Trattamento chirurgico della colecistite acuta litiasica

Trattamento chirurgico della colecistite acuta litiasica

 I – 40-925 Trattamento chirurgico della colecistite acuta litiasica L. Rebibo, C. Sabbagh, F. Mauvais, J.-M. Regimbeau La diagnosi di colecistite ...

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Trattamento chirurgico della colecistite acuta litiasica L. Rebibo, C. Sabbagh, F. Mauvais, J.-M. Regimbeau La diagnosi di colecistite acuta si basa su una valutazione clinica, biologica e radiologica. Il suo trattamento dipende dalla valutazione della sua gravità sulla base delle raccomandazioni rilasciate dalla consensus conference tenutasi a Tokyo (“Tokyo guidelines”). Il trattamento chirurgico è indicato nei casi di colecistite lieve o moderata e in caso di fallimento della terapia conservativa e, poi, delle colecistiti acute litiasiche gravi. Il trattamento raccomandato della colecistite acuta litiasica è la colecistectomia, possibilmente per via laparoscopica. Si richiede il rispetto delle norme di sicurezza che si applicano anche in caso di chirurgia laparotomica. La colecistectomia consiste in una dissecazione nei pressi della cistifellea e in una liberazione dei foglietti peritoneali che permettono di allontanarsi dal dotto biliare principale. Un’individuazione degli elementi del peduncolo cistico (arteria e dotto cistico) viene, quindi, eseguita prima di sezionarli. Il drenaggio sistematico del sito chirurgico non è più la regola, ma rimane indicato durante l’intervento chirurgico difficile ed emorragico o di fronte a un dubbio sulla ferita biliare. L’antibioticoterapia postoperatoria non è più un dogma, soprattutto in caso di colecistite acuta litiasica lieve o moderata. Alcune situazioni sono indicazioni a una laparotomia immediatamente, mentre altre sono indicazioni a una conversione in laparotomia, in particolare durante gravi lesioni emorragiche e una colecistectomia difficile o se si sospettano delle lesioni dei dotti biliari. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Colecistite acuta litiasica; Colecistectomia laparoscopica; Colecistectomia attraverso laparotomia; Colangiografia intraoperatoria

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Diagnosi di colecistite acuta

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Indicazione al trattamento chirurgico

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Presa in carico perioperatoria Antibioticoterapia

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Norme di sicurezza anatomiche durante la colecistectomia laparoscopica e laparotomica (‘‘critical safety view’’) Colangiografia intraoperatoria Lettura della colangiografia Tecnica di colangiografia intraoperatoria Alternative

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Drenaggio postoperatorio

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Colecistectomia per via laparoscopica Indicazione Installazione Tecnica operatoria

6 6 7 7



Laparotomia immediata Indicazioni Posizionamento Tecnica chirurgica

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 22 > n◦ 2 > giugno 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(16)77604-2



Conversione in laparotomia Indicazioni Conversione per difficoltà tecniche Conversione per emorragia Conversione per sospetto di ferita dei dotti biliari

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Casi particolari Difficoltà di dissecazione verso il fegato Difficoltà di esposizione verso il peduncolo epatico Sindrome di Mirizzi Difficoltà di esposizione verso il duodeno Cistifellea localizzata sotto il lobo epatico sinistro Colecistite pseudotumorale

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Alternative alla colecistectomia Colecistendesi Colecistostomia

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Conclusioni

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1

9 9 10 10

 Introduzione La colecistite acuta litiasica (CAL) è la terza causa più comune di ricovero d’urgenza in un reparto di chirurgia. Negli Stati Uniti, circa 750 000 colecistectomie sono eseguite ogni anno e

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d’accesso chirurgica da usare [7] . La TC è riservata ai quadri clinici atipici dopo un’ecografia non contributiva (soprattutto nei pazienti obesi) o in corso di sospetto di una forma complicata (quadro clinico grave).

