Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto

Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto

 I – 40-188 Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto P. Hauters, C. Bertrand, M. Legrand, E. van Vyve, J. Closset La chirurgia...

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I – 40-188

Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto P. Hauters, C. Bertrand, M. Legrand, E. van Vyve, J. Closset La chirurgia antireflusso costituisce un trattamento efficace e duraturo del reflusso gastroesofageo (RGE), i cui risultati sono superiori alla terapia medica in termini di controllo dei sintomi e di miglioramento della qualità di vita. Tuttavia, la chirurgia è gravata da un tasso di effetti secondari e di reinterventi non trascurabile. I candidati a una chirurgia antireflusso devono essere correttamente selezionati e informati. Un’endoscopia, dimostrando l’esistenza di un’esofagite, permette da sola di porre la diagnosi di RGE in un paziente che presenta dei sintomi tipici. La pH-metria è indispensabile in caso di dubbio diagnostico. La manometria esofagea e il test di svuotamento gastrico non sono necessari di routine. Rispetto alla laparotomia, la laparoscopia presenta numerosi vantaggi ed è diventata la via d’accesso di elezione. I principi della chirurgia sono: riduzione della giunzione gastroesofagea nella cavità addominale, chiusura dei pilastri del diaframma e creazione di una valvola antireflusso senza tensione. La scelta tra fundoplicatio di tipo Nissen, Rossetti, Toupet o Dor è una questione di scuola, in quanto nessuna tecnica ha dimostrato la sua superiorità sulle altre in modo perentorio. Benché una valvola di 1-2 cm sia sufficiente in caso di fundoplicatio completa, è raccomandata una valvola di un’altezza di 3 cm in caso di fundoplicatio parziale. La disfagia postoperatoria è frequente ma transitoria. Si deve ricercare una causa meccanica solo se essa persiste per più di tre mesi. I sintomi tipo gas bloat possono essere anteriori o secondari alla chirurgia. Con un follow-up di cinque-dieci anni, il tasso di recidiva dei sintomi del RGE è inferiore al 12%, ma un reintervento è necessario nel 3-6% dei pazienti. La causa principale di insuccesso è la risalita della valvola nel torace, legata a una chiusura inadeguata dei pilastri o a un brachiesofago misconosciuto. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Reflusso gastroesofageo; Trattamento chirurgico; Fundoplicatio; Laparoscopia; Ernia iatale; Brachiesofago

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Richiami anatomici e fisiopatologici

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Indicazioni operatorie

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Bilancio preoperatorio Anamnesi Endoscopia Transito baritato esofago-gastro-duodenale (TEGD) PH-metria e pH-impedenziometria Manometria Scintigrafia di svuotamento gastrico

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Tecnica chirurgica Cenni storici Installazione del paziente e posizione dei trocar Esposizione dello iato esofageo Dissecazione dell’esofago Chiusura dei pilastri del diaframma Procedimenti valvolari

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EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(15)69855-2



Complicanze Morbilità e mortalità Complicanze intraoperatorie Complicanze postoperatorie

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Risultati Risultati clinici Effetti secondari Confronto delle differenti tecniche

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Situazioni particolari Endobrachiesofagia Obesità patologica Ernia iatale paraesofagea Brachiesofago, intervento di CollisNissen Reinterventi

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Novità tecnologiche Chirurgia robotica Chirurgia attraverso incisione ombelicale unica Sistema LINX®

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 Introduzione Il reflusso gastroesofageo (RGE) si definisce come la risposta sintomatica della mucosa esofagea a un’esposizione qualitativamente o quantitativamente anomala al contenuto gastrico [1] . L’incidenza annuale dell’esofagite peptica è dell’1,2-1,5% [2] . Tra le persone che soffrono di pirosi, il 77% riferisce un impatto negativo sulla propria vita quotidiana e il 27% si dice molto invalidato [2] . Questi pazienti hanno la scelta tra un trattamento medico puramente sintomatico, la cui efficacia è in crescita con l’avvento degli inibitori della pompa protonica (IPP), e un trattamento chirurgico a scopo curativo. Una metanalisi recente, tratta dal database Cochrane, dimostra che il trattamento chirurgico è superiore al trattamento medico non solo in termini di controllo della pirosi e dei rigurgiti, ma anche in termini di miglioramento della qualità di vita (QdV) [3] . Malgrado ciò, solo una minoranza dei pazienti che soffrono di un RGE documentato fa, infine, ricorso alla chirurgia.

• i pazienti con recidive dei sintomi non appena viene sospeso il trattamento medico e che desiderano evitare una dipendenza dal trattamento medico; • i pazienti insufficientemente migliorati sotto trattamento medico; benché gli IPP siano spesso efficaci sul controllo dell’acidità gastrica, essi non eliminano sempre i sintomi legati ai rigurgiti [8] ; • i pazienti con RGE complicato: grande EI, brachiesofago, stenosi peptica ed endobrachiesofago (EBE).

 Bilancio preoperatorio Il bilancio preoperatorio ha l’obiettivo di confermare l’esistenza del RGE, di assicurarsi che la sintomatologia sarà migliorata dalla chirurgia e di ricercare l’esistenza di fattori predittivi di cattivo risultato nonostante una chirurgia antireflusso efficace.

Anamnesi

 Richiami anatomici e fisiopatologici Lo sfintere inferiore dell’esofago (lower esophageal sphincter, LES nell’accezione internazionale) è una zona di alta pressione situata alla giunzione gastroesofagea, il cui equivalente anatomico è dimostrato [4] . In condizione basale, il LES rimane chiuso per prevenire il reflusso del contenuto gastrico verso l’esofago. Esso si apre temporaneamente al momento della deglutizione per permettere il passaggio dei cibi. L’orifizio iatale, attraversato dalla porzione distale dell’esofago, è un canale muscolare di 2,5 cm di lunghezza costituito soprattutto a partire dal pilastro diaframmatico destro. Il legamento frenoesofageo forma una guaina intorno all’esofago, che fissa la sua porzione distale al diaframma. Questo legamento permette, tuttavia, all’esofago di scivolare per 1-2 cm nello iato diaframmatico. Esistono tre meccanismi fisiopatologici responsabili del RGE: • il rilassamento transitorio del LES (RTLES): questo fenomeno deve essere chiaramente distinto dal rilassamento fisiologico del LES indotto dalla deglutizione. Questi RTLES non sono conseguenti a una contrazione esofagea e durano più a lungo (> 10 secondi) [5] ; • l’ipotonia basale del LES: il tono normale del LES varia da10 a 30 mmHg. Una minoranza di individui che soffrono di RGE ha un’ipotonia permanente del LES (< 10 mmHg); • un’ernia iatale (EI): quest’ultima si caratterizza per la protrusione di una parte più o meno importante dello stomaco nella cavità toracica attraverso l’orifizio diaframmatico. L’ascesa del LES nel torace si associa a una perdita della compressione estrinseca del diaframma crurale [6] e la pressione negativa intratoracica indebolisce anche il tono basale del LES. Il meccanismo del RGE determina la gravità dell’esofagite. I RTLES sono responsabili delle lesioni moderate e l’associazione di un’EI e di un’ipotonia del LES delle lesioni gravi [7] . Un’alterazione della clearance esofagea e le anomalie di svuotamento del serbatoio gastrico possono aggravare le conseguenze del reflusso.

L’anamnesi è la fase chiave nella messa a punto, in quanto il RGE è una malattia funzionale legata a fattori fisiopatogenetici multipli. Essa si dedicherà a ricercare tutti i sintomi tipici o atipici della malattia, ma anche eventuali sintomi digestivi connessi non legati al RGE (meteorismo, dispepsia, nausee, gorgoglii). Nonostante una chirurgia antireflusso efficace, l’esistenza di tali sintomi, etichettati come «dismotilità intestinale», è un fattore predittivo di cattivo risultato postoperatorio in termini di QdV [9, 10] . Analogamente, risultati deludenti sono spesso registrati nei pazienti ansiosi [10, 11] . È opportuno sensibilizzare questi pazienti sul fatto che la chirurgia tratta solo i sintomi del RGE. I pazienti che rispondono agli IPP sono considerati i migliori candidati alla chirurgia [12] . Una mancanza di risposta non è una controindicazione, ma impone di dimostrare la relazione dei sintomi con il reflusso mediante indagini complementari [13] .

