Tratamiento médico y criterios de seguimiento de la angina estable

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Lo esencial en... Tratamiento médico y criterios de seguimiento de la angina estable Antonio Maiques Galán Centro de Salud de Manises. Manises. Valenc...

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Lo esencial en... Tratamiento médico y criterios de seguimiento de la angina estable Antonio Maiques Galán Centro de Salud de Manises. Manises. Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave ● La estabilidad de la angina no presupone un nihilismo

● El diagnóstico y el tratamiento requieren de la coordinación

con los servicios de cardiología.

terapéutico y debe instaurarse un tratamiento médico óptimo.

● El tratamiento con fármacos antianginosos requiere valorar ● El diagnóstico de la angina estable es clínico, pudiendo ser

las contraindicaciones y las interacciones graves.

normal el electrocardiograma. Palabras clave: &OGFSNFEBEDPSPOBSJBt%PMPSUPSÈDJDPt"UFODJØOQSJNBSJB

Concepto La angina estable es una manifestación clínica de la cardiopatía isquémica que se caracteriza por la aparición de un dolor o malestar torácico que se desencadena por el esfuerzo físico y cede con el reposo. Es precisamente esta definición clínica lo que complica su diagnóstico y, por lo tanto, conocer la prevalencia. Utilizando cuestionarios para la angina de esfuerzo en España se ha calculado una prevalencia de aproximadamente el 2-7%, siendo algo más frecuente en mujeres1,2. Este concepto de estabilidad contrasta con el de angina inestable, donde el dolor aparece en reposo o con un mínimo esfuerzo, es de aparición reciente, generalmente menos de 1 mes, o cada vez se desencadena con menos cantidad de actividad física. La angina inestable es una manifestación clínica del síndrome coronario agudo. Este puede, a su vez, dividirse en función de las alteraciones electrocardiográficas en si presenta o no una elevación del segmento ST (fig. 1). La angina estable describe una situación crónica frente a la angina inestable que requiere una actuación urgente para evitar o minimizar el daño miocárdico. También, estos términos derivan de 2 situaciones fisiopatológicas: la estenosis arteriosclerótica de las coronarias en la angina estable y la trombosis en el síndrome coronario agudo.

El término de cardiopatía isquémica crónica engloba al de angina estable3, y también, se suelen incluir pacientes que han pasado un síndrome coronario agudo o un proceso de revascularización y se encuentran en una situación de estabilidad4. Los pacientes con cardiopatía isquémica crónica pueden tener angina estable como manifestación clínica.

Clínica El diagnóstico de la angina estable es clínico y debe cumplir las siguientes características: 1) dolor o malestar torácico; 2) desencadenado por la actividad física o el estrés emocional, y 3) cede en minutos con el reposo o con la nitroglicerina sublingual. Si presenta las 3 características, se denomina angina típica; si presenta 2, angina atípica; y si solo presenta 1, dolor torácico inespecífico5. Las guías europeas han establecido la probabilidad de tener una enfermedad coronaria en función de estas características clínicas y la edad y sexo de los pacientes (tabla 1)5. Esta probabilidad, denominada pretest, tiene utilidad en los servicios de cardiología para seleccionar las pruebas diagnósticas posteriores a la sospecha clínica, como podrían ser el electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, la ecocardiografía, la cardiorresonancia magnética o la tomografía computarizaFMC. 2014;21(8):479-84

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Infarto de miocardio con onda Q

Con elevación del segmento ST Síndrome coronario agudo

Infarto de miocardio sin onda Q Sin elevación del segmento ST

Cardiopatía isquémica Angina inestable Angina estable

Cardiopatía isquémica crónica Antecedentes de síndrome coronario agudo o proceso de revascularización

Figura 1. Clasificación de la cardiopatía isquémica.

TABLA 1. Probabilidad pretest en pacientes con angina de esfuerzo5 Angina típica Edad (años)

Varón

Angina atípica

Mujer

Varón

Dolor inespecífico

Mujer

Varón

Mujer

30-39

59

28

29

10

18

5

40-49

69

37

38

14

25

8

50-59

77

47

49

20

34

12

60-69

84

58

59

28

44

17

70-79

89

68

69

37

54

24

> 80

93

76

78

47

65

32

< 15% probabilidad baja; 15-85%: probabilidad intermedia; > 85%: probabilidad alta.