 Indicazione al trattamento chirurgico

Figura 1. TC addominale con mezzo di contrasto che mette in evidenza un aspetto della colecistite acuta litiasica con ispessimento della parete della cistifellea, infiltrazione del grasso perivescicolare e presenza di calcoli nella cistifellea.

il 20% di queste operazioni è dovuto a una CAL. In Francia, circa 37 500 colecistectomie per CAL sono state effettuate nel 2010, rappresentando un aumento della sua incidenza del 5% rispetto al 2007 [1] . Il trattamento iniziale della CAL richiede un’ospedalizzazione, la sospensione dell’alimentazione orale, la somministrazione endovenosa di antibiotici e la realizzazione di una colecistectomia [2] . La colecistectomia per CAL è preferibilmente eseguita per via laparoscopica, precocemente (nei primi 3 giorni di evoluzione) [3, 4] . Tuttavia, in alcuni pazienti, una laparotomia è indicata in linea di principio e in altri casi è necessaria una conversione in laparotomia. La decisione di una colecistectomia nel contesto di una CAL è basata sulle raccomandazioni di Tokyo [2] ed è indicata in una colecistite acuta senza segni di sofferenza d’organo (grado 1 e 2). Può anche essere necessaria durante l’insufficienza d’organo (grado 3) dopo il fallimento del trattamento conservativo. La colecistite acuta alitiasica, la cui eziologia e la cui gestione sono diverse, non è trattata qui.

 Diagnosi di colecistite acuta La diagnosi di CAL si basa sull’associazione di tre tipi di segni: clinici, biologici e radiologici. Il principale segno clinico è il dolore biliare, a esordio brutale, che si localizza a livello dell’ipocondrio destro o dell’epigastrio e che si irradia nell’emicentro destro o verso la spalla destra. Può anche essere, talvolta, trafittivo sul dorso. La sintomatologia è, di solito, notturna e postprandiale e persiste per più di sei ore. L’esame obiettivo tipicamente evidenzia un’ipertermia, un segno di Murphy positivo e una reazione di difesa alla palpazione dell’ipocondrio destro. I segni biologici sono segni di infiammazione e di infezione con un’elevazione della proteina C reattiva e/o una leucocitosi. I test epatici sono, di solito, normali e la loro anormalità deve fare cercare una litiasi del dotto biliare principale associata alla colecistite. L’esame di prima linea per la diagnosi di CAL è l’ecografia addominale. Permette una diagnosi positiva in più del 90% dei casi [5] . I segni ecografici sono: un ispessimento della parete vescicolare (> 4 mm), la presenza di un versamento perivescicolare e la presenza di un’immagine di litiasi intravescicolari. Convenzionalmente, è presente un segno ecografico di Murphy (dolore al passaggio della sonda ecografica). Anche la TC addominale permette di porre diagnosi di CAL, mostrando gli stessi segni dell’ecografia [6] (Fig. 1), la presenza di un edema parietale o di aria intraluminale. La TC addominale permette di evidenziare alcune diagnosi differenziali o altre patologie associate (pneumopatie, ecc.) e di assistere alla decisione per quanto riguarda la via

