Tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la pared anterior del tórax

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 E – 44-210 Tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la pared anterior del tórax J.-L. Jouve, E. Polirsztok, N. Loucheur, C. Curvale, R. Dub...

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Tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la pared anterior del tórax J.-L. Jouve, E. Polirsztok, N. Loucheur, C. Curvale, R. Dubois, R. Kohler Las deformaciones principales de la pared anterior del tórax son el pectus excavatum y el pectus carinatum. Las formas aisladas sin repercusión funcional grave son las más frecuentes. La causa sugerida en la mayoría de los casos es una displasia de los cartílagos costales asociada a un desequilibrio de su crecimiento. Se pueden plantear tres principios terapéuticos. El primero tiene un planteamiento radical. Se trata de la resección de los cartílagos costales anormales o esternocondroplastias. La técnica de condroplastia subpericóndrica por una vía de acceso horizontal mínimamente invasivo permite tratar las formas complejas en pacientes adultos, y en menos ocasiones en la infancia. A esta técnica se le asocia, en los casos de pectus excavatum, la colocación de una férula metálica retroesternal durante 6 meses. Las indicaciones de osteotomías esternales son actualmente infrecuentes. El segundo principio se basa en el modelado progresivo del tórax durante el período de crecimiento torácico. La corrección se realiza con una placa de osteosíntesis, que actúa como un auténtico tutor esternocostal temporal. Se puede introducir por una vía mínimamente invasiva con control toracoscópico. Esta técnica es exclusiva del pectus excavatum simétrico en adolescentes. En las formas particularmente graves, un acceso subxifoideo mínimo permite elevar el esternón y asegurar el paso de la placa. Se han descrito técnicas recientes, como las campanas de succión, con resultados considerados prometedores, pero que no se han demostrado por el momento. En el pectus carinatum, una compresión externa mediante una ortesis proporciona buenos resultados demostrados. El tercer principio terapéutico es un tratamiento paliativo dirigido al relleno de la excavación con una prótesis de silicona. Su interés es la sencillez inmediata. Presenta el inconveniente de los riesgos de complicación y de migración del implante de silicona que se mantiene colocado varias décadas. En resumen, las indicaciones terapéuticas pueden decantarse por técnicas quirúrgicas diferentes, pero complementarias. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pectus excavatum; Pectus carinatum; Tórax en embudo; Tórax en quilla; Nuss; Esternocondroplastia

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Anatomía y fisiopatología

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Principios terapéuticos

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Tratamiento del pectus excavatum y arcuatum Evaluación preterapéutica Tratamiento no quirúrgico Tratamientos quirúrgicos

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Tratamiento del pectus carinatum Tratamiento no quirúrgico Tratamiento quirúrgico

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Conclusión

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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 7 > n◦ 3 > septiembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)72952-X

Las deformaciones principales de la pared anterior del tórax están dominadas ampliamente por el pectus excavatum o tórax en embudo. Esta anomalía se ha descrito nos y supone el 90% de las malforen uno de cada 400 ni˜ maciones torácicas. En la inmensa mayoría de los casos, se tolera perfectamente desde los puntos de vista cardíaco y respiratorio [1] . Aunque se han descrito trastornos de la función cardíaca en el pectus excavatum, su indicación terapéutica es de tipo estético en la inmensa mayoría de los casos [2, 3] . El pectus carinatum, o tórax en quilla, es mucho menos frecuente (10% de las malformaciones torácicas). Se trata de una deformación que también se tolera bien y cuyas consecuencias son exclusivamente estéticas [1] .

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Algunas deformaciones torácicas son complejas y combinan pectus carinatum y pectus excavatum. En muy pocos casos, existe un auténtico cayado esternal con una convexidad anterior proximal y una concavidad distal que provoca un pectus arcuatum. Un apartado distinto es el constituido por los grandes síndromes malformativos complejos, muy infrecuentes, que provocan trastornos respiratorios asociados a las deformaciones torácicas. Se trata de las distrofias torácicas asfixiantes (síndrome de Jeune) y las displasias espondilotorácicas (síndrome de Jarcho-Levine). Requieren un tratamiento muy específico, que se sale del ámbito de este artículo, porque existe un compromiso del pronóstico vital y respiratorio. Por último, existen hipoplasias de la pared torácica, como el síndrome de Poland, asociadas a aplasias o hipoplasias musculares, en las que la reconstrucción plantea esencialmente problemas de cirugía plástica. Se puede considerar que el 95% de las malformaciones torácicas anteriores están constituidas por el pectus excavatum y el pectus carinatum. Su tratamiento puede plantearse desde la misma perspectiva. Su fisiopatología es idéntica y corresponde a un trastorno de crecimiento condrocostal torácico. El tratamiento requiere siempre una etapa de observación y después un intento de control del crecimiento anormal por métodos ortopédicos y quirúrgicos.

 Anatomía y fisiopatología La pared anterior del tórax está constituida por el esternón, los cartílagos costales y las costillas. El esternón está formado por tres porciones: el manubrio, el cuerpo y la apófisis xifoides. Las costillas están unidas al esternón mediante siete cartílagos costales. La anatomía es muy variable en los últimos cartílagos costales, en ocasiones con la existencia de un octavo cartílago costal, así como puentes cartilaginosos o fusiones entre el sexto, séptimo y octavo cartílagos.

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El crecimiento del tórax se realiza a partir de los cartílagos de crecimiento situados en la unión entre cada cartílago costal y el punto donde se sitúan las costillas correspondientes. El crecimiento torácico es lineal durante toda la infancia. En el momento de la pubertad, la velocidad de crecimiento aumenta de forma súbita y el perímetro torácico se amplía un 50% durante un período nos, entre los 13 y los 17 a˜ nos. Esto explica la agrade 4 a˜ vación observada en el momento del «estirón» puberal en muchas deformaciones torácicas (Fig. 1). Por consiguiente, la mayoría de los pacientes consultan al principio o durante el período puberal cuando ven cómo aumenta su deformación de forma significativa. Las consecuencias del pectus excavatum sobre el funcionamiento cardiorrespiratorio son objeto de publicaciones muy numerosas y contradictorias [2] . Es difícil distinguir entre la sensación de mejoría de la función respiratoria con el esfuerzo y la mejoría psicológica creada por la modificación de la imagen corporal [4] . Sin embargo, parece que algunas afirmaciones de mejoría de la recuperación con el esfuerzo prolongado pueden correlacionarse con los trabajos recientes [3] , lo que muestra de manera formal una mejoría de la función cardiovascular, y sobre todo del llenado auricular tras la corrección del pectus excavatum. Sin embargo, resulta que, a excepción de los casos infrecuentes de compresión bronquial observados en la enfermedad de Marfan, las indicaciones están motivadas sobre todo por unos fines puramente estéticos. Los pacientes deben recibir una información rigurosa y exhaustiva, explicando que este procedimiento de auténtica cirugía torácica y las complicaciones que puede provocar, derivan de una mejora del aspecto estético, sin que existan indicaciones formalmente demostradas sobre la función cardiorrespiratoria. La fisiopatología de la malformación también es controvertida. En el pasado, ha sido objeto de numerosas teorías. En la actualidad, la hipótesis más aceptada asocia un defecto del metabolismo del cartílago costal y un crecimiento anormal de algunos cartílagos de crecimiento en la unión esternocostal [5] . Los estudios histológicos en los pacientes con pectus excavatum han demostrado

