez de nuca, disfagia, disfonía, odinofagia o fiebre. Puede observarse un enfisema subcutáneo. La contaminación suele quedar contenida debido a la fijación del esófago a la fascia prevertebral. Una perforación torácica se manifiesta por un dolor torácico agudo y repentino, a veces irradiado a la espalda o al hombro izquierdo, fiebre, disnea o taquipnea, vómitos o la instauración rápida de una sepsis que evoluciona hacia un shock séptico. Una perforación del esófago abdominal se manifiesta por dolor abdominal epigástrico, y en ocasiones por dolor dorsal (debido a la presencia de líquido en la trascavidad de los epiplones), irradiado hacia los hombros, o por un abdomen agudo. A continuación, se produce un empeoramiento rápido hacia el shock séptico con hipotensión, fiebre, taquicardia y taquipnea.

 Pruebas complementarias El objetivo es confirmar la existencia de una perforación esofágica, su localización, así como sus repercusiones locales y generales. Hay que tener un alto índice de sospecha, porque los signos clínicos iniciales pueden ser poco evidentes al principio.

Radiografías simples Se pueden observar signos indirectos de perforaciones en las radiografías simples, pero son menos eficaces que la TC [7] . La presencia de derrame pleural, neumomediastino, enfisema subcutáneo, ensanchamiento mediastínico, hidrotórax o hidroneumotórax, o de aire subdiafragmático obliga a sospechar una perforación esofágica. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Tránsito esofágico Si se sospecha una perforación, se debe realizar un tránsito esofágico, que permite confirmar el diagnóstico y la localización de la perforación, determinar si está confinada o si comunica libremente con la cavidad pleural o abdominal. Los productos hidrosolubles (amidotrizoato) se utilizan como primera elección, pero su inhalación puede causar una neumonía necrosante debido a su hipertonicidad [3] . Su sensibilidad sólo es del 80%. Un tránsito negativo no descarta por completo una perforación, sobre todo al nivel cervical, debido a su paso rápido. La opacificación con tránsito baritado aumenta significativamente la tasa de diagnóstico, pero con el riesgo de aparición de un granuloma mediastínico o pleural [8] . Si el tránsito esofágico con amidotrizoato es negativo, se debe repetir con contraste baritado.

Tomografía computarizada Una TC cervicotoracoabdominal justo después de un tránsito esofágico permite detectar el nivel de la fuga, la contaminación de los tejidos contiguos y la existencia de colecciones. La TC es mucho más precisa para detectar peque˜ nas cantidades de aire o de líquido en el mediastino, la pleura y/o el abdomen. Si no se ha podido realizar una TC previamente, la ingestión de contraste debe efectuarse justo antes de la TC [5, 7] .

Endoscopia El papel diagnóstico de la endoscopia ha sido controvertido durante mucho tiempo por el temor de agravar la lesión. La endoscopia puede ser útil, en particular en los pacientes incapaces de deglutir o si el tránsito con contraste hidrosoluble es negativo [3, 9] . La endoscopia permite también evaluar la presencia de una patología esofágica subyacente (estenosis, cáncer, etc.) [10, 11] y guiar al cirujano durante la intervención para identificar la perforación. Permite evaluar la posibilidad de un tratamiento endoscópico y sus probabilidades de éxito.

Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio son determinantes para apreciar el grado de repercusión de la perforación, del estado general del paciente y de la presencia de una posible patología subyacente. También contribuyen a escoger la alternativa terapéutica: • los parámetros inflamatorios (leucocitos, fibrinógeno, proteína C reactiva) muestran resultados más elevados cuando la infección está diseminada y el diagnóstico es tardío; • una perturbación de las pruebas de función hepática puede indicar la presencia de una hepatopatía o de una hipertensión portal con várices esofágicas o de un hígado de shock; nadas de una • las anomalías del ionograma acompa˜ hipoalbuminemia indican una malnutrición asociada a un tumor canceroso, por ejemplo; • la perturbación de la gasometría arterial refleja una disfunción respiratoria grave; • el análisis del líquido pleural puede mostrar una concentración de amilasa salivar elevada, un pH menor de 6 o la presencia de alimentos no digeridos, y permite realizar un análisis bacteriológico.

 Tratamiento Generalidades La elección del tratamiento depende de varios factores: de la etiología y de la localización de la perforación, de la EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

existencia de una patología preexistente del esófago y del plazo transcurrido entre la perforación y el diagnóstico. El estado general, los factores de las enfermedades concurrentes y el estado nutricional también se deben tener en cuenta. La experiencia de los equipos médicos de cada centro (gastroenterólogos, cirujanos y reanimadores), así como la posibilidad de realizar exploraciones de TC con radiología intervencionista deben tenerse en cuenta para evaluar la idoneidad de un traslado a un servicio especializado en esta patología. Los principios del tratamiento consisten en restablecer la integridad del tubo digestivo, interrumpir la contaminación de los espacios contiguos, combatir la infección con antibióticos, drenar cualquier colección y garantizar el soporte nutricional. Las medidas siguientes son válidas con independencia del tratamiento escogido: administración de una antibioticoterapia de amplio espectro (aerobios y anaerobios) asociada o no a un tratamiento antifúngico (en los pacientes inmunodeprimidos), administración de analgésicos y de inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa. Si el paciente está inestable, debe trasladarse a cuidados intensivos. Estas medidas deben aplicarse lo antes posible una vez que se establece el diagnóstico. Es indispensable garantizar el soporte nutricional mediante alimentación parenteral, o por vía enteral (yeyunostomía). Las opciones terapéuticas disponibles son: • tratamiento conservador; • tratamiento por vía endoscópica; • tratamiento quirúrgico; • tratamiento híbrido con la combinación de tratamiento endoscópico, radiológico, intervencionista y/o quirúrgico. Se ha propuesto un algoritmo para ayudar en el tratamiento de la perforación. Una consulta quirúrgica es primordial en el manejo de estos pacientes desde el comienzo del tratamiento, y una colaboración estrecha entre gastroenterólogos, radiólogos, reanimadores y cirujanos es indispensable. Cualquier empeoramiento de las pruebas de laboratorio o clínico, con independencia de la opción terapéutica escogida, obliga a revisar al paciente en busca de una colección no drenada, de la persistencia de una fuga o de la aparición de una fístula.

