Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

¶ I – 41-133 Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto F. Bruyère, B. Faivre d’Arcier Il reflu...

2MB Sizes 32 Downloads 72 Views

¶ I – 41-133

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto F. Bruyère, B. Faivre d’Arcier Il reflusso vescico-ureterale nell’adulto, sebbene più raro che nel bambino, rimane una patologia che è necessario sospettare e saper ricercare. Per il reflusso sintomatico su reni funzionanti, può essere proposta una terapia chirurgica sia a cielo aperto sia laparoscopica. Le varie tecniche chirurgiche si sono sviluppate nel corso del XX secolo parallelamente ai progressi nella conoscenza della fisiopatologia della giunzione ureterovescicale. Queste tecniche sono state classificate a seconda che prevedano o meno il rispetto dello iato ureterale (sopra- o infraiatali) e in funzione della via d’accesso utilizzata (endo- o extravescicale). Alcune tecniche storiche sono state abbandonate per lasciar posto ad altre più efficaci come quelle descritte da Cohen, Politano Leadbetter, Lich-Gregoir e Gil-Vernet. Con l’avvento della chirurgia laparoscopia, le tecniche definite «a cielo aperto» sono state adattate alla laparoscopia con successo. Le complicanze postoperatorie sono essenzialmente le stenosi dell’anastomosi ureterovescicale e gli insuccessi per persistenza del reflusso o comparsa di reflusso controlaterale. A volte, il reflusso vescicoureterale viene diagnosticato in un contesto clinico particolare (duplicazione dell’uretere, mega-uretere, vescica neurologica ecc.), che necessita di una gestione chirurgica specifica. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Reflusso vescico-ureterale; Tecniche chirurgiche del reflusso vescico-ureterale; Giunzione ureterovescicale

■ In generale

Struttura dell’articolo ¶ In generale

1

¶ Storia

2

¶ Tecnica chirurgica a cielo aperto Reimpianto sopraiatale Reimpianto infraiatale

2 3 7

¶ Trattamento laparoscopico del reflusso vescicorenale Tecnica di Simforoosh Tecnica di Gill, Gatti e Yeung

13 13 14

¶ Decorso postoperatorio

15

¶ Complicanze Stenosi Persistenza del reflusso Comparsa di reflusso controlaterale Comparsa di diverticolo ureterale Infezione urinaria persistente Fistole urinose Ritenzione urinaria postoperatoria

15 15 16 16 16 16 16 16

¶ Casi particolari Doppio distretto Mega-uretere Trapianto renale Vescica neurologica Enterocistoplastica Fallimento del reimpianto

16 16 16 17 17 17 17

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Il reflusso vescico-ureterale primitivo dell’adulto è più raro di quello del bambino ed è dovuto al persistere o al ripresentarsi in età adulta di un reflusso comparso in età infantile. La sua frequenza è circa del 5-8% e pare essere più frequente nella donna che nell’uomo (rapporto di 3 a 1) [1, 2] . Il reflusso vescico-ureterale nell’adulto, molto meglio tollerato che nel bambino, si manifesta generalmente tra la 2a e la 3a decade in soggetti che nel 25-100% dei casi avevano avuto un reflusso in età pediatrica [1, 3]. La sintomatologia di esordio consiste prevalentemente in infezioni urinarie recidivanti, batteriuria asintomatica, dolori lombari, ipertensione arteriosa, proteinuria e insufficienza renale. È stato stabilito che la correzione del reflusso non ha alcuna influenza sull’aggravamento delle lesioni parenchimali che, una volta formatesi, evolvono in modo indipendente. Al contrario, la correzione del reflusso riduce il rischio di infezioni e di dolore secondari al reflusso. Le indicazioni chirurgiche sono relativamente limitate e rispondono ai seguenti criteri (Fig. 1): • per il reflusso vescico-ureterale asintomatico è sufficiente una sorveglianza clinica e microbiologica; • per il reflusso vescico-ureterale sintomatico la gestione viene stabilita sulla base della funzionalità del rene interessato. Se questo è funzionalmente escluso, il trattamento più semplice rimane la nefrectomia. Se il rene interessato contribuisce alla funzionalità renale con un 15-20%, è giustificata una correzione chirurgica del reflusso. Questa indicazione deve comunque essere ponderata, perché la chirurgia del reflusso nell’adulto è più delicata di quella pediatrica e gravata da

1

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Reflusso vescico-ureterale

Asintomatico

Sorveglianza

Sintomatico

Rene non funzionante

Rene funzionante

Nefrectomia

Trattamento del reflusso vescico-ureterale

A cielo aperto

Figura 1.

Laparoscopico

Algoritmo decisionale. Trattamento di un reflusso vescico-ureterale.

risultati funzionali peggiori con, in particolare, maggiori rischi di stenosi dell’anastomosi ureterovescicale [4]. In caso di reflusso monolaterale, non c’è indicazione a reimpiantare sistematicamente l’uretere controlaterale a causa delle difficoltà tecniche e del rischio di complicanze. Il trattamento del reflusso vescico-ureterale in un primo momento è stato sviluppato dalla chirurgia a cielo aperto, prima di essere realizzato in laparoscopia. Noi trattiamo dunque queste due tecniche operatorie in due capitoli distinti. Il trattamento endoscopico del reflusso vescico-ureterale non viene trattato in questa sede.

■ Storia Sebbene Galeno (150 a.C.) avesse evidenziato la funzione antireflusso della giunzione ureterovescicale e Leonardo Da Vinci l’esistenza di un possibile reflusso di urina nell’uomo dalla vescica al rene, il reflusso vescico-ureterale è stata una patologia «dimenticata» fino alla fine del XIX secolo. È infatti nel 1893 che Pozzi descrive «per la prima volta» il reflusso di urina vescicale verso il rene. Questo lavoro sarà seguito nel 1903 dalla descrizione del tragitto obliquo intramurale dell’uretere da parte di Sanson, che arrivò alla conclusione di un meccanismo antireflusso passivo. Nel 1952 Hutch dimostra l’effetto negativo del reflusso sull’alto apparto urinario, aspetto che successivamente sarà confermato dagli studi anatomopatologici di Bailey e Habib [5]. Dal punto di vista terapeutico, le tecniche di correzione chirurgica del reflusso vescico-ureterale si sono evolute parallelamente allo studio e alla comprensione dell’anatomia della giunzione ureterovescicale. Le tecniche chirurgiche si sono moltiplicate a partire dal 1958 con il lavoro di Politano e Leadbetter [6]. Questi lavori sono stati seguiti negli anni Sessanta da quelli di Lich [7] , Gregoir [8], Glenn e Anderson [9]. Cohen [10] e Gil-Vernet [11] hanno descritto le ultime grandi tecniche passate alla storia nell’ambito della chirurgia a cielo aperto prima dell’avvento delle tecniche endoscopiche descritte da Puri e O’Donnell [12-14]. Più recentemente, la nascita della chirurgia laparoscopica ha consentito di adattare le tecniche sviluppate per la chirurgia a cielo aperto alla laparoscopia.

■ Tecnica chirurgica a cielo aperto La via d’accesso della terapia del reflusso vescico-ureterale non è unica e dipende prevalentemente dalle abitudini del chirurgo. L’incisione di Pfannenstiel ha il vantaggio di essere esteticamente valida, ma cedevole nel tempo. Alcuni chirurghi preferiscono dunque un «falso Pfannenstiel» che riprende

2

Endoscopico

l’incisione trasversale sovrapubica fino al foglietto anteriore della fascia dei retti dell’addome come descritta da Pfannenstiel, incidendo però l’aponeurosi longitudinalmente sulla linea mediana. Questa tecnica conserva il vantaggio estetico della procedura originale ma consente di limitare i cedimenti della parete [15, 16]. È possibile utilizzare anche l’incisione mediana sottoombelicale, ma, anche se più semplice, rimane più visibile e con maggior rischio di laparocele postchirurgico. Infine, in caso di reimpianto ureterovescicale monolaterale è possibile utilizzare un accesso laterale sottoperitoneale. Come abbiamo precedentemente detto, le tecniche chirurgiche si sono sviluppate e modificate poco a poco in rapporto al miglioramento delle conoscenze della giunzione ureterovescicale da parte dei chirurghi. La maggior parte delle tecniche inizialmente sviluppate sono state sia abbandonate sia riprese per essere migliorate da altri. In questo articolo cercheremo di descrivere le principali tecniche chirurgiche che sono state impiegate per trattare il reflusso vescicoureterale, focalizzando l’attenzione su quelle ad oggi utilizzate. Le tecniche chirurgiche a cielo aperto per il trattamento del reflusso vescico-ureterale sono classificate secondo due criteri principali: • il tipo di plastica antireflusso: C sopraiatale: confezionamento di un nuovo orifizio di ingresso dell’uretere in vescica (iato ureterale); C infraiatale: rispetto dello iato ureterale nativo e prolungamento del tragitto sottomucoso dell’uretere. Questo tipo di procedura può essere realizzata sia confezionando ex novo un tragitto sottomucoso più lungo rispetto a quello nativo (tecnica oggi preferita), sia confezionando una plastica mucosa che prolunghi il tragitto sottomucoso già esistente; • la via di accesso all’uretere: C endovescicale: necessita di una cistotomia per arrivare alla giunzione ureterovescicale per via intravescicale. Questa via di accesso ha come principale inconveniente un’ampia incisione del detrusore e una dissezione alla cieca della porzione iuxtavescicale dell’uretere con il rischio di lesioni che ciò comporta; C extravescicale: l’accesso extravescicale puro rispetta il detrusore, cosa che riduce il rischio di sanguinamento, il dolore postoperatorio e gli spasmi vescicali [17]. Questo tipo di accesso riduce inoltre i tempi di drenaggio postoperatorio, ma limita la mobilizzazione dell’uretere; C mista: via di accesso più ampia e meno resistente, ma che consente una mobilizzazione più estesa dell’uretere. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Tabella 1. Riassunto delle tecniche descritte in funzione del tipo di plastica antireflusso e della via di accesso all’uretere.