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Figura 1. Morfología respectiva de los tórax esqueléticos de una persona adulta y de un ni˜ no al nacer. La proporción de los cartílagos nos, lo que permite una elasticidad y una capacidad de remodelación muy significativa (A, B). es mucho más importante en los ni˜

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Niños

Pectus excavatum simétrico

Pectus excavatum asimétrico complicado, secundario

Pectus carinatum

Técnica de Nuss

Técnica de Nuss modificada Acceso xifoideo

Ortesis externa

A Figura 2. Árbol de decisiones. nos (A) y los Tratamiento en los ni˜ adultos (B).

Adultos

Pectus carinatum Pectus excavatum complejos y/o rígidos

Esternocondroplastia

B

un envejecimiento prematuro del cartílago costal. El origen de este trastorno no está totalmente determinado. El origen de estas anomalías explicaría el número muy significativo de formas familiares. En cualquier caso, parece demostrado que las perturbaciones provocadas están estrechamente relacionadas con el crecimiento torácico.

 Principios terapéuticos Existen muchas modalidades terapéuticas para el pectus excavatum y el pectus carinatum, que han evolucionado nos. mucho en los últimos 10 a˜ Las técnicas de corrección pueden dividirse en tres grupos (Fig. 2):las técnicas curativas dirigidas a la resección de los cartílagos costales o esternocondroplastias;las técnicas dirigidas a canalizar el crecimiento torácico sobre un dispositivo que actúa como tutor. Para el pectus excavatum, se trata de la técnica de Nuss o reparación mínimamente invasiva del pectus excavatum (MIRPE, Minimal Invasive Repair of Pectus Excavatum) y sus variantes. Las técnicas de campanas de succión externas se basan en el mismo principio. Para el pectus carinatum, una contención mediante ortesis externa es eficaz durante todo el período de crecimiento;las técnicas paliativas, dirigidas esencialmente a rellenar el defecto de un pectus excavatum. Se trata de técnicas de llenado mediante una prótesis a medida de silicona. Por último, algunas técnicas recientes aún están en fase de evaluación. Se trata de las correcciones mediante campana de succión o con un implante magnético esternal.

 Tratamiento del pectus excavatum y arcuatum Evaluación preterapéutica La decisión de realizar una cirugía sólo se puede tomar después de dos o tres entrevistas previas y tras un plazo de reflexión de al menos 3 meses entre la primera consulta EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

y la intervención quirúrgica. La distinción entre cirugía estética y cirugía funcional debe exponerse claramente al paciente y a su entorno familiar. Hay que asegurarse de que estos puntos se comprenden adecuadamente. También es importante exponer con claridad las complicaciones potenciales de esta cirugía, sobre todo de tipo cardiopulmonar, que son excepcionales, pero graves. La evaluación preoperatoria consta de: • una anamnesis en busca de una enfermedad de Marfan (estatura, morfotipo, antecedentes familiares); • una radiografía del tórax en proyecciones frontal y lateral para visualizar claramente el perfil esternal; • una tomografía computarizada (TC) de tórax que incluya cortes axiales para poder medir la profundidad o la protrusión esternal. El índice de pectus proporciona una idea adecuada de la gravedad de la deformación. Es la proporción entre el diámetro transversal del tórax y el diámetro anteroposterior. Esta proporción es patológica cuando es superior a 2,5. Hay otros elementos de la TC que son importantes, como la distancia anteroposterior más corta entre el esternón y el cuerpo vertebral, así como el ángulo de rotación del esternón respecto a la horizontal (Fig. 3); • se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales a partir de la TC o, sin ninguna irradiación, a partir de lectores ópticos cuyo interés es que también permiten realizar comparaciones con el resultado postoperatorio; • las pruebas funcionales respiratorias, así como una evaluación cardiovascular (ecocardiografía) se realizan en función de los elementos clínicos y de los resultados de la consulta de anestesia.

“ Punto importante • Las malformaciones de la pared anterior del tórax están dominadas ampliamente por el pectus excavatum y se observan en uno de cada 400 ni˜ nos. • El pectus carinatum o tórax en quilla es mucho menos frecuente. • Su indicación terapéutica es puramente estética en la gran mayoría de los casos. • Las técnicas de corrección se dividen en tres grupos: técnicas curativas, técnica dirigida a canalizar el crecimiento y técnica paliativa. • La evaluación preterapéutica consta de la búsqueda de una enfermedad de Marfan, una evaluación radiológica con una radiografía de tórax y una TC torácica, así como (dependiendo de los casos), pruebas funcionales respiratorias y/o una ecocardiografía.

Tratamiento no quirúrgico Corrección mediante campana de succión (vacuum bell) El principio consiste en aplicar una succión con vacío durante varias horas al día al nivel de una deformación deprimida [6, 7] . Varios autores han descrito resultados interesantes, sobre todo en los pacientes muy jóvenes. Sin embargo, esta técnica plantea la cuestión de las modalidades terapéuticas, en particular la duración del tratamiento. También plantea la cuestión del resultado a medio y a largo plazos en función de las formas tratadas y de su gravedad. La mayoría de los autores que la utilizan son poco

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Figura 3. Aspecto de un corte tomográfico transversal en el vértice de la deformación. A. El índice de Haller es la proporción entre el diámetro mayor del tórax y la distancia entre el esternón y la porción anterior del cuerpo vertebral. B. Ángulo de rotación esternal respecto al plano de la exploración.

claros aún sobre las indicaciones exactas, así como sobre los resultados que deberían esperarse. La campana de succión también se puede utilizar de forma peroperatoria para levantar el esternón y lograr un espacio más importante entre el esternón y el pericardio en el momento de pasar una barra de Nuss.