Tratamiento médico conservador Indicaciones El tratamiento conservador puede ser eficaz si se tienen en cuenta los criterios de elegibilidad descritos por Mengoli y Klassen en 1965, modificados después por Cameron en 1979, por Shaffer en 1992 y por Altorjay en 1997 [12–15] . Estos criterios son: • perforación intramural; no menor de 1 • perforación transmural si tiene un tama˜ cm con una extensión paraesofágica limitada; • perforación diagnosticada pronto en un paciente en ayunas; • perforación diagnosticada muy tarde (varios días), tras la que el paciente ha demostrado su tolerabilidad al problema [13, 15] ; • tránsito esofágico que muestra el paso del producto de contraste preferentemente a la luz esofágica y no hacia el trayecto fistuloso; • ausencia de obstáculo distal relacionado con un tumor o una estenosis no dilatable; • signos clínicos de sepsis mínima; • aparición de una mejoría clínica en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento. Si todos estos criterios se cumplen en el momento del diagnóstico, la aplicación estricta de las modalidades prácticas descritas más adelante puede permitir una evolución

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favorable en el 85% de los casos, con una supervivencia cercana al 100% [16] .

Modalidades prácticas El paciente debe estar sin vía oral y se coloca una sonda nasogástrica con control radioscópico para eliminar el paso del líquido salivar o de alimentos a los espacios paraesofágicos. Se proporciona un aporte nutricional suficiente mediante una alimentación parenteral. Cualquier colección o derrame pleural se debe drenar. Se realiza una exploración mediante TC ante cualquier empeoramiento clínico. Este tratamiento se mantiene como mínimo durante siete días hasta obtener un tránsito esofágico que confirme el cierre de la perforación.

Tratamiento endoscópico Durante la última década, se ha desarrollado un acceso endoscópico gracias a la aparición en el mercado de clips más grandes y de prótesis esofágicas. La ESGE recomienda que si se produce una perforación endoscópica, su cierre se no, del tipo de perforación plantee en función de su tama˜ y de la experiencia endoscópica de cada centro [5] . Puede tratarse de un cierre de la brecha mediante colocación de un clip o de una cobertura con una prótesis esofágica.

Clips El clip hemostático endoscópico se ha desarrollado para realizar la hemostasia, pero se puede utilizar para el cierre de una perforación esofágica precoz, iatrogénica o espontánea si la lesión es limitada y la contaminación es no de la perforación debe mínima. Por lo general, el tama˜ ser menor de 10 mm. Las maniobras que se deben realizar para aumentar las probabilidades de éxito consisten en aspirar con suavidad los bordes de la lesión para incluir más tejido y comenzar distalmente ascendiendo hacia el borde proximal. Se deben utilizar tantos clips como sea necesario. Estos clips no permiten aproximar los bordes fibrosos o demasiado inflamatorios [17] . Se ha descrito una tasa de éxito del 88,8% si el plazo transcurrido es menor de 24 horas. Se han tratado algunos casos de perforaciones diagnosticadas más tarde, con una tasa de éxito del 100% [11] . El clip «over-the-scope» (Ovesco), compuesto de nitinol (níquel-titanio), permite el cierre parietal total de una lesión más grande, de hasta 20 mm de largo, gracias a una no fuerza de compresión mayor (8-9 newtons) y a un tama˜ más grande (abertura de 12 mm). La tasa de éxito es del 92,8% si la perforación tiene menos de 24 horas y del 83% si el plazo es mayor de 24 horas [11] . Estos clips son más eficaces como primera elección que como tratamiento de rescate [18, 19] . Los clips se pueden utilizar de forma individual o combinarse entre sí. Conviene colocar tantos clips como sea necesario. Se debe realizar un control radiológico mediante tránsito y/o tomografía computarizada para comprobar la hermeticidad y la existencia de colecciones que se deben drenar mediante drenaje torácico, por radiología intervencionista o por cirugía. Si se ha utilizado un producto de contraste durante la endoscopia, hay que advertírselo al radiólogo, porque puede persistir por fuera del esófago y no corresponder a una fuga activa, al igual que la presencia de aire extraluminal no permite concluir que existe una fuga persistente.

Endoprótesis o prótesis esofágica La colocación de una prótesis esofágica permite cubrir la fístula y evitar la contaminación de los espacios contiguos. Además, permite una nutrición rápida del paciente.