Endoscopia L’endoscopia digestiva alta è indispensabile. Essa permette di oggettivare un’esofagite peptica che, in associazione con una sintomatologia tipica, conferma la diagnosi di RGE [14] . Essa apporterà anche delle informazioni sulla gravità di questa esofagite, legata all’importanza del reflusso [15] , sull’esistenza di forme complicate (EI, brachiesofago, esofago di Barrett, stenosi peptica) e, infine, sull’associazione di una patologia gastrica (ulcera, antrite da Helicobacter pylori, reflusso duodenogastrico).

Transito baritato esofago-gastro-duodenale (TEGD) Il transito baritato esofago-gastro-duodenale non fornisce aiuto nella diagnosi del RGE. Nel quadro del bilancio preoperatorio, il TEGD fornisce delle informazioni morfologiche sull’esistenza, sul tipo e sull’importanza di un’EI, ma anche sul rischio di trovarsi di fronte a un brachiesofago.

PH-metria e pH-impedenziometria

 Indicazioni operatorie Poiché si tratta di una chirurgia funzionale, il paziente ha un ruolo centrale nella decisione terapeutica e deve essere chiaramente informato dei vantaggi potenziali e degli effetti secondari possibili della chirurgia. I sintomi digestivi tipici del RGE sono la pirosi posturale e i rigurgiti, ma il RGE può anche provocare dei sintomi atipici riconosciuti come dolori toracici, asma, tosse secca e voce rauca. Il rapporto con altre patologie, come laringiti, bronchiti croniche, sinusiti o patologie dentarie, è molto più aleatorio. Ogni paziente con un RGE obiettivamente confermato, ma parzialmente o mal controllato con un trattamento medico ben condotto, è un candidato potenziale a una chirurgia antireflusso. Le indicazioni operatorie interessano:

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La pH-metria delle 24 ore e la pH-impedenziometria sono gli esami di riferimento per confermare la diagnosi di RGE. Il loro utilizzo sarà limitato alle diagnosi dubbie: sintomi tipici di RGE ma senza lesione endoscopica, sintomi atipici o pazienti refrattari agli IPP [16] . Questi esami permettono anche di confermare la correlazione tra i sintomi presentati e il reflusso.

Manometria La manometria esofagea esplora il tono del LES e la motilità esofagea. Il dogma, a lungo difeso, secondo il quale la tecnica operatoria doveva essere adattata ai risultati della manometria, non si basa su alcuna base scientifica reale. L’assenza di ipotonia del LES non è una controindicazione alla chirurgia, in quanto EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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il RGE può essere legato a dei rilassamenti inappropriati [17] . Una fundoplicatio, persino di 360◦ , può essere realizzata in caso di sclerodermia o di acinesia esofagea idiopatica [18] . I disturbi motori secondari al RGE, legati alla gravità dell’esofagite [15] , sono potenzialmente reversibili dopo il trattamento chirurgico [19] . Essi non sono in alcun modo correlati alla disfagia postoperatoria, indipendentemente dal fatto che la fundoplicatio sia parziale o totale [20] . La manometria preoperatoria è, quindi, veramente indicata solo nei pazienti che lamentano disfagia, per escludere un’acalasia.

Scintigrafia di svuotamento gastrico Lo svuotamento gastrico è spesso alterato nei malati portatori di un RGE complicato da esofagite [21] , ma questi disturbi dell’evacuazione gastrica non sono correlati a cattivi risultati postoperatori [22] . D’altra parte, la fundoplicatio di Nissen accelera lo svuotamento gastrico, indipendentemente dal fatto che questo sia normale o meno nel preoperatorio [23] . Alcune equipe [24, 25] suggeriscono, tuttavia, di realizzare una piloroplastica associata alla chirurgia antireflusso in caso di paresi gastrica molto grave, caratterizzata da un test di svuotamento con un T 1/2 superiore a 120 minuti. L’interesse della piloroplastica non è di migliorare il controllo dei sintomi del RGE ma di ridurre il rischio di meteorismo postprandiale (bloating). Un esame preoperatorio di svuotamento gastrico non è indicato di routine. Esso è interessante solo in pazienti con una sintomatologia clinica franca di paresi gastrica o in caso di reintervento, per assicurarsi dell’assenza di una lesione iatrogena dei nervi vaghi al momento dell’intervento precedente.

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Figura 1.

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Posizione dei trocar (1-5).

 Tecnica chirurgica Cenni storici Numerose tecniche e diverse vie d’accesso sono state proposte per trattare il RGE [26] . Al giorno d’oggi, le tecniche di riposizionamento anatomico (Lortat-Jacob, Hill) o la protesi di Angelchick sono state soppiantate dalla fundoplicatio posteriore di tipo Nissen o Toupet. La valvola anteriore di Dor è utilizzata soprattutto nella prevenzione del RGE dopo miotomia di Heller, ma resta una tecnica di scelta nel trattamento del RGE per alcune equipe. Le indicazioni alla toracotomia sinistra sono eccezionali e la laparoscopia ha sostituito la laparotomia in caso di chirurgia di prima intenzione. Diversi studi randomizzati e due metanalisi [27, 28] hanno confrontato queste due vie d’accesso. I risultati funzionali (disfagia, controllo del RGE, punteggi di QdV) sono simili, ma si osservano una riduzione della morbilità e della durata del ricovero e una ripresa più rapida delle attività nel gruppo laparoscopico. Infine, l’incidenza delle eventrazioni è superiore nel gruppo laparotomico [29] . I principi della chirurgia rimangono identici: • dissecazione e mobilizzazione dell’esofago in modo da ottenere un segmento intraddominale di 2-3 cm; • avvicinamento dei pilastri del diaframma; • realizzazione di una valvola antireflusso senza tensione. Per saperne di più sulle indicazioni e sulle tecniche operatorie con laparotomia, si faccia riferimento a un articolo dell’EMC [30] .

Installazione del paziente e posizione dei trocar L’intervento è realizzato sotto anestesia generale. Il paziente è installato in posizione semiseduta con le gambe divaricate. Il chirurgo si pone tra le gambe e gli aiuti da una parte e dall’altra. Lo schermo è situato nell’asse di visione del chirurgo. Lo pneumoperitoneo è, di solito, creato con l’ago di Veress e un primo trocar (T1) di 10 mm è inserito 2 cm sotto il bordo costale sinistro, al margine esterno del muscolo retto addominale. I trocar complementari sono, quindi, posizionati sotto controllo della vista. Complessivamente, saranno necessari, per eseguire l’intervento, cinque trocar posti su una stessa linea orizzontale (Fig. 1). L’ottica è posta sulla linea mediana (T2); può essere utilizzata un’ottica EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 2.

Pinza di Johan 10 mm.

a 0◦ , ma un’ottica a 30◦ fornisce una migliore visione operatoria, in particolare nei pazienti obesi. I trocar paramediani (T1, T3) sono i trocar operatori. I trocar laterali sono destinati agli aiuti. Il trocar sinistro (T5) permette di esporre il campo operatorio. In caso di EI importante, l’utilizzo di una pinza di Johann di 10 mm (Fig. 2) è preferibile a una pinza equivalente di 5 mm, per ridurre al minimo il rischio di ferite gastriche. Il trocar destro (T4) fornisce un accesso allo strumento che permette di divaricare il lobo sinistro del fegato. La sonda gastrica, eventualmente posizionata all’inizio dell’intervento dall’anestesista per decomprimere lo stomaco, è rimossa per non rendere rigido l’esofago durante la sua dissecazione.

Esposizione dello iato esofageo In laparoscopia, la sezione del legamento triangolare non è utile. Un divaricatore articolato di 5 mm proveniente da destra

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Figura 3.

Esposizione dello iato con un divaricatore 5 mm «articolato».

Figura 4.

Figura 5.