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La mancanza di criteri standard per la diagnosi e la valutazione della gravità delle CAL si riflette nell’estrema variabilità dei risultati in termini di mortalità in letteratura, e questa carenza di standardizzazione ha reso impossibile fornire delle Linee Guida per la gestione dei pazienti con una CAL. Nel 2007, un gruppo di lavoro ha esaminato i dati presenti in letteratura per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento della CAL, e questi dati sono stati, poi, discussi da un gruppo di esperti per portare alla creazione di un consenso (raccomandazioni di Tokyo) [2] . Le CAL sono classificate in base alla loro gravità in tre gradi, secondo le raccomandazioni di Tokyo [2] . Da questo grado dipendono il trattamento chirurgico o il drenaggio della CAL: • grado 1 (CAL lieve): colecistite che non soddisfa i criteri di grado 2 o 3; • grado 2 (CAL moderata): colecistite con presenza di uno o più dei seguenti criteri: leucocitosi superiore o uguale a 18 g/l, massa palpabile dolorosa nell’ipocondrio destro, durata dei sintomi superiore o uguale a 72 ore, infiammazione locale marcata (peritonite biliare, ascesso perivescicolare, ascesso epatico, colecistite gangrenosa o enfisematosa); • grado 3 (CAL grave): colecistite con presenza di una o più delle seguenti disfunzioni d’organo: disfunzione cardiovascolare (ipotensione che richiede vasopressori), disfunzione neurologica (diminuzione dello stato di coscienza), disfunzione respiratoria (rapporto PaO2 /FiO2 [pressione arteriosa in ossigeno/frazione inspirata di ossigeno] ≤ 300), disfunzione renale (oliguria, creatinina ≥ 115 mmol/l), disfunzione epatica (international normalized ratio ≥ 1,5), disfunzione ematologica (trombocitopenia ≤ 100 g/l). Secondo le raccomandazioni di Tokyo, una colecistectomia è indicata nei gradi 1 e 2. In presenza di un grado 3, il trattamento iniziale è conservativo e richiede un drenaggio della colecistite (percutanea o endoscopica). La chirurgia è riservata ai fallimenti del trattamento conservativo, con una mortalità del 21,4% durante l’intervento chirurgico per una CAL grave [8] , mentre la mortalità generale della CAL è inferiore all’1% [9] . Per quanto riguarda il tempo per proporre una colecistectomia nel contesto di una CAL, alcune metanalisi hanno dimostrato la superiorità di una colecistectomia precoce (entro le prime 72 ore) rispetto alla colecistectomia ritardata [4, 10] . La colecistectomia precoce non aumenta il tasso di complicanze postoperatorie o di conversione in laparotomia e permette di ridurre i costi di assistenza globale [11] . Questi dati sono stati confermati da uno studio prospettico randomizzato multicentrico, dove la colecistectomia è stata eseguita nelle prime 24 ore di assistenza [12] . Attualmente, le raccomandazioni delle associazioni scientifiche suggeriscono una colecistectomia precoce entro le prime 72 ore [13, 14] .

 Presa in carico perioperatoria Antibioticoterapia La colecistite acuta ha, come punto di partenza, un’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo responsabile di una stasi biliare. Questo evento innesca una cascata di fenomeni infiammatori, ischemici e necrotici della parete vescicolare, responsabili di una traslocazione e di una proliferazione batterica [15, 16] . Per esempio, l’infezione della cistifellea appare solo secondariamente. In uno studio prospettico che coinvolge 414 pazienti, il 60% dei campioni di bile era sterile [17] . Inoltre, la presenza di una bile infetta non sembra influenzare il tasso di infezione del sito chirurgico e la sua gravità [18, 19] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Tabella 1. Raccomandazioni per la terapia antibiotica in una colecistite acuta litiasica a . Terapia antibiotica in prima intenzione

Terapia antibiotica in seconda intenzione

Assenza di insufficienza d’organo (grado 1 e 2)

Amoxicillina/acido clavulanico

Ciprofloxacina

Assenza di fattori di rischio di infezione con ESBL

2 g ogni 6 h (tempo di infusione: 2 h)

400 mg ogni 8 h (tempo di infusione: 30 min) + Metronidazolo 500 mg ogni 6 h (tempo di infusione: 1 h)

Assenza di insufficienza d’organo (grado 1 e 2)

Tigeciclina

Presenza di fattori di rischio di infezione con ESBL

100 mg/100 ml, poi 50 mg ogni 12 h (tempo di infusione: 2 h)

Presenza di insufficienza d’organo (grado 3)

Piperacillina

Assenza di fattori di rischio di infezione con ESBL

8 g in bolo, poi 16/2 g in infusione continua o 4,5 g ogni 6 h (tempo di infusione: 4 h)