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Se utilizan dos tipos de prótesis: metálicas parcialmente recubiertas o de plástico recubiertas de silicona. Estas últimas se retiran con más facilidad, incluso tras un período más largo, pero presentan un riesgo mayor de migración. Los resultados son muy alentadores e incitan a tratar a todos los pacientes con prótesis, con independencia de la etiología, en asociación con un drenaje adecuado de todas las colecciones [20–22] . Las tasas de éxito del procedimiento son del 95-100% y la de éxito clínico del 15-100% [5] . Las prótesis suelen colocarse para perforaciones más largas de 2 cm y son útiles para tratar estenosis o para aliviar una disfagia. Las contraindicaciones para el uso de una prótesis son una localización cervical a menos de 2 cm del músculo cricofaríngeo (debido a la intolerancia que genera), una perforación que afecte a la unión esofagogástrica y una lesión mayor de 6 cm de longitud. El cáncer y los antecedentes de radioterapia no se asocian con un fracaso del tratamiento [23] . La complicación más frecuente es la migración, con una tasa del 24-34%. Obliga a una revisión y a recolocar la prótesis [24, 25] . Se han descrito otras complicaciones más graves, como una fístula esofagoaórtica o el desarrollo de una fístula traqueoesofágica [26, 27] . Para prevenir estas complicaciones, la endoprótesis debe retirarse en un plazo de 4-6 semanas y, si se debe colocar una nueva prótesis, hay que procurar que no esté situada exactamente en el mismo lugar que la previa. Se debe realizar una radiografía de tórax tras la colocación y después a diario durante los primeros días para verificar su situación correcta. Una vez colocada, se debe controlar la hermeticidad mediante un tránsito esofágico y comprobar que todas las colecciones se han drenado adecuadamente. Si la opacificación es correcta, se permite la realimentación líquida, seguida de una dieta blanda, en un plazo de 48-72 horas en el 83% de los casos [21, 24] . La utilización de una endoprótesis permite una disminución de la duración de la hospitalización, así como una disminución de la morbilidad, de la mortalidad y del coste total [28] .

Tratamiento híbrido El tratamiento endoscópico de las perforaciones esofágicas se asocia al drenaje de las colecciones con independencia de su localización. Esto último puede lograrse mediante un drenaje torácico simple, un drenaje por radiología intervencionista, descorticación por toracoscopia o toracotomía. Esta complementariedad del tratamiento se denomina tratamiento híbrido [20, 24] .

Tratamiento mediante cierre asistido por vacío (VAC, Vacuum Assisted Closure) El objetivo del tratamiento por presión negativa endoluminal es aspirar los fluidos, reducir la carga bacteriana en la lesión y estimular la cicatrización mediante la creación de un tejido de granulación sano. Una esponja de poliuretano (VAC o KCI) se fija en el extremo perforado de una sonda gástrica y se coloca mediante endoscopia en la cavidad creada por la perforación. La esponja se conecta a una aspiración continua con una presión de aspiración de 75-200 mmHg. Existe un sistema listo para su uso (Endo-Sponge). Esta esponja debe sustituirse cada 2-4 días [29, 30] hasta la cicatrización casi completa. Las tasas descritas de cicatrización son del 91%, con una duración del tratamiento de 11-29 días en promedio. Las complicaciones relativamente raras que se han descrito son un desplazamiento de la esponja en el 2,3% de los casos, una fístula broncoesofágica en un caso, y una hemorragia tratada por endoscopia. Se puede producir la incarceración de la esponja si se deja demasiado tiempo colocada, debido al crecimiento EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 1. Sutura de una perforación esofágica. A. Realización de una miotomía para mostrar la extensión de la lesión mucosa que suele ser más grande que la de la capa muscular. B. Desbridamiento minucioso de los bordes desvitalizados de la lesión. C. Sutura en dos planos con puntos separados.

tisular. Este método terapéutico se ha empleado para tratar perforaciones precoces y tardías [30] . Su lugar exacto aún está por determinar.

Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico depende de la localización de la perforación, del momento del diagnóstico, de la presencia de una patología esofágica subyacente, del estado general del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico. No existe ninguna técnica preferida, lo que se demuestra por el gran número de técnicas distintas utilizadas [6] .

