Tratamiento quirúrgico de las eventraciones diafragmáticas

Tratamiento quirúrgico de las eventraciones diafragmáticas

 E – 40-245 Tratamiento quirúrgico de las eventraciones diafragmáticas P. Ortega Deballon, O. Facy, N. Cheynel, P. Rat La eventración diafragmática...

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Tratamiento quirúrgico de las eventraciones diafragmáticas P. Ortega Deballon, O. Facy, N. Cheynel, P. Rat La eventración diafragmática es una elevación permanente de una parte o de todo el diafragma sin solución de continuidad. Las eventraciones del recién nacido y del ni˜ no, de origen congénito, se distinguen de las del adulto, que en general son consecutivas a una parálisis del nervio frénico. El músculo diafragmático paralizado no se contrae y se convierte en una membrana flácida que produce respiración paradójica. En las eventraciones izquierdas, el estómago puede bascular bajo la cúpula diafragmática y expone a un riesgo de trastornos de la evacuación gástrica, de disfagia o de vólvulo. La indicación quirúrgica sólo debe formularse ante una eventración diafragmática sintomática. Hay dos tipos de intervenciones: las gastropexias (fijación del estómago al abdomen) y las suturas o las plicaturas diafragmáticas (con el objetivo de tensar el diafragma). De modo general, la frenoplicatura por vía torácica es la intervención que más se realiza. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diafragma; Eventración; Parálisis diafragmática; Gastropexia; Plicatura; Toracoscopia; Laparoscopia

Plan ■

Introducción

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Epidemiología y fisiopatología

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Diagnóstico Diagnóstico clínico Exploraciones complementarias

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Indicación quirúrgica

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Técnica quirúrgica Tipos de intervenciones Vías de acceso Intervención sobre el diafragma Intervención sobre el estómago: gastropexia

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Resultados

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 Introducción La eventración diafragmática es una elevación permanente de una parte o de todo el diafragma sin solución de continuidad. La eventración debe distinguirse de la ruptura diafragmática y de las hernias (Fig. 1).

 Epidemiología y fisiopatología La eventración diafragmática es una afección poco común, la mayoría de las veces asintomática, cuya frecuencia es de 0,2-1/1.000 adultos en las grandes series EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 28 > n◦ 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)62677-4

radiológicas. Se la observa más en el varón que en la mujer y se localiza más a menudo en el lado izquierdo (80%) [1, 2] . La eventración diafragmática del recién nacido y del ni˜ no es de origen congénito. A menudo se asocia a malformaciones del aparato respiratorio: aplasias bronquiales y pulmonares [3] . La eventración diafragmática del adulto es producto de una parálisis del nervio frénico. Después de un traumatismo del cuello o del tórax o tras una cirugía torácica, se piensa en una causa traumática si existe una radiografía pulmonar previa normal. Las parálisis diafragmáticas terapéuticas por sección del nervio frénico son prácticas del pasado, que se indicaban para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa. Las parálisis médicas del nervio frénico se plantean ante una irritación mediastínica o pleural de causa tumoral o inflamatoria. Las lesiones nerviosas periféricas (neuritis, mielitis) o centrales también pueden provocar una parálisis del nervio frénico. Después de eliminar estas causas, así como un proceso tumoral torácico o mediastínico, la parálisis se clasifica como idiopática [2, 4] . El músculo acontráctil se atrofia, se relaja y se reduce a una membrana fina, revestida por el peritoneo en su cara abdominal y por la pleura en su cara torácica. Con relación al efecto cardiopulmonar, las vísceras abdominales comprimen el mediastino y el pulmón. Durante los movimientos respiratorios, la cúpula funciona como una membrana flácida, causante de respiración paradójica, disnea y un síndrome restrictivo. Las formas parciales de eventración son menos frecuentes. En el lado derecho, una parte de la cúpula hepática puede moldearse en la eventración, produciendo una falsa imagen de tumor hepático. La eventración completa del lado derecho es infrecuente y poco sintomática.