Presenza di insufficienza d’organo (grado 3)

Piperacillina

Presenza di fattori di rischio di infezione con ESBL

8 g in bolo poi 16 g in infusione continua o 4 g ogni 6 h (tempo di infusione: 4 h) + Tigeciclina 100 mg/100 ml, poi 50 mg ogni 12 h (tempo di infusione: 2 h) ± Fluconazolo 600 mg in bolo, poi 400 mg ogni 24 h (tempo di infusione: 2 h)

ESBL: betalattamasi a spettro esteso. a D’après les recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation [22] .

Preoperatoria Nella serie di Thompson et al., l’associazione di una febbre superiore a 37,3 ◦ C, di una bilirubina totale superiore a 8,6 mmol/l e di un’iperleucocitosi superiore a 14 100/mm3 durante una CAL [20] è stata correlata a un tasso di infezione della bile vescicolare del 63%, significativamente più elevato che nei pazienti con nessuno o con uno solo di questi tre criteri (6%). Uno studio randomizzato ha esaminato la terapia antibiotica preoperatoria in 84 pazienti che sono stati operati con una colecistectomia ritardata (6-8 settimane dopo la diagnosi di CAL) per una CAL benigna (grado 1). In questo studio, il trattamento antibiotico con amoxicillina/acido clavulanico preoperatorio non ha avuto un impatto sul periodo postoperatorio dopo una colecistectomia differita [21] . Pertanto, i pazienti paucisintomatici con un’infiammazione moderata potrebbero essere trattati senza antibiotici, in quanto la colecistectomia viene eseguita precocemente. Le “Tokyo guidelines” [2] raccomandano di iniziare la terapia antibiotica dopo le colture di sangue se la temperatura è superiore a 38,5 ◦ C o sistematicamente nei pazienti anziani o immunocompromessi. In caso di forma più sintomatica, la terapia antibiotica proposta dalla Società Francese di Anestesia-Rianimazione [22] dipende dalla gravità del quadro clinico, dalla presenza o meno di fattori di rischio di infezione con ESBL (betalattamasi a spettro esteso) e dalla presenza di un’allergia o di una gravidanza (Tabella 1).

Postoperatoria Le raccomandazioni pubblicate dalle società scientifiche americane [12] , da quelle di chirurgia d’urgenza [23] e da quelle della consensus conference di Tokyo [2] consigliano l’uso di una combinazione di amoxicillina e di acido clavulanico o di sulbactam dopo colecistectomia in una CAL non complicata (grado 1 e 2), ma senza indicazioni riguardanti la durata della terapia antibiotica. Regimbeau et al. [17] , attraverso uno studio prospettico randomizzato condotto nel contesto della presa in carico chirurgica di una CAL di grado 1 e 2, hanno dimostrato che l’assenza di un trattamento antibiotico postoperatorio con acido clavulanico e amoxicillina non era responsabile di un aumento dell’incidenza del tasso di infezioni postoperatorie. Mantenere il trattamento antibiotico dopo la colecistectomia precoce non sembra necessario, al di fuori delle forme gravi (grado 3) e/o in caso di pazienti immunocompromessi [24] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

 Norme di sicurezza anatomiche durante la colecistectomia laparoscopica e laparotomica (“critical safety view”) Strasberg et al. [25] sono i primi a introdurre il concetto di critical safety view nel 1995 e il loro approccio di individualizzazione dei vari elementi del peduncolo cistico permette di ridurre il tasso di ferite dei dotti biliari durante la colecistectomia. Connor et al. [26] hanno pubblicato una serie di raccomandazioni per la realizzazione di una colecistectomia per via laparoscopica: garantire una buona mobilità del fondo vescicolare, eseguire una dissecazione laterale al ganglio cistico, rilasciando il foglietto peritoneale anteriore e posteriore della cistifellea nel prolungamento del colletto vescicolare, rimanere lungo il bordo vescicolare durante la dissecazione del dotto e dell’arteria cistica, sezionare la giunzione colecistocistica in direzione del coledoco, utilizzare il solco di Rouvière e la base del segmento IV come punto di repere fisso da non superare per limitare il rischio di ferita di un settore posteriore scivolato verso il peduncolo epatico (Fig. 2) ed evitare una dissecazione sul lato sinistro del legamento epatoduodenale (Fig. 3). Tra le loro raccomandazioni è contenuta anche l’attuazione sistematica di una colangiografia intraoperatoria. Queste raccomandazioni si applicano a prescindere dall’accesso chirurgico (laparoscopia o laparotomia).