Perforación del esófago cervical Se pueden emplear varios procedimientos técnicos: sutura simple, sutura reforzada con un colgajo muscular o drenaje simple de las colecciones en caso de diagnóstico tardío o si la perforación no es identificable. Vía de acceso y exposición del esófago El paciente se coloca en decúbito supino, con el cuello en extensión y la cabeza girada hacia la derecha. La incisión cutánea se realiza a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo y debe llegar hasta el manubrio esternal. Después de incidir el músculo platisma y la aponeurosis cervical superficial, el músculo esternocleidomastoideo se rechaza lateralmente y el plano entre la carótida y el lóbulo izquierdo de la glándula tiroidea se diseca con prudencia. El acceso al surco traqueoesofágico se facilita por la sección de la vena tiroidea media, de la arteria tiroidea inferior y del músculo omohioideo. Si la perforación es reciente, la disección del tejido celuloadiposo del surco traqueoesofágico es fácil, pero en los casos tardíos es complicada y presenta muchas dificultades: identificación del nervio recurrente, movilización del esófago y exposición de la perforación. En la mayoría de los casos, el nervio recurrente se identifica cuando cruza a la arteria tiroidea inferior por detrás de su bifurcación. El esófago está situado por delante de la columna cervical, y la colocación de una sonda nasoesofágica con control digital permite localizarlo. Antes de cualquier movilización del esófago, se realiza un desbridamiento de todas las membranas y de todas las cavidades situadas por detrás y en el lado opuesto al esófago, así como en el mediastino posterior, con toma de muestras bacteriológicas. Se efectúa un primer lavado con suero fisiológico tibio. La exposición de la perforación, si no es visible directamente, se facilita por la insuflación de aire por la sonda nasoesofágica después de haber llenado de agua el surco traqueoesofágico o por la administración de azul de metileno. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Sutura Antes de realizar la sutura, se efectúa una miotomía longitudinal a ambos lados de la brecha para exponer con claridad la lesión de la mucosa, que suele ser más grande que la de la capa muscular. También se realiza un desbridamiento de los bordes desvitalizados. La sutura se lleva a cabo en dos planos, un plano mucoso con una sutura continua mediante un hilo reabsorbible 3/0 y un plano muscular con puntos separados mediante un hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 1). Una prueba con azul de metileno permite confirmar la calidad adecuada de la sutura. Colgajo de refuerzo Si la lesión es extensa o si existe pérdida de sustancia [31] , la sutura puede ser precaria y es indispensable efectuar un refuerzo mediante un colgajo muscular. Dos colgajos son los que se citan con más frecuencia: el mejor es el de músculo pectoral mayor, porque es sólido, está muy bien vascularizado y se sitúa en una zona no contaminada por la infección [32–34] . Además, se puede asociar un colgajo cutáneo que permite una reepitelialización de la lesión esofágica. El segundo colgajo es el del esternocleidomastoideo, que es muy fácil de realizar, pero su vascularización es precaria y su tasa de necrosis está cerca del 10-25% [35–37] . Colgajo de pectoral mayor. El pedículo cutáneo del na en forma de una elipse a la altura de colgajo se dise˜ la parte inferior e interna del músculo, y la longitud del colgajo se mide para comprobar que puede recubrir sin tensión la perforación situada en posición cervical. En las mujeres, este pedículo puede movilizarse a la altura del pliegue submamario por motivos estéticos. Después de la incisión cutánea, la dermis se sutura a la aponeurosis muscular para evitar una interrupción del aporte sanguíneo durante la movilización del colgajo. La incisión cutánea se prolonga desde el ángulo externo de la elipse hacia el hueco axilar, para exponer el músculo hasta su inserción en el húmero. El colgajo muscular se realiza mediante la división del músculo al nivel de su inserción interna en el esternón y al nivel de los dos borde laterales, dirigiéndose hacia la inserción humeral (Fig. 2A). Se crea un trayecto subcutáneo lo bastante amplio hasta la cervicotomía. El colgajo se moviliza hacia el surco traqueoesofágico, se rota 180◦ para fijar primero la piel desepidermizada sobre el esófago alrededor de la sutura o de la pérdida de sustancia mediante puntos separados de hilo reabsorbible 4/0 y después el músculo por encima del plano precedente con puntos separados de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 2B). Colgajo de esternocleidomastoideo. El acceso al músculo y la movilización del colgajo requieren una ampliación de la cervicotomía hasta el nivel de la

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Figura 2. Colgajo miocutáneo de pectoral mayor. A. El colgajo se obtiene de la parte interna e inferior del músculo y se moviliza hacia la región cervical derecha por un trayecto subcutáneo. B. Al nivel cervical, se voltea 180◦ para fijar la piel alrededor de la sutura y después el músculo por encima.

Figura 3. Colgajo muscular de esternocleidomastoideo. A. El fascículo esternal se secciona lo más abajo posible y se separa del fascículo clavicular (línea de puntos). B. Se moviliza sin tracción hasta el esófago y se fija alrededor de la sutura.

mastoides. El músculo se expone en toda su longitud. El fascículo esternal se secciona lo más abajo posible y se separa del fascículo clavicular hasta la parte media del músculo (Fig. 3A). Antes de realizar la rotación del colgajo hacia el esófago, hay que asegurarse de que está bien vascularizado y sin tensión. El colgajo se fija alrededor de la perforación con puntos separados de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 3B). Drenaje Los drenes deben ser de gran calibre, blandos y planos, y deben permitir en ocasiones una irrigación diaria con povidona yodada diluida en suero fisiológico. Pueden utilizarse dos tipos de drenes, o bien una simple lámina de silicona, o bien un drenaje aspirativo (tipo Jackson-Pratt) que permita una posible irrigación. Un dren se coloca en el mediastino posterior y el otro en la región del absceso. En ocasiones, un tercer dren se coloca en la región cervical derecha, dependiendo de los hallazgos peroperatorios. Los drenajes se exteriorizan por una contraincisión situada detrás y debajo de la cervicotomía.

Perforación del esófago torácico El nivel de perforación determina el lado del acceso quirúrgico, que puede ser una toracotomía lateral derecha al nivel del quinto o sexto espacio intercostal para una perforación situada en los dos tercios proximales, o una toracotomía posterolateral izquierda centrada en el séptimo espacio intercostal para una perforación del tercio

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inferior. También se puede realizar un acceso toracoscópico. Exposición del esófago por toracotomía Toracotomía derecha. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con un rodillo situado bajo la punta de la escápula y el miembro superior derecho en un apoyo por encima de su cabeza. Se requiere una intubación selectiva. Si existe un derrame pleural en el lado contralateral, se debe introducir un drenaje pleural antes de la colocación del paciente, para garantizar una ventilación correcta. Después de la abertura de la cavidad torácica, se comienza una exploración minuciosa con descorticación pleural, aspiración de las colecciones, toma de muestras bacteriológicas y lavado abundante. La sección del ligamento triangular derecho permite acceder al mediastino posterior. La vena ácigos se identifica con facilidad y no es necesario seccionarla sistemáticamente al nivel del cayado. La pleura mediastínica se abre ampliamente detrás del pericardio. Los tejidos necróticos se desbridan en el mediastino y la pleura. La perforación puede ser difícil de identificar, debido a los fenómenos infecciosos. La colocación de una sonda gástrica con insuflación de aire, la administración de azul de metileno o la realización de una endoscopia peroperatoria pueden ayudar a localizarla. La movilización del esófago debe ser mínima para no desvascularizarlo. Toracotomía izquierda. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con un rodillo bajo la punta de la escápula y el miembro superior izquierdo situado EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 4. Colgajo de pleura parietal (A). El colgajo se incide al nivel de la perforación con unas dimensiones lo bastante amplias para recubrir la sutura o el esófago (B, C).