Sezione di pars flacida e pars condensa del piccolo epiploon.

Esposizione del piccolo epiploon. Figura 6. L’apertura della membrana frenoesofagea inizia alla base del pilastro destro.

reclina il lobo sinistro del fegato (Fig. 3). L’aiuto afferra lo stomaco sotto la giunzione gastroesofagea e lo attira verso il basso e a sinistra. Ciò espone il piccolo epiploon (Fig. 4), che sarà sezionato per permettere l’accesso al pilastro destro del diaframma.

Dissecazione dell’esofago La pars flaccida e la pars condensa del piccolo epiploon sono incise indirizzandosi verso la parte superiore del pilastro destro (Fig. 5), che è un repere essenziale prima di affrontare la dissecazione dell’esofago. Un’arteria epatica sinistra è presente nell’8-15% dei pazienti [31, 32] . Anche se ciò rende più difficile l’accesso allo iato, si consiglia di non sezionare un’arteria di grandi dimensioni. Tuttavia, nell’esperienza della Mayo Clinic, la sezione di un’arteria epatica sinistra anche di grosso calibro non ha mai causato un’alterazione significativa della funzionalità epatica [32] . L’apertura della membrana frenoesofagea inizia alla base del pilastro destro (Fig. 6). La dissecazione si prolunga verso l’alto sul bordo interno del pilastro senza ledere il peritoneo, ricoprendolo per preservare la sua solidità al momento dell’avvicinamento successivo dei pilastri. La liberazione del piano di clivaggio situato all’interno del pilastro destro permette di individuare il bordo destro dell’esofago e il nervo vago posteriore. L’aiuto mobilizza, quindi, lo stomaco verso il basso. La parte superiore della membrana frenoesofagea è aperta trasversalmente e il pilastro sinistro

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è liberato quanto possibile dall’alto in basso (Fig. 7). Un laccio (drenaggio di Penrose) è passato intorno all’esofago nella sua porzione toracica inferiore. Il nervo vago posteriore è mantenuto a contatto con l’esofago e sarà posto successivamente all’interno della valvola antireflusso (Fig. 8). Una trazione sul laccio verso l’esterno permette di esporre perfettamente la base del pilastro sinistro e di ingrandire la finestra retroesofagea, che deve essere sufficientemente larga per permettere il passaggio successivo della valvola antireflusso. La dissecazione si esegue progressivamente dall’interno all’esterno davanti al pilastro sinistro (Fig. 9) fino a che non viene individuato il polo superiore della milza. Un’altra opzione consiste nell’isolare successivamente il pilastro destro e il pilastro sinistro da destra a sinistra e nell’esporre la regione retroesofagea in prima intenzione, aprendo la membrana frenoesofagea solo dopo aver visualizzato completamente l’esofago addominale. Terminata la dissecazione dello iato, l’esofago è mobilizzato nella sua porzione intramediastinica in modo da ottenere un segmento esofageo di 2-3 cm senza tensione in posizione addominale (Fig. 10). Per verificare che la dissecazione sia sufficiente, occorre, dopo la chiusura dei pilastri, rilasciare ogni trazione sul laccio e assicurarsi che il cardias resti spontaneamente nella cavità addominale. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 7.

Figura 8. (frecce).

Dissecazione del pilastro sinistro.

Figura 9.

Ingrandimento della finestra retroesofagea.

Passaggio del laccio dietro l’esofago e il nervo vago posteriore

Figura 10.

Fine della dissecazione dello iato.

Chiusura dei pilastri del diaframma L’avvicinamento sistematico dei pilastri è indispensabile per evitare la migrazione della valvola nel torace o la comparsa di un’ernia paraesofagea [33] . Tecnicamente, la chiusura dei pilastri può avvenire davanti o dietro l’esofago. Noi siamo sostenitori della chiusura posteriore, che sembra più anatomica. La chiusura anteriore implica anche delle suture sotto forte tensione. L’esofago è divaricato verso l’alto e la sinistra, e i pilastri sono suturati dal basso in alto. Occorre prestare attenzione, nel posizionare il primo punto inferiore, a non ledere l’aorta caricando il pilastro sinistro o la vena cava inferiore caricando il pilastro destro (Fig. 11). Due o tre punti in filo non riassorbibile intrecciato 0 oppure 2/0 sono, di solito, sufficienti per ottenere una chiusura corretta dei pilastri (Fig. 12). Una cannula di 10 mm introdotta senza difficoltà tra l’esofago e l’ultimo punto permette di assicurarsi che la chiusura dei pilastri non sia stenosante (Fig. 13). In effetti, una disfagia postoperatoria importante e persistente è più spesso attribuibile a una chiusura troppo stretta dei pilastri che a un problema di valvola [34] . È, a volte, impossibile realizzare una chiusura soddisfacente dei pilastri senza tensione, fonte di recidiva. In queste condizioni, un’alternativa consiste nel completare l’avvicinamento posteriore della base dei pilastri con una plastica trasversale della porzione superiore del pilastro sinistro secondo Baulieux (Fig. 14). L’interesse del rinforzo della chiusura dei pilastri con protesi è affrontato nel capitolo «Ernia iatale paraesofagea». EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Procedimenti valvolari Intervento di Nissen La fundoplicatio completa fu descritta da Nissen nel 1956 [35] . Dopo l’apertura del legamento frenoesofageo e la mobilizzazione dell’esofago senza sezione dei vasi corti (VC) gastrosplenici, una valvola di 360◦ e della lunghezza di 6 cm è creata utilizzando le facce posteriore e anteriore del fondo, che sono suturate insieme sul bordo destro dell’esofago. In seguito ai lavori di Donahue [36] e di Demeester [37] , sono state apportate numerose modifiche alla tecnica iniziale. I VC sono sistematicamente sezionati per permettere la realizzazione di una valvola senza tensione (floppy Nissen). Una liberazione estensiva della grande curvatura dello stomaco che inizia sul polo inferiore della milza non è consigliabile. Solo gli ultimi tre o quattro VC sono sezionati dal basso in alto (Fig. 15). La dissecazione prosegue fino a raggiungere lo spazio retroesofageo a livello del pilastro sinistro, in modo da liberare interamente la faccia posteriore del fondo (Fig. 16). L’emostasi di questi VC è facilitata dall’utilizzo degli strumenti emostatici moderni. L’esofago è sollevato con l’ausilio del laccio e la parte superiore della grande tuberosità è afferrata con una pinza fenestrata (Fig. 17), poi passata da sinistra a destra nella finestra retroesofagea e portata a destra dell’esofago. La valvola così formata deve mantenersi spontaneamente in questa posizione, senza un fenomeno di richiamo verso la milza. Un

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Figura 11.

Primo punto alla base dei pilastri. 1. Vena cava; 2. aorta. Figura 13.

Figura 12. alto.

Chiusura posteriore dei pilastri del diaframma dal basso in

artificio tecnico consiste nel posizionare un filo di trazione alla sommità del fondo. Questo filo facilita il passaggio della valvola e permette di assicurarsi in ogni momento che la parte destra della valvola corrisponda bene alla parte appropriata del fondo gastrico (Fig. 18). È importante evitare qualsiasi torsione del fondo o realizzare la valvola con il corpo dello stomaco, il che creerebbe una bipartizione gastrica fonte di disfagia postoperatoria e di cattivo risultato funzionale. La manovra dell’«asciugamano» permette, con un movimento di va e vieni, di verificare che si utilizzino a destra e a sinistra gli stessi bordi del fondo per creare la valvola (Fig. 19). Le due parti della valvola sono unite sulla faccia anteriore dell’esofago con suture in filo non riassorbibile. Una valvola corta, dell’altezza di 1-2 cm, è sufficiente per ottenere un montaggio antireflusso efficace e riduce al minimo i rischi di disfagia postoperatoria [38] . La valvola deve essere posizionata all’altezza della linea Z, vale a dire 1-1,5 cm al di sopra della giunzione anatomica. Complessivamente, sono necessari tre punti separati di 1 cm per creare una valvola di 2 cm. Il primo punto gastrogastrico non fissa la valvola all’esofago (Fig. 20). Ciò permette di valutare l’architettura della fundoplicatio, di assicurarsi dell’assenza di plicatura e di controllare il posizionamento corretto sull’esofago. Gli ultimi due punti caricano successivamente lo stomaco a sinistra dell’esofago e la faccia anteriore dell’esofago, evitando i nervi anteriori e il bordo destro della valvola (Fig. 21). Nel solo studio randomizzato sul soggetto [39] , l’utilizzo di una candeletta di 54 F

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Figura 14.