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Figura 1. La eventración diafragmática se define como una hipoplasia muscular parcial (A) o total (B), con un revestimiento seroso normal. En la hernia diafragmática se advierte una ausencia completa de músculo, sin serosa (C) o con una bolsa formada por dos serosas adheridas (D).

En el lado izquierdo, la curvatura mayor del estómago bascula bajo la cúpula diafragmática y el estómago se deforma en U invertida. Esta malposición del estómago entorpece la evacuación gástrica. El primer montante de la U invertida se llena para vaciarse de forma secundaria en el montante descendente, generando un aspecto típico de cascada en el tránsito esofagogastroduodenal. La elevación del cardias, que se mantiene por debajo del diafragma, forma un ángulo agudo con el esófago y provoca disfagia.

• repercusión respiratoria a modo de síndrome restrictivo, con disnea en las grandes eventraciones. En las formas bilaterales, a menudo después de cardiocirugía, la dificultad respiratoria puede obligar a mantener una ventilación artificial; • basculación del estómago debajo del diafragma, con dificultad en la evacuación gástrica, disfagia y sensación de plenitud gástrica.

Exploraciones complementarias

 Diagnóstico Diagnóstico clínico La mayoría de las eventraciones diafragmáticas son asintomáticas y se descubren en una radiografía efectuada por otra causa [1] . Las formas derechas son poco sintomáticas. Las grandes eventraciones pueden causar un síndrome restrictivo pulmonar con alteraciones del ritmo cardíaco. Las formas izquierdas suelen ser más sintomáticas; los síntomas respiratorios prevalecen sobre los digestivos [5] . La clásica tríada de Fatoux asocia: • dextrocardia: desplazamiento del corazón hacia la derecha por el efecto de masa de las vísceras abdominales en el tórax. Desde el punto de vista clínico, los latidos del corazón se escuchan a la derecha del apéndice xifoides. Es posible detectar alteraciones del ritmo cardíaco;

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La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) revelan la eventración por una distensión sin solución de continuidad del músculo diafragmático, a diferencia de la ruptura diafragmática. Estas exploraciones también son útiles para descartar una lesión orgánica, torácica o mediastínica que pudiera haber producido una parálisis del nervio frénico [2, 4] . Clásicamente, las radiografías torácicas (Fig. 2) anteroposterior y lateral permiten visualizar la elevación de la cúpula diafragmática por encima del cuarto espacio intercostal y, a veces, hasta la clavícula. El ribete diafragmático está presente y completo. El diagnóstico de las formas parciales es difícil, pero puede confirmarse mediante un neumoperitoneo diagnóstico: la cúpula está elevada y el aire dibuja el contorno de la deformación, rodeada por un ribete del lado torácico (aspecto de «bollo de panadería»). La deformación hepática se mantiene visible en el abdomen. En las EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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eventraciones derechas, el síndrome de Chilaiditi (interposición del colon derecho entre el hígado y el diafragma) puede plantear dificultades diagnósticas. El tránsito esofagogastroduodenal pone de manifiesto la basculación del estómago y el entorpecimiento de la evacuación gástrica, e incluso un vólvulo gástrico (Fig. 3), pero no confirma el diagnóstico de eventración.

 Indicación quirúrgica La indicación quirúrgica se plantea sólo si la evenno, la tración tiene una repercusión visceral. En el ni˜ indicación depende del efecto sobre la ventilación y del riesgo que supone para el desarrollo del pulmón correspondiente. En el adulto, la indicación quirúrgica es menos frecuente, en general debido a las manifestaciones respiratorias, aunque también a los trastornos de la evacuación gástrica y, más raramente, por accidentes agudos de un vólvulo gástrico [2, 4, 6, 7] .

 Técnica quirúrgica Tipos de intervenciones

Figura 2. Radiografía de tórax: eventración diafragmática izquierda. Elevación de la cúpula diafragmática.

Hay dos tipos de intervenciones: • las relativas al diafragma, dirigidas a recomponer la anatomía normal de la cúpula diafragmática. Se trata de las suturas diafragmáticas, que pueden asociarse a técnicas de plicatura o a frenoplastias protésicas; • las relativas al estómago, dirigidas a corregir la molestia digestiva con la mejora de la evacuación gástrica: ◦ recolocando el estómago en posición anatómica: se trata de las gastropexias, ◦ evitando la estasis de los líquidos. La gastrogastrostomía que anastomosa los dos montantes del estómago basculado ha sido abandonada por la mayoría de los autores, pues no corrige la disfagia inducida por la plicatura del cardias.