Endovescicale

Sopraiatale

Infraiatale

Hutch 1

Cohen Gil-Vernet Glenn-Anderson Bischoff Innes-Williams Whiterington Brisset e Schulman Hutch 2

Extravescicale

Lich-Gregoir Zaontz Bradic Mathisen 1

Mista

Politano-Leadbetter Paquin Chatelain-Kuss Fielding Mathisen 2

Le tecniche in corsivo sono quelle più utilizzate.

La Tabella 1 riassume tutte le tecniche descritte in base a questi due criteri. Le tecniche in grassetto sonno quelle più utilizzate. Qualsiasi sia la tecnica chirurgica utilizzata per la correzione del reflusso, alcuni principi generali rimangono incontestabili: • il tragitto sottomucoso ricostruito deve essere lungo almeno 4 volte il diametro dell’uretere reimpiantato (regola di Paquin); • l’uretere si deve appoggiare su una parete posteriore muscolare resistente; • la porzione terminale dell’uretere deve essere ancorata saldamente al trigono per evitare la retrazione del tragitto sottomucoso che sta all’origine della recidiva del reflusso. Per evitare le stenosi postoperatorie è necessario: • isolare sufficientemente l’uretere rispettando la sua vascolarizzazione per limitare il rischio di necrosi ureterale; • reimpiantare l’uretere senza torsione né curvature; • reimpiantare l’uretere senza tensione; • confezionare un ampio orifizio di entrata dell’uretere in vescica; • confezionare un’anastomosi ureterovescicale ampia; • fare in modo, nei limiti del possibile, di confezionare un neomeato il più accessibile possibile a un’eventuale successiva manovra endoscopica. A queste precauzioni si aggiungono quelle comuni a tutta la chirurgia dell’uretere e della vescica: • assenza di infezioni urinarie; • assenza di ostacoli a valle delle vie escretrici; • assenza di patologie neoplastiche ureterovescicali.

Reimpianto sopraiatale Accesso endovescicale Tecnica di Hutch I [18] (Fig. 2) Inizialmente descritta come tecnica mista, questa tecnica è praticamente realizzabile per via intravescicale pura. La vescica viene incisa prolungando prossimalmente l’asse del tragitto intramurale dell’uretere, che viene quindi dissecato in tutta la sua porzione terminale (intramurale e iuxtavescicale) rispettando il meato. Viene quindi trazionato all’interno della vescica formando un’ansa al suo interno; detrusore e mucosa vescicale vengono quindi suturati sotto l’uretere per ricostituire un supporto muscolare. Si realizza così una trasposizione intravescicale dell’uretere iuxtavescicale all’interno della vescica senza creare un nuovo tragitto sottomucoso. Questa tecnica è attualmente abbandonata perché, pur garantendo buoni risultati Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Figura 2. Tecnica di Hutch I. A. Incisione B. Isolamento dell’uretere terminale. C. Scivolamento dell’uretere all’interno della vescica. D. Sutura della parete vescicale al di sotto dell’uretere.

a breve termine, questi peggiorano a distanza per diverse ragioni fino a un 25-30% di fallimenti complessivi.

Accesso extravescicale Tecnica di Lich-Gregoir [19] (Fig. 3) Il detrusore viene inciso longitudinalmente prolungando prossimalmente allo iato ureterale l’asse del tragitto intramurale dell’uretere. L’incisione raggiunge la mucosa vescicale, che viene rispettata. L’uretere viene isolato nella sua parte intramurale fino al meato che viene rispettato, quindi viene disteso all’interno dell’incisione a giacere sulla mucosa vescicale. Il detrusore viene suturato a coprire l’uretere. Questa tecnica ha il vantaggio di un accesso extravescicale puro e il rispetto del meato ureterale, cosa che riduce il rischio di stenosi postoperatoria. Al contrario, il lato negativo sta nel preservare l’uretere terminale e il meato anche quando questi siano patologici. Nelle mani degli autori, il tasso di successo è stato calcolato del 95,6%. La complicanza principale, oltre alla persistenza del reflusso (2,9%), è la stenosi postoperatoria (1,4%). L’ostruzione può essere temporanea a causa dell’edema secondario alla manipolazione dell’uretere o permanente per restringimento a livello del neoiato. Per prevenire queste complicanze, De Backer [20] ha proposto di fare una miotomia detrusoriale sopraiatale a Y rovesciata che consenta un’ampia esposizione della mucosa vescicale e, soprattutto, una sutura muscolare senza tensione. Altri dettagli tecnici consentono di ridurre le complicanze postoperatorie. La sezione dell’arteria ombelicale e il confezionamento del tunnel in sede posterolaterale o posterocaudale ha consentito a Marberger [21] di riportare solamente lo 0,5% di stenosi e il 2,7% di reflusso residuo. Per ridurre l’indebolimento detrusoriale dovuto all’incisione longitudinale di Lich-Gregoir, Gibbons e Barry [22] hanno proposto di sostituirla con due incisioni trasversali a distanza di 4 cm. L’uretere viene introdotto all’interno della vescica

3

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 3. Tecnica di Lich-Gregoir. A, B. Incisione sieromuscolare. C. Sutura del muscolo al di sopra dell’uretere.

Figura 4. Tecnica di Zaontz. A. Isolamento dell’uretere e confezionamento di un tragitto sottomucoso per via extravescicale. B. Passaggio dei fili di trazione. C. Fili di trazione in posizione. D. Annodatura.

4

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 5. Tecnica di Mathisen I. A. Incisione del lembo vescicale. B. Tubularizzazione del lembo intorno all’uretere. C. Invaginazione del lembo e chiusura della parete vescicale.

Figura 6. Tecnica di Politano-Leadbetter. A. Isolamento dell’uretere. B. Confezionamento di un nuovo tragitto sottomucoso e di un nuovo iato. C. Scivolamento dell’uretere attraverso il nuovo iato. D. Scivolamento dell’uretere nel tragitto sottomucoso. E. Reinserimento dell’uretere nella sua posizione iniziale e sutura dell’orifizio mucoso.

attraverso l’incisione superiore, quindi fatto progredire in un tragitto sottomucoso per uscire nuovamente dall’incisione inferiore a livello della quale viene suturato alla vescica. Il detrusore viene suturato al di sopra dell’incisione inferiore a nascondere la neogiunzione ureterovescicale e intorno all’uretere a livello dell’incisione superiore per creare un nuovo iato. Zaontz [23] (Fig. 4) ha ripreso il principio della tecnica di LichGregoir apportando alcune modifiche. L’uretere viene interamente dissecato nella sua parte intramurale fino a rimanere attaccato alla vescica solamente per la mucosa. Viene confezionato un tragitto sottomucoso completamente per via extravescicale in direzione del trigono. Il meato viene quindi fatto avanzare e fissato alla regione del trigono con l’aiuto di due punti di trazione evitando di incidere la mucosa vescicale. Il detrusore viene suturato con punti staccati al di sopra dell’uretere. Chen [24] ha ripreso la tecnica di Zaontz proponendo la realizzazione di un accesso inguinale di 15 mm per evitare le lesioni parietali e il dolore postoperatorio. Bradic [25] ha proposto di sezionare l’uretere a livello del suo iato per reimpiantarlo in un solco realizzato sulla cupola vescicale. L’uretere viene anastomizzato alla mucosa vescicale a livello Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

dell’estremità inferiore dell’incisione e il detrusore viene suturato al di sopra di questo, comprendendo l’avventizia ureterale. Nei trapianti di rene l’utilizzo di una tecnica simile offre eccellenti risultati, ma fa sì che il neomeato venga a posizionarsi in una zona mobile della vescica e lo renda pressoché non cateterizzabile per via endoscopica classica. Tecnica di Mathisen I [26] (Fig. 5) Consiste nell’isolamento extravescicale dell’uretere e nella sua sezione a livello dello iato. Un lembo muscolare viene ritagliato sulla faccia laterale della vescica e poi tubularizzato intorno all’uretere. La struttura viene invaginata all’interno della vescica e suturata alla sua parete. Si tratta di una tecnica storica che oggi non è più utilizzata.

