Tratamiento quirúrgico de las cifosis y de las camptocormias

Tratamiento quirúrgico de las cifosis y de las camptocormias

 E – 44-198 Tratamiento quirúrgico de las cifosis y de las camptocormias Y.-P. Charles, J.-P. Steib Las cifosis patológicas de la columna vertebral...

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Tratamiento quirúrgico de las cifosis y de las camptocormias Y.-P. Charles, J.-P. Steib Las cifosis patológicas de la columna vertebral constituyen un conjunto de deformaciones en el plano sagital. Se distinguen las cifosis regulares y las cifosis angulares. El tratamiento quirúrgico está justificado en caso de deformaciones graves con repercusión mecánica sobre el equilibro del tronco, si existe progresión durante el crecimiento o si aparecen complicaciones neurológicas. La elección de la técnica quirúrgica y de la vía de acceso depende de la reducibilidad de la cifosis y de su etiología. En los pacientes jóvenes, la cifosis de Scheuermann es la etiología más frecuente de las cifosis regulares torácicas. En este artículo, se detallan la liberación anterior por toracoscopia, las técnicas de reducción y de osteosíntesis-artrodesis posterior, así como las osteotomías vertebrales posteriores. En los pacientes ancianos, las cifosis regulares con un gran radio, secundarias a los fenómenos degenerativos de la columna vertebral pueden corregirse mediante instrumentación toracolumbopélvica y osteotomías si existe una discapacidad importante. Las deformaciones relacionadas con la camptocormia o con la enfermedad de Parkinson pocas veces se operan, debido a su elevada tasa de complicaciones postoperatorias. Las cifosis angulares pueden deberse a las malformaciones congénitas, a los traumatismos raquídeos o a una osteólisis vertebral infecciosa o tumoral. Las deformaciones flexibles se tratan mediante osteosíntesis-artrodesis posterior seguida de un injerto de la columna anterior. Las deformaciones angulares rígidas pueden tratarse mediante doble acceso o por osteotomía de cierre posterior. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva anterior y de osteosíntesis percutánea permiten tratar estas deformaciones limitando la morbilidad peroperatoria. Las osteosíntesis percutáneas cementadas son útiles en el tratamiento de la cifosis de la columna vertebral osteoporótica. Las cifosis de unión son una entidad particular secundaria a un tratamiento quirúrgico. El desequilibrio sagital en cifosis es adyacente a la osteosíntesis posterior. El riesgo se puede evitar puenteando las zonas de charnela cervicotorácica o toracolumbar. Estas cifosis pueden estabilizarse mediante vertebroplastia en un contexto osteoporótico. Las deformaciones de unión graves requieren un tratamiento quirúrgico con extensión de la instrumentación. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cifosis regular; Cifosis angular; Camptocormia; Hipercifosis; Toracoscopia; Miniacceso videoasistido; Instrumentación posterior; Artrodesis; Osteotomía vertebral

Plan ■

Introducción

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Etiologías e indicaciones quirúrgicas Cifosis regulares Cifosis angulares

2 2 2



Evaluación preoperatoria Pruebas de imagen Evaluación neurológica Evaluación anestésica

3 3 4 4



Preparación para la reducción de la cifosis Tracción preoperatoria Colocación peroperatoria

4 4 4

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 9 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)81543-1



Cirugía de las cifosis torácicas regulares Estrategia quirúrgica Liberación anterior por toracoscopia Instrumentación y reducción posterior Osteotomías posteriores



Cirugía de las cifosis toracolumbares regulares



Cirugía de las cifosis angulares flexibles Técnicas de reducción posterior a cielo abierto Técnicas de reducción posterior percutáneas Injerto anterior por miniacceso videoasistido

4 4 4 6 9 9 11 11 12 12

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Cirugía de las cifosis angulares rígidas Corrección por doble acceso Osteotomía posterior de cierre Osteotomía posterior de abertura Osteotomía posterior de cierre-abertura Resección del segmento vertebral

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Casos particulares de las cifosis angulares Cifosis por aplastamientos osteoporóticos Cifosis de unión

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Conclusión

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 Introducción Las deformaciones toracolumbares en cifosis pueden provocar una deformación sagital de la columna vertebral con repercusión mecánica sobre el equilibrio global del tronco en posición de pie. El tratamiento quirúrgico puede indicarse en las deformaciones graves de cifosis patológicas, en caso de progresión durante el período de crecimiento o si existen complicaciones neurológicas [1] . Se distinguen dos formas anatómicas principales de cifosis acentuadas (hipercifosis), que constituyen una deformación de la columna vertebral en el plano sagital con convexidad posterior: • las cifosis regulares con gran radio, que se extienden principalmente por la columna torácica y, en ocasiones, hasta la columna lumbar; • las cifosis angulares, mucho más cortas, que constituyen una disrupción de la armonía raquídea.

 Etiologías e indicaciones quirúrgicas Cifosis regulares Las cifosis posturales se diagnostican con frecuencia en adolescentes durante el período de crecimiento. Se trata de una actitud postural reducible en la que los factores nan un papel en la deforpsicológicos y sociales desempe˜ mación. Existe una gran variabilidad interindividual de la postura [2] . El tratamiento de las cifosis posturales suele ser conservador. La enfermedad de Scheuermann [3] es una causa frecuente de cifosis patológicas en los adolescentes varones. Se trata de una distrofia de crecimiento que provoca una deformación angular de los cuerpos vertebrales de la columna torácica. La indicación quirúrgica se establece cuando existe una deformación evolutiva, mayor de 70◦ , y refractaria al tratamiento mediante rehabilitación y corsé. Estas deformaciones provocan problemas estéticos y psinarse de dolor al nivel torácico cológicos, y suelen acompa˜ y también lumbar, debido a la hiperlordosis compensadora. Lo ideal es realizar la corrección de la hipercifosis torácica al final del período de crecimiento, cuando la deformación aún es relativamente flexible [4] . Un cuadro distinto es el de las cifosis patológicas de la columna vertebral en ancianos. Se trata de curvaturas con un gran radio que engloban la columna torácica y lumbar. La columna lumbar y la charnela toracolumbar se colapsan progresivamente en caso de degeneración discal a múltiples niveles y de osteoporosis [5, 6] . Se puede proponer una corrección quirúrgica de la cifosis global que causa un desequilibrio anterior del tronco cuando fracasa la rehabilitación funcional y si no existen enfermedades concurrentes importantes. La camptocormia es una entidad particular de cifosis global y de desequilibrio anterior de la columna vertebral. Los pacientes caminan curvados hacia delante utilizando una muleta o un andador con ruedas: «columna vertebral del anciano». La camptocormia se ha considerado durante

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mucho tiempo una deformación relacionada con trastornos psiquiátricos. En la actualidad, también se distinguen las etiologías musculares (miopatías neuromusculares, inflamatorias, endocrinas, metabólicas o mitocondriales) y neurológicas (enfermedad de Parkinson), que provocan una distrofia adiposa de la musculatura paravertebral. Esta insuficiencia muscular impide que los pacientes adopten una posición erguida. Por lo general, la deformación es reducible en posición acostada [7] . Las indicaciones de corrección quirúrgica mediante instrumentación posterior desde T2 hasta la pelvis son infrecuentes, porque los pacientes suelen ser ancianos y la tasa de complicaciones es elevada [8] . La espondilitis anquilosante es una artropatía inflamatoria crónica que afecta preferentemente al esqueleto axial, que provoca una fusión de las apófisis articulares y de los discos intervertebrales en forma de «columna de bambú» en hipercifosis. Se trata de una deformación rígida, para la que puede plantearse una indicación de osteotomía vertebral en caso de discapacidad grave, cuando se pierde la horizontalidad de la mirada [9] .

