Tratamiento y prevención de las infecciones urinarias de repetición

Tratamiento y prevención de las infecciones urinarias de repetición

Terapéutica en APS Tratamiento y prevención de las infecciones urinarias de repetición Carles Llor y Ana Moragas Médicos de Familia. Centro de Salud J...

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Terapéutica en APS Tratamiento y prevención de las infecciones urinarias de repetición Carles Llor y Ana Moragas Médicos de Familia. Centro de Salud Jaume I. Tarragona. España.

Puntos clave ● La infección urinaria de repetición en la mujer es una

entidad clínica muy frecuente cuya principal causa es la reinfección bacteriana, que se presenta después de dos semanas del tratamiento y generalmente no puede explicarse por alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario. ● La recaída o persistencia bacteriana se presenta

aproximadamente en el 20% de los casos y está causada por la misma bacteria desde un foco dentro del tracto urinario, en las dos primeras semanas después del tratamiento inicial, tras la aparente curación de la infección. ● Independiente de la edad de la paciente, la piedra angular

de la prevención de las infecciones urinarias de repetición es la profilaxis antimicrobiana continua diaria a dosis baja, que usualmente hacemos con una dosis nocturna de 50 mg de nitrofurantoína, cotrimoxazol (40 mg de trimetoprim + 200 mg de sulfametoxazol) o 125 mg de cefalexina, o pautas de fosfomicina 3 g cada 10 días, todas ellas durante un mínimo de seis meses. ● En las mujeres sexualmente activas con infecciones

● En caso de fracaso con las medidas anteriores, cuando

existe una clara asociación con las relaciones sexuales se puede iniciar una profilaxis antimicrobiana poscoital, aunque si la relación con la actividad sexual es intensa se aconseja la utilización de la profilaxis antimicrobiana continua. ● La terapia de reemplazo estrogénico en la mujer

posmenopáusica es menos efectiva que la profilaxis antimicrobiana continua, pero debe intentarse antes de ésta en aquellos casos con infecciones urinarias frecuentes. ● La terapia antimicrobiana iniciada por el propio paciente en

la práctica sólo la debemos indicar en pacientes conocidos, bien instruidos y motivados, en casos de menos de tres infecciones urinarias de repetición al año. ● En mujeres embarazadas, debe realizarse un urocultivo a

partir de la semana doceava de gestación. En caso positivo se puede tratar con una monodosis o pauta corta y en caso de recurrencia se deberán aconsejar 14 días de tratamiento.

urinarias de repetición hay que valorar en primer lugar si utiliza métodos anticonceptivos que usen espermicidas, en cuyo caso, se aconsejará cambio de método anticonceptivo y probar un tratamiento crónico con arándanos antes de recomendar una profilaxis antimicrobiana. Palabras clave: Infección urinaria de repetición • Profilaxis antimicrobiana continua • Profilaxis antimicrobiana poscoital • Arándanos.

L

as infecciones urinarias de repetición son un problema clínico frecuente, especialmente en mujeres jóvenes sexualmente activas, en pacientes posmenopáusicas, en embarazadas y en pacientes con patología urológica subyacente1. No sólo suponen un malestar importante en los pacientes, sino que tienen una gran repercusión económica por los costes sanitarios que representan la asistencia sanitaria, las pruebas de diagnóstico y las prescripciones antibióticas. Su presentación aumenta con la edad, con el mayor número de 146   FMC. 2011;18(3):146-55

infecciones urinarias previas y cuando transcurre menos tiempo entre una y otra infección urinaria2,3. Una mujer tiene al menos un 40% de riesgo de presentar una infección del tracto urinario durante la vida y un 20-30% de estas mujeres presentarán una recurrencia en el futuro. En un 2-3% se repetirá más de una vez4,5. La recurrencia puede deberse a una recaída o una reinfección. La recaída o persistencia bacteriana, que representa aproximadamente el 20% de las infecciones urinarias de re-