Accesso misto Tecnica di Politano-Leadbetter [6] (Fig. 6) Il principio consiste nella disinserzione dell’uretere terminale per vie mista creando un nuovo orifizio d’ingresso retrovescicale più prossimale e mediale rispetto a quello nativo e nel confezionare un nuovo tragitto sottomucoso.

5

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 7. Tecnica di Paquin. A. Isolamento dell’uretere per via extravescicale e ampia cistotomia. B. Confezionamento di un tragitto sottomucoso. C. Alloggiamento dell’uretere. Nel riquadro: eversione a polsino dell’estremità ureterale. D. Risultato finale.

Si realizza un’incisione mucosa perimeatale per via endovescicale. L’uretere viene isolato per tutto il suo decorso intramurale e iuxtavescicale prima di essere disinserito completamente dalla vescica. Viene confezionato un nuovo tragitto sottomucoso lungo l’asse dell’uretere normale a partire dall’orifizio del meato nativo fino a una nuova incisione transparietale allungata di qualche centimetro in direzione prossimale e mediale. L’uretere viene quindi riportato all’interno della vescica attraverso questa nuova incisione, quindi trazionato nel tragitto sottomucoso fino all’incisione perimeatale iniziale. Il meato viene reinserito nella sua posizione originale e l’incisione mucosa viene suturata a livello del punto di ingresso dell’uretere. La tecnica di Politano-Leadbetter può essere realizzata quale che siano la qualità della parete vescicale e le dimensioni del trigono. Il suo principale inconveniente è il reimpianto del neoiato a livello di una porzione mobile della vescica, cosa che può essere responsabile, a vescica piena, di un certo grado di ostruzione. Altre tecniche • Paquin [27] (Fig. 7): dissezione dell’uretere pelvico per via extravescicale, sezione a raso dello iato e abbandono del

6

tragitto intramurale. Ampia cistotomia dalla cupola vescicale fino a un punto situato in prossimità del meato nativo, prossimamente e medialmente a questo. L’estremità inferiore dell’incisione vescicale corrisponde al nuovo orifizio di ingresso dell’uretere in vescica. Si crea a partire da questo punto un tunnel sottomucoso in direzione del collo vescicale trasversalmente, lungo il quale si distende l’uretere. Il neomeato viene dunque a trovarsi prossimamente e medialmente rispetto al meato nativo. Prima di essere suturato alla mucosa vescicale, l’estremità dell’uretere viene incisa nel senso della sua lunghezza sul suo bordo avascolare e ripiegata a polsino (ureteral cuff), al fine di realizzare un laccio muscolare che rinforzi la tenuta del neomeato. Questa tecnica è attualmente abbandonata salvo che nel caso di reimpianto di mega-ureteri, nel qual caso rimane una tecnica attualmente utilizzata. • Per questo motivo, Kuss e Chatelain [28] (Fig. 8) hanno proposto di isolare più estesamente la porzione iuxtavescicale dell’uretere per via extravescicale al fine di consentire il suo scrociamento dai vasi gonadici e dall’arteria ombelicale. Al momento del reimpianto l’uretere così preparato descrive un tragitto armonioso senza curvature. L’altra modifica apportata dagli autori consiste nella sezione dell’uretere terminale per il Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 8. Tecnica di Chatelain (reimpianto con scrociamento). A, B. Isolamento dell’uretere per via intra- ed extravescicale. C. Scrociamento. D. Confezionamento di un nuovo iato. E. Sutura dello iato nativo. F. Posizionamento dell’uretere nel nuovo tragitto sottomucoso. G. Resezione dell’estremità dell’uretere. H. Risultato finale.

reimpianto su un piano posterolaterale del pavimento vescicale fisso con un neomeato prossimo all’orifizio nativo. • Fielding [29] (Fig. 9): il principio consiste nella riepitelizzazione spontanea dell’uretere per ricreare un tragitto sottomucoso. Una sezione ureterale extravescicale viene fatta a livello dello iato. Un neoiato ureterale viene confezionato in sede prossimale e attraverso questo l’uretere viene reinserito in vescica. Viene quindi deviato verso una zona disepitelizzata che va dal neoiato alla barra interureterica, a livello della quale viene fissata. La zona disepitelizzata può assumere la forma di un rettangolo o di un semplice solco mucoso i cui margini vengono fissati all’uretere con alcuni punti. Il tragitto sottomucoso dell’uretere si ricrea in un secondo tempo per riepitelizzazione al di sopra dell’uretere. Poco utilizzata, questa tecnica rimane particolarmente utile quando viene a mancare un piano sottomucoso dissecabile. • Mathisen II [26] (Fig. 10): isolamento dell’uretere nella sua porzione intramurale ed extravescicale. Incisione della parete vescicale a partire dallo iato ureterale nativo in direzione prossimale. L’uretere viene reinserito a livello della parte superiore dell’incisione, che viene suturata sopra questo. L’incisione mucosa viene proseguita verso il collo, l’uretere vi viene disteso e ancorato alle fibre del trigono, con la mucosa suturata al di sopra. Questa tecnica non è più utilizzata attualmente ma ha ispirato Lassberg per modificare la tecnica di Cohen (cfr. infra) e Glenn e Anderson per adattare la loro tecnica a vesciche con trigono poco esteso (cfr. infra).

Reimpianto infraiatale Queste tecniche si basano esclusivamente sull’allungamento del tragitto sottomucoso senza modificare la posizione dello iato ureterale. Necessitano perciò tutte di un accesso endovescicale. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Tecniche che utilizzano plastiche della mucosa Citate per ricordo, queste tecniche non vengono quasi più impiegate oggigiorno, in quanto poco efficaci. Sono limitate inoltre dalla necessità di avere un uretere terminale sano e un trigono ampio. • Tecnica di Bischoff [30] (Fig. 11): viene praticata un’incisione mucosa a U intorno al meato ureterale, prolungata verso il collo vescicale. I due margini mucosi più esterni vengono suturati tra di loro al fine di prolungare il tragitto sottomucoso nativo. La mucosa situata tra le due branche della U viene lasciata in sede per costituire il pavimento del neotragitto. • Whiterington [30] ha modificato la tecnica incidendo un rettangolo di mucosa centrato sul meato. La porzione soprameatale viene ribattuta su quella sottomeatale e suturata lateralmente. Il neotragitto viene realizzato così e quindi ricoperto con la sutura dei margini mucosi che contornano il lembo (Fig. 12). • Brisset e Schulman [30] utilizzano la stessa tecnica, ma tubularizzano il lembo mucoso piuttosto che ribatterlo (Fig. 13).

Tecniche che prevedono la dissezione e l’avanzamento del meato ureterale Tecnica di Cohen [10] (Fig. 14) La tecnica attualmente più impiegata per la terapia del reflusso su un uretere sottile consiste nel realizzare un tunnel sottomucoso trasversale parallelo alla barra interureterica, portando il neomeato al di sopra del meato controlaterale. L’uretere viene intubato con un tutore al quale viene solidarizzato. Il meato viene disinserito dalla barra interureterica,

7

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 9. Tecnica di Fielding. A, B. Disepitelizzazione a rettangolo. C. Confezionamento del nuovo iato. D, E. L’uretere viene adagiato nel rettangolo e ancorato alla barra interureterica. F, G. Il rettangolo può essere sostituito da un semplice solco i cui margini vengono addossati all’uretere.

Figura 10. Tecnica di Mathisen II. A. Isolamento dell’uretere per via intra- ed extravescicale. B. Allargamento dello iato verso l’alto. C. Alloggiamento dell’uretere nell’angolo superiore dell’incisione. D. Sutura del muscolo e prolungamento dell’incisione mucosa. E. Ancoraggio dell’uretere. F. Sutura della mucosa al di sopra dell’uretere.

conservando se possibile un colletto mucoso perimeatale, quindi l’uretere viene isolato nella sua porzione intramurale e iuxtavescicale. Viene creato un tunnel sottomucoso trasversale parallelo e al di sopra della barra interureterica. L’estremità del tunnel sottomucoso viene incisa in prossimità del meato controlaterale e l’uretere viene disteso all’interno del tunnel. L’uretere viene ancorato saldamente al pavimento

8

vescicale e viene confezionata la sutura mucosa del colletto mucoso perimeatale alla mucosa del neomeato. L’orifizio lasciato dal meato nativo viene suturato. Per utilizzare questa tecnica devono essere rispettati alcuni punti essenziali: • preservazione di un colletto mucoso perimeatale che facilita la sutura del meato alla mucosa vescicale; Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 11. Tecnica di Bischoff. A. Incisione mucosa. B. Sutura dei margini mucosi. C. Risultato finale.

Figura 12. Tecnica di Whiterington. A. Incisione mucosa. B, C. La metà superiore viene suturata alla metà inferiore. D. Sutura della mucosa.

Figura 13. Tecnica di Brisset e Schulman. A. Incisione mucosa. B. Tubularizzazione del lembo. C. Sutura della mucosa.