Cifosis angulares En los pacientes pediátricos, las cifosis angulares pueden ser congénitas en caso de hemivértebra o de barra de fusión anterior. Su tratamiento quirúrgico se describe en otro artículo, donde se detallan las deformaciones malformativas de la columna vertebral [10] . Algunas cifosis se relacionan con un síndrome causante de una distrofia ósea (síndrome de Marfan, acondroplasia, osteogénesis imperfecta, displasias espondiloepifisarias, mucopolisacaridosis) o una enfermedad hereditaria (neurofibromatosis). La indicación quirúrgica se plantea ante una angulación que amenaza la médula espinal con un riesgo de paraplejía y de colapso de la caja torácica que provoque un síndrome ventilatorio restrictivo. La debilidad ósea y de los tejidos blandos debe tenerse en cuenta y la artrodesis debe ser circunferencial debido al riesgo elevado de seudoartrosis [1] . En los adultos, los callos viciosos se deben a un tratamiento insuficiente de las fracturas de la columna vertebral. Las cifosis postraumáticas pueden provocar fenómenos de compensación en hiperextensión de la columna lumbar. El aumento de lordosis subyacente a la deformación en cifosis provoca una hiperpresión sobre las carillas articulares y lumbalgias. La corrección quirúrgica del callo vicioso tiene como finalidad restablecer el equilibrio sagital y descargar las articulaciones cigapofisarias [11, 12] . Las cifosis angulares relacionadas con las fracturas corpóreas osteoporóticas constituyen una entidad particular, por desgracia demasiado frecuente, diferente a las cifosis postraumáticas. Se tratan quirúrgicamente cuando existe un riesgo de compresión neurológica en el vértice de la deformación en cifosis [13] . Las cifosis de origen infeccioso (espondilodiscitis, enfermedad de Pott) se deben a la osteólisis de los cuerpos vertebrales. El colapso de la columna anterior es la indicación quirúrgica principal, cuyo fin es estabilizar la columna vertebral mediante instrumentación posterior. El desbridamiento anterior del absceso trata el problema séptico y descomprime el conducto raquídeo. Se suele asociar un injerto óseo anterior para reconstruir la columna anterior y rellenar la pérdida de sustancia ósea [14, 15] . Las afectaciones tumorales de la columna vertebral (principalmente las metástasis vertebrales) pueden tratarse mediante cirugía cuando existe una osteólisis importante del cuerpo vertebral o criterios de inestabilidad raquídea por afectación del arco vertebral posterior. En un contexto paliativo, los tratamientos mínimamente invasivos por osteosíntesis percutánea combinados con un acceso reducido, centrado en la zona de descompresión EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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neurológica, permiten limitar la morbilidad relacionada con el procedimiento quirúrgico [16, 17] . Una osteosíntesis sin injerto óseo suele ser suficiente cuando la esperanza de vida es limitada. Las cifosis de unión postoperatorias son una entidad particular, secundaria a los fenómenos de compensación de la columna vertebral tras una instrumentación posterior [18, 19] . De forma general, conviene puentear las zonas charnela entre lordosis y cifosis (C7-T1 y T12-L1) y no interrumpir un montaje en la zona apical de la columna torácica para limitar el riesgo de cifosis de unión. Una ruptura de armonía del perfil raquídeo provoca un reequilibrio: • si se curvan en exceso las barras de instrumentación lumbares, se puede producir una fractura de la columna vertebral por encima de la artrodesis; • una instrumentación toracolumbar larga demasiado recta puede causar una cifosis en la parte subyacente. Por este motivo, el estudio del equilibrio sagital es fundamental en la etapa preoperatoria para evitar este tipo de cifosis iatrogénica. A pesar de ello, algunas cifosis de unión se producen debido a una osteoporosis o con la degeneración progresiva de los segmentos adyacentes a la artrodesis. Cuando la cifosis provoca un desequilibrio doloroso, se puede proponer una extensión de la artrodesis con osteotomía posterior y corrección de la cifosis. Cuando el espacio discal se abre en lordosis después de las maniobras de corrección posteriores, es importante rellenar este vacío anterior con un injerto óseo o con una celda para mantener la corrección y limitar el riesgo de seudoartrosis.

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 Evaluación preoperatoria Pruebas de imagen Es importante distinguir los distintos tipos de cifosis y analizar su repercusión clínica sobre el equilibrio del tronco. Las pruebas de imagen permiten completar la exploración física y establecer una estrategia terapéutica y escoger la técnica de reducción de la cifosis por vía posterior, anterior o por un acceso combinado en función de la localización y de la reducibilidad de la cifosis. Las radiografías de la columna vertebral de tipo telemetría, así como los sistemas de análisis de equilibrio raquídeo con baja dosis ionizante (sistema EOS) permiten analizar la deformación calculando la cifosis global de T4 a T12 y la cifosis local en las deformaciones angulares en la radiografía lateral [20] . También se calculan de forma sistemática: la lordosis lumbar entre L1 y S1, la incidencia pélvica, la versión pélvica, la pendiente sacra y el eje vertical de C7 (sagittal vertical axis [SVA]) respecto al ángulo posterior de la base de S1 [21] . En la actualidad, la tendencia consiste en medir la cifosis y lordosis globales calculadas en las vértebras más inclinadas respecto a la horizontal. La línea de gravedad que pasa por los conductos auditivos externos y las cabezas femorales, así como los fenómenos de compensación de la columna cervical y lumbar en lordosis se deben analizar obligatoriamente (Fig. 1). Se debe tener en cuenta la retroversión de la pelvis y la flexión de las rodillas estimada por la oblicuidad de los fémures, como en el cálculo del índice full balance integrated (FBI) que permite una evaluación global del ángulo de corrección que debe realizarse [22, 23] . A continuación, se adaptan los métodos quirúrgicos. La reductibilidad de una curvatura cifótica debe calcularse en radiografías en hiperextensión o con un rodillo (Fig. 2). La elección de la vía de acceso y de la técnica de reducción depende de estas radiografías. Una cifosis reducible (> 50%) se reduce mediante una instrumentación posterior primaria. A continuación, puede realizarse un injerto anterior complementario en un segundo tiempo, si existe una abertura importante de los espacios EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 1. Cifosis torácica (2) medida entre las vértebras más inclinadas, lordosis compensadoras al nivel cervical (1) y lumbar (3) que permiten el mantenimiento del equilibrio sagital global con una línea de gravedad que pasa por el centro de las cabezas femorales

Figura 2. Reducibilidad de una cifosis torácica en decúbito supino con un rodillo.

intersomáticos. Por el contrario, un procedimiento de liberación anterior con instrumentación posterior secundaria está indicado cuando la cobertura cifótica es rígida o cuando la reducción es escasa en las radiografías en hiperextensión o con un rodillo [11] . Si existe una cifosis rígida, las osteotomías vertebrales de sustracción posterior pueden realizarse a la vez que la instrumentación posterior y constituyen una alternativa a los dos tiempos quirúrgicos combinados [24] .

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También conviene analizar la deformación en una reconstrucción de TC en corte sagital para evaluar las deformaciones óseas y las zonas de fusión que requieran una liberación mediante osteotomía (puentes óseos anteriores, fusión articular posterior). Las estenosis del conducto vertebral por compresión debida a osteofitos también se evalúan. La resonancia magnética (RM) permite analizar el grado de hidratación de los discos intervertebrales y la degeneración discal [25] . Este concepto es importante a la hora de elegir el nivel de instrumentación inferior de la columna lumbar. Por otra parte, el contenido del conducto vertebral y las compresiones radiculares se pueden analizar al nivel lumbar. Si existe una deformación torácica o de la charnela toracolumbar, es fundamental visualizar la médula espinal y el tronco del encéfalo íntegramente para descartar cualquier patología medular subyacente (siringomielia y malformación de la charnela craneocervical, hernia discal cervical o torácica con compresión medular) [26] . Este concepto es importante para limitar el riesgo de tetra o paraplejía postoperatoria.