Tratamientos quirúrgicos Esternocondroplastias La esternocondroplastia se propuso inicialmente en 1949 por Ravitch, que efectuaba una resección pericóndrica de todos los cartílagos costales deformados y del apéndice xifoides asociada a una osteotomía esternal en hipercorrección [8–11] . Esta técnica evolucionó después hacia la resección subpericóndrica de los cartílagos deformados [12–14] . Esternocondroplastia subpericóndrica simplificada de Wurtz Consiste en una resección subpericóndrica mínimamente invasiva como ha descrito Wurtz [15] . Consta de la resección bilateral de los cartílagos costales, del tercero al séptimo cartílagos, asociada a una estabilización mediante una férula metálica, todo ello realizado por una vía horizontal. Ésta es la técnica que se describe a continuación. Colocación, vía de acceso. El paciente se coloca en decúbito prono con los brazos a lo largo del cuerpo. La incisión cutánea es transversal, de 13 ± 2 cm de largo, siguiendo los surcos inframamarios en la mujer, y curvada hacia arriba a nivel medial para seguir el fondo de la depresión esternal. El cuerpo muscular se incide en la unión entre el pectoral mayor y el recto del abdomen de ambos lados. Los músculos pectorales se desinsertan y se rechazan progresivamente hacia arriba, procurando mantener intactos los bordes de los colgajos realizados de este modo con vistas al futuro cierre. De este modo, las uniones esternocostales se descubren progresivamente hasta el tercer cartílago costal. Todo el revestimiento cutáneo y los planos musculares se elevan en bloque con una valva. En la parte distal, los músculos rectos del abdomen también se desinsertan de los séptimos cartílagos costales, conservando la aponeurosis posterior. Cuando se obtiene la exposición del tercero al séptimo cartílago costal, la resección puede comenzar. Resección subpericóndrica (Fig. 4A). Se requieren nos y de formas diversos. El periperiostótomos de tama˜ condrio se incide en el eje del cartílago que se va a resecar. Se realizan trazos de descarga en ambos extremos de la

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zona que se va a resecar. Esto da lugar a dos colgajos de pericondrio que se deben despegar con un periostótomo en las porciones anteriores, laterales y después posteriores. El pericondrio puede estar muy adherido y la disección entre el pericondrio y la matriz cartilaginosa puede ser difícil. Cuando la disección se ha realizado en las porciones anteriores y laterales, resulta práctico seccionar el cartílago, lo que facilita la disección posterior progresiva y conservar un colgajo grueso pericóndrico. La resección es total del tercero al sexto cartílago costales. Se continúa desde la unión esternocostal a la costilla ósea. Se realiza un despegamiento epifisario en la porción lateral del cartílago costal a nivel del cartílago de crecimiento situado sobre la interfase ósea costal. La resección es parcial en el séptimo cartílago y, en ocasiones, del octavo si éste está presente. Conviene resecar 2-5 cm de cartílago costal a este nivel para poder reinsertarlos al final de la intervención. Osteotomía esternal. La osteotomía esternal sólo está indicada en muy pocas ocasiones, en caso de angulación manubrioesternal importante. Pocas veces es necesaria en la experiencia de los autores de este artículo. La indicación se establece en función de la corrección obtenida al final de la resección costal. Esto corresponde en realidad a una sección y resección parcial de la tabla externa del cuerpo del esternón cuando se curva hacia atrás. La resección debe realizarse progresivamente con una fresa. La tabla interna se adelgaza a continuación progresivamente hasta lograr su osteoclasia, tras lo que la estabilización puede realizarse con una simple sutura ósea. Se puede efectuar resecciones tangenciales parciales de la tabla externa. Deben ser conservadoras, a menudo para regularizar una hipertrofia localizada, sobre todo a la izquierda tras la corrección de la rotación axial. Estabilización del plastrón esternocostal. El siguiente tiempo es la colocación de la férula metálica retroesternal de Wurtz. Hay que precisar que, en el pectus carinatum, esta férula carece de utilidad. La simple resección subpericóndrica lleva, en la mayoría de los casos, el esternón a una altura satisfactoria y, según la experiencia de los autores de este artículo, nunca ha sido necesario realizar una osteosíntesis para un pectus carinatum (Fig. 4B). En el pectus excavatum, la férula metálica de Wurtz está indicada sistemáticamente. Se pasa por detrás del esternón, al nivel de los sextos cartílagos costales, lo que permite la colocación, con ayuda de un disector, de un lazo que permite levantar el cuerpo esternal. Esta maniobra facilita el paso de la férula por detrás del esternón, que se coloca mediante un movimiento de vaivén. Cuando EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 4. Esternocondroplastia de Wurtz. A. Principio de la resección subpericóndrica. El pericondrio se rechaza con dos periostótomos y el cartílago esternocostal se reseca. B. Férula metálica de Wurtz colocada. Se estabiliza con un hilo de reabsorción lenta que pasa bajo los puntos derecho e izquierdo de salida de la férula y se sutura sobre la cara anterior del esternón.

está colocada, se apoya en la pared torácica anterolateral y su longitud debe ser suficiente para quedar a ras de la piel en los dos extremos. La fijación también puede realizarse a nivel del esternón deslizando un hilo por detrás de la férula metálica a nivel de su salida a ambos lados del esternón y anudando dicho hilo por delante del cuerpo esternal. Los séptimos cartílagos costales que se han resecado parcialmente se reinsertan en la apófisis xifoides con puntos en X. Este procedimiento suele permitir mejorar el aspecto estético de algunas rejas costales. A continuación, se suturan las cubiertas de pericondrio para reforzar la continuidad pericóndrica a cada nivel. Cierre y drenaje. Se colocan dos drenes tubulares n.◦ 10, uno bajo el plano muscular y otro en el plano subcutáneo. Si se ha producido una ruptura pleural, se realiza una exuflación al final de la intervención con una sutura del orificio pleural sin drenaje torácico. El cierre muscular se efectúa por la reinserción de la aponeurosis de los rectos del abdomen sobre la apófisis xifoides o sobre el extremo inferior del cuerpo esternal restante. A continuación, hay que proceder a restaurar la continuidad entre el recto del abdomen y el pectoral mayor. Al final de la intervención, se debe lograr una continuidad muscular completa antes del cierre de los planos subcutáneos y cutáneos. La técnica que se ha descrito corresponde a las anomalías mediales y simétricas. Pueden existir variantes para las formas que presentan lesiones asimétricas, una rotación esternal, una deformación esternal en anzuelo o en cayado (pectus arcuatum). El pectus arcuatum es una forma infrecuente y su tratamiento es complejo. Presenta una prominencia importante del 2.◦ y 3.er cartílagos esternocostales asociada a una deformación de la unión manubrioesternal. Esto provoca un aspecto de pectus carinatum alto asociado a un pectus excavatum subyacente. El tratamiento es particular, pues consiste en realizar una resección subpericóndrica del 2.◦ al 5.◦ cartílago y después una osteotomía de la porción alta del esternón a nivel de su deformación máxima. Por tanto, conviene resecar progresivamente con la fresa la tabla externa del esternón en la unión manubrioesternal y provocar una osteoclasia o fractura en tallo verde de la cortical interna para corregir la deformación en carinatum de la porción proximal del esternón. La sutura simple del pericondrio y unos puntos transóseos a nivel del esternón permiten garantizar una estabilidad suficiente (Fig. 5). A continuación, la resección de los cartílagos puede realizarse de forma asimétrica. Sin embargo, esto debe evitarse, porque puede proporcionar resultados paradójicos EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