Colangiografia intraoperatoria Razionale della colangiografia intraoperatoria La realizzazione di una colangiografia intraoperatoria sistematica è molto dibattuta. Nel 2010, le Linee Guida di pratica clinica sulla gestione della colelitiasi hanno definito che, in assenza di criteri predittivi preoperatori di litiasi nel dotto biliare principale, non era lecito offrire una colangiografia intraoperatoria sistematica. Una revisione della letteratura [27] , che include sei studi comparativi, ha dimostrato che una parte degli incidenti biliari era passata inosservata a causa di un difetto di interpretazione della colangiografia, da cui la necessità di una formazione dei chirurghi sull’interpretazione di questo esame. Inoltre, la realizzazione di una colangiografia intraoperatoria in caso di CAL può rivelarsi più difficile da raggiungere in caso di colecistectomia “a freddo”, a causa di una fragilità del dotto cistico.

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Tuttavia, la conclusione della revisione della letteratura [27] era che la realizzazione di una colangiografia intraoperatoria sistematica permetteva di evitare gli incidenti biliari maggiori (circa un incidente su 500 colecistectomie). La metà dei suoi studi mostra

globalmente un riscontro positivo della colangiografia intraoperatoria che permette di rilevare una ferita dei dotti biliari o una variazione anatomica. Le attuali raccomandazioni della colangiografia intraoperatoria riguardano la gestione delle litiasi vescicolari sintomatiche al di fuori delle situazioni d’urgenza. Da parte nostra, noi realizziamo sistematicamente questa stessa colangiografia in presenza di una CAL.

Lettura della colangiografia

Figura 2. Dotto biliare situato nel solco di Rouvière durante una colecistectomia laparoscopica (freccia).

La lettura della colangiografia descritta da Hautefeuille [28] è standardizzata ed è basata su un principio di lettura: l’epatogramma si dovrebbe leggere dalla periferia alla convergenza biliare superiore. Infatti, la forma e la posizione dei rami dei segmenti I-VIII sono costanti sopra la placca ilare, mentre le variazioni biliari si verificano a livello delle convergenze e a valle dello stesse (Fig. 4). Una colangiografia normale deve permettere di visualizzare quattro dotti: il dotto epatico comune, il dotto epatico sinistro, il dotto settoriale anteriore destro e il dotto settoriale posteriore destro. La colangiografia deve permettere di visualizzare un epatogramma completo, di visualizzare il livello di convergenza ilare, in particolare nei confronti di una convergenza bassa dove il dotto cistico può conferire nel dotto epatico destro, di ricercare un settore scivolato posteriore destro e, soprattutto, di cercare un settore del fegato mancante dopo la colangiografia (Fig. 5).

VB AC AC CC

VBP CC

Colletto

B

A

VB VB CC

Colletto

C

D

Figura 3. Misure di sicurezza durante la colecistectomia (critical safety view). A. Individuazione in modo elettivo dell’arteria cistica (AC). B. Fine della dissecazione che mostra correttamente la visualizzazione del dotto e dell’arteria cistica. C. Insufficiente rilascio del foglietto peritoneale anteriore che non permette di governare il triangolo di Calot. D. Assenza di dissecazione sufficiente che non permette di sezionare in modo ottimale il dotto cistico (CC).