Figura 3. Reducción peroperatoria de la cifosis en una mesa de Cotrel por tracción con halo craneal y botas.

peroperatoria mediante un halo craneal y unas botas, utilizando una mesa de Cotrel (Fig. 3). Esta tracción peroperatoria permite tensar la columna vertebral y disminuir así la cifosis. Si existe una cifosis angular localizada al nivel de la charnela toracolumbar, una mesa de maniobras eléctrica puede plegarse elevando el tórax y las piernas (equivalente de las antiguas mesas ortopédicas). Esta colocación tiene un efecto de reducción sobre las deformaciones angulares flexibles.

Evaluación neurológica Además del análisis medular mediante RM, se requiere una evaluación electrofisiológica de las vías espinotalámicas y piramidales antes de cualquier cirugía de deformación torácica. En la etapa preoperatoria, se realizan de forma sistemática potenciales provocados somestésicos (PPS) y potenciales provocados motores (PPM). Estas exploraciones sirven de base para la monitorización peroperatoria de las vías medulares por el neurólogo [27] .

 Cirugía de las cifosis torácicas regulares La enfermedad de Scheuermann es la etiología más frecuente de las deformaciones torácicas en cifosis. Aquí se utiliza como forma prototípica para describir el tratamiento de las cifosis regulares (Fig. 4).

Estrategia quirúrgica Evaluación anestésica La cirugía de corrección de las cifosis requiere una evaluación preoperatoria cardíaca y pulmonar exhaustiva. Los accesos posteriores extensos y las osteotomías conllevan un riesgo hemorrágico y tromboembólico. Se solicita una evaluación mediante ecocardiografía, prueba de esfuerzo y, en ocasiones, gammagrafía miocárdica. Cuando existe una deformación torácica significativa que se va a tratar por un acceso anterior y posterior, se requiere una prueba funcional respiratoria (PFR) [28] .

 Preparación para la reducción de la cifosis Tracción preoperatoria La preparación ortopédica para la cirugía se reserva a las cifosis reductibles. Se aplica una tracción-suspensión mediante un halo craneal y un sistema de polea que puede adaptarse a un carro, lo que permite al paciente desplazarse con la tracción. La carga aplicada se aumenta progresivamente durante un período de 7-10 días y puede aumentarse hasta el 15% del peso corporal. Suele realizarse una radiografía en tracción al final de este período de preparación para estimar la ganancia [29] .

Colocación peroperatoria La colocación del paciente en decúbito prono permite reducir directamente una parte de la cifosis cuando es flexible. La utilización de una mesa de Jackson permite aumentar el efecto de reducción al colocar al paciente sobre un apoyo esternal y dos apoyos al nivel de las crestas ilíacas: de este modo, el abdomen queda en el vacío y se favorece la posición de la columna vertebral en lordosis. También se puede aplicar una tracción

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Cuando la deformación es flexible en las radiografías preoperatorias en extensión o con rodillo, se puede realizar una corrección de la cifosis mediante instrumentación y artrodesis posterior [4] . En los pacientes jóvenes antes de un estadio I de Risser, el crecimiento residual de la columna vertebral hasta la madurez esquelética puede na de los cuerbastar para compensar la deformación en cu˜ pos vertebrales. Es posible esperar una remodelación de la columna vertebral tras una artrodesis posterior [30] . En caso de cifosis avanzada y poco reducible, se realiza en primer lugar una liberación anterior (discos intervertebrales, ligamento longitudinal anterior) y un injerto transitorio por toracoscopia. A continuación, se realiza un tiempo posterior de instrumentación. Esto permite reducir mejor la cifosis y realizar una artrodesis circunferencial de la columna vertebral. Esta estrategia quirúrgica suele aplicarse a las cifosis al final del crecimiento puberal o en adultos jóvenes [31, 32] . En las cifosis rígidas, las osteotomías vertebrales pueden completar la reducción durante el tiempo posterior.

Liberación anterior por toracoscopia El paciente se intuba de forma selectiva con exclusión del pulmón derecho y se coloca en decúbito lateral izquierdo con una ligera inclinación hacia atrás para ampliar la zona de trabajo prevertebral. La identificación fluoroscópica de la zona quirúrgica es indispensable en el plano lateral (nivel) y anteroposterior (anchura del cuerpo vertebral). Se identifica la línea axilar anterior para la entrada de los trocares de trabajo. La mama se marca para evitar cualquier lesión. El tórax y el miembro superior derecho (jersey) se incluyen en la colocación de los campos. La axila se prepara y se deja accesible según los distintos movimientos del hombro. Se colocan la cámara, el bisturí eléctrico mono y bipolar, así como un sistema de aspiración-lavado. Se requiere un mínimo de tres accesos (instrumentación de trabajo, cámara y EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 4. Cifosis en un paciente con enfermedad de Scheuermann (A) corregida por liberación anterior e instrumentación posterior (B).

A

Figura 5. Acceso anterior por toracoscopia con un mínimo de tres trocares que permiten trabajar sobre la columna vertebral en triangulación.

aspiración) para trabajar en triangulación. En ocasiones, resulta más cómodo utilizar cinco accesos (Fig. 5). Los distintos accesos son intercambiables para los diferentes niveles vertebrales que se van a tratar. El acceso de T3-T4 es el límite superior de la toracoscopia. La columna vertebral se expone rechazando el pulmón con la espátula. En ocasiones, es preciso seccionar bridas para despegar el pulmón de la pared torácica. La cámara debe ajustarse de modo que se visualice la columna vertebral horizontal recubierta por la pleura parietal con los EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

B

Figura 6. Aspecto de la columna vertebral en toracoscopia: los discos vertebrales que se van a liberar se orientan verticalmente entre los vasos intercostales situados en el medio de cada cuerpo vertebral.

vasos intercostales verticales cruzando los cuerpos vertebrales (Fig. 6). A la derecha, el cayado de la vena ácigos indica el nivel T5 y, a la izquierda, el diafragma cubre las vértebras T12 y L1. Las cabezas de las costillas indican la pared posterior y la entrada del conducto.

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Figura 7.

Resección discal con cureta y pinza de disco.

EXTENSIÓN

Figura 8. discal.

Injerto óseo del espacio intersomático tras resección

La abertura pleural se realiza verticalmente con el bisturí eléctrico. Los vasos intercostales pueden respetarse y se accede a cada disco por separado. El disco se incide con el bisturí y se reseca con la pinza de disco y la cureta (Fig. 7). La pinza de Kerrison permite resecar el anillo fibroso. Siempre hay que comprobar la situación de la pared posterior para estar seguro de no introducir la pinza en el conducto vertebral. La liberación anterior de la columna vertebral se completa rechazando la vena ácigos y seccionando el ligamento longitudinal anterior. El reavivamiento de los platillos vertebrales puede realizarse con la cureta o con escoplo. Se debe obtener una hemorragia de los platillos. Se puede dejar un tejido hemostático realizando compresión en el disco a la espera del colgajo y mientras se liberan los otros discos. Es posible realizar un injerto en los espacios intersomáticos utilizando sustitutos óseos. Se introducen con un trépano de Ficat (Fig. 8). También es posible descender injertos ilíacos a través de los puertos torácicos e introducirlos entre los cuerpos vertebrales. Las prótesis osteoinductoras con proteína morfogenética ósea (bone morphogenic protein [BMP]) son una alternativa. Cuando se finalizan la liberación y el injerto a varios niveles, se reexpande el pulmón. Durante el cierre, se coloca un drenaje torácico.