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petición, es causada por la misma bacteria desde un foco dentro del tracto urinario, en las dos primeras semanas después del tratamiento inicial, tras la aparente curación de la infección1,2. Refleja un fracaso terapéutico, bien porque se ha utilizado un tratamiento antibiótico inadecuado, al cual el germen es resistente, o demasiado corto (por ejemplo, cuando se ha utilizado una monodosis o una pauta corta para una infección urinaria complicada), bien exista una anomalía genitourinaria o un acantonamiento de bacterias en un lugar inaccesible al antibiótico (por ejemplo, por la presencia de una litiasis renal, una prostatitis crónica o un absceso renal). En la figura 1 se describe cuándo hay que pedir estudio urológico. En un 80% de los casos aproximadamente, la infección urinaria de repetición se debe a una reinfección, causada por una bacteria proveniente desde fuera del tracto urinario, cuyo reservorio es la microbiota intestinal y generalmente se presenta después de dos semanas del tratamiento del episodio inicial y, en general, varios meses después. Las reinfecciones rara vez se explican por alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, por lo que las pruebas complementarias acostumbran a ser normales o demuestran variaciones anatómicas y hallazgos incidentales que no influyen en el manejo posterior. No se ha demostrado que exista relación entre las infecciones urinarias recurrentes y la práctica de micción precoi-

tal y/o poscoital, el número diario de micciones, los hábitos de limpieza corporal tras la defecación, la utilización de duchas vaginales, el uso de la bañera, el uso de tampones ni con el empleo de medias tipo pantis o ropas ceñidas tipo leotardos. Una vez realizado el diagnóstico clínico de la infección del tracto urinario de repetición deberá solicitarse un urocultivo antes de iniciar el tratamiento empírico6.

Aspectos generales del tratamiento de las infecciones urinarias de repetición Tratamiento de las recaídas En las recaídas deberá solicitarse un urocultivo y administrar posteriormente tratamiento antibiótico durante 14 días. Cuando se trata de una recaída provocada por la utilización de un antibiótico inadecuado, tanto porque el germen sea resistente como porque se haya utilizado una monodosis o una pauta corta en infecciones complicadas, hay que esperar que el tratamiento largo solucione la recidiva. En caso contrario, o cuando se sospeche alguna de las causas urológicas de recaída contenidas en la tabla 1, deberá hacerse estudio urológico e intentar solucionar el problema causal. Si el uroculti-

ITU recurrente

Urocultivo +

Reinfección

Recaída ≥ 3 al año

Tratamiento 2 semanas

≥ 3 al año

¿Recidiva? No

< 3 al año

Tratar cada episodio Sí

Resuelto Sospecha de alteración (tabla 1)

Estudio urológico

Figura 1. Algoritmo para realizar estudio urológico en pacientes con ITU recurrente.

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Tabla 1. Causas urológicas de recaída o persistencia bacteriana1 Litiasis infecciosas Riñón atrófico infectado unilateral Prostatitis bacteriana crónica Duplicación ureteral y uréter ectópico Cuerpos extraños Divertículo uretral e infección de las glándulas periuretrales Riñón en esponja medular unilateral Muñón ureteral infectado después de nefrectomía Quiste del uraco infectado Quistes de los cálices renales comunicantes infectados Necrosis papilar Absceso perivesical fistulizado a vejiga

vo persiste positivo y en el estudio urológico no se encuentra causa aparente, se recomienda iniciar tratamiento según antibiograma durante 4-6 semanas7. En el varón hay que descartar una prostatitis crónica. Si la infección recidiva con un tratamiento antibiótico de 4-6 semanas y es un niño/a de menos de 5 años, una embarazada o un paciente con anomalía urológica no corregible con riesgo de lesión renal o con infecciones urinarias sintomáticas de repetición, se aconseja una profilaxis antimicrobiana continua durante 6-12 meses con dosis bajas de antibióticos (fig. 2). Cuando la alteración anatómica no se pueda o no se quiera solucionar quirúrgicamente, también se puede recomendar iniciar una profilaxis antimicrobiana continua.