da por emisión monotónica. Una probabilidad baja (< 15%) debería orientar a la búsqueda de otras causas que justifiquen el dolor torácico. El dolor o malestar torácico tiene un carácter opresivo, a veces como sensación de estrangulamiento o quemazón. La localización suele ser retroesternal, con irradiación variable: cuello, mandíbula, brazo izquierdo, muñecas. La persistencia del dolor es < 10 minutos; el dolor en la angina inestable se prolonga generalmente por encima de los 20 minutos; y si dura segundos o varias horas o, incluso, días, es improbable que sea debido a una angina5. El desencadenante de la angina es la actividad física, sobre todo si esta se realiza durante la digestión o cuando hace frío (es típico que aparezca en las primeras horas de la mañana). También puede presentarse en situaciones de estrés emocional. Es característico que el dolor ceda en unos minutos con el reposo o con la nitroglicerina sublingual5. En función de la cantidad de actividad física necesaria para desencadenar el dolor, la angina de esfuerzo se clasifica en 480

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4 grados según se muestra en la tabla 26. Los tipos III y IV no son clasificados dentro del concepto de angina estable y pasarían a considerarse como inestables. La regla de los 5 puntos es útil para considerar si un dolor torácico puede ser de origen coronario con una sensibilidad del 87% para una puntuación de 3 a 5 y una especificidad del 81% si los puntos son 2 o menos. Los 5 puntos son: 1) varón de 55 o más años y mujer de 65 o más años; 2) antecedentes de enfermedad cardiovascular; 3) el paciente asume que el dolor es de origen cardíaco; 4) el dolor empeora durante el ejercicio, y 5) el dolor no es reproducible mediante palpación5,7.

Diagnóstico El diagnóstico de la angina estable es clínico complementado con la realización de un ECG. Ambos constituyen los elementos básicos de los que dispone el médico de familia para establecer el diagnóstico. Es importante remarcar que el

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TABLA 2. Grados de la angina de esfuerzo I

La actividad habitual no causa angina, tal como andar o subir escaleras. La angina aparece con el ejercicio extenuante, rápido o prolongado en el trabajo o en el tiempo libre

II

Ligera limitación de la actividad habitual. La angina aparece al andar o subir escaleras rápidamente, o al andar o subir escaleras durante la digestión, en tiempo frío o bajo estrés emocional, o solo durante las primeras horas después de despertarse. Puede andar más de 2 manzanas en terreno llano o subir más de un piso a paso normal y en condiciones normales

III

Marcada limitación de la actividad física habitual. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas en terreno llano o al subir un piso a paso normal y en condiciones normales

IV

Imposibilidad para realizar la actividad física habitual. La angina puede presentarse en reposo

ECG puede ser normal en un paciente que presenta angina estable y, por lo tanto, la normalidad de esta prueba no descarta el diagnóstico. Las manifestaciones del ECG afectan al segmento ST, onda T o la presencia de ondas Q en caso de infarto de miocardio antiguo. Dentro del diagnóstico diferencial, hay que tener en cuenta las otras causas de dolor torácico, que pueden confundirse con una angina de pecho. Entre estas se encuentran los dolores de origen osteomuscular, los desencadenados por patología esofágica o pleuropulmonar, así como los dolores torácicos que acompañan a los síntomas de ansiedad, más cuando una angina puede desencadenarse por episodios de estrés. En caso de duda diagnóstica, la realización de una exploración física cuidadosa, solicitar una radiografía de tórax o preguntar por síntomas depresivos o ansiosos con antecedentes de visitas frecuentes a servicios de urgencias de hospital y centros de salud ayudan al diagnóstico. Los antecedentes o la detección de los factores de riesgo cardiovascular tales como la dislipemia, tabaquismo, hipertensión arterial o diabetes son importantes para el diagnóstico y el tratamiento. La valoración de la angina estable requiere un análisis de sangre para valorar la función tiroidea o renal y descartar anemia; o bien solicitar la determinación del BNP/ NT-proBNP en caso de sospecha de insuficiencia cardíaca. En caso de una angina estable claramente establecida, la determinación de las troponinas I o T aportaría escasa información. Sin embargo, si existen dudas diagnósticas sobre la estabilidad clínica o presenta alteraciones electrocardiográficas, la actitud más prudente es derivar a un servicio de urgencias hospitalario para realizar un estudio más completo.