Instrumentación y reducción posterior La extensión de la artrodesis y los niveles instrumentados se planifican a partir de las radiografías preoperatorias. Al nivel torácico, la movilidad de la columna vertebral es escasa. Por tanto, conviene dar prioridad a los montajes posteriores de recubrimiento, lo que limita los problemas de cifosis de unión en el postoperatorio. El punto de anclaje ideal suele estar situado alrededor de T2. El nivel de instrumentación distal se determina a partir de la telerradiografía de la columna en extensión. En estas

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[F]

Figura 9. Telerradiografía de la columna vertebral en extensión que permite determinar la última vértebra instrumentada al nivel distal: platillo inferior perpendicular al eje vertical que pasa por los conductos auditivos externos.

radiografías, se traza una línea vertical a partir de los conductos auditivos externos. La vértebra lumbar cuyo platillo vertebral inferior es perpendicular a esta línea corresponde a la última vértebra instrumentada (Fig. 9). Suele tratarse de L1, L2 o L3. Es fundamental puentear la charnela toracolumbar y llegar hasta el principio de la lordosis lumbar. Esto limita el riesgo de cifosis de unión distal. El paciente se coloca en decúbito prono. La cirugía se realiza con monitorización medular. El acceso posterior va de C7 a la columna lumbar. Las vértebras se liberan hasta su apófisis transversa. Los ligamentos supra e interespinosos se resecan con una pinza gubia y las apófisis espinosas de las vértebras instrumentadas se resecan. Este hueso se utilizará posteriormente como injerto óseo, que suele completarse con una movilización de hueso corticoesponjoso obtenido de la cresta ilíaca posterior. Se deben liberar todas las carillas articulares con sierra y escoplo (Fig. 10). Esto proporciona flexibilidad a la columna vertebral y favorece la reducción. Por otra parte, al final de la intervención se realiza la artrodesis de las apófisis articulares abiertas y raspadas. Existen varias técnicas de instrumentación y de reducción que se describen a continuación.

Instrumentación con ganchos y maniobra de palanca El principio clásico de una instrumentación de tipo Cotrel-Subousset emplea ganchos en toda la columna EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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torácica. En la variante del montaje híbrido, se utilizan ganchos y tornillos pediculares [33, 34] . El punto de anclaje craneal se obtiene mediante una pinza pediculotransversa o pediculolaminar. De este modo, se obtiene el punto fijo de la instrumentación sobre la columna vertebral. Se puede realizar un montaje mediante ganchos pediculares intercalados o con pinzas pediculotransversas hacia el extremo distal de la columna torácica. La columna torácica distal (T10-12) y los niveles lumbares se instrumentan mediante tornillos pediculares terminando el montaje con dos ganchos sublaminares en cóndilos separados, lo que refuerza la sujeción de los últimos tornillos frente al arrancamiento. La reducción se logra insertando dos barras precurvadas según la forma ideal de la columna vertebral, al nivel de la pinza craneal. A continuación, las barras se descienden juntas en los implantes en sentido distal, lo que permite la reducción de la cifosis mediante una maniobra de palanca (Fig. 11). La alternativa a esta

técnica consiste en realizar un punto fijo craneal y otro punto fijo distal sobre dos barras más cortas en cada lado [4] . El descenso progresivo de las dos barras y su cruce en el plano sagital provocan una reducción de la cifosis. Se utiliza un sistema de dominós abiertos para conectar las dos barras de cada lado. La introducción de las dos

C7 T1 C7

T2

T1 T2 T3 T4

T3 T4 T5

T5

T6

T6

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T7

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T8

T9

T9

T10

T10

T11

T11

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T12 L1

L2

L3

Figura 10. Abertura de las apófisis articulares posteriores con sierra y escoplo para proporcionar flexibilidad a la columna y facilitar la maniobra de reducción. Después, se realiza un injerto de las apófisis articulares.

L1

L2

L3

Figura 11. Reducción de la cifosis por maniobra de palanca utilizando un punto fijo craneal y descendiendo las barras en los implantes distales.

Figura 12. Reducción de cifosis por descenso y cruzamiento de dos barras utilizando un sistema de dominós abiertos para conectar las dos barras de cada lado.

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T2 T2

T2

T4

T2

T6 T6

T6

T6 T8

T8

T8

T10 T11 T12

T10 T11 T12 L1

L1

T4

T4

T4

Figura 13. Reducción de cifosis por maniobras de curvado in situ: la columna sigue la disminución de la cifosis de las barras modeladas con barras de doblado.

T8

T10 T11 T12 L1

T10 T11 T12 L1

barras paralelas en el interior del dominó se obtiene por maniobras de compresión (Fig. 12). La compresión entre un gancho fijado en la barra y un gancho no bloqueado sobre una vértebra contigua también permite ajustar la reducción al disminuir la cifosis entre dos vértebras.

Reducción mediante curvado in situ con un montaje híbrido El principio del curvado in situ consiste en reducir la cifosis modelando la barra directamente sobre la columna vertebral [35, 36] . Se realiza un punto fijo craneal bloqueando una pinza pediculotransversa o pediculolaminar. Las barras se curvan en el interior de las cabezas de los implantes, situándose distalmente, sin bloquearlos por completo. Esto permite que la barra se deslice en los implantes. Se utilizan unas barras de doblado de Jackson a cada lado simultáneamente para disminuir la cifosis de las dos barras mediante maniobras de doblado a múltiples niveles de forma sucesiva, empujando las vértebras hacia delante (Fig. 13). Estas maniobras pueden realizarse con ganchos al nivel torácico y con tornillos monoaxiales al nivel distal. La conexión a 90◦ entre la barra y el tornillo permite una transmisión directa de la geometría de la barra a la posición de la vértebra en el plano sagital. El equilibrio entre la cifosis torácica y la lordosis lumbar puede ajustarse así progresivamente curvando los distintos segmentos raquídeos. Una vez obtenida la reducción, los implantes se bloquean después de haberlos colocado en compresión.

Instrumentación mediante tornillo pedicular y reducción con persuasores Se pueden utilizar tornillos poliaxiales en combinación con sistemas de persuasores a varios niveles [37] . Se trata de ancilares que se aplican en los tornillos pediculares a varios niveles, lo que permite posicionar la barra en el fondo de las cabezas de los tornillos. La utilización de barras rígidas de aleación de cobalto-cromo (CoCr) limita su deformación y permite aproximar las vértebras sucesivamente a la barra y, de este modo, reducir la cifosis (Fig. 14). El mismo principio se utiliza con los tornillos de brazo largo: se trata de una prolongación de la rosca del tornillo sobre una extensión de la tulipa, en la que se coloca una tuerca. El atornillado de las tuercas a varios niveles aproxima progresivamente la columna vertebral a la barra. Antes de apretar las tuercas en la posición final,

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Figura 14. Reducción de la cifosis mediante persuasores: las vértebras se aproximan a la barra rígida (CoCr) y las cabezas de los tornillos bloqueados en la barra con ayuda de tuercas.

la reducción de la cifosis segmentaria puede ajustarse por compresión de los tornillos poliaxiales que, al inclinarse, acortan la parte posterior de la columna vertebral al alargar su parte anterior, lo que disminuye la cifosis (Fig. 15). En realidad, en este caso se tracciona hacia atrás de las vértebras en los extremos distal y proximal, mientras que el curvado empuja las vértebras de la región del vértice hacia delante.

Cerclajes sublaminares y reducción por tracción Los cerclajes sublaminares se utilizaron inicialmente en la instrumentación de Luque-Galveston en las escoliosis neurológicas. La evolución de esta técnica en forma de Clamp Universel permite pasar una cinta flexible de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 15. Ajuste de la corrección de una cifosis segmentaria por compresión con tornillos poliaxiales.