Tratamiento de las reinfecciones El número de episodios anuales es de importancia para su correcto manejo: – Tres o más al año: debe esterilizarse la orina con tratamiento antibiótico empírico durante 7-10 días, previa recogida de orina para cultivar. En estos casos, se debe recomendar una profilaxis antimicrobiana continua con dosis bajas de antibióticos. – Una o dos al año: se tratan como episodios aislados de cistitis simple, en monodosis o pauta corta, si se trata de infecciones no complicadas, o pautas largas en infecciones complicadas (tabla 2). En caso de tratarse de menos de tres infecciones urinarias no complicadas al año se puede pautar tratamiento empírico sin necesidad de solicitar urocultivo. En el tratamiento empírico inicial de la cistitis aguda se recomienda la utilización de antibióticos efectivos en base al patrón de resistencia local de los microorganismos productores de infección urinaria (el cual cambia en el tiempo) y según la Sociedad de Enfer148   FMC. 2011;18(3):146-55

medades Infecciosas de América no debe incluir antimicrobianos cuyas tasas de resistencia superen el 20%8,9. Como la resistencia a quinolonas en algunas comunidades españolas supera este porcentaje10, así como las resistencias de Escherichia coli (E. coli) frente a amoxicilina y ácido clavulánico preferentemente en individuos mayores11, se recomiendan de entrada fosfomicina (monodosis de 3 g) o nitrofurantoína (durante 7 días)12.

Terapia antimicrobiana iniciada por el propio paciente Algunos autores recomiendan la terapia antimicrobiana iniciada por el propio paciente. Ésta se puede aconsejar principalmente en pacientes con infecciones del tracto urinario poco frecuentes (menos de 3 al año), bien instruidos y motivados en el autodiagnóstico de la infección. Indicado en este tipo de personas, se ha demostrado una buena correlación entre el diagnóstico del propio paciente y el resultado microbiológico, de aproximadamente el 90%13-15. El médico prescribe un antimicrobiano que el paciente se autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas de cistitis aguda. Los pacientes deben saber de antemano que deben acudir a su médico de familia si los síntomas no desaparecen en 48 ho­ras. Esta estrategia no es aconsejable en pacientes con riesgo elevado de padecer enfermedades de transmisión sexual, ya que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de las mismas16.

Profilaxis antimicrobiana continua La profilaxis antimicrobiana continua a dosis bajas es la piedra angular de la prevención de la recurrencia y está avalada por numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones. Su acción profiláctica se produce por tres mecanismos, bien por inhibición de la adhesión bacteriana a la mucosa vaginal por las concentraciones subinhibitorias de antibiótico, bien por disminución de la concentración de enterobacterias uropatógenas del reservorio fecal, o bien, por conseguir esterilizar de forma intermitente la orina. Disminuye la recurrencia en un 90-95% de los casos al comparar con la experiencia previa o con el uso de placebo (reduce la frecuencia de infección urinaria de 2-3 a 0,1-0,2 episodios por paciente al año)1,17. A efecto práctico hay que tener presente que, si se trata a catorce pacientes con profilaxis antimicrobiana durante un año, siete desarrollarán una infección urinaria menos y uno experimentará un efecto secundario17. Se lleva a cabo con una dosis nocturna durante un mínimo de seis meses, lo que se fundamentaría en el hecho de que las infecciones urinarias de repetición parecen agruparse en este lapso en algunos pacientes18. Los pacientes en profilaxis requieren urocultivos de seguimiento (1-2 meses). Si la bacteriuria recidiva y el microorganismo es resistente se cambiará de antibiótico. Un 60% de las mujeres volverán a presentar recurrencias a los 3-4 meses de haber abandonado la quimio-