Vista finale della chiusura dei pilastri.

Plastica trasversale del pilastro sinistro secondo Baulieux.

situata nel lume dell’esofago al momento della creazione della valvola riduce il tasso di disfagia postoperatoria a 11 mesi (17% contro il 31%). Noi non utilizziamo più routinariamente questa manovra, in quanto il rischio di ferita esofagea legata al posizionamento della candeletta non è trascurabile [39] e l’interesse clinico in termini di disfagia o di QdV postoperatoria non è confermato in altri studi [10, 40] . Un drenaggio chirurgico non è necessario. Un trattamento antiemetico profilattico è consigliato, in quanto bisogna evitare la nausea e il vomito in sala di risveglio, fonti di risalita toracica precoce del montaggio.

Intervento di Nissen-Rossetti Una modificazione della tecnica originale di Nissen è stata descritta nel 1977 da Rossetti, uno dei suoi allievi. I VC gastrosplenici non sono sezionati e una valvola corta (2-3 cm) è creata unicamente con l’ausilio della faccia anteriore del fondo [41] . Una pinza atraumatica passata dietro all’esofago afferra la porzione anteriore del fondo appena sotto il livello del cardias e a metà distanza tra la piccola e la grande curvatura dello stomaco. Il fondo è trazionato e portato a destra dell’esofago. La valvola, la cui altezza non deve superare i 2 cm, è confezionata sulla faccia anteriore dell’esofago con l’ausilio di due o tre punti gastro-esofago-gastrici in filo non riassorbibile. Si consiglia di utilizzare sistematicamente una sonda di calibrazione intraesofagea per evitare di realizzare una valvola sotto tensione [42] . Per EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 15.

Figura 16.

Sezione degli ultimi vasi corti gastrosplenici.

Liberazione completa della faccia posteriore del fondo.

alcuni autori, questo intervento deve essere realizzato solo se le condizioni anatomiche sono favorevoli. È necessaria, in particolare, della «stoffa» gastrica sufficiente per realizzare una valvola morbida [43] . Il rischio maggiore in questa operazione è una torsione antioraria dell’esofago inferiore, responsabile di una disfagia che non risponderà a un trattamento tramite dilatazioni [43] . Se necessario, non si deve esitare a modificare la propria strategia operatoria e a realizzare o una sezione dei VC o una fundoplicatio parziale [42] .

Intervento di Toupet Per ridurre i problemi di disfagia postoperatoria, Toupet ha proposto, nel 1963, la realizzazione di una fundoplicatio posteriore parziale di 180◦ [44] . Al giorno d’oggi, i chirurghi seguaci di questa tecnica tendono, piuttosto, a realizzare una valvola di 270◦ . In questo intervento, non è, di solito, necessario sezionare i VC gastrosplenici e, come per l’intervento di Nissen-Rossetti, la valvola è realizzata con la faccia anteriore del fondo. Tuttavia, molte equipe realizzano di routine una sezione dei VC [21, 45] . Classicamente, la parte posteriore della valvola è fissata al pilastro destro del diaframma con una o due suture in filo non riassorbibile (Fig. 22). Lo scopo principale di questi punti è di impedire la migrazione intratoracica della valvola. Essi riducono anche la tensione di richiamo esercitata sulla parte destra della valvola, in particolare quando i VC EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 17.

La valvola è confezionata con la sommità del fondo.

Figura 18. Passaggio della valvola nella finestra retroesofagea con l’ausilio di un filo di trazione.

non sono sezionati. Contrariamente all’intervento di Nissen, la valvola deve misurare almeno 3 cm di altezza per permettere un controllo efficace del RGE [46] . La valvola deve, quindi, essere fissata da ogni lato all’esofago con almeno tre o quattro punti in filo non riassorbibile (Fig. 23).

Intervento di Dor Per prevenire la comparsa di un RGE dopo miotomia secondo Heller, la realizzazione di una valvola anteriore parziale è stata descritta nel 1962 da Dor [47] . Questo tipo di valvola può anche essere utilizzato nel trattamento del RGE. La liberazione dei VC non è necessaria. La valvola anteriore è realizzata con l’ausilio della grande tuberosità che è fissata sui margini destro e sinistro dell’esofago con tre punti staccati in filo non riassorbibile. La parte destra della valvola è fissata sul pilastro destro del diaframma.

 Complicanze Morbilità e mortalità Una serie multicentrica che interessa 7 531 pazienti, operati tra il 2005 e il 2009, rivela una mortalità dello 0,19% e una

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Figura 19.

Test dell’«asciugamano». Figura 21.

Figura 20. Un primo punto gastrogastrico permette di posizionare perfettamente la valvola.

morbilità del 3,8% [48] . Non vi è alcuna influenza dell’obesità su questi due parametri. Viceversa, la mortalità e la morbilità aumentano significativamente dopo l’età di 70 anni, per raggiungere rispettivamente lo 0,79% e il 7,3%. Ciò si spiega con l’aumento dei fattori di comorbilità e con il fatto che l’indicazione operatoria è più spesso formulata a causa di un’ernia paraesofagea che di un RGE semplice.

Complicanze intraoperatorie Gli incidenti intraoperatori più frequenti sono le perforazioni viscerali, le emorragie, lo pneumotorace e l’enfisema [49] . Una perforazione esofagea o gastrica è segnalata nello 0-4% dei casi [50] . Queste perforazioni sono temibili se non sono riconosciute, in quanto espongono a una mortalità importante. Il trattamento ideale consiste nel suturare la perforazione e nel ricoprirla con la fundoplicatio [51] . I sanguinamenti sono rari e non richiedono, generalmente, trasfusioni. Gli accidenti emorragici abituali insorgono durante la dissecazione dei VC oppure sono secondari a una rottura involontaria del fegato prodotta dal divaricatore. Le lesioni spleniche erano frequenti in laparotomia, con un tasso di splenectomia di emostasi del 5-11%; questo tipo di complicanza è raro (< 1%) in laparoscopia [52] . Lesioni dell’aorta sono state segnalate al momento della dissecazione dell’esofago mediastinico con un bisturi ultrasonico, al momento della sutura dei

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Figura 22. destro.

Fundoplicatio posteriore di 360◦ secondo Nissen.

Fissazione della parte posteriore della valvola al pilastro

pilastri diaframmatici oppure al momento della fissazione di una protesi sul pilastro sinistro del diaframma. Lo pneumotorace al biossido di carbonio (CO2 ) provocato dall’apertura della pleura al momento della dissecazione intramediastinica dell’esofago è una complicanza benigna dell’accesso laparoscopico. La sua incidenza varia dallo 0% all’1,5% secondo le serie, ma può raggiungere il 10% in caso di ernia paraesofagea [53] . Le lesioni polmonari associate sono eccezionali e il drenaggio toracico non è necessario, in quanto il CO2 è rapidamente riassorbito dopo la sospensione dell’insufflazione. Un enfisema sottocutaneo non richiede un trattamento specifico. Il trauma dei nervi vaghi è segnalato raramente, in quanto spesso misconosciuto [53] . In caso di equipe esperta nella laparoscopia, il tasso di conversione in laparotomia è basso (< 2,4%). Le cause di conversione sono le complicanze intraoperatorie (34%), il disagio del chirurgo (59%) o dei problemi di apparecchiatura (7%) [53] .

Complicanze postoperatorie I problemi postoperatori più frequenti sono respiratori: atelettasia, infezione o versamento pleurico [54] . Le trombosi venose profonde e l’embolia polmonare sono eccezionali grazie al fatto di alzarsi precocemente dal letto e all’utilizzo delle eparine di basso peso molecolare [51] . Delle emorragie postoperatorie, provenienti, EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto  I – 40-188

Figura 23.