Figura 16. Reducción de la cifosis por tracción con cerclajes sublaminares sucesivos, que aproximan las vértebras a la barra.

poliéster bajo las láminas y aproximar las vértebras sucesivamente a las dos barras por tracción sobre el bucle formado por la cinta bajo la lámina [38, 39] . La tracción se obtiene apretando una pinza de reducción colocada en cada barra (Fig. 16). El deslizamiento de la barra sobre los conectores se realiza naturalmente. La conexión entre el cerclaje y la barra se bloquea y el exceso de cinta flexible se secciona. Con independencia del tipo de instrumentación y de la técnica de reducción utilizada, las láminas y las apófisis articulares abiertas se reavivan y se realiza sistemáticamente un injerto óseo posterior. El cierre se efectúa por planos, dejando drenajes de redón aspirativos subcutáneos. Se puede aplicar un catéter pericicatricial para la difusión de la anestesia tópica durante las primeras 72 horas, lo que permite mejorar la comodidad del paciente en el postoperatorio y disminuir su consumo de analgésicos.

Osteotomías posteriores Algunas deformaciones rígidas requieren un complemento de osteotomías vertebrales además de la abertura escalonada de las apófisis articulares posteriores. Estas técnicas permiten aumentar la flexibilidad de la columna torácica y favorecen la reducción mediante la instrumentación. La osteotomía de Ponte se ha descrito en el tratamiento de la enfermedad de Scheuermann [40] . Se trata de una osteotomía en en V invertida de cierre posterior y abertura anterior al nivel del disco móvil o del espacio intersomático previamente liberado. La resección de la apófisis articular inferior de la vértebra suprayacente se completa con una resección de la apófisis articular superior de la vértebra subyacente para obtener una EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 17. Osteotomía posterior en «en V invertida» con resección articular según la técnica de Ponte, que provoca una lordosis con abertura discal anterior en un segmento raquídeo flexible.

artrectomía total bilateral. La raíz nerviosa saliente se visualiza en el orificio de conjunción. El ligamento amarillo se reseca con la pinza de Kerrison en el espacio interlaminar y la osteotomía puede completarse en forma de V o de forma asimétrica entre las láminas. El centro de rotación de la osteotomía de Ponte se sitúa al nivel del anillo posterior del disco intervertebral. El cierre de esta osteotomía posterior por compresión con ganchos o tornillos pediculares poliaxiales provoca una abertura anterior del espacio intersomático, lo que contribuye a la reducción de la cifosis entre dos vértebras (Fig. 17). La ganancia articular teórica de estas osteotomías posteriores puede ser de hasta 10-15◦ por nivel. La osteotomía de Smith-Petersen suele asimilarse a la osteotomía de Ponte, aunque se describió inicialmente para las deformaciones rígidas, en particular la espondilitis anquilosante [41] . Consiste en una resección posterior en «en V invertida» y también tiene un centro de rotación que se sitúa al nivel de la pared posterior. Sin embargo, provoca un desgarro del disco con elongación de la columna anterior. Esta ruptura de la pared posterior puede ser peligrosa desde el punto de vista vascular. En realidad, las osteotomías de Ponte y de Smith-Petersen suelen confundirse en la literatura.

 Cirugía de las cifosis toracolumbares regulares Las cifosis globales que engloban la columna torácica, la charnela toracolumbar y la columna lumbar suelen corresponder a las deformaciones relacionadas con la degeneración discal a múltiples niveles y la espondiloartrosis. Estas cifosis con un gran radio también se observan en las camptocormias, aunque en estos casos se trata más bien de una insuficiencia de los músculos paravertebrales y de los obenques ligamentarios posteriores. Estas deformaciones suelen ser relativamente flexibles. Las indicaciones quirúrgicas son infrecuentes, sobre todo en la enfermedad de Parkinson asociada, porque la tasa de complicaciones postoperatorias es elevada en estos pacientes frágiles [8] . Sin embargo, algunos casos particulares pueden corregirse mediante una osteosíntesis-artrodesis larga que suele extenderse desde T2 a la pelvis. Las técnicas de fijación lumbosacra e ilíaca se detallan en un artículo específico [42] . La fijación pélvica permite asegurar una estabilidad en el plano sagital y limitar los desmontajes y las seudoartrosis de la charnela lumbosacra. Las técnicas de reducción descritas para las cifosis torácicas regulares pueden aplicarse a las cifosis toracolumbares globales. La utilización combinada de sistemas de persuasores con barras de CoCr precurvadas en lordosis y de maniobras de curvado in situ permite obtener una reducción a

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múltiples niveles relativamente suave sin debilitar el anclaje de los ganchos o de los tornillos pediculares. Una corrección de una cifosis flexible al nivel de la charnela toracolumbar o al nivel lumbar provoca habitualmente una abertura del espacio discal anterior que requerirá un injerto anterior secundario mediante injerto ilíaco o celda anterior (anterior interlumbar interbody fusion [ALIF]) o por acceso lateral (extreme lateral interlumbar interbody fusion [XLIF]). Este complemento de injerto anterior permite estabilizar la columna vertebral a largo plazo y evitar las pérdidas de reducción con riesgo de seudoartrosis y de fracturas de las barras. Para respetar el equilibrio sagital de la columna, hay que procurar obtener una cifosis y una lordosis armoniosas, de modo que la lordosis lumbar corresponda a la incidencia pélvica del paciente. El exceso de reducción de una deformación flexible debe evitarse y una deformación rígida requiere una liberación importante para obtener la mejor corrección. Las lesiones degenerativas que provocan una deformación en cifosis rígida, como las que se observan en las espondiloartrosis graves o en la espondilitis anquilosante con columna de bambú, pueden corregirse mediante osteotomía de sustracción posterior. La técnica de osteotomía transpedicular (OTP) se detalla en un artículo específico de las osteotomías vertebrales [43] . Se trata de una osteotomía de cierre posterior que se realiza al nivel del cuerpo vertebral tras la resección del arco posterior y

de los pedículos (Fig. 18). Su efecto de corrección se simula en la etapa preoperatoria en la telerradiografía lateral. Por lo general, la OTP se realiza en L3 o L4 y su potencial de corrección se sitúa entre 30◦ y 40◦ [44] . Esta osteotomía permite restaurar una lordosis lumbar y optimizar la posición de la cabeza (conductos auditivos externos) por encima de las cabezas femorales, lo que mejora la postura global del tronco (Fig. 19). El cálculo de la importancia de

Figura 18. Osteotomía transpedicular: aumento de lordosis por sustracción posterior que permite restaurar una lordosis en un segmento raquídeo rígido.

Figura 19. Corrección de una cifosis toracolumbar y de un desequilibrio anterior por osteotomía transpedicular en L3 (A, B).

A

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B

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la corrección necesaria para restablecer un equilibrio sagital satisfactorio debe ser global e integrar la retroversión de la pelvis y la flexión de las rodillas utilizando el índice FBI. El restablecimiento de un FBI menor de 10◦ muestra una correlación marcada con un buen resultado clínico [22, 23] .