decepcionantes. El número y el nivel de las osteotomías esternales pueden ser variables. Se puede realizar una resección parcial costal subperióstica cuando el pectus excavatum tiene una amplia extensión sobre los arcos costales. Esta técnica presenta las siguientes ventajas: • vía de acceso y procedimiento menos extensos que en el grupo de las esternocondroplastias históricas; • ausencia de abertura pleural y riesgo de lesión cardiorrespiratoria mínimo, incluso virtual; • osteosíntesis menor y retirada del material sencilla con anestesia local de forma ambulatoria; • fiabilidad de los resultados obtenidos, que son poco «dependientes del cirujano». Tiene los siguientes inconvenientes: • vía de acceso más amplia y más visible que en una técnica endoscópica para el pectus excavatum; • riesgo de cicatriz hipertrófica visible en una situación medial o de dehiscencia cutánea, debido a unos despegamientos extensos; • duplicación de la duración de la intervención respecto a una técnica endoscópica mínimamente invasiva para el pectus excavatum; • técnica que, a pesar de una mayor sencillez, sigue siendo invasiva respecto a una técnica endoscópica. Esternocondroplastia con estabilización mediante férula grapada deslizante Se trata de intervenciones que se realizan mediante una osteosíntesis fijada con firmeza a las costillas de tipo Strasbourg Titanium Osteosynthesis System (STRATOS) [16] . El principio es antiguo, basado en la osteosíntesis torácica y desarrollado por Borrelly [17] . El principio quirúrgico es el mismo, con una resección subpericóndrica más o menos extensa y variable en función del tipo de deformación. El aspecto fundamental es el uso de una osteosíntesis realizada a partir del grapado costal bilateral unido con dos placas con rieles que se solidarizan entre sí. Con esta técnica, se pueden colocar una o dos placas retroesternales a nivel del tercer, cuarto o quinto arcos costales. Las ventajas de la técnica son las mismas que la de una esternocondroplastia descrita previamente. A ello se asocia la ventaja teórica que podría proporcionar la estabilidad del montaje fijado sólidamente a nivel de las costillas derechas e izquierdas. La utilización del titanio permite conservar la curvatura de las placas y también una compatibilidad con la TC o la resonancia magnética (RM). Los inconvenientes principales se deben a la extensión de la vía de acceso, que debe prolongarse lateralmente bastante para permitir la fijación de la placa en las

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Figura 5. La osteotomía esternal raramente está indicada, salvo en caso de pectus arcuatum. A. Aspecto clínico de un pectus arcuatum. B a D. Esquema de la osteotomía de la tabla externa.

costillas óseas. Una fijación sólida en las costillas derechas e izquierdas conlleva un riesgo intrínseco de ruptura. Por definición, los hemitórax derecho e izquierdo presentan movimientos respiratorios y espiratorios permanentes. La fijación de ambos hemitórax entre sí es una situación biomecánica que da lugar inevitablemente a la ruptura de cualquier material de osteosíntesis a medio y largo plazo. Este tipo de complicación se sigue describiendo con frecuencia en la literatura. La reproducibilidad es menor con este modelo de esternocondroplastia mediante contención con placas con rieles y grapas, pues es una intervención dependiente del cirujano, con una curva de aprendizaje elevada porque las resecciones no están sistematizadas.

“ Punto importante • La esternocondroplastia subpericóndrica simplificada de Wurtz es una resección subpericóndrica mínimamente invasiva bilateral del 3.◦ al 7.◦ cartílagos costales tras la exposición de las uniones esternocostales. • Se coloca una placa retroesternal en los casos de pectus excavatum. • Se puede realizar una osteotomía esternal para mejorar la corrección obtenida.

Correcciones por modelado del tórax en crecimiento: técnica mínimamente invasiva de Nuss Este tipo de corrección, aún denominada «MIRPE», fue descrito inicialmente por Nuss en 1998 [18–23] . El principio consiste en corregir la deformación en pectus excavatum mediante una placa retroesternal apoyándose en la cara externa de la reja costal a la derecha y a la izquierda (Fig. 6). Esta corrección permite una remodelación de la pared torácica. De este modo, el crecimiento del tórax se

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controla en una situación estructural y biomecánica que lleva al esternón a una posición adecuada. Esta situación nos. se mantiene después de utilizar la placa durante 2-3 a˜ A continuación se retira, con un riesgo mínimo de recidiva. La mejor indicación es la colocación de una placa retroesternal por vía endoscópica para un pectus excavanos en período de crecimiento [24] . La tum simétrico en ni˜ evaluación preoperatoria es igual a la descrita previamente (Fig. 7). La TC permite esencialmente evaluar la idoneidad de una cirugía endoscópica con un riesgo cardiotorácico menor [25] . Hay que tener en cuenta la distancia esternovertebral, que debe ser mayor de 5 cm, y el índice de rotación esternal, que debe ser menor de 35◦ . Por encima de estos valores, se utiliza un acceso subxifoideo complementario para asegurar el paso de la barra, como se indica en el apartado siguiente. Colocación El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de operaciones convencional. Ambos miembros superiores forman un ángulo de 90◦ respecto al eje del cuerpo. Este ángulo es un valor límite para evitar cualquier paresia del plexo braquial [26] . El campo quirúrgico debe incluir todo el esternón, desde la horquilla esternal al ombligo, conservando también las líneas axilares medias. La colocación debe permitir realizar, si fuera preciso, una conversión en esternotomía. La caja de esternotomía está en el quirófano, pero sin abrir (Fig. 8). El material necesario consta de una caja simple de abertura asociada a la caja de material ancilar específico. Éste no consta de las placas torácicas y de sus plantillas de tama˜ nade una pinza para curvar las plaprogresivo. A ello se a˜ cas y, sobre todo, guías de paso simples y telescópicas de dimensiones diferentes. El material de toracoscopia consta de una óptica de 10 mm inclinada a 30◦ . La óptica no tama˜ no de 5 mm es preferible en los pacientes de peque˜ o de corta edad. Se colocan dos vías periféricas y una sonda urinaria, debido al uso frecuente de morfínicos en los primeros días de postoperatorio. La intubación se realiza del modo clásico. Si se prevé que haya dificultades para el paso de la placa, se puede utilizar una intubación selectiva mediante nos de corta edad, mediante un tubo de Carlens o, en los ni˜ un tubo con bloqueador bronquial introducido por el EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 8. El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos estrictamente a 90◦ , lo que permite un acceso amplio de toda la porción anterolateral del tórax.