Fundoplicatio posteriore di 270◦ secondo Toupet.

il più delle volte, dai VC gastrosplenici o dai siti di inserzione dei trocar, sono descritte, ma richiedono raramente un reintervento [55] . Un’ernia intratoracica precoce della fundoplicatio o dello stomaco è una complicanza specifica dell’approccio laparoscopico, segnalata nello 0-2,4% dei casi [56] . I fattori predisponenti sono gli sforzi di vomito postoperatori e la chiusura inadeguata dei pilastri diaframmatici. Per prevenire questo rischio, alcuni autori propongono di realizzare una dissecazione esofagea a minima [57] , ma questa tecnica non è applicabile in caso di EI o di brachiesofago [50] . Altri consigliano di realizzare rapidamente un TEGD in ogni paziente che presenta dei vomiti postoperatori, per assicurarsi dell’integrità del montaggio chirurgico. Se viene evidenziata un’ernia, si impone un reintervento immediato, che è tecnicamente semplice quando è realizzato precocemente [53] . Le complicanze parietali, come gli ascessi della parete (0,6-1,4%) o le eventrazioni (0,6-2%), sono poco frequenti dopo laparoscopia [49] . Le complicanze più gravi riguardano la diagnosi tardiva di una perforazione esofagea o gastrica, che espone a una mortalità elevata.

 Risultati Risultati clinici L’efficacia della chirurgia antireflusso nel trattamento dei sintomi tipici del RGE è ben documentata [50] . Viceversa, solo il 67-92% dei pazienti mostra un miglioramento dei sintomi atipici dopo chirurgia [50, 58] . La tosse cronica è migliorata più frequentemente dei problemi di asma o di laringite [50] . Con un follow-up di cinque-dieci anni, i buoni risultati della chirurgia si mantengono, con un tasso di soddisfazione del 90% [59, 60] e un tasso di recidiva dei sintomi tipo pirosi o rigurgito inferiore al 12% [45, 59] . La ripresa di IPP a lungo termine è più frequente, dell’ordine del 25-50%, ma è ben documentato che questi IPP sono spesso prescritti per sintomi dispeptici atipici e che molti di questi pazienti non hanno una recidiva oggettiva del RGE [61] . Alcuni studi riscontrano anche un impatto assolutamente positivo sulla QdV [45, 60] . Tuttavia, il 3-6% dei pazienti richiederà un reintervento chirurgico [45, 59, 62] .

Effetti secondari Un grado variabile di disfagia per i cibi solidi è abituale nel periodo postoperatorio. Questa disfagia è probabilmente la conseguenza dell’edema causato dalla chirurgia. Essa scompare spontaneamente in due o tre mesi [53] e non ha alcuna influenza sulla correzione del RGE a lungo termine [63] . Si tratta di una disfagia funzionale piuttosto che meccanica, in quanto è influenzata dalla capacità del paziente di controllare le proprie emozioni e EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

dalle sue abitudini alimentari [64] . I pazienti devono essere informati preoperatoriamente della possibilità di sviluppare una simile disfagia, pur rassicurandoli sul fatto che si tratta di un effetto secondario transitorio il cui trattamento è puramente dietetico. Nel 3-24% dei casi, la disfagia persiste oltre il terzo mese postoperatorio [65] . Occorre, allora, prendere in considerazione una causa meccanica e realizzare una messa a punto complementare che comporta TEGD, endoscopia e manometria. In caso di valvola troppo stretta, il trattamento è la dilatazione endoscopica, che garantisce buoni risultati nel 50% dei casi [66] . In caso di anomalia del montaggio antireflusso o di chiusura troppo stretta dei pilastri, il trattamento è chirurgico [67] . A lungo termine, il tasso di disfagia persistente è dell’ordine del 5% [59] . La gas bloat syndrome corrisponde a una serie di sintomi attribuiti all’incapacità di eruttare, la cui incidenza varia dall’1% all’85% [53] . Il disturbo principale è il gonfiore postprandiale (bloating). Gli altri sintomi lamentati sono il dolore addominale, la dispepsia, la sazietà precoce, le nausee e le flatulenze. Diversi fattori sono evocati per spiegare questa sintomatologia, come l’incapacità della giunzione gastroesofagea di aprirsi in risposta alla distensione gastrica, l’aerofagia (frequente nei pazienti che soffrono di RGE e che continuano a inghiottire aria nel periodo postoperatorio) o le lesioni iatrogene chirurgiche dei nervi vaghi, che inducono una gastroparesi [53] . Al contrario, molti di questi sintomi sono già presenti prima della chirurgia e non sono aggravati nel periodo postoperatorio [10] . Infine, uno studio specifico sul problema del bloating dimostra che la fundoplicatio di Nissen attenua la gravità di questi sintomi nel 49% dei casi e la peggiora nel 21% dei casi [68] . In questo’ultimo sottogruppo, la sintomatologia si attenua con il tempo. Un aumento delle flatulenze è tipicamente segnalato dopo fundoplicatio e sembra essere una complicanza specifica della chirurgia antireflusso [10] . L’eziologia presunta è un’associazione di aerofagia e di incapacità di eruttare. Le bevande gassate sono, quindi, sconsigliate dopo fundoplicatio nel periodo postoperatorio precoce. Sono, a volte, segnalate delle diarree, la cui origine non è chiara al di fuori del trauma dei nervi vaghi [53] .

Confronto delle differenti tecniche Nissen contro Nissen-Rossetti Esistono cinque studi randomizzati e due metanalisi [69, 70] che confrontano la fundoplicatio di 360◦ con o senza sezione dei VC gastrosplenici. I risultati a breve termine (un anno) e a lungo termine (dieci anni) non mostrano alcuna differenza significativa tra le due tecniche in termini di controllo del RGE, di disfagia, di gas bloat syndrome, di durata del ricovero o di complicanze postoperatorie. Il vantaggio innegabile dell’intervento di tipo Nissen-Rossetti è una riduzione della durata operatoria, con un guadagno medio di 28 minuti (82 contro 110 minuti) rispetto all’intervento di Nissen. In quattro dei cinque studi randomizzati, i chirurghi realizzano nei pazienti del gruppo Nissen una sezione dei VC a partire dal polo inferiore della milza. Questa mobilizzazione estensiva, assolutamente inutile, della grande curvatura spiega perché si osserva una così grande differenza in termini di durata operatoria. In ultima analisi, tutti questi studi concludono per l’inutilità di sezionare routinariamente i VC gastrosplenici. Tuttavia, occorre notare che la maggioranza degli esperti della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [50] o dell’European Association for Endoscopic Surgery (EAES) [12] raccomanda di sezionare i VC gastrosplenici sistematicamente in caso di realizzazione di una fundoplicatio completa.

Nissen contro Toupet Esistono due metanalisi che confrontano fundoplicatio completa o incompleta, che sono spesso citate come riferimenti [27, 71] . I risultati di questi due studi sono equivoci, in quanto dei pazienti sottoposti a intervento secondo la tecnica di Toupet, ma anche secondo le tecniche di Dor o di Hill, sono inclusi nel gruppo fundoplicatio parziale. Esistono, più specificamente, dieci studi randomizzati che confrontano l’intervento di Nissen e di Toupet (3 tramite laparotomia e 7 tramite laparoscopia) i cui risultati

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I – 40-188  Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto

sono, a volte, contraddittori. È disponibile una metanalisi relativa soltanto ai sette studi realizzati in laparoscopia [72] . In questi sette studi, con una o due eccezioni, la tecnica operatoria è caratterizzata dalla sezione sistematica dei VC, dalla realizzazione di una valvola di 270◦ o di 360◦ e dall’utilizzo sistematico di una candeletta di calibrazione. La scomparsa dei sintomi soggettivi del RGE, la soddisfazione globale dei pazienti e le complicanze postoperatorie sono simili tra i due gruppi. L’intervento di Nissen è caratterizzato da una durata operatoria più breve (91 contro 98 minuti) e da un migliore ripristino della pressione del LES (15 contro 13 mmHg). Viceversa, i tassi di disfagia (9% contro il 13%), di gas bloat syndrome (23% contro il 36%), di dilatazione endoscopica postoperatoria (3% contro il 7%) e di reintervento chirurgico (3% contro il 7%) sono minori nel gruppo Toupet. L’autore conclude che la fundoplicatio di tipo Toupet dovrebbe essere la tecnica chirurgica di scelta nel trattamento del RGE [72] . Occorre, tuttavia, tenere a mente che diversi studi non randomizzati riferiscono in maniera significativa un controllo meno buono del RGE in caso di intervento di Toupet [45, 73, 74] .