 Cirugía de las cifosis angulares flexibles Las cifosis angulares flexibles se producen por callos viciosos y por las secuelas de espondilodiscitis o de la enfermedad de Pott. La pérdida de sustancia ósea postraumática o infecciosa al nivel de los cuerpos vertebrales provoca la deformación en cifosis. En caso de deformación reducible, la reducción posterior primaria se sigue de un acceso anterior con colocación de un injerto óseo o de una celda mediante un miniacceso videoasistido. Las metástasis vertebrales también pueden provocar una osteólisis vertebral. Las especificidades de su tratamiento se detallan en otro artículo [45] .

instrumentación a varios niveles con una ligera hiperlordosis de la barra permite corregir la cifosis al empujar la columna vertebral en dirección anterior en el vértice de la deformación, al distribuir las tensiones por todos los tornillos pediculares (Fig. 20). El curvado in situ de las barras en lordosis se basa en la orientación a 90◦ entre las barras y los tornillos monoaxiales supra y subyacentes a la deformación angular. La lordosis se aumenta directamente in situ curvando las barras de cada lado, lo que provoca un alargamiento progresivo con situación en lordosis de la columna anterior [46] (Fig. 21). En la técnica de reducción según la Asociación para la Osteosíntesis (AO) se emplean tornillos monoaxiales de Schanz. Se realiza primero una distracción paralela de los tornillos en el eje craneocaudal de la columna vertebral, lo que induce una distracción paralela del segmento deformado flexible. A continuación, los tornillos se inclinan

Técnicas de reducción posterior a cielo abierto La reducción de una cifosis angular flexible mediante instrumentación posterior puede realizarse con técnicas parecidas a las de la cifosis regulares torácicas con un montaje de cobertura en caso de deformaciones angulares torácicas. Cuando la cifosis angular se localiza al nivel de la charnela toracolumbar o en la región lumbar, se pueden utilizar técnicas parecidas a las usadas en traumatología reciente. Las técnicas de reducción mediante curvado in situ o con persuasores pueden adaptarse a una instrumentación más corta. Se incluye uno o varios niveles por encima y por debajo de la zona de reducción, dependiendo de la localización de la deformación, porque las zonas adyacentes se encuentran en la mayoría de los casos en lordosis de rescate, al contrario que las cifosis regulares. Se recomienda puentear la charnela toracolumbar en sentido craneal y extenderse ligeramente a la curvatura torácica baja, lo que permite favorecer la reducción y mantener el equilibrio sagital. Como contrapartida, la instrumentación debe ser lo más corta posible al nivel lumbar, respetando los discos intervertebrales sanos que desempe˜ nan un papel importante en la movilidad de la columna vertebral. La inserción de barras precurvadas en lordosis utilizando sistemas de persuasores tiene un efecto análogo de elongación armoniosa de la columna vertebral anterior al reducir las barras en las cabezas de los tornillos. Una

Figura 20. Corrección de la deformación de una cifosis postraumática flexible mediante un sistema de persuasores: la introducción de una barra precurvada en las cabezas de los tornillos abre la columna vertebral en lordosis.

Figura 21. Corrección de la deformación de una cifosis postraumática flexible por curvado in situ: la columna vertebral sigue la forma de la barra modelada con barras de doblado y provoca un alargamiento progresivo de la columna anterior en lordosis.

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Figura 22. A. Corrección de la deformación de una cifosis postraumática flexible según el método de la Asociación para el estudio de la Osteosíntesis (AO) por angulación con tornillos monoaxiales de Schanz. B. La distracción paralela en primer lugar de los tornillos provoca una ligamentotaxis en caso de fractura conminuta para evitar la migración de los fragmentos óseos al conducto vertebral.

hacia arriba utilizando un centro de rotación posterior para reducir la cifosis (Fig. 22).

Técnicas de reducción posterior percutáneas Estas técnicas de reducción se han desarrollado en cirugía abierta y en la actualidad pueden transponerse y adaptarse a las técnicas mínimamente invasivas. La osteosíntesis percutánea se realiza con fluoroscopia mediante nas incisiones paraverun atornillado pedicular por peque˜ tebrales, con ayuda de agujas de Jamshidi, basándose en el ojo pedicular en la proyección frontal y en el eje del pedículo en la lateral. La osteosíntesis percutánea tiene la ventaja de limitar la morbilidad peroperatoria relacionada con la vía de acceso quirúrgico. La hemorragia y el riesgo de infección son escasos. La musculatura paravertebral no se diseca [47] . La técnica de reducción más fácil al nivel percutáneo es la utilización de sistemas de persuasores en múltiples niveles con una ligera hipercurvatura de las barras. El principio de reducción con un ancilar específico de la instrumentación percutánea es análogo al de la cirugía abierta. Además, se puede realizar el curvado in situ de la barra nas introduciendo las barras de doblar a través de peque˜ incisiones a cada lado de los tornillos [48] . Otros ancilares que utilizan tornillos monoaxiales mediante un ancilar de reducción con centro de rotación posterior, exterior al paciente, permiten aplicar el principio de reducción de la AO en cirugía mínimamente invasiva.

Injerto anterior por miniacceso videoasistido El acceso videoasistido permite el acceso anterolateral del cuerpo vertebral. Se basa en el uso de una incisión tradicional reducida que permite al cirujano trabajar mirando a través de la vía de acceso. La luz la proporciona una cámara [49] . Aunque la abertura cutánea es estrecha, el interior es más amplio. Esto es posible mediante el uso de agujas transcutáneas introducidas en los cuerpos vertebrales para separar los tejidos blandos (pulmón, diafragma, vasos). Estas agujas evitan tener que utilizar un separador externo introducido a través de la herida quirúrgica. Por tanto, el «embudo» de la vía de acceso se invierte respecto no en el exterior y grande en el al acceso clásico: es peque˜ interior. El acceso torácico depende de la separación intercostal: cuanto más largo es, más ancha es la separación. La astucia que permite una separación amplia con una cicatriz corta (7-10 cm) consiste en resecar un segmento de costilla.

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Figura 23. Colocación del paciente en decúbito lateral e identificación fluoroscópica del nivel vertebral donde se va a realizar el injerto mediante miniacceso anterior videoasistido.

El paciente se anestesia sin exclusión pulmonar. Se coloca en decúbito lateral. En la charnela toracolumbar (T12-L2), el acceso puede realizarse a la derecha o a la izquierda. Por debajo de L2, es preferible efectuar el acceso a la izquierda para evitar la vena cava sobre la cara anterolateral derecha de la columna vertebral. Una ligera inclinación hacia atrás completa la colocación del paciente y permite ampliar la zona de trabajo prevertebral. La identificación fluoroscópica exacta (craneocaudal y anteroposterior) de la zona de trabajo es fundamental para centrar el acceso de alrededor de 7 cm en el nivel vertebral operado (Fig. 23). Después de la incisión cutánea y subcutánea, se realiza la discisión del músculo dorsal ancho en el sentido de sus fibras y no se secciona. La costilla situada en la vertical del nivel escogido se desperiostiza y se secciona. Mediante un separador de Finocchietto se separan las dos costillas no consecutivas. Se realiza un orificio por delante y por arriba de la cicatriz para colocar un puerto de toracoscopia e insertar la cámara. La zona quirúrgica se identifica mediante fluoroscopia con ayuda de una aguja. El pulmón se rechaza hacia arriba con un campo húmedo y se mantiene con una o varias agujas transcutáneas insertadas en los cuerpos vertebrales supra y subyacentes. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 24. A. Principio del acceso supradiafragmático para los niveles T11 a L1. B. El diafragma se incide al nivel de su inserción en la columna vertebral y se separa hacia abajo.

Figura 25. A. Principio del acceso subdiafragmático para los niveles T12 a L2. B. El diafragma se incide al nivel de la cúpula y el peritoneo se separa hacia delante y hacia abajo. El psoas se rechaza para acceder a la columna vertebral.