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Tecnica di colangiografia intraoperatoria Da parte nostra, noi realizziamo una colangiografia sistematicamente attraverso un sonda ureterale durante la laparoscopia e attraverso un catetere transcistico durante la laparotomia. Usiamo una sonda ureterale durante l’accesso laparoscopico a causa di una maggiore rigidità del materiale che permette la sua maneggevolezza durante la laparoscopia. Durante la laparotomia, noi usiamo un catetere transcistico (catetere di Escat), che ha il vantaggio di poter essere lasciato sul posto. Nel contesto di una CAL, la colangiografia è fattibile nel 70% dei casi [17] . Quando viene eseguita la colangiografia intraoperatoria, il dotto cistico deve essere correttamente sezionato su una lunghezza di almeno 1 cm, per introdurre il catetere per colangiografia dopo la chiusura del dotto cistico successivamente. Vengono posizionati una clip o un nodo nella stomia del dotto cistico sul colletto vescicolare. La cistectomia deve essere quanto più elevata possibile sotto il colletto vescicolare, con le forbici o un bisturi freddo (durante la laparotomia). La cistectomia provoca una fuoriuscita di bile. Il dotto cistico può, quindi, essere spremuto per garantire l’assenza di calcoli o di frammenti nel dotto cistico. Il catetere di colangiografia viene, quindi, inserito nel dotto cistico dopo essere stato preventivamente purgato dal siero fisiologico per evitare dei falsi positivi per la presenza di bolle d’aria. Una clip, una pinza prensile o un filo riassorbibile possono essere utilizzati per tenere il catetere nel dotto cistico. Esistono altri sistemi di catetere per colangiografia più adatti (cateteri rigidi, cateteri a palloncino). Un’iniezione di soluzione salina nel

Figura 4.

Mappa epatica con convergenza ilare modale.

dispositivo per la colangiografia garantisce l’assenza di occlusione da materiale e l’assenza di perdite intorno al materiale. La siringa di soluzione fisiologica è sostituita con una siringa di mezzo di contrasto diluito. Il mezzo di contrasto è leggermente diluito con della soluzione salina in modo da non ostruire il catetere di colangiografia. Una prima iniezione viene eseguita a bassa pressione. La prima iniezione è eseguita sotto controllo radiologico, per identificare la presenza di calcoli nel dotto biliare principale (Fig. 6). Poi, un’altra iniezione a pressione più elevata permette di opacizzare il dotto biliare principale e di identificare la confluenza cisticocoledocica e i dotti biliari intraepatici (Fig. 7). A volte, può essere difficile opacizzare i dotti biliari intraepatici. La compressione del duodeno (e, quindi, del dotto biliare principale distale) applicando un campo o una pinza a volte può facilitare questa opacizzazione nonché il posizionamento in Trendelenburg del paziente. Alla fine della colangiografia, il catetere transcistico è rimosso e il dotto cistico è chiuso con l’applicazione di due clip o di un nodo con un filo a lento riassorbimento.

Alternative Alcune casistiche usano il verde di indocianina nel quadro della dissecazione del peduncolo cistico in laparoscopia. Questa valutazione è stata condotta, finora, solo nel quadro di litiasi vescicolari

Figura 6. Colangiografia intraoperatoria che mostra un passaggio di mezzo di contrasto nel lume duodenale senza immagine di litiasi del dotto biliare principale.

Figura 5. Colangiografia intraoperatoria. A. La colangiografia mostra l’assenza di opacità del settore anteriore (freccia). B. Colangiografia dopo la rimozione della clip che mostra l’opacizzazione del settore anteriore (freccia).

A

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B

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Figura 7. Colangiografia intraoperatoria che mostra un epatogramma completo con un settore posteriore destro che nasce dal dotto epatico sinistro (A, B).