• isolamento prudente dell’uretere nella sua porzione intramurale, con affondamento della guaina del Waldeyer ma rispetto della vascolarizzazione ureterale; • confezionamento di un tragitto strettamente sottomucoso evitando che alcune fibre muscolari passino al di sopra dell’uretere; • tunnellizzazione senza torsione né trazione; • solido ancoraggio ureterovescicale con almeno un punto sul detrusore. Il mantenimento del catetere ureterale nel postoperatorio non è indispensabile. In caso di reimpianto bilaterale i due ureteri vengono incrociati parallelamente e fatti scorrere in due tunnel distinti (tecnica principe di Cohen) o fianco a fianco senza incrociarsi all’interno dello stesso tunnel come descritto da Faure [31]. In quest’ultimo caso il reimpianto dei neomeati può essere fatto nella posizione dei meati originari (meato destro reimpiantato sull’orifizio del meato sinistro e viceversa). In caso di vescica piccola, la scarsa estensione della regione sopratrigonale non consente di realizzare sempre un tragitto sottomucoso di lunghezza sufficiente. Glassberg [32] ha proposto Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

in questi casi di associare alla tecnica di Cohen un dislocamento dello iato ureterale per incisione del detrusore qualche centimetro al di sopra dello iato originale. L’uretere viene allora isolato nella sua porzione intramurale e reinserito nella parte alta dell’incisione. Una volta suturato il detrusore al di sotto dell’uretere, quest’ultimo si viene a trovare dislocato verso l’alto. Questa tecnica, ispirata alla Mathisen II, presenta evidentemente i rischi di stenosi intrinseci delle tecniche sopraiatali (Fig. 15). Tecnica di Gil-Vernet [11] (Fig. 16) Il principio di questa tecnica chirurgica descritta nel 1984 sta nell’utilizzo dello spazio compreso nello spessore della guaina del Waldeyer, dove scivolano gli ureteri, per medializzarli evitandone la dissezione. L’uso di questa tecnica è limitato ai casi di megatrigono con ectopia laterale degli orifizi ureterali. Vengono praticati un’incisione traversa della mucosa tra i due meati ureterali e lo scollamento dei margini mucosi. Viene passato un punto a U in filo non riassorbibile caricando da ciascun lato la muscolatura del trigono, la guaina del Waldeyer e la muscolatura ureterale evitando di lesionare la mucosa. La

9

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 14. Tecnica di Cohen. A. Incisione del colletto mucoso. B. Isolamento dell’uretere. C. Confezionamento del tragitto sottomucoso. D. Alloggiamento dell’uretere. E. Reimpianto dell’uretere. F. Reimpianto bilaterale.

Figura 15. Variante di Glassberg. A. Isolamento dell’uretere e ampliamento dello iato. B. Sutura parziale dello iato al di sotto dell’uretere. C. Confezionamento del tragitto sottomucoso. D. Risultato finale.

chiusura del nodo porta sulla linea mediana i due meati senza che siano stati dissecati. La mucosa vescicale viene quindi suturata longitudinalmente con punti riassorbibili per affondare la plastica.

10

Il vantaggio di questa tecnica risiede nel fatto che non richiede l’isolamento degli ureteri, cosa che limita il rischio di devascolarizzazione e consente di rispettare l’insieme delle connessioni tra uretere e trigono. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 16. Tecnica di Gil-Vernet. A. Incisione mucosa trasversa. B. Scollamento dei margini. C. Punto muscolare a U. D. Sutura mucosa con affondamento del punto di sutura muscolare. E. Risultato finale.

Figura 17. Tecnica di Innes-Williams. A. Incisione mucosa. B. Escissione di un triangolo mucoso. C. Dissezione della faccia posteriore dell’uretere. D. Avanzamento e sutura dell’uretere.

I meati rimangono agevolmente visualizzabili e cateterizzabili e, in caso di reflusso monolaterale, consente di prevenire anche il reflusso controlaterale. In eventuale fallimento, tutte le altre tecniche possono essere utilizzate. Gli inconvenienti sono legati all’utilizzo di un filo non riassorbibile, fonte di calcificazioni e alla tendenza dei due meati di tornare alla posizione originaria. Quest’ultima complicanza può essere prevenuta con l’incisione del muscolo e una sutura in doppio strato come suggerito da De Gennaro e Orikasa [33]. Altre tecniche • Innes Williams [30] (Fig. 17): il meato viene disinserito dal pavimento vescicale e l’uretere isolato per tutto il tratto intramurale. Viene resecato un triangolo mucoso di trigono davanti al meato e l’uretere vi viene fatto avanzare. Il suo meato viene suturato ai margini mucosi del difetto trigonale creato. • Hutch II (Fig. 18): simile alla tecnica precedente, il meato ureterale viene disinserito al centro di un rettangolo mucoso, quindi viene fatto avanzare fino all’emitrigono controlaterale dove viene suturato alla mucosa vescicale. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

• Glenn-Anderson [9] (Fig. 19): l’uretere viene disinserito per via endovescicale per tutto il suo tragitto intramurale e iuxtavescicale. Viene portato all’interno della vescica prima di essere adagiato in un tunnel sottomucoso obliquo di trigono confezionato a valle del meato nativo in direzione del collo vescicale. L’uretere viene ancorato saldamente al trigono e presenta dunque un neomeato molto vicino al collo vescicale. Questa tecnica assicura il sistema antireflusso più fisiologico possibile ma, perché sia efficace, è necessario un trigono sufficientemente ampio. È quindi realizzabile solamente con trigoni ampi o nelle ectopie laterali del meato. Nel caso di trigoni di piccole dimensioni gli autori consigliano di traslare lo iato prossimalmente come descritto dalla tecnica di Mathisen II. • Kondo e Otani [34]: hanno proposto, per le vesciche di piccole dimensioni e in caso di reimpianto bilaterale, di confezionare tragitti sottomucosi incrociati a X sulla linea mediana. I neomeati si verranno a trovare appena sopra quelli nativi. Secondo gli autori questa tecnica non aumenterebbe il rischio di complicanze (Fig. 20). Allo scopo di evitare la formazione di diverticoli nel postoperatorio a livello degli iati ureterali nativi, Ahmed [35] ha proposto di sezionare l’uretere per via

11

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 18. Tecnica di Hutch II. A. Incisione mucosa. B. Isolamento dell’uretere e resezione dell’emitrigono. C. Avanzamento dell’uretere. D. Sutura.

Figura 19. Tecnica di Glenn-Anderson. A, B. Isolamento dell’uretere per via endovescicale. C. Dissezione della mucosa intorno al meato nativo. D. L’uretere viene posizionato nell’angolo superiore dello iato volutamente ampliato. E. Confezionamento di un tragitto sottomucoso in direzione del collo. F. Risultato finale.

Figura 20. Variante di Kondo.

sottoperitoneale a raso della vescica e di trazionarlo all’interno della vescica attraverso il suo tragitto sottomucoso nativo lasciato in sede (Fig. 21). L’uretere così reintrodotto in vescica viene adagiato all’interno di un tragitto sottomucoso trasversale confezionato secondo la classica tecnica di Cohen. Questa variante tecnica è di più semplice realizzazione

12

rispetto alla dissezione del tratto intramurale dell’uretere in caso di vescica neurologica. • La tecnica di Cohen e le sue variabili sono attualmente considerate le tecniche di riferimento con le quali tutte le altre tecniche devono essere confrontate. Questa è affidabile a lungo termine, con un tasso di successo dal 95 al 99% complessivo. L’inconveniente principale di questa metodica è quello di complicare un eventuale cateterismo ureterale successivo, poiché i meati si vengono a trovare molto lateralizzati con un tragitto sottomucoso perpendicolare all’asse del collo. Per ovviare a questo problema Lamesch [36] ha descritto l’utilizzo di un trocar da puntura transparietale posizionato lateralmente rispetto al neomeato sotto controllo cistoscopico. Il catetere ureterale viene introdotto attraverso il trocar fino a livello del meato ed esteriorizzato per via extravescicoparietale. Per facilitare la manovra, l’autore ha sviluppato in un secondo tempo un trocar dedicato con una curvatura di 130° al fine di ridurre l’angolo che si forma tra l’asse del trocar e il tragitto sottomucoso (Fig. 22). Oggi, lo sviluppo di ureteroscopi flessibili di piccolo calibro sembra consentire una più semplice soluzione del problema [37]. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 21. Variante di Ahmed. A. Isolamento e sezione dell’uretere per via extravescicale. B. L’uretere viene fatto avanzare all’interno della vescica attraverso l’uretere intramurale lasciato in sede. C. Confezionamento di un tragitto sottomucoso. D. Risultato finale.

Il primo caso è stato descritto da Atala [47] su quattro maiali, ma la prima applicazione all’uomo è stata una tecnica antireflusso tipo Lich-Gregoir fatta da Ehrlich e Janetschek [42-48]. Okamura e Cartwright, nel 1995 e 1996, hanno realizzato una trigonoplastica insufflando direttamente in vescica CO2 [40, 41]. I due trocar sono stati posizionati direttamente in vescica dalla regione ipogastrica. Nella tecnica di Okamura, la sutura del trigono viene realizzata con un ago retto introdotto attraverso il cistoscopio; il tasso di successo a lungo termine è stato del 74% [41] . Cartwight lasciava il detrusore intatto; la mucosa ureterale veniva suturata con Vicryl® 2-0; il tasso di successo era del 62,5% [40].