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nario son el cotrimoxazol (se utiliza medio comprimido, es decir, 40 mg de trimetoprim + 200 mg de sulfametoxazol), trimetoprim, doUrocultivo + sis bajas de quinolonas y nitrofurantoína a las dosis de 50 y 100 mg. Debe aconsejarse la utilización de Tratamiento 2 semanas antimicrobianos seguros, con pocos efectos secundarios, que produzcan escasas modificaciones de la flora fecal normal y aquellos Sospecha de alteración (tabla 1) con el espectro antibacteriano lo más reducido posible para evitar la No generación de resistencias. De toSí dos los antibióticos, los que preRecidiva sentan un menor espectro antibacNo Sí teriano son nitrofurantoína y fosfomicina. La nitrofurantoína Resuelto Estudio urológico puede presentar efectos adversos, principalmente en pacientes a partir de los 50 años, siendo más comunes las reacciones pulmonares Ausencia de patología urológica Patología urológica agudas y las alergias cutáneas21. Sin embargo, en un metaanálisis que incluyó a 219 mujeres con inTratamiento 4-6 semanas Cirugía fecciones urinarias de repetición, la nitrofurantoína, a una dosis diaria nocturna de 50 mg, se consideUrocultivo poscirugía ró como una alternativa apropiada ¿Recidiva? y con un buen perfil de tolerabiliNo dad en esta indicación22. En un esSí tudio aleatorizado y comparativo Positivo Negativo Resuelto con placebo, efectuado con un poco más de 300 mujeres con infecciones urinarias de repetición, la Profilaxis antimicrobiana continua Resuelto administración de fosfomicina trometamol a dosis de 3 g cada 10 Figura 2. Algoritmo de manejo de una recaída. días mostró una reducción en las infecciones de repetición desde 2,97 a 0,14 episodios/paciente y profilaxis18. En estos casos, se puede mantener hasta 2 años, año; además, la fosfomicina trometamol fue más eficaz que o incluso, durante un período más prolongado19. La admiel placebo para evitar infecciones urinarias de repetición a nistración de bajas dosis de cotrimoxazol u otros agentes los 6 meses de haber suspendido la profilaxis antibiótica23. Cotrimoxazol es también un buen antibiótico y, al igual que durante períodos de incluso 5 años ha demostrado ser efec20 nitrofurantoína y fosfomicina, produce escasas modificativa y bien tolerada . La emergencia de bacterias resistentes al régimen antibiótico profiláctico administrado es un ciones de la flora fecal. Si se utilizan β-lactámicos, éstos hecho infrecuente, aunque puede ser problemático en algudeben ser administrados en dosis mínimas para evitar los nos casos. efectos nocivos en la microbiota vaginal e intestinal, como En una revisión por la Cochrane Library, en la que se por ejemplo cefalexina a la dosis de 125 mg1. En cuanto a las fluoroquinolonas, las más utilizadas son ciprofloxacino abordaban 6 estudios comparativos entre 2 antibióticos y en dosis de 125 mg y norfloxacino en dosis de 200 mg; esque incluían un total de 517 pacientes no se detectaron difetos fármacos son capaces de erradicar las enterobacterias de rencias entre un antibiótico y otro17. Los antibióticos más utilizados en la profilaxis de las infecciones del tracto urila microbiota vaginal e intestinal1,2. Cualquiera de los antiRecaída

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Tabla 2. Factores de riesgo de infección urinaria complicada Presencia de síntomas durante más de 7 días Hombres Embarazo Diabetes mellitus Inmunodepresión Edad mayor de 65 años Antecedentes de infecciones urinarias en la infancia Anomalías funcionales o anatómicas de las vías urinarias Antecedente de pielonefritis aguda en el último año Infección urinaria nosocomial Instrumentación reciente de la vía urinaria Sondaje permanente Obstrucción de la vía urinaria Infección por Proteus

Tabla 3. Antibióticos que se utilizan en la profilaxis diaria continua Fosfomicina trometamol 3 g cada 10 días Nitrofurantoína 50 mg Cotrimoxazol (40 mg de trimetoprim-200 mg de sulfametoxazol) Cefalexina 125 mg