hacia delante. La incisión cutánea se realiza a la altura del séptimo espacio intercostal. Después de la abertura de la cavidad torácica, el ligamento triangular izquierdo se secciona y la pleura mediastínica se incide detrás del pericardio y delante de la aorta. Después de la descorticación, aspiración y lavado, se localizan el esófago y la perforación. Sutura La sutura simple se reserva a los casos muy precoces con un esófago sano no estenosado y poco inflamatorio. En este caso, también se realiza una miotomía, un desbridamiento y una sutura en dos planos. Hay que comprobar que los orificios de la sonda nasogástrica estén situados a ambos lados de la sutura. Colgajo de refuerzo Si la sutura simple no es posible o conlleva riesgos, un colgajo de cobertura permite disminuir el riesgo de dehiscencia del 50% al 10% en los casos diagnosticados después de seis horas. Se pueden utilizar varios tipos de colgajo: pleural, gástrico, intercostal, diafragmático, pericárdico o epiploico [6, 31, 38–41] . Colgajo de pleura parietal. Este tipo de colgajo, descrito por Grillo en 1975, es el colgajo de referencia, porque es eficaz y simple de realizar [42] . Es adecuado para reforzar una sutura situada en cualquier porción del esófago torácico. Además, la pleura aumenta su grosor en respuesta a la inflamación y constituye un colgajo sólido. En caso de acceso torácico derecho, la pleura se incide en forma de U al nivel de la perforación y se despega por delante de la vena ácigos y de las arterias y venas intercostales derechas. Si se realiza una toracotomía izquierda, el colgajo pleural se diseca por delante de la aorta y de las ramas vasculares intercostales izquierdas. Es importante delimitar unos extremos laterales lo bastante largos para cubrir la cara anterior del esófago o toda su circunferencia. La anchura del colgajo también debe evaluarse, para cubrir toda la sutura. Después de la movilización del colgajo, éste se fija al esófago con puntos separados de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 4). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Colgajo gástrico. Este tipo de colgajo, descrito por Thal en 1964, permite reforzar una sutura directa sobre el esófago torácico inferior [43] . Como es muy resistente, móvil y muy bien vascularizado, es el colgajo de referencia en caso de síndrome de Boerhaave. Sin embargo, sólo se puede realizar por una toracotomía izquierda y requiere una frenotomía. La frenotomía suele ser una sección diafragmática radial, que comienza en la parte media del diafragma entre los relieves del hígado y del bazo, y que se dirige hacia el hiato esofágico (Fig. 5A). Esta maniobra secciona el ramo posterior del nervio frénico. El fundus gástrico se sujeta con una pinza de Babcock (Fig. 5B), y la sección de dos o tres vasos cortos gastroesplénicos permite un ascenso adecuado del estómago hacia el tórax. El refuerzo de la sutura se realiza fijando la serosa gástrica a la capa muscular esofágica a ambos lados de la perforación (Fig. 5C) o realizando un manguito gástrico de 360◦ alrededor del esófago (Fig. 5D). Colgajo intercostal. Es obligatorio realizarlo antes de colocar el separador costal para no lesionar el paquete vasculonervioso. A pesar de ello, tiene sus defensores, debido a su solidez, a su excelente vascularización y a su situación en una zona no contaminada por la infección. La necesidad de una descorticación pleural amplia puede impedir la realización de un colgajo pleural. Además, hay que reforzar cualquier porción del esófago torácico y se puede efectuar tanto por vía torácica derecha como izquierda. El músculo intercostal escogido como colgajo se expone en toda su longitud. El periostio de la costilla superior se incide en su cara anterior con bisturí eléctrico y se separa del hueso con un periostótomo en continuidad con el músculo intercostal subyacente. Es importante preservar la inserción muscular del periostio para no traumatizar el paquete vasculonervioso (Fig. 6A). La costilla superior se levanta con suavidad hacia arriba y la pleura parietal se incide en continuidad con el colgajo muscular. El músculo intercostal se incide a continuación cerca del borde superior de la costilla inferior, dejando in situ el periostio y la inserción muscular (Fig. 6B). Esta costilla también se separa con el dedo hacia abajo, y la pleura se secciona en

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Figura 5. Colgajo gástrico según la técnica de Thal. A. Realización de una frenotomía radial. B. Ascenso del fundus al tórax. C. Fijación del colgajo alrededor de la sutura. D. Fijación del colgajo alrededor del esófago.