Tecnica di Simforoosh [46]

Figura 22. Manovra di Lamesch.

■ Trattamento laparoscopico del reflusso vescicorenale In numerose patologie urologiche, i trattamenti definiti «mini-invasivi» tendono a sostituire le tecniche definite «a cielo aperto». La terapia del reflusso non sfugge a questa regola e la laparoscopia è stata applicata con questa indicazione. È possibile anche il trattamento endoscopico del reflusso. L’iniezione di sostanze può risolvere il reflusso conferendo al tratto intramurale dell’uretere un decorso più tortuoso. I risultati a lungo termine non sono stati però incoraggianti [38, 39], e ciò malgrado siano state proposte dagli autori numerose varianti alla tecnica originale [40-41]. I primi tentativi laparoscopici di correzione del reflusso sono stati descritti agli inizi degli anni Novanta [42]. Successivamente, la tecnica è stata modificata da numerosi autori [43-46]. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Questa tecnica prevede l’anestesia generale e il paziente in decubito dorsale. Il catetere vescicale viene posizionato durante l’intervento. Si esegue un accesso laparoscopico a cielo aperto sul margine inferiore dell’ombelico. Si inserisce un dito al di sotto dell’aponeurosi anteriore del muscolo retto dell’addome, che viene incisa trasversalmente. In questo modo viene preparato uno spazio extraperitoneale tra vescica e muscolo retto dell’addome. Questo spazio può essere preparato con un palloncino da dilatazione o con un guanto chirurgico e un catetere che consenta di insufflarlo come descritto da Gaur [49]. Il palloncino da dilatazione viene sostituito da un trocar da 10 mmHg ancorato all’aponeurosi con un filo in modo da evitarne la dislocazione accidentale durante le manovre di entrata e uscita dell’ottica e consentire di ridurre le fughe di gas da questo orifizio. Viene insufflata CO2 fino a una pressione di 12 mmHg e si posizionano tre trocar nelle fosse iliache destra e sinistra, e il terzo da 5 mm in fossa iliaca lungo una linea orizzontale a due dita traverse dal pube e sulla linea verticale che congiunge il trocar della fossa iliaca destra. Questo trocar viene utilizzato dall’aiuto per aspirazione-lavaggio e per l’esposizione della vescica aperta. Quando possibile si evita l’utilizzo di trocar da 10 e 12 mm per ridurre il rischio di ernie e di infezioni dell’accesso, anche se sono state descritte ernie su accessi da 5 mm [50]. A questo punto viene aperta la vescica sulla linea mediana verso il basso per circa 4 cm con le forbici laparoscopiche (Fig. 23). L’emostasi della parete vescicale viene fatta con pinza bipolare.

13

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

Figura 23. Laparoscopia. Posizionamento dei trocar.

Figura 26. Laparoscopia. Cistoscopia (tecnica di Gill).

Figura 24. Laparoscopia. Linea di incisione interureterale.

Vicryl ® 4-0 e la vescica richiusa in continua con Vicryl® 2-0 dopo aver rimosso i due cateteri ureterali. La sutura a tenuta della vescica viene verificata riempiendo la vescica con soluzione salina e viene posizionato un Redon attraverso l’accesso del terzo trocar.

Decorso postoperatorio I cateteri ureterali non sono lasciati in sede, il drenaggio viene rimosso in 1a o 2a giornata e il catetere vescicale in 1a.

Risultati La durata dell’intervento su 27 casi è stata di 60-240 minuti, il sanguinamento di 50 ml. Non sono state fatte trasfusioni. In nessun caso è stata necessaria una conversione. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie, tranne una breccia peritoneale durante lo scollamento digitale dello spazio extraperitoneale. La durata media del ricovero è stata di 2,7 giorni. Alcuni pazienti hanno riferito una lieve disuria o urgenza, che ha reso necessaria la prescrizione di ossibutinina. Il reflusso è stato risolto nel 93% dei casi a 1 anno. Figura 25. Laparoscopia. Avvicinamento degli ureteri ancorati fra loro.

Tecnica di Gill, Gatti e Yeung [43-45] Vengono posizionati due cateteri ureterali per via endoscopica, quindi viene fatta un’incisione mucosa tra i due ureteri prolungata a U intorno ai meati (Fig. 24). Gli ureteri vengono scollati per una lunghezza di 1 cm. La tecnica di Simforoosh ha la particolarità di prevedere la sutura della sola parete ureterale, lasciando intatto il detrusore. Il ruolo dell’assistente è importante per l’aspirazione e l’irrigazione costante durante la dissezione, in modo da facilitare il lavoro del chirurgo. Giunti a poter mobilizzare i due ureteri fino alla linea mediana, viene fatta una sutura in Vicryl® 4.0 che solidarizza gli ureteri tra loro (Fig. 25). I due ureteri avvicinati medialmente vengono suturati l’uno all’altro con punti staccati in Vicryl® a livello dell’urotelio; in questo modo l’incisione tra i due ureteri diventa verticale. La mucosa vescicale viene quindi suturata con una continua in

14

Hanno descritto un intervento simile a quello di Cohen, ma per via laparoscopica. Gill utilizza un cistoscopio come ottica e due trocar inseriti direttamente in vescica: il tasso di successo è stato del 66% e i cateteri ureterali JJ sono stati lasciati in sede per 5 settimane circa [43] (Fig. 26). Gill utilizza una posizione litotomica leggermente modificata. Viene fatta una cistoscopia con ottica 30° e viene posizionato un catetere JJ nell’uretere refluente. Si posizionano due trocar da 5 mm per via sovrapubica a due dita ai lati della linea mediana, un dito sopra la sinfisi pubica. Questi trocart vengono introdotti in vescica guidati dall’ottica del cistoscopio; si tratta di trocar a palloncino gonfiati con 8 ml d’aria in modo che non escano dal loro orifizio di ingresso in vescica. Il cistoscopio viene sostituito da un resettore da 24 Ch munito di ansa da coagulazione. Un’incisione della mucosa Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Figura 27. Laparoscopia. Cistoscopia (tecnica di Yeung).

viene fatta a circa 5 mm dall’orifizio ureterale utilizzando l’ansa e le forbici passate attraverso uno dei due trocar da 5 mm. L’incisione sale per circa 1-2 cm al di sopra dell’orifizio ureterale controlaterale. In questo modo si confeziona un tunnel che consente di mobilizzare l’uretere controlateralmente; l’orifizio ureterale viene completamente mobilizzato per essere ricostruito ex novo controlateralmente. Un filo in Vicryl® 3-0 con ago RB1 consente di confezionare la sutura tra la mucosa ureterale e quella vescicale e di chiudere la mucosa vescicale precedentemente incisa a punti staccati sempre in Vicryl®. Yeung non utilizza il cistoscopio come ottica, ma aggiunge un trocart all’interno della vescica per consentire l’ingresso dell’ottica da 10 mm; il tasso di successo è del 96% [27] (Fig. 27) (Tabella 2).

■ Decorso postoperatorio Il drenaggio ureterale non è indispensabile se non in casi particolari. L’indicazione è in funzione della bilateralità o meno del reimpianto, delle condizioni del trigono e degli ureteri terminali [51]. Il drenaggio vescicale è indispensabile, ma viene realizzato in modi (catetere transuretrale o cistostomico) e con durata diversi. Il drenaggio pelvico dipende dalla tecnica utilizzata. La laparoscopia non necessita di particolare sorveglianza, anche se le complicanze specifiche necessitano di un attento controllo nell’immediato postoperatorio. In caso di pneumoperitoneo, una buona essufflazione consente di ridurre il dolore interscapolare postoperatorio.

■ Complicanze Stenosi La frequenza varia in funzione della tecnica chirurgica utilizzata.