Ingesta de arándanos El arándano rojo es el fruto de una planta cuyo nombre científico es Vaccinium macrocarpon y se puede disponer como fruta fresca, concentrado, zumo y como polvo concentrado formulado en cápsulas o tabletas25. La toma de arándanos inhibe la adherencia bacteriana al epitelio de las vías urinarias a través de la fructosa y de la proantocianidina, que inhiben la adhesión del pili26,27. Este efecto también se ha demostrado en bacterias resistentes a antimicrobianos28. Según la revisión de la Cochrane Library29, en la cual se consideraron cuatro estudios para el análisis de su efecto en mujeres, se concluye que existe alguna evidencia procedente de dos estudios aleatorios controlados de que los arándanos pueden disminuir el número de infecciones urinarias sintomáticas en aproximadamente un 30%. Reducen significativamente el número de recurrencias en pacientes menores de 60 años. En mayores de 60 años no queda claro su papel y son ineficaces en pacientes sondados y en pacientes con lesión de la médula espinal30-32. De todas maneras, llama la atención el gran número de abandonos en los estudios que utilizan zumo de arándanos y se considera que su uso no es aceptable para largos períodos de tiempo. Aún queda por determinar la concentración y dosis correctas; de momento, recomendaremos las dosis de los estudios que han mostrado resultados beneficiosos: extracto de arándano de 300 mg dos veces al día o 240 ml de zumo, tres veces al día33.

Cefaclor 250 mg Trimetoprim 100 mg Ciprofloxacino 125 mg Norfloxacino 200 mg Fosfomicina cálcica 500 mg Ofloxacino 200 mg

bióticos incluidos en la tabla 3 es efectivo, aunque por las razones anteriormente comentadas, deberíamos priorizar uno de los cuatro primeros.

Profilaxis antimicrobiana poscoital Es útil en aquellas mujeres que relacionan claramente la cistitis con la relación sexual. Se utilizan los mismos fármacos y dosis de la profilaxis continua, administradas sólo después de una relación sexual. Generalmente, suele comportar la utilización de menos dosis de antibióticos. Esta profilaxis está avalada principalmente por un estudio prospectivo aleatorio doble ciego que utilizó cotrimoxazol (40/200 mg), en la que se observó que la administración poscoital de dosis bajas de antibioterapia reducía la incidencia de infección urinaria del 3,6 al 0,3% por paciente-año24. La administración poscoital de fluoroquinolonas, cefalexina o nitrofurantoína reduce las tasas de reinfección en unos porcentajes similares. 150   FMC. 2011;18(3):146-55

Infecciones urinarias de repetición en mujeres sexualmente activas Aproximadamente el 25% de las mujeres jóvenes sexualmente activas presentan reinfecciones tras un episodio inicial de cistitis4,5. El factor favorecedor más importante de presentar infecciones urinarias de repetición en las mujeres premenopáusicas es la frecuencia de las relaciones sexuales. En mujeres con relaciones diarias el riesgo de presentar reinfecciones es 9 veces superior34,35. Otros factores favorecedores de presentar infecciones urinarias de repetición son la alteración de la flora habitual de la vagina por uso de espermicidas o por la toma reciente de antibióticos, el cambio de pareja sexual en el último año, la primera infección antes de los 15 años o tener una madre con recurrencias34-38. Existe una predisposición genética en la presentación de infecciones urinarias de repetición entre las mujeres en edad fértil; así, las mujeres con fenotipo no secretor en el sistema ABO tienen con mayor frecuencia cistitis por presentar mayor susceptibilidad para la adherencia por uropatógenos. Este hecho explicaría porqué las mujeres con antecedentes de cistitis en la infancia tienen un mayor riesgo de presentar cistitis de mayores (aun sin alteraciones anatómicas) y la predisposición familiar, con una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario en las familiares de primer grado35.