Figura 6. Colgajo de músculo intercostal. A. Incisión del periostio bajo el borde inferior de la costilla superior dejando intacta la inserción muscular. B. Separación del músculo en la zona contigua al borde superior de la costilla inferior. C. Sección del extremo inferior del colgajo que queda vascularizado por su inserción posterior. D. Transposición del colgajo hacia el esófago al final de la operación.

continuidad con el músculo. El colgajo ya sólo queda suspendido por sus inserciones anterior y posterior. El borde anterior del colgajo se pinza y se secciona con bisturí frío. El extremo anterior del colgajo debe mostrar un flujo sanguíneo correcto, y los vasos se ligan cuidadosamente (Fig. 6C). El colgajo se protege mediante una compresa embebida en suero fisiológico y se coloca en la parte posterior de la toracotomía. El separador costal puede colocarse y se puede continuar la exploración torácica. El colgajo cubre la sutura al final de la intervención (Fig. 6D). Colgajo diafragmático. Tiene las mismas cualidades que el colgajo intercostal, pero sólo puede reforzar una perforación situada en el tercio inferior del esófago [44] . Es una buena alternativa al colgajo de Thal si existen antecedentes quirúrgicos gástricos. El colgajo se prepara incidiendo el diafragma en forma de U o de V. La incisión comienza en la parte posterior del diafragma, 3 cm por delante del pilar derecho, para no lesionar la arteria diafragmática inferior (Fig. 7A). La incisión se prolonga hacia delante y a la izquierda en forma de arco. La longitud del colgajo se estima en función de la distancia de la perforanadiendo 2 cm por seguridad. Es importante que la ción, a˜ anchura sea más o menos una cuarta parte de la longitud.

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El colgajo se lleva hacia la perforación mediante una rotación prudente y se fija con puntos separados de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 7B). El diafragma se cierra de forma sólida con puntos separados se hilo no reabsorbible para evitar una posible ruptura postoperatoria. Colgajo epiploico. En 1988, Mathisen describió los resultados de la utilización del epiplón para reforzar una sutura esofágica [45] . En caso de toracotomía izquierda, se puede realizar por una frenotomía radial, y un despegamiento coloepiploico amplio permite pediculizar el epiplón sobre los vasos gastroepiploicos derechos y movilizarlo sin dificultades hacia la cavidad torácica. En caso de toracotomía derecha, se requiere una laparotomía o una laparoscopia, y el colgajo epiploico se moviliza hacia el tórax a través de un túnel retroesternal. Una incisión de la pleura mediastínica permite recuperarlo en este trayecto y colocarlo alrededor del esófago. Drenaje Se debe utilizar un dren de tipo Jackson-Pratt, que tiene la ventaja de su gran calibre, su flexibilidad y su conexión a un sistema de aspiración hermético. Si se realiza una sutura, este dren debe situarse cerca de ella, pero no EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 7. Colgajo diafragmático. A. Incisión del colgajo en forma de arco, respetando la arteria diafragmática inferior. B. Fijación del colgajo alrededor de la sutura por volteo sin tracción.

en contacto inmediato. También se colocan dos drenajes pleurales, uno en la parte posteroinferior y otro en la anterosuperior. El drenaje de Jackson-Pratt debe dejarse colocado al menos siete días y no se puede movilizar hasta haber comprobado que la cicatrización es correcta mediante un tránsito esofágico de control. Casos particulares: esófago patológico Perforación en caso de acalasia. Si no existe contaminación pleural, un acceso abdominal por laparoscopia o por laparotomía permite el cierre de la brecha parietal, asociado a una cardiomiotomía complementaria y a una válvula gástrica de tipo Dor o Toupet. En caso de contaminación pleural, un acceso torácico izquierdo por toracoscopia o toracotomía permite la descorticación pleural, así como la sutura de la perforación esofágica asociada a una cardiomiotomía contralateral [46] . Perforaciones en zonas de secuelas estenóticas. La mayoría puede recibir tratamiento médico, pero las probabilidades de conservación del esófago a medio y largo plazo están comprometidas [46] . Si se realiza un tratamiento quirúrgico de la perforación, se debe procurar tratar la estenosis mediante dilatación o realizar una resección esofágica. Cáncer de esófago perforado. Los pacientes considerados inoperables debido al estado general o a un cáncer irresecable o metastásico pueden tratarse mediante una prótesis. En los pacientes operables, puede realizarse una resección quirúrgica, pero el pronóstico a medio plazo es desfavorable, con una tasa elevada de recidiva locorregional y una mediana de supervivencia de 10,9 meses. [47] . Esofagectomía Indicaciones. La esofagectomía está indicada si la perforación se produce en un esófago patológico (cáncer resecable, estenosis refractaria, acalasia descompensada) [46] o si la destrucción tisular esofágica es importante. Técnicas. Las técnicas de esofagectomía se describen en el artículo «Cirugía del cáncer de esófago» de la EMC [48] . Aquí sólo se hará un breve comentario sobre la realización de la anastomosis esofagogástrica. Lo ideal es efectuarla al nivel cervical, alejada de los focos infecciosos [49, 50] . Si el paciente está inestable, se realiza una esofagostomía asociada a una gastrostomía con restablecimiento de la continuidad digestiva. Exclusión esofágica La exclusión esofágica se reserva a los casos de mediastinitis grave, de lesión irresecable, de paciente con mal estado general, o a los fracasos de un tratamiento previo [51] . Consiste en la supresión del paso de la saliva y del líquido gástrico a través de la perforación por una interrupción de la continuidad al nivel del esófago cervical y del esófago yuxtahiatal, a la que se asocia una EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 8. Exclusión esofágica bipolar. La exclusión alta del esófago representada en esta figura por una ostomía lateral puede sustituirse por un grapado automático como en caso de exclusión baja.