Vías de acceso

A

Las intervenciones relativas al diafragma pueden efectuarse por vía torácica o por vía abdominal. Salvo en caso de vólvulo gástrico, es claramente preferible la vía torácica (toracotomía o toracoscopia). La exposición del diafragma es correcta y evita la incomodidad que provocan las vísceras intraabdominales. Permite la exploración de la región torácica y mediastínica en búsqueda de una compresión frénica, la liberación de posibles adherencias pleurales y el control de la expansión del lóbulo pulmonar inferior al final de la cirugía. La toracotomía posterolateral se efectúa en el sexto o séptimo espacio intercostal, en decúbito lateral, con intubación pulmonar selectiva y los brazos por delante del tórax (la fijación del brazo al marco limita las posibilidades de acceso a la parte inferior del tórax, sobre todo en la toracoscopia). Hoy en día, las vías de acceso mínimamente invasivas son la primera elección [2, 8] . En el caso de que deba repararse una eventración bilateral, se prefiere la vía de acceso abdominal. Una sonda nasogástrica permite vaciar el contenido del estómago distendido antes de la cirugía. En las gastropexias no se hace ninguna maniobra con relación al diafragma. La vía de acceso es abdominal (laparotomía media supraumbilical o, actualmente, por laparoscopia).

Intervención sobre el diafragma Escisión-sutura de la cúpula

B Figura 3. Tránsito esofagogastroduodenal: basculación del estómago debajo del diafragma relajado y entorpecimiento de la evacuación gástrica (A, B). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La incisión del diafragma es radiada para no lesionar las fibras nerviosas frénicas, aunque su posibilidad de recuperación sea limitada. Esta intervención es difícil porque el músculo está atrofiado y retraído en la periferia. Hay un riesgo considerable de ruptura secundaria de la sutura, aunque se efectúe con solapamiento. Esta técnica no se recomienda.

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Figura 4. Tratamiento quirúrgico por vía torácica. A-D. Plicatura: se sutura un pliegue del diafragma en su base y luego se vuelca para fijarlo con otra sutura. E-F. Invaginación del diafragma en el abdomen. Con una sutura continua se cierran los bordes de la invaginación y con otra sutura idéntica se restituye la tensión del diafragma.

Frenoplicatura Frenoplicatura por toracotomía (Fig. 4A-D) La mayoría de los autores recomienda la plicatura diafragmática sin sección para no debilitarla [5, 9–12] . La hoja adelgazada del diafragma se sostiene con dos pinzas a efectos de crear un pliegue frontal. El primer plano de sutura consiste en puntos sueltos en U con hilo no reabsorbible, tomando las dos bases del pliegue. Este plano permite colocar el diafragma en tensión. Luego se vuelca el pliegue de la cúpula y se fija su borde libre con otra serie de puntos en U. A veces, es preferible hacer dos líneas

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de plicatura en forma de V: entonces se parte del centro del diafragma hacia la periferia, en sentido paralelo a los ramos del nervio frénico y evitando incluirlos en los puntos de sutura. Al final de la intervención se deja un tubo torácico aspirativo. Frenoplicatura por toracoscopia (Fig. 4E, F) Es la vía de acceso que más se usa en la actualidad. Por un trocar de 10 mm en la línea axilar anterior, a nivel del quinto espacio intercostal, se introduce una óptica de 0◦ , y por un trocar de 5 mm en la línea axilar posterior, a la altura del mismo espacio, se introduce una pinza EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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A

B

C

D

Figura 5. A. Vista laparoscópica intraoperatoria de una eventración diafragmática izquierda con vólvulo gástrico. B-D. Reducción del vólvulo y gastropexia de la curvatura mayor a la pared abdominal.