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Las mujeres jóvenes sexualmente activas que padecen infecciones urinarias de repetición excepcionalmente tienen anomalías del tracto genitourinario. Por dicho motivo, si no existe una historia sugestiva (antecedentes de cólico nefrítico, hematuria persistente tras la curación de la cistitis, sospecha de vejiga neurógena), no se aconseja realizar explora­ ciones radiourológicas en las cistitis y sólo realizarlas tras 2 episodios de pielonefritis39. A pesar de no existir evidencia de su eficacia, por su simplicidad muchas guías aconsejan aumentar la ingesta de líquidos, la adquisición del hábito de orinar con frecuencia y realizar una micción poscoital40. Si la paciente utiliza cremas espermicidas, sobre todo conjuntamente con la aplica­ ción de un diafragma, se le aconsejará un cambio de método anticonceptivo. Antes de considerar la profilaxis antimicrobiana, se recomienda probar la utilización de arándanos. Si es inefectivo y la mujer presenta más de 3 recurrencias al año se recomienda iniciar profilaxis antimicrobiana, bien la profilaxis antimicrobiana continua a dosis bajas, o bien, la profilaxis antimicrobiana poscoital (fig. 3). Antes de iniciar un tratamiento profiláctico debe haberse erradicado la última infección de orina (urocultivo negativo practicado a la semana tras finalizar el tratamiento). La elección de una u otra pauta dependerá de su relación con la actividad sexual y de las preferencias de la paciente. De todas formas, si bien la administración de la profilaxis antimicrobiana poscoital puede ser igual de efectiva que la profilaxis continua, lo que ha sido demostrado usando ciprofloxacino en dosis de 125 mg al día41, en mujeres con actividad sexual importante se recomienda la utilización de la profilaxis continua nocturna. Si la mujer presenta menos de 3 infecciones anuales cada episodio de cistitis se deberá tratar aisladamente.

Infecciones urinarias de repetición en mujeres posmenopáusicas En mujeres entre 65 y 70 años, se detecta bacteriuria en un 15 a 20% de los casos, que asciende a un 20-50% en personas mayores de 80 años42. En las mujeres embarazadas, tanto las infecciones urinarias sintomáticas como la bacteriuria asintomática son también frecuentes y requieren, en todos los casos, ser tratadas. Los factores que más favorecen la presentación de infecciones urinarias de repetición en las mujeres posmenopáusicas son la edad y los factores anatómicos. Con la edad se produce una disminución de los niveles de estrógenos vaginales y una alteración de la flora vaginal, con menor número de Lactobacillus, lo que favorece la colonización por uropatógenos. Las mujeres por encima de los 65 años de edad tienen un mayor número de uropatógenos adheridos a sus células epiteliales que las mujeres premenopáusicas entre 18 y 40 años1. Entre los factores anatómicos se encuentran el cis-

tocele, el aumento del residuo posmiccional y la incontinencia43. Las relaciones sexuales, el fenotipo no secretor y la diabetes mellitus también son factores favorecedores44. En pacientes menopáusicas con infecciones urinarias de repetición secundarias a una patología urológica (incontinencia urinaria, cistocele, residuo urinario, etc.), los esfuerzos terapéuticos deben dirigirse a corregirla. Si ésta no puede corregirse y las infecciones de repetición son sintomáticas, estará indicada la profilaxis antimicrobiana continua. No obstante, antes de plantearla debería intentarse primero la terapia de reemplazo estrogénico (fig. 4). Ésta está indicada en mujeres posmenopáusicas con vulvovaginitis atrófica. Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de tres aplicaciones a la semana durante 8 meses. La administración tópica de estrógenos para prevenir las infecciones del tracto urinario de repetición en mujeres posmenopáusicas se fundamenta en el hecho de que éstos aumentan la producción vaginal de glucógeno, lo que favorece la colonización vaginal por Lactobacillus, con lo que se consigue disminuir el pH vaginal, haciendo disminuir los uropatógenos locales45. En la revisión de la Cochrane Library, en la que se analizaron cinco estudios aleatorios, cuatro de ellos controlados con placebo, se establece un beneficio significativo de los estrógenos sobre el placebo, alcanzando una odds ratio de 2,546. Por el contrario, el tratamiento sistémico con estrógenos no aporta ningún beneficio. Como se ha comentado anteriormente, tampoco el tratamiento con arándanos ha demostrado ser efectivo en este grupo de mujeres. En caso de que no se solucione el problema, tendremos en cuenta el número de infecciones anuales. Si es menor de tres hay que plantear tratar cada episodio y si son tres o más al año plantear la profilaxis antimicrobiana continua con una dosis baja de antibiótico, administrado por la noche, durante un mínimo de 6 meses. Antes de iniciar un tratamiento profiláctico debe haberse erradicado la última infección de orina (urocultivo negativo practicado a la semana tras finalizar el tratamiento).