Estratificación del riesgo Las características clínicas y el resultado de las pruebas complementarias para detectar isquemia miocárdica deter-

minan el pronóstico de la angina estable. Entre las pruebas no invasivas para detectar isquemia se encuentran el ECG de esfuerzo o las pruebas de imagen (ecocardiografía o resonancia magnética) con o sin fármacos para aumentar el trabajo miocárdico en función de si el paciente puede o no realizar ejercicio físico. La guía de las sociedades europeas propone una clasificación en función de la mortalidad total, siendo de alto riesgo cuando la mortalidad anual supera un 3%. La función ventricular es el factor que más influye en el pronóstico; así, una función < 50% obtenida en la ecocardiografía marca ya un riesgo de mortalidad alto. También, son factores de peor pronóstico la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la insuficiencia renal, la enfermedad arterial periférica o el infarto de miocardio previo. Esta estratificación tiene la utilidad de seleccionar a los pacientes que deben ser sometidos a pruebas diagnósticas invasivas o a un procedimiento de revascularización coronaria.

Derivación Si existe la sospecha de una angina estable, el paciente debe ser remitido a un servicio de cardiología para su posterior estudio. Además de derivar al paciente, habría que iniciar el tratamiento médico óptimo. Sin embargo, si existen dudas en el diagnóstico entre una angina estable o inestable, la actitud más prudente sería derivar a urgencias de un hospital. Los cambios en la intensidad del ejercicio que desencadena la angina, en la frecuencia de las crisis o en la duración del dolor requieren una nueva valoración por cardiología del paciente. Pero si aparecen características clínicas de angina inestable, la derivación debe realizarse con carácter urgente a un servicio de urgencias hospitalario.

Tratamiento El tratamiento de la angina estable consiste en un tratamiento médico óptimo común a todos los pacientes o un procedimiento de revascularización coronaria. La evidencia disponible de los ensayos clínicos y el metanálisis no muestra diferencias de una u otra estrategia en cuanto a resultados de mortalidad o porcentajes de infarto de miocardio no fatal8,9. La escasa evidencia para decidirse por uno u otro tratamiento hace que las guías de cardiología discutan los criterios para seleccionar a los pacientes con angina estable subsidiarios de pruebas invasivas, como la coronariografía, o de procedimientos de revascularización5,10. Esta selección la realizan según las características clínicas del paciente y los resultados de las pruebas complementarias para detectar isquemia miocárdica. En general, el tratamiento quirúrgico estaría indicado cuando no se consigue el alivio del dolor con FMC. 2014;21(8):479-84

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TABLA 3. Escalera terapéutica en la angina estable 1 Escalón

Betabloqueantes o antagonistas del calcio

2 Escalón

Betabloqueantes y antagonistas del calcio

3 Escalón

Betabloqueantes y antagonistas del calcio y nitratos de acción prolongada o ivabradina o ranolazina

TABLA 4. Fármacos antianginosos Antianginosos Nitratos

Efectos adversos Hipotensión, síncope

Contraindicaciones CHO

Sofocos

Interacciones graves Inhibidores de la fosfodiesterasa Hipotensión (90 mmHg)

Taquicardia refleja Betabloqueantes

Hipotensión postural

Asma bronquial o EPOC graves

Fatiga

Bloqueo sinoauricular

Broncoespasmo

Bloqueo A-V segundo y tercer grado

Impotencia

Bradicardia sintomática

Calcioantagonistas no DHP

Angina vasoespástica Insuficiencia cardíaca descompensada Calcioantagonistas no DHP

Bradicardia

Bloqueo sinoauricular

Betabloqueantes

Bloqueo A-V segundo y tercer grado

Bloqueo A-V segundo y tercer grado

Ivabradina

Estreñimiento

Bradicardia sintomática

Hipertrofia gingival

FA con síndrome de WPW Insuficiencia cardíaca congestiva Hipotensión (PAS < 90 mmHg)

Calcioantagonistas DHP

Ivabradina

Edemas piernas

CHO

Sofocos

Estenosis aórtica severa

Taquicardia refleja

Hipotensión (PAS < 90 mmHg)

Trastornos visuales

Bloqueo sinoauricular

Fármacos que prolongan el QT

Mareos

Bloqueo A-V segundo y tercer grado

Calcioantagonistas no DHP

Dolor de cabeza

Bradicardia

Inhibidores de citocromo P450

Bradicardia

Insuficiencia hepática grave

Fibrilación auricular

Hipotensión (PAS < 90 mmHg)

Bloqueos cardíacos Ranolazina

Mareos, cefalea

Insuficiencia hepática moderada o grave

Inhibidores de citocromo P450

Digestivos

Insuficiencia renal grave

Fármacos que prolongan el QT

Astenia Prolongación intervalo QT A-V: auriculoventricular; CHO: cardiomiopatía hipertrófica obstructiva; DHP: dihidropiridínicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; PAS: presión arterial sistólica; WPW: síndrome de Wolf-Parkinson-White. Inhibidores potentes del citocromo P450: antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (nelfinavir, ritonavir) y nefazodona; fármacos que prolongan el QT: quinidina, disopiramida, bepridil, sotalol, ibutilida, amiodarona; pimozida, ziprasidona, sertindol, mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa; Inhibidores de la fosfodiesterasa: sildenafilo y similares. Tabla adaptada de la referencia 5 y de la ficha técnica de los medicamentos.