Valvola anteriore contro valvola posteriore Esistono sette studi randomizzati e due metanalisi [75, 76] che confrontano fundoplicatio posteriore e anteriore, i cui risultati sono spesso contraddittori. La QdV postoperatoria e la soddisfazione dei pazienti sono simili a lungo termine nei due gruppi. Viceversa, la fundoplicatio di tipo Nissen permette un migliore controllo dei sintomi del RGE e la valvola anteriore di Dor induce meno effetti secondari e, in particolare, meno disfagia [77, 78] .

 Situazioni particolari Endobrachiesofagia L’EBE o esofago di Barrett è un processo di metaplasia caratterizzato dalla sostituzione dell’epitelio epidermoidale del basso esofago con una mucosa ghiandolare di tipo gastrico o intestinale. La sua incidenza è del 10-15% nei pazienti che soffrono di RGE [79] . Si tratta di un’anomalia acquisita che è la conseguenza di un RGE cronico di componente acida o biliare, con un rischio di trasformazione in adenocarcinoma (ADC) che è da 30 a 120 volte maggiore che nella popolazione normale [80] . Si distinguono classicamente l’EBE corta (< 3 cm) dall’EBE lunga (> 3 cm), che è considerata uno stadio molto infausto e irreversibile della malattia. L’EBE è spesso associata a difetti anatomici e fisiologici gravi della giunzione gastroesofagea come una grande EI, un brachiesofago, un’ipotonia del LES o una clearance esofagea alterata. Non è, quindi, sorprendente che la chirurgia antireflusso sia caratterizzata da un tasso di insuccesso più elevato in caso di EBE e, più particolarmente, in caso di EBE lunga [81] . Numerosi studi dimostrano che una fundoplicatio efficace, contrariamente alla terapia medica, può provocare una regressione o, anche, una scomparsa della metaplasia intestinale nei pazienti portatori di EBE corta [82] . Purtroppo, la chirurgia non ha dimostrato la sua superiorità rispetto alla terapia medica nella prevenzione dell’ADC [83] . Le indicazioni della chirurgia nei pazienti portatori di EBE sono uguali a quelle dei pazienti senza EBE, sapendo che il monitoraggio endoscopico deve continuare dopo la chirurgia antireflusso, dato il rischio persistente di sviluppare un ADC.

Obesità patologica Esiste un’associazione comprovata tra RGE e obesità; la prevalenza del reflusso aumenta con l’indice di massa corporea (BMI) [84] . Riguardo all’efficacia della fundoplicatio nei pazienti obesi, i risultati sono contraddittori. Alcuni studi concludono che i risultati sono influenzati negativamente da un BMI superiore a 30 [85] e altri il contrario [86] . Benché i pazienti con un BMI tra 30 e 35 possano trarre beneficio da una chirurgia antireflusso per fundoplicatio e sperare in un buon risultato, essi devono essere informati del fatto che un’eventuale chirurgia bariatrica successiva sarà non solo una tecnica più difficile ma anche associata a un tasso più elevato di complicanze postoperatorie [87] . Nei pazienti

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con un BMI superiore a 35, noi non consigliamo una chirurgia antireflusso. Se è posta un’indicazione di chirurgia bariatrica, il bypass gastrico diviene l’intervento di elezione, in quanto tale intervento induce una perdita di peso significativa e tratta il RGE in modo efficace [88] .

Ernia iatale paraesofagea Si distinguono classicamente quattro tipi di EI [89] . Il tipo I corrisponde alla migrazione della giunzione gastroesofagea attraverso lo iato, il tipo II all’ascesa del fondo nel torace con una giunzione gastroesofagea in posizione normale, il tipo III a un’ernia mista (I + II) e il tipo IV all’ernia combinata dello stomaco e di un altro organo addominale. Le ernie paraesofagee (EPE) corrispondono ai tipi II a IV. In caso di EPE, l’indicazione operatoria dipende più spesso da sintomi di origine meccanica (dolore, disfagia, vomito) che da sintomi specifici di RGE. In caso di EPE, la chiusura dei pilastri con suture semplici è associata a un tasso elevato di recidive radiologiche, dell’ordine del 25% (estremi: 7-66%) [90] . Il rischio di recidiva è aumentato quando la dimensione dello iato è superiore a 5 cm [91] . Nella maggioranza dei casi, queste recidive corrispondono unicamente a un’ascensione della valvola nel torace, e una recidiva con ernia associata del corpo gastrico è osservata solo nel 30% dei pazienti [89] . La maggioranza dei pazienti che presentano una recidiva radiologica è oligosintomatica [89, 90, 92] , ma il 2-7% deve essere rioperato [89] . Un brachiesofago misconosciuto è citato come meccanismo possibile di recidiva [90] , ma le cause più spesso evocate sono una chiusura inadeguata o un cedimento delle suture dei pilastri. Per questa ragione, numerosi autori propongono di rinforzare l’avvicinamento dei pilastri con una protesi. Esistono tre studi randomizzati e una rassegna di letteratura [91] che confrontano i risultati della chirurgia iatale con o senza rinforzo protesico. Il tasso osservato di recidiva erniaria è ampiamente inferiore nel gruppo con protesi; non solo in caso di EPE (2,6% contro il 15%) ma anche in caso di fundoplicatio per RGE semplice (1,5% contro il 9,5%) [91] . Un grande studio multicentrico, realizzato presso chirurghi membri della SAGES, rivela un tasso di stenosi dello 0,2%, di erosione dello 0,3% e di insuccesso del 3% dopo chirurgia iatale per RGE e/o EPE con protesi [93] . Alcuni autori ritengono che l’incidenza delle complicanze legate all’utilizzo delle protesi sia ampiamente sottostimata e sottolineano la loro gravità, in quanto, in caso di reintervento per asportazione del materiale protesico, si rivela necessaria, in un terzo dei pazienti, una resezione importante esofagea o gastrica [94] . In quest’ottica, la scelta di un rinforzo biologico è un’opzione nuova. Infatti, paragonate alle protesi sintetiche, le protesi biologiche sono associate a un tasso inferiore di complicanze (0,2% contro l’1,3%) [93] . Al contrario, è segnalato un tasso di insuccesso più elevato (5% contro l’1,5%) [93] e l’efficacia a lungo termine di queste protesi non è ancora dimostrata [92] . Mancano anche degli studi che confrontino i risultati delle protesi reticolate e non reticolate in questa indicazione specifica. Infine, di fronte a un’EPE, le indicazioni di utilizzo di una protesi non sono chiaramente definite. La fragilità dei pilastri e la tensione sulle suture sono dei criteri, puramente soggettivi, spesso citati [93] . Il solo criterio obiettivo, comunemente ammesso, è una dimensione dello iato superiore a 5 cm [91, 93] . Purtroppo, non è chiaramente precisato se questo valore di 5 cm corrisponda alla larghezza oppure all’altezza massima dello iato. L’equipe di Granderath ha constatato che il rischio di sviluppare una recidiva sintomatica era legato alla misura della superficie dello iato. Essa propone, seguendo un algoritmo preciso, di adattare la tecnica di chiusura dei pilastri a questa superficie e fornisce dei risultati incoraggianti [95] . La dimensione dello iato in centimetri quadrati è determinata in maniera accurata con una formula matematica (␲ × P × ␣/180 × P/2), basata sulla lunghezza dei pilastri (P) e sull’angolo tra i pilastri (␣) (Fig. 24). Una volta posta l’indicazione alla protesi, esistono numerose varianti tecniche a proposito del tipo di protesi (ePTFE [expanded polytetrafluoroethylene] contro polipropilene contro poliestere, semplice contro composita, sintetica contro biologica), del tipo di riparazione (senza tensione contro con chiusura dei pilastri), EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Altezza = 7 cm

Lung

pila a del hezz

stro =

6 cm

Larghezza = 4 cm

Angolo α = 38° Figura 26. Figura 24.