Infecciones urinarias de repetición en la embarazada Las infecciones urinarias de repetición son frecuentes en las mujeres embarazadas. La prevalencia de bacteriuria asintomática en la embarazada es del 2-11%, y es superior en pacientes multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o edad avanzada47,48. En ausencia de tratamiento antibiótico, un tercio de las embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollan una pielonefritis. En un metaanálisis, la bacteriuria asintomática comportó el doble FMC. 2011;18(3):146-55   151

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Signos y síntomas de infección urinaria de repetición

¿Espermicida? Sí

Cambio de método anticonceptivo No

¿Se resuelven las reinfecciones? No

Número de reinfecciones en el último año

Menos de 3 al año

Tres o más al año

Tratar cada episodio

Sospecha de alteración (tabla 1) Sí No Estudio urológico Recomendar tratamiento con arándanos

¿Se resuelven las infecciones?

No

¿Relación con el coito? Sí

No

¿Relación intensa? Sí

Profilaxis antimicrobiana continua

Figura 3. Algoritmo de manejo de una reinfección en la mujer sexualmente activa. 152   FMC. 2011;18(3):146-55

No

Profilaxis poscoital

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urinaria recidiva tras un tratamiento prolongado debe excluirse la existencia de una anomalía urológica (litiasis, absceso renal, etc.), mediante ecografía. Si no se identi¿Anomalía urológica? fica una causa evidente de la recidiva, se aconseja realizar profilaxis No Sí antimicrobiana hasta el parto. La elección del antibiótico se efectua¿Corregible? rá en función del resultado del anNúmero de reinfecciones tibiograma y de la categoría de riesgo del fármaco para el feto; no hay ningún antibiótico que sea mejor que otro52. Se incluyen en la Menos de 3 al año Tres o más al año categoría B, y por tanto pueden utilizarse sin riesgo, las penicilinas, No los inhibidores de las betalactamasas como amoxicilina-ácido clavuTratar cada episodio Estrógenos tópicos lánico, las cefalosporinas, la nitrofurantoína y la fosfomicina. Se recomiendan estos dos últimos o cefalexina. No se puede utilizar co¿Se resuelven las infecciones? trimoxazol durante el embarazo. Deben realizarse cultivos durante No el seguimiento del embarazo para detectar posibles resistencias bacProfilaxis antimicrobiana continua terianas. La profilaxis poscoital es eficaz en las pacientes con infecciones urinarias relacionadas con Figura 4. Algoritmo de manejo de una reinfección en la mujer posmenopáusica. la actividad sexual. Terminada la gestación, se repetirá el cultivo urinario y se someterá a la mujer a de riesgo de parto prematuro y aumentó en un 50% el riesgo ecografía de vías urinarias y radiografía simple de abdomen de recién nacido de bajo peso. Por otro lado, la erradicación entre el tercer y el sexto mes después del parto. de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y disminuye el riesgo de parto preInfecciones urinarias de repetición maturo y de recién nacido de bajo peso49. Por dicho motivo, en la actualidad, para detectar la presencia de una bacteriuria en el varón asintomática se recomienda realizar a todas las embarazadas Las infecciones urinarias de repetición en los hombres se un urocultivo a partir de la semana 12 de gestación. asocian casi siempre a una anomalía urológica (por ejemplo, Aproximadamente en el 70-80% de los casos la bacteriuun adenoma de próstata con residuo) y la solución es correria asintomática se erradica con una pauta de 7 a 10 días, gir dicha alteración. Si la anomalía no puede corregirse y la aunque también pueden utilizarse pautas