En el acceso supradiafragmático, el diafragma se rechaza hacia abajo con un periostótomo o con un separador de Leriche. La pleura prevertebral se incide longitudinalmente hacia abajo, seccionando la inserción del diafragma en la columna vertebral. Cuando se ha liberado toda la zona supradiafragmática escogida, la arteria y la vena intercostal o lumbar que se sitúan en el medio del cuerpo vertebral se ligan y se seccionan (Fig. 24). En el acceso subdiafragmático, el diafragma se incide de forma circular a lo largo de alrededor de 3 cm en el borde EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

interno de la costilla inferior de la incisión. A través de este orificio, el peritoneo se despega del diafragma siguiendo la pared hasta el psoas. Los pilares del diafragma y las inserciones del psoas se liberan de la columna vertebral para exponer la zona que se va a injertar (Fig. 25). El disco intervertebral se reseca con bisturí, pinza de disco y cureta. Los platillos vertebrales se despegan del disco intervertebral (suele tratarse del disco suprayacente al cuerpo vertebral deformado); si existe una deformación angular importante, puede ser necesario resecar también

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el disco subyacente. Después del reavivamiento del hueso esponjoso, los espacios intersomáticos abiertos por la instrumentación posterior previa se pueden injertar nadiendo hueso de la costilla mediante un injerto ilíaco, a˜ movilizada en la vía de acceso. La alternativa es utilizar celdas de corporectomía de rejilla de tipo Harms o celdas de expansión vertebral que presenten una gran abertura interior. Estas celdas se rellenan con el injerto de hueso directamente en el cuerpo vertebral deformado (Fig. 26). La celda se inserta entre los platillos vertebrales adyacentes y puede distraerse en ocasiones para colocar la columna anterior en tensión y optimizar la reducción en lordosis. La utilización de hueso esponjoso en el interior y alrededor de la celda mezclado con hueso de la costilla proporciona una tasa de fusión cercana al 100%, mientras que se pueden producir seudoartrosis en casi un tercio de los casos cuando se usan injertos ilíacos [50] . Por este motivo, el injerto ilíaco debe reservarse sobre todo a las secuelas de espondilodiscitis. El cierre se realiza con un drenaje torácico, infiltrando el espacio intercostal con un anestésico local.

Figura 26. Injerto anterior de hueso esponjoso en una celda de rejilla de titanio.

A

 Cirugía de las cifosis angulares rígidas El tratamiento quirúrgico de las cifosis angulares rígidas puede aplicarse a las secuelas de traumatismo o de infección que hayan provocado una fusión de la columna en posición de cifosis. Los principios de corrección también pueden aplicarse a algunas malformaciones congénitas en el plano sagital. Las técnicas quirúrgicas específicas del tratamiento de las hemivértebras y de las barras de fusión de la columna vertebral malformativa se describen con detalle en otro artículo [10] .

Corrección por doble acceso Se pueden realizar una osteotomía y un injerto transitorio de forma primaria por un miniacceso anterior videoasistido, seguidos de una reducción posterior [11, 51] . Durante la toracofrenotomía videoasistida, la cara anterolateral de la columna vertebral se expone y los vasos intercostales o lumbares se ligan. El acceso derecho es más fácil al nivel de la charnela toracolumbar, pues es necesario liberar por completo y separar la aorta con una valva maleable. La zona de deformación rígida se identifica con una aguja mediante control fluoroscópico. La osteotomía se realiza con un escoplo al nivel de los espacios intersomáticos fusionados de la derecha hacia la izquierda, procurando separar los vasos mediante una valva. Es útil realizar una liberación a dos niveles si existe una deformación importante. A continuación, se realiza una sección en el sentido longitudinal en el medio de la cara lateral del cuerpo vertebral, prolongándola a los cuerpos vertebrales supra y subyacentes. El hueso esponjoso del cuerpo vertebral se injerta en los espacios intersomáticos y la costilla resecada en la vía de acceso se interpone en sentido longitudinal en la ranura medial. El injerto óseo se puede completar con sustitutos óseos o con hueso esponjoso liofilizado (cabeza femoral de banco), así como con proteínas osteoinductoras (BMP). Este injerto transitorio mantenido in situ se adaptará en la reducción posterior durante el segundo tiempo quirúrgico (Fig. 27). En opinión de los autores del artículo, en caso de doble acceso, el uso de este tipo de injerto es más útil que una celda de altura predefinida. Después del cierre del miniacceso anterior, el paciente se coloca en decúbito prono y se realiza la corrección instrumental a través de un acceso posterior complementario utilizando técnicas de reducción descritas para las cifosis

B

C

Figura 27. A. Corrección de una cifosis angular rígida mediante osteotomía anterior. Injerto óseo con hueso esponjoso en los espacios intersomáticos y segmento de costilla en un surco de osteotomía longitudinal. B. Segundo tiempo de instrumentación posterior. C. Corrección de la deformación mediante curvado de las barras in situ. El injerto óseo se distribuye en el espacio de osteotomía.

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Figura 28. A. Corrección de una cifosis angular rígida por osteotomía transpedicular torácica con centro de rotación anterior. na de base B. Resección de la cu˜ posterior en el vértice de la cifosis. C. Cierre posterior de los cuerpos vertebrales.

Figura 29. A. Corrección de una cifosis angular rígida mediante osteotomía de abertura. Trazo de osteotomía en el vértice de la cifosis. B. Abertura anterior con centro de rotación posterior al nivel del conducto medular. C. Injerto anterior de la abertura.

angulares flexibles. La corrección de una cifosis posterior puede realzarse mediante osteosíntesis percutánea, lo que limita la morbilidad relacionada con el doble acceso [12] .

Osteotomía posterior de cierre La alternativa a las correcciones de una cifosis angular rígida mediante un doble acceso consiste en realizar una osteotomía vertebral completa por un acceso posterior único. Al nivel de la columna lumbar, la OTP es la técnica de elección entre las osteotomías de sustracción posterior [52, 53] . Sin embargo, al nivel torácico, una OTP cuyo centro de rotación se localice en la charnela anterior de la columna vertebral puede provocar un efecto de acortamiento al nivel del conducto vertebral y de la médula espinal (Fig. 28). Este acortamiento conlleva un riesgo de paraplejía [54, 55] .

Osteotomía posterior de abertura Es preferible realizar una osteotomía posterior de abertura. Su centro de rotación tiene una localización posterior, al nivel del conducto vertebral. Por tanto, este tipo de osteotomía se realiza manteniendo la longitud del eje raquídeo alrededor de la médula espinal [56, 57] . Los implantes se colocan a cielo abierto en los niveles supra y subyacente a la osteotomía. El arco posterior y los pedículos se resecan en el vértice de la cifosis y la disección se prolonga lateralmente al nivel de los cuerpos vertebrales. Al nivel torácico, es necesario resecar como mínimo dos cabezas costales para poder despegar la pleura parietal y prolongar la disección con torunda. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Por delante, la aorta se despega con el dedo después de ligar las raíces nerviosas torácicas y los vasos intercostales. A continuación, la aorta se separa con dos valvas maleables curvadas para separarla de la columna vertebral y crear un espacio de trabajo seguro durante la osteotomía. En la cara posterior del cuerpo vertebral, el saco dural se deja in situ para no desplazar la médula espinal. Las venas epidurales se coagulan con la pinza bipolar y la columna vertebral se estabiliza mediante las barras colocadas en los implantes. Se puede realizar una osteotomía transversal con el osteótomo o con la sierra de Jigli en el vértice de la cifosis conservando una charnela al nivel de la pared posterior. La abertura anterior al nivel de los cuerpos vertebrales se realiza mediante el curvado in situ de las barras. Esta maniobra permite realizar la rotación en sentido posterior, procurando que no haya ni plicatura ni estiramiento del saco dural. Provoca la abertura anterior al nivel de la osteotomía (Fig. 29). Al final de la corrección, este segmento libre al nivel de la columna anterior se rellena con una celda de rejilla prerrellena de injerto óseo. Los procedimientos de reducción alrededor de la médula espinal deben realizarse obligatoriamente con control electrofisiológico mediante PPS y PPM debido al riesgo de paraplejía.

Osteotomía posterior de cierre-abertura Las deformaciones angulares graves pueden corregirse mediante una osteotomía de cierre-abertura [58] . Se trata de una osteotomía de sustracción posterior. El centro de rotación inicial se sitúa en el vértice de la cifosis, delante de la columna vertebral. Se realiza una distracción paralela al mismo tiempo que el cierre de la osteotomía con una

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celda. Esta maniobra de cierre posterior combinada con la abertura anterior por distracción provoca una migración del centro de rotación de delante hacia atrás durante toda la reducción. Esto permite mantener constante la longitud de la médula espinal (Figs. 30 y 31).