Misurazione della larghezza dello iato.

Misurazione della superficie dello iato.

Figura 27. Figura 25.

Rinforzo protesico posteriore.

Riduzione completa del sacco erniario.

della forma della protesi (a «U» contro circolare), della posizione della protesi (posteriore contro anteriore) e del modo di fissazione (suture contro graffe metalliche). La tecnica descritta qui sotto è un’opzione fra altre, che non ha la pretesa di essere la tecnica di elezione. Occorre, innanzitutto, ridurre mediante trazione progressiva lo stomaco nella cavità addominale (Fig. 2). In seguito, come per la chirurgia del RGE semplice, il pilastro destro è affrontato per primo. Un sesto trocar in posizione epigastrica è, talvolta, utile per migliorare l’esposizione. Dopo apertura della membrana frenoesofagea, non si cerca di vedere immediatamente l’esofago e non bisogna esitare a dissecare in alto nel mediastino. L’elemento chiave della dissecazione [88] , che permette di reintegrare lo stomaco e la giunzione gastroesofagea nell’addome, è la riduzione completa del sacco erniario (Fig. 25). Anche la resezione del sacco è raccomandata. La chiusura dei pilastri è sistematica e, se necessario, è realizzata una plastica del pilastro sinistro secondo Baulieux (Fig. 14). La decisione di utilizzare o meno una protesi di rinforzo è basata sulla superficie dello iato. Un mezzo semplice per ottenere una stima di questa superficie consiste nel valutare l’altezza (H) e la larghezza (L) dello iato con un regolo (Fig. 26) e nell’utilizzare la formula: H × L/2 - 10%. Un semplice calcolo mentale permette, così, di stimare la superficie dello iato. Nell’esempio presentato (Fig. 24), la superficie precisa dello iato è di 12,23 cm2 e la superficie stimata è di 12,60 cm2 . Sapendo che la superficie media dello EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

iato in un paziente senza EI è di 6 cm2 (estremi: 4-10 cm2 ) [96] , una protesi è posizionata di routine quando la superficie è superiore a 10 cm2 . Una protesi biologica reticolare è preferita a una sintetica, in quanto il rischio di erosione sembra quasi inesistente con questo tipo di materiale. Si utilizza una protesi piatta di 10 × 10 cm per preparare un rinforzo in tre dimensioni (3D). La porzione verticale è di forma trapezoidale e misura 10 cm di larghezza nella sua porzione superiore, 6 cm nella sua porzione inferiore e 7 cm di altezza; il bordo superiore della protesi è svasato ellitticamente su una larghezza di 3 cm per lasciare un passaggio per l’esofago. La porzione orizzontale è di forma rettangolare e misura 4 cm di larghezza e 3 cm di lunghezza. Le due parti sono saldate tra di loro ad angolo retto a livello dello svasamento del bordo superiore con fili non riassorbibili (Fig. 27). Il rinforzo 3D è posizionato posteriormente, quindi è fissato ai pilastri e al diaframma con cinque-sette punti in filo non riassorbibile. L’esofago poggia, così, sulla porzione orizzontale della protesi (Fig. 28). La fissazione della protesi al diaframma con l’ausilio di graffe è pericolosa, in quanto sono stati descritti dei casi di tamponamento cardiaco [93] . Una valvola antireflusso è sempre confezionata al termine della procedura per trattare un RGE preesistente o prevenire la comparsa di un RGE indotto dalla dissecazione estensiva dello iato. La valvola è posizionata sotto la porzione orizzontale della protesi per ridurre al minimo il rischio di migrazione intratoracica postoperatoria (Fig. 29) e una fundoplicatio completa è realizzata con tre punti gastro-esofago-gastrici (Fig. 30).

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Figura 28.

Fissazione della protesi con dei fili non riassorbibili.

Figura 29. La porzione orizzontale della protesi è posizionata tra la valvola e l’esofago.

Brachiesofago, intervento di Collis-Nissen Un RGE cronico provoca delle lesioni infiammatorie che possono estendersi a tutti gli strati dell’esofago e generare una fibrosi cicatriziale longitudinale responsabile della formazione di un esofago breve o brachiesofago. Il brachiesofago è spesso associato ad altre entità patologiche come l’esofago di Barrett, una grande EI (EI di tipo I > 5 cm, EI di tipo III), una stenosi peptica, una sarcoidosi o una sclerodermia [97] . L’incidenza del brachiesofago è del 3-8% [97, 98] , ma alcuni autori negano la sua esistenza [99] . Un esofago breve può essere sospettato preoperatoriamente sulla base dei risultati della manometria, dell’endoscopia o del TEGD, ma il valore predittivo positivo di questi esami è inferiore al 50% [97] . La diagnosi di brachiesofago è intraoperatoria e si definisce per l’impossibilità, nonostante una dissecazione estensiva della porzione mediastinica dell’esofago, di abbassare la giunzione gastroesofagea 2 cm sotto lo iato senza tensione. Ignorare l’esistenza di un brachiesofago espone a fallimenti per scivolamento della valvola verso il basso lungo l’asse dell’esofago, situazione detta anche slipped Nissen, o per ascensione della valvola nel torace [97] . In caso di esofago breve, le alternative sono un’esofagectomia distale con interposizione di un segmento colico breve (intervento riservato unicamente alle lesioni con stenosi refrattaria), una fundoplicatio intratoracica (raccomandata raramente a causa di molteplici complicanze specifiche) e, soprattutto, una plastica di allungamento dell’esofago con fundo-

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Figura 30.

Vista finale della protesi posteriore e della valvola di 360◦ .

Figura 31.

Mobilizzazione intramediastinica dell’esofago.

plicatio. Nel 1957, Collis ha pubblicato la prima gastroplastica di allungamento per via toracoaddominale [26] e, dal 1982, Orringer ha diffuso la procedura di Collis-Nissen [26, 97] . Questo intervento, che associa gastroplastica di allungamento secondo Collis e fundoplicatio secondo Nissen, può essere realizzato in laparoscopia con eccellenti risultati funzionali [97, 98, 100] . La creazione di un tubo gastrico aperistaltico e la presenza di una mucosa gastrica al di sopra della valvola che continua a secernere acido costituiscono i principali svantaggi di questa tecnica. Nonostante una valvola competente, questi elementi combinati sono, a volte, responsabili di una pH-metria delle 24 ore patologica al momento dei controlli postoperatori [95, 97] . In questi pazienti specifici, anche se il risultato è eccellente in termini di correzione del RGE, è consigliato un trattamento a lungo termine con IPP [96, 100] . L’intervento tramite laparoscopia inizia in modo convenzionale. In caso di ernia di tipo I, è, a volte, presente un lipoma erniario disposto tra l’esofago e il nervo vago posteriore. Questo lipoma erniario deve essere sistematicamente resecato per non ostacolare il passaggio della valvola. Se esiste un sospetto di brachiesofago, una mobilizzazione estensiva dell’esofago intratoracico è indispensabile (Fig. 31) e l’esofago deve essere liberato in modo circonferenziale su un’altezza minima di 6 cm [98] . Il livello preciso della linea Z è idealmente determinato mediante endoscopia intraoperatoria e marcato con un filo di repere. Se la giunzione gastroesofagea non si mantiene 2 cm sotto lo iato senza trazione sul laccio, è decisa una plastica di allungamento EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto  I – 40-188

3 cm

Figura 32. torace.

Ascensione del filo di repere situato a livello della linea Z nel

Figura 33.

Ampia liberazione del fondo.