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los fármacos antianginosos y, también debería considerarse cuando las pruebas funcionales indican una isquemia extensa, o las pruebas anatómicas coronarias no invasivas muestran una gran cantidad de miocardio en riesgo. El tratamiento médico óptimo incluye, en primer lugar, el asesoramiento al paciente sobre las medidas de educación sanitaria tales como el abandono del tabaco, las recomendaciones dietéticas, el control del peso y la actividad física progresiva y aeróbica. Estos son los elementos básicos de la prevención cardiovascular y, por tanto de la angina estable. El tratamiento farmacológico de la angina estable tiene como objetivos mejorar la sintomatología y el pronóstico. El alivio del dolor se consigue con los fármacos antianginosos y la reducción del riesgo de eventos coronarios con los fármacos utilizados en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. La nitroglicerina sublingual constituye el tratamiento estándar del dolor anginoso. Cuando se inicia el dolor, el paciente se debe sentar y tomar sublingualmente un comprimido hasta que este ceda, que se puede repetir cada 5 minutos hasta un máximo de 3 comprimidos. La nitroglicerina puede usarse profilácticamente en situaciones que desencadenen la angina: ejercicio físico, actividad sexual o tiempo frío. Los fármacos inicialmente utilizados para evitar los episodios de angina son los betabloqueantes y los antagonistas del calcio, solos o asociados en un segundo escalón terapéutico (tabla 3). Hay que tener en cuenta que no se pueden asociar los betabloqueantes con los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos por el riesgo de bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Cuando no se obtiene mejoría del dolor

TABLA 5. Dosis de los fármacos antianginosos más utilizados Fármacos

Dosis

Betabloqueantes

con este primer y segundo escalón terapéutico o están contraindicados o nos son tolerados, se puede añadir un tercer fármaco: los nitratos de acción prolongada, la ivabradina o la ranolazina. La elección de uno u otro depende de las contraindicaciones o de las interacciones graves (tabla 4). La tabla 5 muestra las dosis más usuales de los fármacos antianginosos. Los fármacos utilizados en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica son la aspirina a dosis de 100 mg/día; en caso de estar contraindicada se debe utilizar clopidogrel a dosis de 75 mg/día, las estatinas a dosis altas11 o para conseguir un LDL < 7012 o 100 mg/dl13 y un inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en caso de diabetes o insuficiencia cardíaca5.

Errores frecuentes r6O&$(OPSNBMEFTDBSUBFMEJBHOÓTUJDPEFBOHJOBFTUBCMF r /P EJGFSFODJBS DMBSBNFOUF FOUSF VOB BOHJOB FTUBCMF F inestable. r/PQFOTBSFOPUSBTDBVTBTEFEPMPSUPSÃDJDP Bibliografía 1. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. REGICOR Investigators. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15. 2. López-Bescós L, Cosín J, Elosua R, Cabadés A, De los Reyes M, Arós F, et al. The prevalence of angina and cardiovascular risk factors in the different autonomous communities of Spain: the PANES Study. Prevalencia de Angina en Espana. Rev Esp Cardiol. 1999;52:1045-56. 3. Castro Beiras A. Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011. 4. Borrás Pérez FX. Diagnóstico y estratificación de la angina estable. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12:9-14. 5. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.

Bisoprolol

5-10 mg/día

Carvedilol

12,5-50 mg/ 12 h

Propanolol

40 mg/8-12 h

Atenolol

50-100 mg/día

6. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54: 522-3.

5-10 mg/día

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Antagonistas del calcio dihidropiridínicos Amlodipino Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos Diltiazem liberación rápida

30-60 mg/8 h

Diltiazem preparados retard

90-180 mg/12 h

Nitratos de acción prolongada Dinitrato de isosorbida (retard)

20-60 mg/12 h

Mononitrato de isosorbida (retard)

20-120 mg/24 h

Nitroglicerina transdérmica

5-15 mg/día

Ivabradina

5-7,5 mg/12 h

Ranolazina

375-750 mg/12 h

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