Tabella 2. Trattamento laparoscopico del reflusso vescicorenale

Simforoosh

Va dal 4 al 7% considerando tutte le tecniche complessivamente, con maggior frequenza nelle tecniche sopraiatali (3%) [52] rispetto a quelle infraiatali, nelle quali è stimato tra l’1 e il 2% [53]. I sintomi di esordio della stenosi sono diversi e possono manifestarsi con dolore, infezioni delle basse e alte vie urinarie o invece evolvere in modo subdolo senza sintomi franchi. La manifestazione tardiva della stenosi varia a seconda della sua eziologia. Nei casi di manifestazione precoce la diagnosi è resa difficoltosa dal fatto che tutte le unità reimpiantate presentano abitualmente una dilatazione all’ecografia. Comunque sia, una dilatazione che persiste fino al 3° mese necessità di ulteriori indagini. La patogenesi della stenosi è variabile. • Edema postoperatorio: transitorio, può essere parzialmente prevenuto con una delicata manipolazione dei tessuti. • Ischemia dell’uretere secondaria a una devascolarizzazione dell’uretere per dissezione troppo vicina alla parete. L’ischemia dell’uretere può anche essere dovuta a un’anomalia della vascolarizzazione dell’uretere con prevalenza dell’arteria ureterale inferiore che viene sistematicamente sezionata durante l’isolamento dell’uretere terminale. Questa ischemia può essere precoce o tardiva e di estensione variabile. • Torsione assiale dell’uretere durante la manovra di tunnellizzazione sottomucosa. • Tragitto sottomucoso incompleto con persistenza di fibre muscolari tra l’uretere e la muscolatura vescicale. • Tragitto sottomucoso troppo stretto. Nell’approccio extravescicale il detrusore che viene suturato al di sopra del tragitto sottomucoso dell’uretere può risultare troppo stretto e responsabile di uno strangolamento dell’uretere. È più prudente verificare che sia possibile il passaggio della punta di un dissettore tra uretere e detrusore. • Neoiato troppo stretto, sia dal momento stesso in cui questo viene confezionato, sia secondariamente a una fibrosi cicatriziale. • Malposizionamento del neoiato responsabile di una angolazione eccessiva dell’uretere rispetto al suo ingresso in vescica. Questa complicanza che riguarda le tecniche sopraiatali può essere in parte prevenuta con lo scrociamento dell’uretere dai vasi gonadici e ombelicali e dal deferente nell’uomo. • Mobilità ureterale a vescica piena quando il reimpianto è troppo laterale rispetto alla porzione mobile della vescica. A vescica piena si verifica in effetti un aumento dell’angolo tra il tratto iuxtavescicale e quello intramurale dell’uretere reimpiantato, responsabile di una stenosi intermittente. Più raramente, le stenosi possono essere secondarie a una deiscenza dell’anastomosi, a microcalcoli o, ancora, a fibrosi secondaria a un ematoma. Le stenosi possono avere gravi conseguenze sul rene soprastante e per questo motivo devono essere sistematicamente sospettate. Nel sospetto di ostruzione e prima di qualsiasi decisione chirurgica, possiamo far ricorso a una scintigrafia con MAG 3 + furosemide per oggettivare la stenosi. Il trattamento della stenosi varia in funzione dell’estensione e dell’eziologia. Può consistere in: • una derivazione urinaria temporanea; • una meatotomia endoscopica o chirurgica;

[43-46].

Tecnica

Popolazione

Età

Extraperitoneale

3 maschi/24 femmine

2-16 anni

1 maschio/2 femmine

10-32 anni

Catetere ureterale

Tasso di successo 96%

Sutura ureterale 3 trocar Gill

Ottica = cistoscopio

JJ per 4-6 settimane

66%

3 trocar Yeung

Ottica 30° da 5 mm

10 maschi/6 femmine

96%

3 trocar

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

15

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto

• un reimpianto ureterovescicale, la maggior parte delle volte con tecnica di Leadbetter con psoas-hitch. In caso di reintervento alcuni autori preferiscono intervenire precocemente [54, 55], mentre altri preferiscono attendere la risoluzione dei processi flogistici [53, 56]. La tendenza consiste nel mettere in relazione la manifestazione clinica con il grado di ostruzione.

Persistenza del reflusso Presente complessivamente nel 2% dei casi, la persistenza del reflusso varia in funzione della tecnica utilizzata. Si osserva nell’1% dei casi trattati con tecnica di Cohen, nel 5,2% di quelli trattati con tecnica di Politano-Leadbetter e nel 3-5% dei casi trattati con tecnica di Lich-Gregoir [7, 57]; può avere un esordio precoce o più tardivo, il più delle volte dovuto al mancato rispetto delle regole generali necessarie nel trattamento del reflusso vescico-ureterale (cfr. supra). Un caso particolare è la comparsa di una fistola ureterovescicale che rende il tragitto antireflusso inefficace. Nel caso si sospetti il persistere di un reflusso, è necessaria un’esplorazione endoscopica per valutare l’aspetto del meato ed eliminare questo tipo di complicanza. La persistenza del reflusso può, in certi casi, risolversi spontaneamente in età pediatrica. Questo fenomeno è più raro nell’adulto, ma sembra comunque più prudente attendere qualche mese per la risoluzione dei processi flogistici prima di programmare un intervento chirurgico. Nei casi in cui sia necessario un reintervento, può essere preso in considerazione un secondo avanzamento sottomucoso secondo Cohen quando questa tecnica sia già stata utilizzata nel primo intervento. Negli altri casi la tecnica di Leadbetter è quella più frequentemente utilizzata e generalmente associata al confezionamento di uno psoas hitch.

Comparsa di reflusso controlaterale Le tecniche chirurgiche nel loro complesso hanno un rischio di comparsa di reflusso controlaterale dopo trattamento per reflusso monolaterale che va dal 2 al 32% [58]. Sembra che non ci siano differenze tra le tecniche utilizzate [59]. La comparsa di reflusso controlaterale sembrerebbe dovuta a un cambiamento morfologico e funzionale del trigono o all’esistenza di un reflusso controlaterale intermittente o non identificato in fase preoperatoria. È dunque opportuno confezionare un reimpianto bilaterale nei seguenti casi: • quando esista un precedente di reflusso bilaterale, pur transitorio; • in caso di presenza di lesioni parenchimali a carico del rene non interessato dal reflusso; Nel bambino, in caso di reflusso asintomatico e di grado lieve, è preferibile attendere i 2 o 3 anni per la sua possibile risoluzione spontanea[58]..

Comparsa di diverticolo ureterale I diverticoli si formano a livello del neoiato o di uno iato sezionato, lasciato troppo ampio. Non danno generalmente problemi, ma a volte possono dare ostruzione [60]. È importante controllare di aver chiuso uno iato troppo ampio facendo attenzione a non ostruire l’uretere.

Infezione urinaria persistente Il tasso di infezioni urinarie postoperatorie stimato è del 38% [58], ma si tratta prevalentemente di infezioni delle basse vie non accompagnate da iperpiressia. La chirurgia del reflusso offre al rene una protezione tre volte superiore da nuove poussées di pielonefriti acute, ma non ha alcuna influenza su un’eventuale disfunzione vescicosfinterica persistente, spesso responsabile di infezioni urinarie residue [58].

Fistole urinose Secondarie a una necrosi ischemica dell’uretere o a deiscenza del reimpianto, le fistole urinose si manifestano con dolore

16

ipogastrico, con febbre e presenza di urine nel drenaggio. Per risolvere dubbi diagnostici è possibile dosare la creatinina sul liquido di drenaggio o utilizzare l’iniezione endovenosa di blu di metilene per confermarne il sospetto. La revisione chirurgica è necessaria per il rischio di stenosi secondarie.

Ritenzione urinaria postoperatoria L’isolamento del tratto iuxtavescicale dell’uretere può essere all’origine di lesioni di strutture nervose del plesso pelvico responsabili di ritenzione urinarie [61]. Gli episodi di ritenzione urinaria prolungata si osservano dopo trattamento del reflusso per via extravescicale e sono più frequenti nelle procedure bilaterali. Una dissezione vicina all’uretere e limitata nella sua estensione, associata a una prudente mobilizzazione dell’uretere, sembra prevenire in parte questo tipo di complicanza [62].

■ Casi particolari Doppio distretto Nei casi di doppio distretto patologico la causa della patologia sta nel reflusso nel 60% dei casi [58]. Nell’80-95% dei casi questo è a carico del distretto inferiore, nel 15-20% dei casi a carico di entrambi i distretti, ed eccezionalmente al solo distretto superiore [63-64] . In caso di duplicità è raccomandabile una valutazione morfologica prima di qualsiasi decisione in ottica chirurgica, valutazione che può essere completata da una valutazione funzionale scintigrafica per calcolare il contributo funzionale di ciascun distretto. Se l’emirene refluente è danneggiato, si può ricorrere a una eminefrectomia polare. Nel caso in cui il rene refluente conservi una funzionalità sufficiente, è possibile programmare un reimpianto ureterovescicale. L’isolamento del solo uretere refluente mette a rischio la vascolarizzazione dell’uretere non refluente; per questo sembra più opportuno reimpiantare i due ureteri insieme alla loro guaina comune. Sono realizzabili le tecniche sopra- e infraiatali. La tecnica di Cohen dà risultati eccellenti, sovrapponibili a quelli dei reimpianti in ureteri singoli [65-66]. Un’alternativa al reimpianto ureterovescicale può essere un reimpianto uretero-ureterale se i due ureteri sono di calibro compatibile.