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Figura 9. Se moldean plantillas de tama˜ nos diferentes sobre el tórax para escoger el implante de longitud y forma ideales. La placa definitiva debe ser superponible en todos los puntos a la plantilla. Sólo los extremos están ligeramente más curvos para que no protruyan en las caras laterales del tórax.

B Figura 6. Corrección de tipo estético en un ni˜ no con una forma moderada de enfermedad de Marfan. A. Aspecto preoperatorio. B. Aspecto postoperatorio.

Figura 7. Principio de corrección con la placa retroesternal según la técnica de Nuss: se introduce una placa a nivel de los cartílagos costales derecho e izquierdo. Se coloca detrás del esternón y se apoya en la parte externa de los dos hemitórax derecho e izquierdo. La placa se apoya en las partes laterales de las dos rejas costales, lo que permite una distribución armoniosa de las fuerzas y una corrección de la posición del esternón aprovechando la elasticidad de los cartílagos costales.

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tubo de intubación. Sin embargo, este procedimiento es excepcional actualmente en la experiencia de los autores [27, 28] . El cirujano se coloca a la derecha del paciente con la consola de vídeo situada a la izquierda, frente a la mesa auxiliar. Se recomienda que un primer ayudante muy experimentado, que constituye prácticamente un binomio quirúrgico con el cirujano, se sitúe a la izquierda del paciente. Un segundo ayudante situado a la derecha del cirujano manipula la cámara del toracoscopio. Preparación de la placa La placa definitiva debe escogerse por su longitud y su forma. Para ello, existen varias plantillas flexibles que permiten determinar la longitud y la forma ideales. La longitud debe ir de una línea axilar media hasta la otra. Si no es intermedio, se debe escoger el tama˜ no más el tama˜ corto, porque la colocación de la placa bajo el esternón tiende a desplazarla un poco hacia atrás. La placa debe curvarse según la forma que se le ha dado a la plantilla. La forma no es exactamente arciforme, sino horizontal en la zona media, incluso ligeramente cóncava para evitar cualquier hipercorrección (Fig. 9). La curvatura debe ser particularmente marcada en los extremos de la placa para evitar cualquier protrusión a nivel de la pared lateral del tórax. Un dispositivo de curvado de tres puntos permite darle la forma ideal. Cuando

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Figura 10. La placa se coloca a nivel de la parte más profunda del pectus excavatum. El punto de entrada de la placa se sitúa en la parte culminante de la excavación en el lado derecho. El punto de salida se sitúa en el punto simétrico a la izquierda. Las incisiones cutáneas se realizan en un punto equidistante entre el extremo previsto de la placa y los puntos de penetración en el tórax. 1. Nivel de incisión; 2. entrada torácica de la placa; 3. punto más declive; 4. salida torácica de la placa.

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Figura 11. Introducción del endoscopio: dos espacios intercostales por debajo de la incisión torácica derecha. Permite visualizar el cuerpo esternal (1), el nervio frénico (2) y el pericardio (3).

se obtiene la curvatura definitiva, la placa debe poder moldearse sobre el tórax de forma armoniosa en el punto exacto de la deformación máxima. Incisión cutánea Ésta es la etapa fundamental, que debe se˜ nalarse con un rotulador dermográfico. Conviene marcar el punto más declive en la parte media, lo que establece el nivel aconsejado de colocación de la placa en el tórax. A partir de este punto, se escogen los espacios intercostales derecho e izquierdo correspondientes a los niveles más altos de los bordes de la excavación. Por estos dos espacios derecho e izquierdo se realiza el trayecto intratorácico de la placa. Estos puntos también se marcan con el rotulador dermográfico. La placa se introduce en el punto situado más alto del hemitórax derecho. Se exterioriza por el punto simétrico del hemitórax izquierdo. Este trayecto no siempre se realiza de forma perfecta, pues la salida de la guía se realiza sin un auténtico control y además los espacios intercostales suelen ser asimétricos. Las dos incisiones cutáneas son simétricas en las líneas nos, son incisiones de 3 cm con axilares medias. En los ni˜ una oblicuidad de 45◦ respecto al eje transversal, centradas nas, es preferien la línea axilar media (Fig. 10). En las ni˜ ble colocar las incisiones en los surcos inframamarios por razones estéticas evidentes. En este caso, conviene marcar estas incisiones con el rotulador dermográfico antes de la intervención con la paciente despierta en posición sentada. La incisión puede ser ligeramente más larga que en nos, al estar situada a nivel del surco inframamario. los ni˜ Las incisiones atraviesan inmediatamente los planos cutáneo y subcutáneo para llegar a nivel del pectoral mayor. Se encuentra con facilidad un plano avascular que permite un despegamiento sobre la superficie del pectoral mayor en un radio de 5 cm alrededor de la incisión. Este despegamiento debe llegar a los puntos de entrada y de salida de la futura placa. En las mujeres, hay que procurar no lesionar la glándula mamaria y permanecer en contacto con el pectoral mayor. Este despegamiento debe ser especialmente cuidadoso, porque permite un control eficaz de los puntos de entrada y de salida del trayecto intratorácico y simplifica todas las maniobras subsiguientes de la intervención. Cuando las dos incisiones laterotorácicas derecha e izquierda están preparadas, se introduce el toracoscopio. Colocación del toracoscopio Se recomienda escoger un orificio de entrada situado dos espacios intercostales por debajo del punto de entrada

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Figura 12. Se introduce una pinza de hemostasia en el punto de entrada previsto de la placa mediante control radioscópico.