de prensión. Un tercer trocar anterior de 5 mm permite introducir el portaagujas. En general, es necesario tener un trocar adicional, en posición más baja que el precedente, para mantener la plicatura de la cúpula durante las suturas. La técnica de plicatura es la misma que la de la toracotomía. Es posible efectuar una doble sutura continua de plicatura en lugar de los puntos sueltos. Algunos autores han recomendado el uso de sutura mecánica [11] . Para facilitar la exposición se puede hacer una minitoracotomía en el sexto o séptimo espacio intercostal, en cuyo caso la sutura puede efectuarse por esta vía [12] . La aguja debe hacerse pasar por los tejidos con prudencia para no lesionar los órganos intraabdominales (el hígado a la derecha, el bazo y el estómago a la izquierda). Sobre la superficie de la primera sutura continua se efectúa otra igual, manteniendo a la primera estirada con ayuda del trocar anterior de 5 mm. Esta técnica ofrece la ventaja de poder tensar mejor el diafragma al empujarlo hacia el abdomen. Sin embargo, a diferencia de la plicatura, no permite reforzar el diafragma con un doble grosor de pared. Se ha informado del uso del robot Da Vinci en dos lactantes (en uno de los casos el procedimiento fue convertido en toracoscopia) [13] .

Intervención sobre el estómago: gastropexia El objetivo de esta intervención es reponer el estómago en el abdomen, evitando su basculación en U invertida debajo de la cúpula flácida. La gastropexia puede asociarse a una frenoplicatura por vía abdominal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Por laparoscopia La técnica necesita un trocar umbilical de 10 mm, dos trocares de 5 mm en el flanco izquierdo y un trocar de 5 mm en el flanco derecho (Fig. 5). El ayudante tracciona el estómago hacia abajo con una pinza introducida por el trocar izquierdo más externo de 5 mm, con lo cual reduce la basculación gástrica bajo la cúpula diafragmática. Se fija la cara anterior del estómago a la pared abdominal anterolateral izquierda con puntos sueltos de hilo no reabsorbible o sutura continua.

Por laparotomía media supraumbilical La cara anterior del estómago se fija a la pared abdominal anterolateral izquierda con una serie de puntos sueltos de hilo no reabsorbible o sutura continua.

 Resultados Las gastropexias conducen a una pronta mejoría de los síntomas digestivos. Se trata de intervenciones simples, rápidas, muy poco mórbidas por laparoscopia y factibles en personas ancianas o debilitadas, pero no corrigen la relajación del músculo diafragmático ni las dificultades respiratorias [7] . Las intervenciones que restituyen la tensión diafragmática tienen la ventaja de aliviar la dificultad respiratoria en el postoperatorio inmediato, mejorando la capacidad vital y el volumen espiratorio máximo por segundo, así como las escalas funcionales y de calidad de vida [9] . Estos resultados se mantendrían a largo plazo [5, 10] . Después del

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acceso por toracotomía se han descrito algunos casos de dolor crónico persistente [5] . De forma global, se trata de intervenciones seguras, con baja morbilidad y una evolución especialmente simple en el caso del acceso por toracoscopia [2, 4] .

“ Puntos fundamentales

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• La eventración diafragmática es la elevación permanente de una parte o de todo el diafragma, sin solución de continuidad. • En el adulto, es la consecuencia de una parálisis diafragmática. • Las manifestaciones clínicas principales son respiratorias, pero también pueden ser digestivas (en caso de basculación gástrica). • La indicación quirúrgica se considera en función de la repercusión visceral. • El tratamiento quirúrgico se dirige a restituir la tensión diafragmática mediante una plicatura por vía torácica. • Hoy en día deben preferirse las vías de acceso mínimamente invasivas. • Ante manifestaciones digestivas provocadas por la basculación gástrica, la gastropexia produce buenos resultados.

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P. Ortega Deballon, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]). O. Facy, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux. N. Cheynel, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. P. Rat, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, chef de service. Service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique, Centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard du Maréchal-deLattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Ortega Deballon P, Facy O, Cheynel N, Rat P. Tratamiento quirúrgico de las eventraciones diafragmáticas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(3):1-6 [Artículo E – 40-245].

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