Mega-uretere Il reimpianto ureterovescicale del mega-uretere è complicato dall’aumento di calibro e dalla lunghezza eccessiva del megauretere. Prima del reimpianto ureterovescicale si confeziona una plastica di rimodellamento dell’uretere, che consente di sezionare il segmento terminale patologico e ridurne il calibro per facilitarne il reimpianto. L’uretere viene isolato nella suo tratto extravescicale e scrociato dai vasi gonadici, ombelicali e dal deferente nell’uomo. Si realizza una resezione longitudinale di una benderella ureterale prelevata lungo la superficie avascolare dell’uretere e una tubularizzazione della doccia ureterale rimanente su catetere ureterale. Il reimpianto ureterovescicale viene fatto per via combinata o extravescicale pura. Viene generalmente realizzato secondo la tecnica di Cohen o quella di Hendren-Mollard. La tecnica di Cohen consente di reimpiantare ureteri ectasici [67], ma ha il limite di un tragitto sottomucoso che può risultare di lunghezza insufficiente, soprattutto in caso di reimpianto bilaterale. In questo caso è possibile sia procedere a un avanzamento sottomucoso tipo Cohen da un lato e al reimpianto dell’uretere controlaterale secondo la tecnica di Hendren-Mollard, sia translare lo iato verso l’alto come suggerito da Mathisen. Le tecniche di Hendren e Mollard sono derivate da quella di Paquin. Quest’ultima è considerata l’intervento base nel trattamento del mega-uretere [67]. L’uretere non deve essere allungato a causa del rischio ischemico e il tratto rimodellato Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

Fig. 28. Tecnica di Camey-Le Duc. A. Preparazione di un solco mucoso. B. Ancoraggio dell’uretere e accostamento dei margini del solco. C. Sutura del lembo.

deve essere limitato al tratto da reimpiantare. Il punto d’ingresso nella vescica deve essere il più vicino possibile alla base vescicale sulla linea mediana per evitare angolazioni durante il riempimento vescicale; la sutura deve comprendere il detrusore per limitare il rischio di fistola vescico-ureterale. Mollard [52] ha apportato qualche modifica: scrociamento dell’uretere e dai vasi ombelicali e gonadici, riallineamento dell’uretere evitando curvature e inginocchiamenti, confezionamento di una psoas hitch e di una plicatura per limitare il rischio ischemico. Hendren [60]suggerisce anche lui una rettilineizzazione con accorciamento dell’uretere badando a preservare la sua vascolarizzazione. Il rimodellamento ureterale viene fatto sulla porzione destinata al reimpianto e su 2 o 3 cm di uretere prevescicale. Raccomanda il confezionamento di una psoas hitch nel caso in cui l’anastomosi ureterovescicale sia sotto tensione e un’incisione della mucosa vescicale i cui margini vengono scollati e quindi suturati al di sopra dell’uretere.

Vescica neurologica

Trapianto renale

Enterocistoplastica

La continuità della via urinaria nel trapianto renale può essere ristabilita con un’anastomosi uretero-ureterale, ureteropielica o ureterovescicale. In quest’ultimo caso, il reimpianto viene realizzato con un’anastomosi antireflusso per evitare complicanze infettive sul rene trapiantato. Si utilizzano due tecniche: una extravescicale derivata dalla tecnica di LichGregoir modificata da Campos-Freire [68] che si è imposta negli ultimi anni, l’altra intravescicale e derivata dalla tecnica di Politano-Leadbetter. Il reimpianto per via extravescicale viene confezionato sulla parete anterolaterale della vescica, che viene distesa con soluzione fisiologica. Il detrusore viene inciso in tutto il suo spessore fino alla mucosa vescicale, che viene rispettata. L’uretere viene alloggiato al fondo dell’incisione sulla mucosa e il suo meato suturato alla mucosa vescicale incisa per 5-8 mm, all’estremità anteriore del solco. Il detrusore viene quindi suturato al di sopra dell’uretere, evitando tensioni per ridurre il rischio di stenosi. Il reimpianto per via intravescicale viene realizzato dopo un’ampia cistotomia. Dopo averlo fatto scivolare all’interno della vescica attraverso un neoiato, l’uretere viene posizionato in un tunnel sottomucoso in direzione del collo vescicale. Nel caso risulti impossibile trovare un piano di clivaggio tra mucosa e detrusore, è possibile limitarsi a confezionare un solco mucoso come suggerito da Fielding. Qualunque sia il metodo utilizzato, è preferibile rispettare i meati ureterali nativi perché, in caso di fallimento, è possibile ricorrere a un’anastomosi uretero-ureterale.

La necessità di una plastica antireflusso nelle neovesciche intestinali rimane da verificare [70]. In effetti, il regime di bassa pressione presente nelle neovesciche non sembra danneggiare l’alto apparato urinario e non giustifica una procedura che può complicarsi con stenosi postoperatorie. Al contrario, per alcuni autori, la realizzazione di una plastica antireflusso rimane auspicabile e si può realizzare sia con il confezionamento di un tragitto sottomucoso, reso difficoltoso dallo scarso spessore e dalla facilità di sanguinamento della parete del piccolo intestino [71] , sia con il confezionamento di un solco mucoso secondo Fielding, come proposto da Camey e Le Duc [72] (Fig. 28).

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Il reflusso vescico-ureterale è una complicanza evolutiva grave della vescica neurologica. È la conseguenza di un’alterazione dell’equilibrio urodinamico globale che non deve mai essere sottovalutato. Prima di qualsiasi tentativo di correzione chirurgica è essenziale una valutazione urodinamica e clinica dei problemi minzionali per comprendere il meccanismo del reflusso. In caso di reflusso in vesciche con elevate pressioni, è necessario in un primo tempo cercare di ridurre le pressioni endovescicali. In effetti, una sfinterotomia endoscopica o un’enterocistoplastica di ampliamento possono risolvere un reflusso vescico-ureterale. È solamente in caso di persistenza del reflusso, che si dovrà ricorrere a un reimpianto ureterovescicale. Per i reflussi isolati sintomatici o accompagnati da deterioramento della funzionalità renale, possono essere utilizzate tutte le tecniche di reimpianto (via endovescicale o extravescicale), in quanto sembrano avere risultati equivalenti [69].

Fallimento del reimpianto I fallimenti dopo reimpianto, quando non controllabili con la terapia medica, richiedono il confezionamento di una nuova anastomosi ureterovescicale. Ogni volta che questo è possibile, è prudente attendere da 3 a 6 mesi dopo il primo intervento per consentire lo sviluppo di una neovascolarizzazione ureterale [73]. Possono essere utilizzate tutte le vie di accesso, ma nei casi di fallimento monolaterale è spesso più indicata un’incisione iliaca sottoperitoneale per raggiungere direttamente la giunzione ureterovescicale [74]. Per ovviare alla brevità dell’uretere, la maggior parte degli autori suggerisce il confezionamento di una psoas hitch, che consente di disporre di una estroflessione della vescica sulla quale reimpiantare l’uretere con la tecnica di PolitanoLeadbetter [60, 73-75].

17

I – 41-133 ¶ Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto .

■ Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

[18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

18

Viville C. Primary vesico-renal reflux in adults. Observations apropos of 19 cases. J Urol Nephrol (Paris) 1977;83(suppl2):481-6. Chapple CR, Christmas TJ, Turner-Warwick RT. Vesicoureteric reflux in the adult male. Br J Urol 1990;65:144-7. Erichsen C, Genster HG. Vesico-ureteral reflux in non-paediatric patients. Scand J Urol Nephrol 1980;14:233-8. Averous M, Biserte J, Dore B. Le reflux vésico-rénal primitif de l’enfant et de l’adulte. Prog Urol 1998;8:923-37. Bailey RR. The relationship of vesico-ureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis-reflux nephropathy. Clin Nephrol 1973;1:132-41. Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958;79:932-41. Lich Jr. R, Howerton Jr. LW, Goode LS, Davis LA. The ureterovesical junction of the newborn. J Urol 1964;92:436-8. Gregoir W. The surgical treatment of congenital vesico-ureteral reflux. Acta Chir Belg 1964;63:431-9. Glenn JF, Anderson EE. Distal tunnel ureteral reimplantation. J Urol 1967;97:623-6. Cohen S, Snape Jr. WJ. The role of psychophysiological factors in disorders of oesophageal function. Clin Gastroenterol 1977;6:569-79. Gil-Vernet JM. A new technique for surgical correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1984;131:456-8. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. BMJ 1984;289:7-9. Puri P, O’Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon. BMJ 1984;289:5-7. Puri P, O’Donnell B. Endoscopic correction of grades IV and V primary vesicoureteric reflux: six to 30 month follow-up in 42 ureters. J Pediatr Surg 1987;22:1087-91. Kuss R, Boccon-Gibod L. Noxious effects of vesico-renal reflux: 36 cases of adult-acquired reflux. Ann Urol (Paris) 1969;3:35-42. Chatelain C, Le Guillou M, Perron J, Richard F, Küss R. Long-term course of mega-ureters: their appearance in adults. Chir Pediatr 1979; 20:297-9. Garthwaite MA, Thomas DF, Subramaniam R, Stahlschmidt J, Eardley I, Southgate J. Urothelial differentiation in vesicoureteric reflux and other urological disorders of childhood: a comparative study. Eur Urol 2006;49:154-60. Hutch JA. Vesico-ureteral reflux in the paraplegic: cause and correction. J Urol 1952;68:457-69. Gregoir W, Schulman CC. Extravesical antirefluxplasty (author’s transl). Urologe A 1977;16:124-7. De Baker E. La plastie anti-reflux extra-vésicale. J Urol Nephrol (Paris) 1977;83:450-3. Marberger M, Altwein JE, Straub E, Wulff SH, Hohenfellner R. The Lich-Gregoir antireflux plasty: experiences with 371 children. J Urol 1978;120:216-9. Gibbons WS, Barry JM, Hefty TR. Complications following unstented parallel incision extravesical ureteroneocystostomy in 1 000 kidney transplants. J Urol 1992;148:38-40. Zaontz MR, Maizels M, Sugar EC, Firlit CF. Detrusorrhaphy: extravesical ureteral advancement to correct vesicoureteral reflux in children. J Urol 1987;138:947-9. Chen HW, Lin GJ, Lai CH, Chu SH, Chuang CK. Minimally invasive extravesical ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux. J Urol 2002;167:1821-3. Bradic I, Batinica S, Husar J. Primary vesicoureteric reflux treated by antireflux ureterocystostomy at the vertex of the bladder. A 12-year follow-up and analysis of operative failure. Br J Urol 1988;62:531-6. Mathisen W. Vesicoureteral reflux and its surgical correction. Surg Gynecol Obstet 1964;118:965-71. Paquin Jr.AJ, Zinner NR,Arbuckle LD. Mechanical factors influencing the demonstrability of vesicoureteral reflux. Am J Surg 1964;107: 492-6. Barrou B, Bitker M, Chatelain C. Réimplantations urétéro-vésicales antireflux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-133, 1990. Fielding IM, Sutton AP, Newman HR. Ureteroneocystostomy: the mucosal through technique. J Urol 1970;103:740-5. Kuss R, Chatelain C. Surgery of vesico-uretero-renal reflux. In: Handbuch der Urologie. Berlin: Springer-Verlag; 1975. p. 189-216. Faure G, Ben Salah S, d’Escoffier PL, Revol M. Bilateral Cohen’s antireflux procedure with a single submucosal tunnel. Eur Urol 1982; 8:193-5.