de la placa. Algunos autores introducen el trocar por la misma incisión cutánea que la placa aprovechando el despegamiento. El toracoscopio debe introducirse con prudencia. El trocar se introduce primero de forma muy oblicua para evitar cualquier lesión de la cúpula diafragmática. Se trata de un orificio relativamente bajo para el que el espacio del receso pleural derecho puede ser estrecho. A continuación, el toracoscopio se coloca situándose por encima de la cúpula diafragmática derecha, para tener en su campo de visión el cuerpo esternal apoyado sobre el pericardio (Fig. 11). También es posible visualizar el nervio frénico y la arteria torácica interna derecha. Cuando la visión se altera por la expansión pulmonar, el anestesista puede reducir la presión. También se pueden solicitar momentos intermitentes de apnea en espiración máxima para tener una visión satisfactoria. Cuando la exposición na presión de es difícil, se utiliza a menudo una peque˜ insuflación por el trocar de toracoscopia (3-4 mm), para rechazar ligeramente el pulmón, lo que evita interrumpir la ventilación. Introducción de la guía retroesternal El orificio de entrada parietal está situado en el punto culminante a nivel de la excavación máxima. Se prepara con una pinza de hemostasia (Fig. 12). A continuación, se amplía progresivamente con control toracoscópico. Después, se puede introducir la guía de introducción retroesternal. Toda la introducción debe efectuarse con control toracoscópico. En la práctica, es fácil seguir la entrada de la guía y visualizar su introducción en el punto más declive de la excavación (Fig. 13). En ocasiones, es difícil, incluso imposible, seguir la introducción de la guía hasta su salida a nivel del hemitórax izquierdo. En la mayoría de los casos, existe una zona no visible de 2-3 cm. Una vez realizada la introducción, el extremo romo de la guía se acerca al espacio esternopericárdico. La punta de la guía debe estar siempre en contacto con el plastrón esternocostal, lo que es fácilmente perceptible. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A

B

Figura 13. A. La guía de paso retroesternal se introduce en el tórax con control radioscópico y permanece en contacto estrecho con el cuerpo esternal. B. La guía de paso debe deslizarse alrededor del cuerpo esternal. Gracias a peque˜ nos movimientos de lateralidad, la guía se desliza exactamente entre el esternón por delante y el tejido graso prepericárdico por detrás.

Unos peque˜ nos movimientos laterales de vaivén permiten pasar a través de los tejidos grasos mediastínicos. Durante este período, hay que procurar no pinzar ni arrastrar el pericardio con la guía. La maniobra debe asociar movina amplitud, manteniendo el mientos laterales de peque˜ contacto con las estructuras osteocartilaginosas y una progresión dirigida a rodear la cara posterior del esternón y exteriorizar la guía por el espacio intercostal de su salida. Resulta prudente que el paciente esté en espiración mantenida para tener una visualización perfecta de este tiempo quirúrgico. El ayudante situado frente al cirujano expone con un separador de Farabeuf el orificio de salida previsible. Hay que controlar con el dedo la llegada de la guía al espacio intercostal y ayudar su exteriorización con una incisión y separación de los músculos intercostales. A continuación, la guía protruye en el espacio intercostal izquierdo deseado. La discisión de los músculos intercostales permite su exteriorización completa. Se realiza un orificio en el extremo de la guía, que permite deslizar una pinza de hemostasia y realizar una tracción hacia arriba para exteriorizarla con facilidad. Cuando la deformación es importante o asimétrica, el paso del cuerpo esternal y la exteriorización de la guía pueden ser difíciles. En tal caso, es posible girar la guía 45-90◦ hacia arriba para horizontalizarla y deslizarse por detrás del cuerpo esternal sin ejercer una presión intempestiva sobre los elementos mediastínicos. Una vez que se ha superado el vértice de la deformación, la guía se recoloca en su posición ideal, con la concavidad hacia arriba. Cuando la deformación impide una exteriorización fácil, puede producirse una situación angustiosa debido a los movimientos que se realizan a nivel del pericardio. Para nado una guía telescópica que permite exteello, se ha dise˜ riorizarla 3 cm adicionales según un mecanismo parecido al de una aguja de Reverdin. A la inversa, otra guía más flexible puede curvarse con un radio de curvatura mayor para facilitar su exteriorización. Si es imposible pasar la guía, a pesar de estas maniobras ya citadas, siempre se puede realizar una tercera incisión en la punta de la apófisis xifoides que permita deslizar un dedo en el espacio retroesternal y levantar el esternón para asegurar la región. Los autores nunca han necesitado realizar esta incisión durante la cirugía [29] . En cambio, se realiza de forma programada en el 10% de los casos. Una vez que la guía EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 14. La guía se exterioriza en el hemitórax izquierdo en el espacio intercostal escogido. El ayudante, situado frente al cirujano, recupera la guía en su salida, la exterioriza y le fija un lazo.

retroesternal se ha exteriorizado a nivel del hemitórax izquierdo, será posible plantear la introducción de la placa definitiva. Colocación de la placa definitiva Un lazo de tejido de un calibre adecuado se anuda en uno de sus extremos en el orificio de la guía (Fig. 14). La guía se retira con prudencia siempre con control toracoscópico. Después, el lazo se exterioriza a nivel del hemitórax derecho. La placa se fija a continuación al extremo derecho del lazo. Se introduce progresivamente a nivel del hemitórax derecho con control endoscópico. Sigue el trayecto de la guía, con su concavidad dirigida hacia delante. Se exterioriza a nivel del hemitórax izquierdo. Un instrumento permite efectuar una rotación de 180◦ que lleva la placa hacia atrás (Fig. 15). A continuación, los extremos se deslizan por el espacio subcutáneo de la línea axilar media. De este modo, es posible evaluar la importancia de la corrección y el aspecto estético obtenido. Después, conviene comprobar que la placa no protruya en sus extremos en la cara lateral de ambos hemitórax. Si existiera una protrusión, se debería aumentar su curvatura.

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A

B

Figura 15. A. Después de su introducción, la placa queda en situación cóncava hacia arriba. B. Una rotación de 180◦ la lleva a su posición definitiva y corrige la deformación de forma peroperatoria.

La corrección puede ser incompleta en algunas formas extensas. En este caso, se puede colocar una segunda placa en el espacio intercostal suprayacente. Puede haber también situaciones donde haya una hipercorrección evidente a nivel del esternón o a cada lado de la reja costal. En este caso, conviene modificar la curvatura sacando la placa del tórax, siempre fijada al lazo, y conferir una cierta concavidad a su parte media a la vez que se vuelven a curvar los extremos. A continuación, la placa se reintroduce fácilmente con el lazo que se ha dejado colocado. En este estadio, el ajuste debe ser perfecto y la estabilidad satisfactoria. Estabilización de la barra El número considerable de desplazamientos secundarios de la placa descritos en la literatura ha hecho que se fije ésta sistemáticamente en uno de los dos hemitórax. No se utilizan los estabilizadores existentes en algunos modelos porque suelen ser voluminosos para la población pediátrica. Además, tienen una eficacia relativa. Se utiliza sistemáticamente una fijación mediante un cable de acero a nivel del hemitórax derecho. Se libera una costilla con un periostótomo en un plano subperióstico. A continuación, el hilo de acero plegado en dos se desliza alrededor de ella. Una vez exteriorizado, se secciona, de modo que se dispone de dos hilos de acero de gran calibre que se pasan alrededor de la placa por sus muescas previstas para ello (Medicalex, Bagneux, Francia). Los hilos se aprietan sobre la costilla y la placa, y su nudo se oculta en el espacio muscular. Cierre Las incisiones se cierran en dos planos sin drenaje. Es frecuente que se deba resecar una parte de la piel porque, durante las maniobras, los bordes cutáneos se lesionan en ocasiones durante los pases sucesivos de las guías y de la placa. No se deja un drenaje pleural de forma sistemática. Se debe comprobar con el toracoscopio que no exista una hemorragia intempestiva. Si no se ha producido una perforación pulmonar, se coloca un drenaje temporal a través del trocar. Se realiza una exuflación y el drenaje se retira inmediatamente, realizando una bolsa de tabaco subcutánea. Cuando persistan dudas sobre la existencia de un derrame gaseoso o sanguíneo, el drenaje se deja colocado. Complicaciones Se distinguen las complicaciones menores y mayores [30, 31] . Los derrames pleurales postoperatorios se resuelven en la mayoría de los casos. Las principales complicaciones graves son los casos excepcionales, pero dramáticos, de complicaciones