gastrostomía de drenaje y una yeyunostomía de alimentación. La primera etapa consiste en la realización de la interrupción de la continuidad del tercio esofágico inferior por vía torácica si se requiere un drenaje, una sutura o una fistulización dirigida, o por vía abdominal. El esófago yuxtahiatal se excluye mediante una línea de grapas reabsorbibles o no con una grapadora de tipo TA 60 (Fig. 8). La interrupción del esófago cervical se realiza por una cervicotomía izquierda clásica. Si se opta por una esofagostomía cervical, puede ser terminal si se prevé una resección esofágica, o lateral si el esófago se mantiene in situ. Es importante movilizar el esófago cervical lo más lejos posible en el mediastino, procurando no lesionar el nervio recurrente izquierdo. Esta movilización debe permitir realizar la ostomía en la parte inferior de la cervicotomía sin tracción. La ostomía se consolida con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0 que engloban toda la pared esofágica y la dermis. Si la exclusión alta se efectúa mediante grapado automático, se lleva a cabo con una grapadora de tipo TA 60 dejando in situ el esófago. Se realizan una gastrostomía de drenaje y una yeyunostomía de alimentación. Fistulización dirigida Se ha propuesto una técnica de fistulización dirigida como alternativa terapéutica. El fundamento se basa en el del drenaje de Kehr utilizado en cirugía biliar y, en 1970, Abott recomendó su aplicación en el marco de una perforación del esófago torácico [52] . Los defensores de esta técnica insisten en su sencillez y su eficacia, con una tasa de éxito cercana al 60% [53–55] . En cambio, otros equipos la han abandonado, porque es limitante para el paciente y no es óptima en términos de control de la contaminación [4, 56] . Esta técnica se ha sustituido por una reparación primaria o por la colocación de una endoprótesis en el marco de una técnica híbrida. Después de la realización de la toracotomía, desbridamiento, lavado y exploración de la perforación, los dos extremos de un drenaje en T de gran calibre se colocan en el esófago a través de la perforación, y se realiza una sutura de éste mediante puntos totales de hilo no reabsorbible 3/0. El drenaje se exterioriza por una contraincisión anterolateral baja, asegurándose de que no queda en tensión (Fig. 9). Se aconseja fijar este drenaje al diafragma

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Figura 9. Fistulización dirigida. Colocación de un drenaje de Kehr de gran calibre (1). Se debe colocar un drenaje de tipo Jackson-Pratt contiguo (2). La sonda gástrica se puede sustituir por una gastrostomía.

para evitar su movilización accidental. También se coloca un dren de Jackson-Pratt cerca de la sutura, así como dos drenes pleurales convencionales. Después de realizar un tránsito de control la tercera o cuarta semana, el dren de Kehr se moviliza progresivamente y se retira, dejando aún colocado el dren de Jackson-Pratt. Se puede producir una fístula esofagocutánea, que se resuelve en la mayoría de los casos de forma espontánea. Toracoscopia Se puede utilizar un acceso toracoscópico para tratar la perforación por sutura o por colocación de un tubo en T, o bien para realizar un drenaje de una colección o una descorticación asociada a un tratamiento endoscópico [57–60] . La ventaja de la toracoscopia (además de los efectos positivos de la cirugía mínimamente invasiva sobre el dolor postoperatorio, así como la disminución del traumatismo y de la inflamación postoperatoria) es un aumento de la imagen, que permite una mejor visualización de los bordes de la lesión, así como una mejor ventilación en el postoperatorio [61, 62] . El paciente se coloca en decúbito lateral derecho o izquierdo, dependiendo de la localización de la perforación, aunque algunos equipos han utilizado el decúbito prono (como para una esofagectomía mínimamente invasiva) [63] o, debido al riesgo no despreciable de conversión, se puede utilizar un semidecúbito lateral (semi-prone position de la literatura anglosajona) [64] . En decúbito lateral, se colocan tres o cuatro trocares: uno de 10 mm en el séptimo espacio intercostal en la línea axilar media para la óptica, uno de 10 mm en el sexto espacio intercostal en la línea axilar anterior para introducir los instrumentos, otro en el octavo espacio intercostal en la línea axilar medial, y un último en el noveno espacio intercostal en la línea axilar posterior (Fig. 10).

Perforación del esófago abdominal Las opciones posibles son una sutura con colgajo de refuerzo, una resección esofagogástrica y una sutura con nada del tratamiento local de una afecrefuerzo acompa˜ ción subyacente. Si el esófago está sano, y con independencia del momento del diagnóstico y del estado general del

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Figura 10. Toracoscopia. Posición del paciente y de los trocares para una toracoscopia derecha. LAA: línea axilar anterior; LAM: línea axilar media; LAP: línea axilar posterior.