(Fig. 32). La prima tecnica totalmente laparoscopica descritta è un adattamento della gastroplastica verticale di tipo Mason-McLean utilizzata in chirurgia bariatrica. Dopo il confezionamento di un orifizio gastrico con l’ausilio di una cucitrice circolare, una cucitrice lineare è introdotta attraverso questo orifizio e posizionata lungo la piccola curvatura per realizzare la gastroplastica di allungamento. Con la comparsa delle graffatrici lineari articolate, una tecnica più semplice, consistente nell’eseguire una resezione cuneiforme del fondo, sembra imporsi come la tecnica di elezione [98] . Dopo la chiusura dei pilastri, i VC gastrosplenici sono sezionati su un’altezza di 6-8 cm e la faccia posteriore del fondo è liberata da ogni aderenza (Fig. 33). Una candeletta 48 F è introdotta nel lume esofageo e sospinta lungo la piccola curvatura gastrica sotto controllo laparoscopico. La faccia anteriore dello stomaco è marcata con un punto di coagulazione 3 cm sotto l’angolo di His. La cucitrice lineare articolata è introdotta attraverso un trocar complementare di 12 mm posizionato sotto il bordo costale sinistro a circa 6 cm dall’appendice xifoide. La sezione trasversale del fondo è realizzata da sinistra a destra con un caricatore di 60 mm di lunghezza. L’estremità della pinza è posizionata in direzione del punto di coagulazione (Fig. 34). Una o due cartucce sono necessarie per arrivare a contatto con il tubo di calibrazione. La sezione verticale del fondo è realizzata dal basso in alto, parallela all’asse dell’esofago, lungo il tubo di calibrazione (Fig. 35). Un pezzo di fondo di forma triangolare EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 34. colata.

Sezione trasversale del fondo con una cucitrice lineare arti-

Figura 35.

Sezione verticale del fondo lungo la sonda di calibrazione.

di circa 15 ml è, così, resecato ed estratto dall’addome (Fig. 36). Si realizza un test di tenuta stagna al blu di metilene. L’apice del bordo sinistro dello stomaco è passato dietro l’esofago con la linea di graffe in posizione inferiore (Fig. 37). Al momento della creazione della valvola, questa linea di graffe è affondata posizionandola a contatto con il tubo gastrico (Fig. 38). Una valvola circolare è confezionata con tre punti in filo non riassorbibile appena sotto lo iato diaframmatico. È importante che il punto superiore sia posto il più in alto possibile sul tubo gastrico e, idealmente, a livello della giunzione gastroesofagea, per lasciare un minimo di mucosa gastrica al di sopra della valvola [98] .

Reinterventi Secondo le casistiche, il 3-6% dei pazienti viene rioperato per insuccesso della chirurgia antireflusso iniziale [45, 59, 62] . Le cause principali che motivano questo reintervento sono una recidiva dei sintomi del RGE o una disfagia grave. I diversi meccanismi di insuccesso segnalati sono la migrazione intratoracica della valvola (30-80%), uno scivolamento verso il basso della valvola, chiamato anche slipped Nissen (15-30%), un’ernia paraesofagea (23%), una malposizione della valvola costruita con il corpo dello stomaco (10%), una valvola o dei pilastri troppo serrati (8-16%) e un cedimento parziale o totale della fundoplicatio (3-14%) [53] . Alcuni

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Figura 38. Figura 36.

Resezione cuneiforme del fondo.

Figura 37. Passaggio posteriore della valvola con posizionamento inferiore della fila di graffe.

autori raccomandano di utilizzare la stessa via d’accesso usata per la chirurgia iniziale. In caso di revisione chirurgica, la laparoscopia offre gli stessi risultati della laparotomia, ma il tasso di conversione è superiore a una chirurgia di prima intenzione [50] . È indispensabile uno smontaggio completo della fundoplicatio iniziale con ripristino di un’anatomia normale. La giunzione gastroesofagea deve essere riconosciuta in maniera accurata, alla ricerca di un brachiesofago per realizzare una gastroplastica di allungamento secondo Collis, se necessario [62, 101] . Anche la conservazione dei nervi vaghi è essenziale. Un’attenzione particolare sarà prestata alla chiusura dei pilastri diaframmatici tramite sutura diretta o rinforzo protesico. Al termine della procedura, è ricreata una nuova valvola senza tensione. L’impossibilità di ristabilire un’anatomia normale, particolarmente dopo diversi interventi precedenti, può costringere il chirurgo a considerare altre opzioni, come una gastrectomia, una diversione duodenale e, perfino, un’esofagectomia [102] . Le complicanze intraoperatorie (21,4%) e postoperatorie (15,6%) e la mortalità (0,9%) sono più elevate che dopo la chirurgia primaria [50] . La natura delle complicanze è simile, tuttavia con un rischio più importante di perforazione gastrica o esofagea. La probabilità di avere un buon risultato funzionale e una correzione dei sintomi del RGE diminuisce del 10% ad ogni nuovo intervento con, al massimo, il 50% di risultati soddisfacenti nei pazienti rioperati tre volte o più [53] .

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Vista finale della fundoplicatio tipo Collis-Nissen.

Figura 39. Sospensione del lobo sinistro con l’ausilio di fili passati attraverso la parete addominale.

 Novità tecnologiche Chirurgia robotica L’utilizzo di un robot chirurgico di tipo Da Vinci non fornisce alcun vantaggio rispetto alla laparoscopia classica. I risultati clinici sono simili, ma il tempo operatorio è aumentato e l’impatto economico è sfavorevole [103] .

Chirurgia attraverso incisione ombelicale unica Una fundoplicatio laparoscopica è realizzabile con un monotrocar in posizione ombelicale, ma è, spesso, necessario aggiungere un trocar supplementare per esporre correttamente la regione iatale [104] . Un artificio tecnico consiste nel reclinare il lobo sinistro del fegato con l’ausilio di fili sospensori passati attraverso la parete addominale e il legamento triangolare sinistro del fegato (Fig. 39). In uno studio recente che confrontava 130 pazienti operati con monotrocar ombelicale contro 130 pazienti operati in laparoscopia convenzionale, i risultati sono simili in termini di morbilità e di risoluzione dei sintomi del RGE [104] . La durata operatoria è aumentata di 40 minuti nel gruppo monotrocar, ma il risultato estetico è significativamente superiore. I sostenitori di questa via d’accesso ritengono che l’aspetto estetico delle cicatrici influenzi in maniera significativa la soddisfazione globale dei pazienti. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Sistema LINX® Il dispositivo LINX® è uno sfintere artificiale posizionato intorno alla giunzione gastroesofagea mediante laparoscopia. Si tratta di un anello composto da biglie miniaturizzate in titanio con un centro magnetico, collegate tra di loro da sottili fili metallici. Quando il paziente deglutisce, le biglie si separano permettendo il passaggio del cibo nello stomaco e l’attrazione magnetica tra le biglie aiuta, in seguito, il dispositivo a chiudersi [105] . Questa tecnica è riservata a pazienti selezionati (esofagite moderata, EI di meno di 3 cm, BMI < 35). Un primo studio pilota, basato su 44 pazienti con un follow-up di quattro anni, dimostra che l’87% dei pazienti è soddisfatto del risultato e che l’80% non consuma più IPP [105] . Non è stato osservato alcun caso di erosione o di migrazione dell’anello. Uno studio prospettico multicentrico più recente [106] , basato su 100 pazienti, riporta che il 64% dei pazienti acquisisce una normalizzazione dell’esposizione esofagea all’acido e che la QdV è migliorata nel 92% dei pazienti. L’effetto secondario più frequente è la disfagia, presente nell’11% dei pazienti a un anno e nel 4% a tre anni. La rimozione del dispositivo è stata necessaria nel 6% dei pazienti a causa di disfagia grave o di dolore toracico. Tenendo presente che le indicazioni sono limitate e che i pazienti che scelgono questa procedura non potranno più subire una risonanza magnetica, il sistema LINX® non ha dimostrato vantaggi significativi rispetto alla chirurgia antireflusso convenzionale.

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Caso clinico

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