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cardiovasculares relacionados con una lesión durante la colocación del material [32–34] . Los casos publicados muestran de forma destacable que este tipo de complicaciones se producen en tres circunstancias: • antecedentes de cirugía cardiotorácica; • formas profundas que reducen considerablemente el espacio esternovertebral; • formas asimétricas con una fuerte rotación esternal. Las indicaciones deben cumplir tres criterios precisos y la realización debe ser rigurosa para evitar estas complicaciones temibles [35–38] . Por estos motivos, se han establecido criterios que limitan y contraindican un método toracoscópico (Fig. 16): • antecedente cardiotorácico de cualquier tipo; • distancia esternón-columna vertebral inferior a 5 cm en la TC; • ángulo de rotación esternal mayor de 35◦ en la TC.

Colocación de una placa retroesternal sin toracoscopia y con una incisión infra y retroxifoidea medial La técnica de Nuss presenta limitaciones relacionadas con la importancia de la deformación. Cuando la excavación es demasiado importante, la colocación de la guía retroesternal se realiza a ciegas a nivel del hemitórax izquierdo a lo largo de una distancia que parece insalvable. Se han establecido criterios empíricos a partir de los cuáles se decide como primera elección utilizar una vía infra y retroxifoidea para que el paso de la guía retroesternal sea más seguro [39] . Los dos indicadores empleados son datos de la TC y preoperatorios. Una distancia esternón/cuerpo vertebral menor de 5 cm y una rotación esternal mayor de 35◦ son los límites a partir de los cuáles se indica una vía de acceso xifoidea. En esta situación, no es necesario utilizar un toracoscopio. La colocación y las vías de acceso son idénticas a la técnica precedente. Se realiza una tercera incisión a nivel de la apófisis xifoides. Las inserciones xifoideas del diafragma están constituidas por dos bandas musculares situadas detrás de la apófisis xifoides, que dejan entre ellas un espacio que es la hendidura de Larrey. Estas bandas musculares limitan por detrás el espacio xifodiafragmático. Las inserciones inferiores del músculo triangular del esternón y el músculo transverso del abdomen constituyen sus límites anteriores. En este espacio existe un tejido adiposo que comunica los espacios subpleurales y subperitoneales. A este nivel también se anastomosan las ramas terminales de la arteria torácica interna y de la arteria epigástrica. El acceso a este espacio es relativamente sencillo. Consiste en realizar una sección de la apófisis xifoides en su parte medial después de haber desinsertado sus EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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inserciones musculares a nivel subperióstico. La apófisis xifoides se puede abrir en dos partes. Los elementos vasculares se respetan, permaneciendo siempre en una posición estrictamente medial. A continuación, se introduce un dedo en el interior del espacio liberado entre las dos partes de la apófisis xifoides seccionada. Después, se debe deslizar el dedo por detrás del esternón y hacia la parte superior para permanecer a nivel intratorácico. Este espacio se amplía lateralmente mediante una maniobra digital hasta que se pueda pasar un separador de Farabeuf, con el que se levanta el esternón y se amplía el espacio retroesternal. A continuación, se puede despegar la cara posterior del esternón y liberar el pericardio, que se deja detrás. Después, la disección se realiza hacia las partes laterales, siempre por digitoclasia, y se llega a los recesos pleurales mediastínicos derecho e izquierdo [40] . Éstos pueden rechazarse lateralmente hasta llegar a los puntos de entrada derecho e izquierdo de la placa retroesternal (Fig. 17). La pinza de hemostasia que suele utilizarse para realizar el orificio de introducción derecho de la placa se introduce a continuación con control digital y después se

exterioriza por la incisión retroxifoidea. A continuación, un primer lazo se pasa desde la incisión medial hasta el orificio derecho de entrada en el tórax. La misma maniobra se realiza a nivel del hemitórax izquierdo, de modo que se introduce un lazo entre la incisión medial y la incisión laterotorácica izquierda. Los dos lazos se anudan en la parte medial y se deslizan a una posición retroesternal. De este modo, el trayecto queda listo para la placa definitiva. La barra previamente curvada se introduce acto seguido y después se pasa, siempre con control digital protegiendo el pericardio. Después, se voltea del modo habitual. Con el dedo o con un separador de Farabeuf, se puede levantar en cualquier momento el esternón con sencillez para facilitar estas maniobras y garantizar que sean atraumáticas. En estas condiciones, cualquier control toracoscópico carece de utilidad. El cierre se realiza del modo clásico con la colocación de un drenaje de redón en la incisión medial. Si se ha producido una perforación pulmonar derecha o izquierda durante la digitoclasia, se puede colocar un drenaje de tórax, que se exterioriza por vía medial.

A

B

Figura 16. Contraindicaciones para la vía toracoscópica. A. Formas asimétricas, con una rotación esternal importante superior a 35◦ . B. Formas profundas con distancia esternón-columna vertebral menor de 5 cm.

A

B

Figura 17. A. Principio de la vía de acceso (flecha) sub y retroxifoidea. B. Incisión longitudinal sobre la apófisis xifoides a nivel de la fisura de Larrey (flecha) que permite la abertura del espacio xifodiafragmático. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 17. (continuación) C. A continuación, es posible mediante digitoclasia o disección cuidadosa despegar las adherencias y permitir el paso de la placa con total seguridad. La vía de acceso debe ser estrictamente medial para evitar cualquier lesión de las ramas de los vasos torácicos internos.

C

Esta variante técnica se reserva a los pacientes con una forma grave según los criterios ya indicados de espacio esternovertebral menor de 5 cm o de rotación esternal superior a 35◦ . También se propone cuando existen antecedentes de cirugía cardíaca o pulmonar. Por último, algunos autores realizan este procedimiento sistemáticamente, al considerar que proporciona más seguridad y también al prescindir del tiempo toracoscópico intrapleural.