paciente, la mejor opción es una sutura con colgajo de refuerzo y drenaje [31, 65] . Laparotomía El paciente se coloca en decúbito supino estricto. Después de la exploración, de tomar una muestra bacteriológica y del lavado, se debe realizar sistemáticamente una frenotomía anterior corta para exponer el esófago torácico inferior. Esta frenotomía se facilita por la introducción del índice a través del orificio hiatal, lo que permite rechazar el pericardio e incidir las fibras musculares sin riesgo. El esófago abdominal se moviliza respecto a la membrana frenoesofágica y a los dos pilares del diafragma. Es importante respetar los nervios vagos. La colocación de un lazo alrededor del esófago permite disecarlo en el mediastino, procurando no abrir la pleura ni el pericardio. La identificación de la perforación suele ser fácil. Sutura. El procedimiento es idéntico al descrito para las otras localizaciones. Colgajo de refuerzo. Colgajo gástrico. La realización de un colgajo gástrico es el mejor método de reforzar la sutura. Se puede efectuar según la técnica de Thal o de Nissen (Fig. 11). Colgajo epiploico. Si existen antecedentes de cirugía gástrica, el colgajo epiploico es la mejor alternativa. Drenaje. Se recomienda utilizar dos drenes de Jackson-Pratt, uno al nivel subfrénico izquierdo y el otro en posición infrahepática, al lado del borde derecho del esófago, ascendiendo hacia el mediastino. Laparoscopia Se puede realizar un acceso laparoscópico en caso de perforación esofágica distal. La técnica conlleva la colocación de cinco trocares (dos de 10 mm en posición supraumbilical en la línea media para la óptica de 30◦ y en el hipocondrio izquierdo, y tres de 5 mm al nivel subcostal derecho e izquierdo y uno en el hipocondrio derecho) (Fig. 12). Las técnicas utilizadas son las mismas que en laparotomía, con disección del hiato y ampliación mediante sección del diafragma, desbridamiento de los tejidos necróticos, drenaje de las colecciones y realización de una sutura asociada a un colgajo. La sutura puede ser difícil si la lesión es lateral [66] . También se puede efectuar una miotomía contralateral en caso de perforación debida a una dilatación por acalasia [67] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 11. Refuerzo de la sutura mediante una fundoplicatura de 360◦ (A, B).

no 2,1%, iatrogé13,2%), de la etiología (cuerpo extra˜ nica 13,2%, espontánea 14,8%), del plazo del tratamiento (menos de 24 h, 7,4%, más de 24 h, 20,3%) y del tipo de tratamiento (sutura primaria 9,5%, esofagectomía 13,8%, tubo en T 20%, endoprótesis, 7,3%). Los factores de riesgo son un cáncer esofágico, la necesidad de una ventilación mecánica desde el ingreso, sepsis y enfermedades concurrentes pulmonares previas [68] .

 Conclusión

Figura 12. Laparoscopia. Posición del paciente y de los trocares en laparoscopia. 1. Monitor; 2. instrumentista; 3. ayudante; 4. cirujano.

La realización de una yeyunostomía de alimentación también se puede llevar a cabo por laparoscopia.

Fístula postoperatoria La tasa de fistulización postoperatoria es del 2239% [56, 68] . Una localización torácica conlleva un riesgo mayor de fistulización, sobre todo en caso de cáncer (22,8% de fístula en las perforaciones no malignas frente a un 43,7% en las malignas) [56] . El tratamiento de estas fístulas puede ser conservador con drenaje pleural y/o mediastínico, seguido de suspensión de la vía oral a la espera de la cicatrización secundaria. Otra estrategia es proponer la colocación de una prótesis esofágica, que hace posible la oclusión de la fístula en el 93% de los casos [69] y permite al paciente realimentarse con rapidez; también se puede realizar un tratamiento mediante VAC. Si fracasa el tratamiento conservador, las opciones quirúrgicas son la resección con o sin restablecimiento de la continuidad o una exclusión esofágica.

 Mortalidad Según una revisión reciente de la literatura [1] , la mortalidad global es del 11,9%, que varía en función de la localización (cervical 5,9%, torácica 10,9%, abdominal EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La perforación esofágica es una patología grave que debe tratarse con rapidez. El tratamiento conservador puede aplicarse si se cumplen unas condiciones estrictas. Se puede proponer un tratamiento endoscópico si la fístula mide menos de 6 cm y se sitúa en el segmento torácico, pero se debe asociar a un drenaje de todas las colecciones, tanto por un simple drenaje torácico, como por radiología intervencionista o por cirugía. Si este tratamiento fracasa, se debe adaptar la estrategia. En una localización cervical o abdominal es mejor realizar un tratamiento quirúrgico. Al nivel torácico, se puede proponer un tratamiento endoscópico o quirúrgico. Desde el punto de vista quirúrgico, el refuerzo de la sutura mediante un colgajo permite disminuir el riesgo de fístula. Se pueden utilizar varios tipos de colgajos, y siempre es posible realizar uno sin dificultades. Cuando la sutura es arriesgada, las alternativas como la fistulización dirigida o la exclusión esofágica (técnica muy invalidante) permiten en ocasiones resolver una situación complicada. La esofagectomía solo debería realizarse en el tratamiento definitivo de una

“ Puntos esenciales • Se deben respetar las reglas estrictas para un tratamiento conservador. • El tratamiento endoscópico debe asociarse a un drenaje de las colecciones, bien de tipo radiológico o quirúrgico. Los clips se reservan a las perforaciones peque˜ nas (menores de 2 cm) y las prótesis a las perforaciones torácicas menores de 6 cm que no lleguen a la unión esofagogástrica. • Existen muchas técnicas quirúrgicas que deben adaptarse a cada paciente en función de la etiología de la perforación, del estado general del paciente, del plazo del diagnóstico, de las patologías esofágicas subyacentes y de la experiencia de cada equipo.

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perforación asociada a una patología esofágica preexistente si el estado general del paciente lo permite. Con independencia de la estrategia escogida, una colaboración multidisciplinaria en la que participen gastroenterólogos, cirujanos, anestesistas-reanimadores y radiólogos permite obtener los mejores resultados.

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V. De Moor, Praticien hospitalier ([email protected]). J. Lemaire, Chef de clinique adjoint. A. Rosière, Chef de clinique. L. Michel, Professeur ordinaire émérite. Service de chirurgie digestive, endocrinienne et générale, CHU UCL Namur – site de Mont-Godinne, avenue Gaston-Thérasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: De Moor V, Lemaire J, Rosière A, Michel L. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2019;35(1):1-13 [Artículo E – 40-220].

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