cortas50. Un estudio reciente efectuado en nuestro país muestra cómo la moinfección es sintomática (cistitis, pielonefritis) se aconsejará nodosis de fosfomicina 3 g es igual de efectiva que una pauprofilaxis prolongada con dosis bajas de antibióticos, priorita larga de la asociación de amoxicilina y ácido zándose quinolonas, ya que son los fármacos con mejor peclavulánico51. Independientemente de la terapia utilizada, la netración en tejido prostático. Aunque las guías recomiendan bacteriuria asintomática recurre en el 20-30% de los casos. también dar cotrimoxazol, las resistencias de E. coli frente a Por dicho motivo se aconseja realizar un urocultivo de coneste antibiótico en España supera el 30% y debería considetrol a la semana de finalizado el tratamiento. Si el urocultivo rarse antibiótico de segunda elección11. Si la infección urinaria es asintomática (bacteriuria asintomática) se aconseja es negativo, se efectuarán urocultivos mensuales hasta el una actitud expectante. En la tabla 4 se resumen las indicaparto. Si es positivo y se aísla el mismo microorganismo (reciones para tratar o no una bacteriuria asintomática. cidiva), se aconsejan 14 días de tratamiento. Si la infección Signos y síntomas de infección urinaria de repetición

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TABLA 4. Indicaciones de tratamiento en la bacteriuria asintomática6 No indicado: Mujeres premenopáusicas no embarazadas Mujeres diabéticas Pacientes sondados Ancianos institucionalizados Personas con lesión medular Trasplantados renales Inmunodeprimidos Indicado: Niños menores de 5 años y reflujo vesicoureteral Embarazadas Antes y después de cirugía urológica-prostática Previo a una manipulación urológica mayor en los procedimientos que causen sangrado de mucosa Mujeres asintomáticas con bacteriuria asociada a sondaje vesical en las que persiste la bacteriuria 48 h después de la retirada de la sonda

Otras estrategias preventivas Se están estudiando otras medidas distintas de la profilaxis antimicrobiana para prevenir la aparición de infecciones urinarias de repetición. Se han llevado a cabo muchos trabajos con probióticos pero los resultados no son concluyentes por lo que no los tenemos que recomendar como preventivos53. La administración oral, transdérmica o intravaginal, de vacunas que emplean combinaciones de cepas uropatógenas inactivadas mediante el calor tiene una eficacia transitoria en la prevención de nuevas infecciones. En cambio, la instilación intravesical de cepas virulentas de E. coli ha mostrado ser efectiva para prevenir nuevas infecciones a medio plazo y parece ser una estrategia prometedora54. Son necesarios más estudios antes de recomendar alguna de estas estrategias. Bibliografía 1. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infecciones urinarias. En: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urología. 9.ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 2007. p. 223-303. 2. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:259-68. 3. Stamey TA. Recurrent urinary tract infections in female patients: an overview of management and treatment. Rev Infect Dis. 1987;9(Suppl 2): S195-210. 4. Dwyer PL, O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14:537-43. 5. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health. 1990;80:331-3. 6. Rabanaque G, Cano Á, García C, Lama C, López A, Redondo J. Infecciones del tracto urinario. En: Manual de enfermedades infecciosas en atención primaria. 3.ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2010. p. 153-81. 154   FMC. 2011;18(3):146-55

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