Técnicas paliativas de llenado Son técnicas que se utilizan en todas las depresiones torácicas. El principio consiste en colocar una prótesis de silicona bajo el plano de los músculos pectorales y de la vaina anterior de los músculos rectos del abdomen [41, 42] . Requiere realizar un molde de la deformación y elaborar una prótesis a medida. Este tipo de implante plantea esencialmente el problema de su futuro a largo plazo. Por definición, los pacientes operados son jóvenes, con una esperanza de vida de varias décadas. Se plantean dos interrogantes: • la tolerancia de la silicona durante un período prolongado en pacientes que no presentan problemas funcionales ni orgánicos graves. En ocasiones, es necenos; sario un cambio tras un período de 15 a˜ • el riesgo de desplazamiento de la prótesis en un entorno torácico óseo y muscular que, por definición, es permanentemente móvil. Este riesgo es particularmente marcado con las prótesis muy voluminosas.

 Tratamiento del pectus carinatum Tratamiento no quirúrgico Tratamiento de la protrusión torácica mediante una ortesis externa o un corsé de yeso Se trata del conjunto de tratamientos dirigidos a modelar el tórax durante el período de crecimiento para atenuar y hacer desaparecer las protrusiones. La indicación ideal es el pectus carinatum simétrico. Estos tratamientos tienen una eficacia real y demostrada cuando se usan durante el período de crecimiento y, sobre todo, al comienzo del período puberal. Las ortesis pueden mantenerse durante la noche, es decir, a tiempo parcial, para permitir una expansión torácica adecuada y un desarrollo satisfactorio. La mejor indicación es el pectus carinatum simétrico medial.

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“ Punto importante • El principio de la técnica mínimamente invasiva de Nuss consiste en corregir la deformación en pectus excavatum mediante una placa retroesternal por vía laparoscópica. • La mejor indicación es el pectus excavatum simétrico en un ni˜ no en período de crecimiento de entre 11 y 15 a˜ nos. • La distancia esternovertebral debe ser menor de 5 cm y el índice de rotación esternal debe ser inferior a 35◦ . Si no, se realiza un acceso subxifoideo complementario para introducir la barra con seguridad. • Puede que sean necesarias dos barras torácicas en algunas formas complejas. • Las placas se fijan sistemáticamente a las costillas para evitar los desplazamientos secundarios. Se dejan colocadas al menos 2 a˜ nos.

El objetivo es transformar una protrusión anteroposterior transfiriéndola sobre el desarrollo lateral del tórax. Las nos, pero ortesis a medida utilizadas tienen distintos dise˜ todas ellas se basan en el principio de un apoyo que se realiza en la parte procidente del tórax, con una corrección progresiva cada vez mayor (Fig. 18). Algunas ortesis comercializadas permiten, mediante un sistema de compresión dinámica, un apoyo cuantificado con un dinamómetro y una presión que puede medirse de este modo y muy localizada (ortesis Medicalex) (Fig. 19) [43] . Estas ortesis plantean el problema de su eficacia frente a los productos mucho más baratos.

Tratamiento quirúrgico Esternocondroplastia subpericóndrica no instrumentada Los principios de esta técnica mínimamente invasiva se han aplicado al pectus carinatum [44] .

Otra técnica

[45, 46]

Se trata de la técnica de «Nuss» invertida: la técnica de Abramson consiste en insertar una barra preesternal a nivel subcutáneo. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A Figura 18.

B

Ortesis de corrección de un pectus carinatum (A, B).

A

B

Figura 19. A. Ortesis de compresión dinámica (FMF Dynamic Compressor System). B. Paciente con la ortesis colocada.

 Conclusión Las principales malformaciones aisladas de la pared anterior del tórax son el pectus excavatum y el pectus carinatum. El tratamiento de estas anomalías se debate con frecuencia. Las indicaciones terapéuticas pueden resumirse en unas modalidades sobre las que existe bastante consenso. El pectus excavatum pocas veces provoca problemas respiratorios, salvo en algunas formas complejas de enfermedad de Marfan o de patología asociada. Sin embargo, se ha demostrado una disminución notable de la adaptabilidad y de la recuperación al esfuerzo prolongado en pacientes con pectus excavatum idiopático. Sin embargo, todavía debe considerarse que el tratamiento está motivado por motivaciones estéticas y se debe plantear como tal. En la forma infantil con una deformación grave o cuando exista un agravamiento importante al comienzo del período puberal, es razonable plantear dos técnicas. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Una es la técnica mínimamente invasiva por vía toracoscópica de Nuss. Esta técnica cumple los criterios del modelado de un tórax en crecimiento y permite canalizar el desarrollo del tórax hacia una morfología parecida a la anatomía normal. Esta técnica puede realizarse por vía toracoscópica cuando la distancia entre el esternón y la columna vertebral es menor de 5 mm y cuando el ángulo de rotación esternal en la TC es menor de 35◦ . Por encima de estos valores, conviene modificar este tipo de indicación. Se puede realizar un control retro y subxifoideo para levantar el tórax y pasar una barra de Nuss con más seguridad. En este caso, la toracoscopia no es necesaria. La conversión también puede plantearse realizando una esternocondroplastia subpericóndrica según unas modalidades técnicas análogas a las descritas por Wurtz. En las formas muy asimétricas, una esternocondroplastia subpericóndrica proporciona mejores resultados. En las deformaciones del adulto, se pueden plantear las mismas indicaciones terapéuticas. Sin embargo, la técnica mínimamente invasiva de Nuss no está justificada,

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porque se dirige a un tórax ya maduro y que ha perdido su elasticidad. En este caso, las indicaciones de la esternocondroplastia son más amplias. En el pectus carinatum, una corrección mediante ortesis externa permite un modelado muy eficaz y significativo del tórax en los pacientes en edad de crecimiento. Con independencia del tipo de ortesis, la eficacia suele ser evidente, sobre todo en las formas simétricas. Cuando se ha superado el estadio del período de crecimiento, o en las formas graves, la esternocondroplastia subpericóndrica sin instrumentación es una indicación de elección.

Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento al profesor Alain Wurtz, que ha aceptado releer este artículo.

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J.-L. Jouve ([email protected]). Université d’Aix-Marseille, ADES UMR 7268, boulevard Pierre-Dramard, 13344 Marseille cedex 15, France. Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital Timone enfants, AP–HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. E. Polirsztok. N. Loucheur. C. Curvale. Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital Timone enfants, AP–HM, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. R. Dubois. Service de chirurgie thoracique et viscérale, Hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France. R. Kohler. Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Jouve JL, Polirsztok E, Loucheur N, Curvale C, Dubois R, Kohler R. Tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la pared anterior del tórax. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2015;7(3):1-15 [Artículo E – 44-210].

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