Resección del segmento vertebral La resección de columna vertebral segmentaria es una alternativa a la osteotomía de cierre-abertura en las

deformaciones angulares rígidas de más de 60◦ . Permite simultáneamente una corrección en el plano frontal en caso de deformación escoliótica asociada [17, 42, 59] . Los dos o tres cuerpos vertebrales que forman el vértice de la deformación se liberan de forma análoga a la técnica de osteotomía de abertura. Después de la estabilización de la columna por la instrumentación, los discos supra y subyacentes a la zona deformada se resecan íntegramente con el bisturí y la pinza de disco. Los cuerpos vertebrales se extraen lateralmente en bloque entre la aorta y la médula espinal. La deformación se corrige curvando las dos barras Figura 30. A. Corrección de una cifosis angular rígida mediante osteotomía de cierre-abertura que combina la na posterior resección de una cu˜ con la abertura anterior. B. Mantenimiento de la longitud alrededor de la médula espinal. C. Relleno de la abertura anterior con celdas.

A

B

C

Figura 31. Cifosis angular rígida malformativa. A. Aspecto clínico. B. Resonancia magnética que muestra el estiramiento medular. C. Telerradiografía preoperatoria que muestra la deformación angular en T8-T10.

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Figura 31. (continuación) Cifosis angular rígida malformativa. D. Corrección por osteotomía de cierre con colocación de celdas e instrumentación posterior T4-L3.

D Figura 32. A. Cifosis angular rígida en un paciente con enfermedad de Pott con estiramiento medular. B. Resección del segmento vertebral T6-T7, corrección posterior mediante curvado in situ de las barras y relleno anterior entre T5 y T8 con una celda de rejilla rellena de un injerto ilíaco.

A EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

B

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Figura 33. A. Cifosis por aplastamientos osteoporóticos antiguos con estiramiento medular en el vértice de la deformación. B. Corrección de la deformación osteosíntesis percutánea mediante cementada.

A

B

Figura 35. Prevención del riesgo de cifosis de unión mediante vertebroplastias en los niveles adyacentes a la artrodesis en caso de osteoporosis.

 Casos particulares de las cifosis angulares Figura 34. Vertebroplastias realizadas a través de los tornillos canulados y perforados lateralmente, lo que permite aumentar la resistencia al arrancamiento en caso de osteoporosis.

in situ, procurando mantener constante la longitud del saco dural. Los implantes se bloquean en posición de corrección y se realiza un control fluoroscópico. Los platillos vertebrales adyacentes a los segmentos resecados se reavivan, a continuación se inserta una celda de corporectomía prerrellena de injerto óseo entre los platillos vertebrales y se tensa por compresión posterior tornillo a tornillo con una pinza de prensión fijada a ambos lados de las barras (Fig. 32).

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Cifosis por aplastamientos osteoporóticos Los aplastamientos vertebrales osteoporóticos a varios niveles y de distinta fase evolutiva pueden provocar una cifosis angular. Si existe un retroceso de la pared posterior y una cifosis acentuada, esta deformación puede tener una repercusión neurológica al comprimir la cara anterior de la médula espinal en el vértice de la deformación. La osteosíntesis percutánea permite corregir esta deformación por vía mínimamente invasiva. El anclaje de los tornillos pediculares puede reforzarse por la inyección de cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) alrededor de los tornillos, en el cuerpo vertebral (Fig. 33). De este modo, se logra una sujeción satisfactoria del material de osteosíntesis en el hueso osteoporótico en los pacientes ancianos [60, 61] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 36. A. Cifosis de unión L1-L2 tras artrodesis lumbar. B. Corrección de la deformación mediante osteotomía de Ponte, prolongación de artrodesis e injerto anterior con celda (B).

A

En esta técnica, se utilizan tornillos pediculares canulados y fenestrados en su extremo, lo que permite realizar a través del tornillo una vertebroplastia con cemento de alta viscosidad. El cemento se difunde alrededor del tornillo por el cuerpo vertebral, lo que consolida el montaje (Fig. 34). La reducción de la cifosis se puede realizar al igual que para los callos viciosos flexibles mediante los ancilares de reducción de osteosíntesis percutánea. Los sistemas de persuasores no deben aplicarse hasta después de la polimerización completa del cemento para no debilitar el anclaje del tornillo en el hueso osteoporótico. La reconstrucción secundaria de la columna anterior sólo está indicada en los pacientes sin enfermedades concurrentes significativas. En los pacientes ancianos, la osteosíntesis percutánea posterior parece suficiente.

Cifosis de unión Las cifosis de unión pueden aparecer después de una osteosíntesis-artrodesis toracolumbar a varios niveles. Pueden estar relacionadas con un ajuste inadecuado del equilibrio sagital durante la cirugía inicial o con un contexto osteoporótico. De forma general, conviene puentear EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

B

las zonas bisagra cervicotorácicas o toracolumbares para limitar el riesgo de cifosis de unión. Además, la instrumentación torácica debe ser solapante, evitando que se interrumpa en el vértice de la cifosis torácica. La interrupción de una instrumentación en una zona de unión predispone a la cifosis adyacente. En un contexto osteoporótico, la cifosis de unión puede prevenirse realizando una vertebroplastia del último nivel instrumentado y del nivel suprayacente a la artrodesis (Fig. 35). Los aplastamientos osteoporóticos precoces también pueden tratarse mediante vertebroplastia para limitar la progresión de la cifosis y el riesgo de arrancamiento del material de osteosíntesis [62] . Si existe una cifosis de unión grave, es necesario extender la instrumentación conectando la prolongación a la instrumentación inicial con un sistema de dominós o sustituyendo íntegramente las dos barras [18, 19] . Las osteotomías vertebrales posteriores de tipo Ponte o SmithPetersen pueden favorecer la corrección de una cifosis de unión. En caso de abertura anterior, se requiere un injerto anterior complementario para estabilizar la columna vertebral en posición de reducción de forma circunferencial (Fig. 36).

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 Conclusión El tratamiento quirúrgico de las deformaciones en cifosis debe adaptarse a la etiología y al tipo de deformación. Las cifosis torácicas regulares se tratan mediante liberación toracoscópica anterior e instrumentación posterior en los pacientes jóvenes. Las cifosis regulares con gran radio suelen relacionarse con fenómenos de la columna vertebral degenerativa de los pacientes ancianos y sólo se corrigen si existe una discapacidad importante, utilizando una instrumentación toracolumbopélvica y osteotomías. Las deformaciones flexibles en pacientes con camptocormia y con enfermedad de Parkinson pocas veces se operan, debido a su elevada tasa de complicaciones graves. Entre las cifosis angulares, las radiografías con rodillo permiten distinguir las deformaciones flexibles y las deformaciones rígidas. Las deformaciones flexibles se tratan mediante osteosíntesis-artrodesis posterior seguida de un injerto de la columna anterior. Las deformaciones angulares rígidas pueden tratarse mediante doble acceso o por osteotomía posterior. Si existe una deformación grave, las cifosis relacionadas con los aplastamientos osteoporóticos deben prevenirse mediante tratamientos de vertebroplastia iniciales. En los pacientes ancianos, la osteosíntesis percutánea cementada puede realizarse en el marco de una corrección de cifosis por cirugía mínimamente invasiva si el equilibrio está conservado o compensado. Las cifosis de unión se deben al tratamiento quirúrgico por osteosíntesis-artrodesis posterior con defecto de restablecimiento de un equilibrio sagital adecuado. La estabilización mediante vertebroplastia puede proponerse en una fase precoz en un contexto de osteoporosis si el equilibrio está conservado o compensado. Las deformaciones de unión importantes requieren una extensión de la instrumentación posterior después de un análisis preciso del equilibrio sagital global utilizando el FBI.

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