[32] Glassberg KI, Laungani G, Wasnick RJ, Waterhouse K. Transverse ureteral advancement technique of ureteroneocystostomy (Cohen reimplant) and a modification for difficult cases (experience with 121 ureters). J Urol 1985;134:304-7. [33] De Gennaro M, Appetito C, Lais A, Talamo M, Capozza N, Caione P. Effectiveness of trigonoplasty to treat primary vesicoureteral reflux. J Urol 1991;146(2Pt2):636-8. [34] Kondo A, Otani T. Correction of reflux with the ureteric crossover method. Clinical experience in 50 patients. Br J Urol 1987;60:36-8. [35] Ahmed S. Application of the pull-through technique of transverse advancement ureteral reimplantation. J Urol 1983;129:787-91. [36] Lamesch AJ. Retrograde catheterization of the ureter after antireflux plasty by the Cohen technique of transverse advancement. J Urol 1981; 125:73-4. [37] Argueso LR, Kelalis PP, Patterson DE. Strategies for ureteral catheterization after antireflux surgery by the Cohen technique of transverse advancement. J Urol 1991;146:1583-4. [38] Haferkamp A, Contractor H, Möhring K, Staehler G, Dörsam J. Failure of subureteral bovine collagen injection for the endoscopic treatment of primary vesicoureteral reflux in long-term follow-up. Urology 2000; 55:759-63. [39] De Grazia E, Cimador M. Long-term follow-up results of vesicoureteral reflux treated with subureteral collagen injection (SCIN). Minerva Pediatr 2000;52:7-14. [40] Cartwright PC, Snow BW, Mansfield JC, Hamilton BD. Percutaneous endoscopic trigonoplasty: a minimally invasive approach to correct vesicoureteral reflux. J Urol 1996;156(2Pt2):661-4. [41] Okamura K, Ono Y, Yamada Y, Kato T, Tsuji Y, Ohshima S, et al. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol 1995;75:390-4. [42] Janetschek G, Radmayr C, Bartsch G. Laparoscopic ureteral anti-reflux plasty reimplantation. First clinical experience. Ann Urol (Paris) 1995; 29:101-5. [43] Gill IS, Ponsky LE, Desai M, Kay R, Ross JH. Laparoscopic crosstrigonal Cohen ureteroneocystostomy: novel technique. J Urol 2001; 166:1811-4. [44] Gatti JM, Cartwright PC, Hamilton BD, Snow BW. Percutaneous endoscopic trigonoplasty in children: long-term outcomes and modifications in technique. J Endourol 1999;13:581-4. [45] Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol 2005;19:295-9. [46] Simforoosh N, Tabibi A, Basiri A, Noorbala MH, Danesh AD, Ijadi A. Is ureteral reimplantation necessary during augmentation cystoplasty in patients with neurogenic bladder and vesicoureteral reflux? J Urol 2002;168(4Pt1):1439-41. [47] Atala A, Kavoussi LR, Goldstein DS, Retik AB, Peters CA. Laparoscopic correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1993;150: 748-51. [48] Ehrlich RM, Gershman A, Fuchs G. Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: initial case reports. Urology 1994;43:255-61. [49] Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992;148:1137-9. [50] Bruyère F, Sun J, Cosson JP, Kouri G. Incarceration of bowel through opening of a 5-mm port. J Endourol 2004;18:675-6. [51] Fort KF, Selman SH, Kropp KA. A retrospective analysis of the use of ureteral stents in children undergoing ureteroneocystotomy. J Urol 1983;129:545-7. [52] Mollard P, Louis D, Basset T. Impact of reflux on the kidney. J Genet Hum 1984;32:55-61. [53] Viville C. Stenosis and reflux after surgery of the ureterovesical junction in children. Indications and results of reoperation. Apropos of 460 ureterovesical reimplantations. J Urol 1985;91:509-17. [54] Audry G, Belas M, Tazi M, Gruner M, Bruezière J. Obstruction après réimplantation urétéro-vésicale chez l’enfant. À propos de 40 cases. Chir Pediatr 1987;28:92-6. [55] Audry G, Bruezière J. Traitement du reflux vésico-urétéral idiopathique de l’enfant. Ann Urol (Paris) 1992;26:227-32. [56] Viville C, de Petriconi R. Treatment of primary vesico-renal reflux in adults. Apropos of 41 cases. Ann Urol (Paris) 1984;18:63-5. [57] Leadbetter WF. Indications for urinary diversion in children. Urol Int 1968;23:8-14. [58] Averous M, Biserte J, Doré B. Le reflux vésico-rénal primitif de l’enfant et de l’adulte. Prog Urol 1998;8:863-81. [59] Diamond DA, Rabinowitz R, Hoenig D, Caldamone AA. The mechanism of new onset contralateral reflux following unilateral ureteroneocystostomy. J Urol 1996;156(2Pt2):665-7. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto ¶ I – 41-133

[60] Hendren WH. Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J Urol 1974;111:403-11. [61] Leissner J, Allhoff EP, Wolff W, Feja C, Höckel M, Black P, et al. The pelvic plexus and antireflux surgery: topographical findings and clinical consequences. J Urol 2001;165:1652-5. [62] David S, Kelly C, Poppas DP. Nerve sparing extravesical repair of bilateral vesicoureteral reflux: description of technique and evaluation of urinary retention. J Urol 2004;172:1617-20. [63] Kaplan WE, Nasrallah P, King LR. Reflux in complete duplication in children. J Urol 1978;120:220-2. [64] Dore B, Irani J, De Lustrac JM,Aubert J. Vesicorenal reflux and ureteral duplication. Study of 62 cases. J Urol 1990;96:303-10. [65] Bieri M, Smith CK, Smith AY, Borden TA. Ipsilateral ureteroureterostomy for single ureteral reflux or obstruction in a duplicate system. J Urol 1998;159:1016-8. [66] Ahmed S, Boucaut HA. Vesicoureteral reflux in complete ureteral duplication: surgical options. J Urol 1988;140:1092-4. [67] Beurton D. Primary obstructive mega-ureter in children and adults. J Urol 1983;89:709-35.

[68] Campos Freire J, de Goes GM, de Campos Freire JG. Extravesical ureteral implantation in kidney transplantation. Urology 1974;3:304-8. [69] Chartier-Kastler E, Ruffion A. Treatment of vesicoureteric reflux and neurogenic bladder. Prog Urol 2007;17:470-2. [70] Wacksman J, Anderson EE, Glenn JF. Management of vesicoureteral reflux. J Urol 1978;119:814-6. [71] Lockhart JL, Bejany D. The antireflux ureteroileal reimplantation in children and adults. J Urol 1986;135:576-9. [72] Le Duc A, Camey M. A procedure for avoiding reflux in uretero-ileal implantations during enterocystoplasty (author’s transl). J Urol Nephrol (Paris) 1979;85:449-54. [73] Mesrobian HG, Kramer SA, Kelalis PP. Reoperative ureteroneocystostomy: review of 69 patients. J Urol 1985;133:388-90. [74] Cendron J, Melin Y. Ureteral reimplantation using the psoas bladder hitch. Apropos of 42 cases. Chir Pediatr 1987;28:43-7. [75] Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. 1958. J Urol 2002;167:1055-62.

F. Bruyère, Praticien hospitalier ([email protected]). B. Faivre d’Arcier, Interne. Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bruyère F., Faivre d’Arcier B. Trattamento chirurgico a cielo aperto e laparoscopico del reflusso vescico-ureterale nell’adulto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale, 41-133, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

Iconografia supplementare

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale

Video / Animazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

19