A

 Drenaggio postoperatorio

CC JCC

Figura 8. Dissecazione del triangolo di Calot durante una colecistectomia per via laparoscopica con visualizzazione del dotto cistico (CC) lasciando intravedere la giunzione cisticocoledocica (CCM).

CC

CHC

Molte serie hanno mostrato l’assenza di interesse nel drenare sistematicamente la zona operatoria dopo la colecistectomia per litiasi vescicolare non complicata [31, 32] . Non vi è alcun consenso sulla necessità di drenare l’area operatoria nel contesto di una colecistectomia per via laparotomica per CAL. Uno studio prospettico randomizzato sostenuto su 160 pazienti [33] suggerisce che il drenaggio sistematico della cavità addominale dopo colecistectomia in caso di una CAL non riduce il rischio di infezioni intra-addominali postoperatorie. Allo stato attuale delle conoscenze, un drenaggio (di solito attraverso un catetere di aspirazione-lavaggio) può essere implementato in caso di difficoltà nell’ottenere una perfetta emostasi e di una legatura fragile del dotto cistico o in caso di perdite di bile; negli altri casi, non sembra necessario drenare la cavità addominale per le CAL acute di grado 1 e 2 [33] . Realizzare l’intervento con la laparotomia non dovrebbe avere alcun impatto sul posizionamento di un drenaggio.

 Colecistectomia per via laparoscopica Indicazione

JCC

Figura 9. Conferma con l’aiuto di infracianina durante la stessa colecistectomia per via laparoscopica del dotto cistico (CC) che si unisce a livello della giunzione cisticocoledocica (CCM) e del dotto epatico comune (CHC).

non complicate [29, 30] . Questo dispositivo permette di visualizzare il dotto biliare principale e di evitare di avvicinarsi durante la dissecazione (Figg. 8, 9). Questa tecnica permette anche di trovare una perdita di bile una volta eseguita la colecistectomia, dal momento che la bile assume un aspetto verde fluorescente. I principali svantaggi di questa tecnica sono l’assenza di visualizzazione di una litiasi associata del dotto biliare principale, che potrebbe diventare sintomatica nel postoperatorio, e la mancanza di visualizzazione di una possibile anomalia associata dei dotti biliari intraepatici. Inoltre, l’uso di questa tecnica richiede un materiale adatto con, in particolare, la necessità di una telecamera a infrarossi.

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La colecistectomia per via laparoscopica è il trattamento di riferimento per la gestione della malattia litiasica vescicolare a freddo [34] . Nel caso di una CAL, due studi randomizzati [35, 36] hanno confrontato la laparoscopia e la laparotomia. Questi studi non hanno trovato delle differenze significative in termini di mortalità postoperatoria e una durata della degenza ospedaliera più breve a favore della laparoscopia che consente un recupero più veloce dell’attività professionale [35] . Uno dei principali motivi esposti in precedenza per favorire la via d’accesso con la laparotomia era il tasso di ferita del dotto biliare principale in caso di laparoscopia (probabilmente a causa della mancanza di esperienza nelle serie pubblicate inizialmente e dell’assenza di selezione dei pazienti per laparoscopia). Questo argomento non è più ammissibile oggi. Karvonen et al. [37] descrivono un tasso di lesioni biliari dello 0,82% per via laparoscopica contro l’1,24% tramite laparotomia su una serie di 8349 colecistectomie. Questa inversione di tendenza sembra essere spiegata da una migliore selezione dei candidati alla laparoscopia e dalla decisione di un accesso laparotomico riservato alle colecistectomie valutate come difficili in fase preoperatoria. Le “Tokyo guidelines” [2] raccomandano la via laparoscopica come trattamento di riferimento per le CAL (raccomandazione di grado A). EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 10. Installazione nel corso di una colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta litiasica. 1. Operatore; 2. aiuto.

Installazione

Figura 11. Posizionamento di trocar durante una colecistectomia laparoscopica per colecistite acuta litiasica.

L’installazione è identica a quella eseguita per una colecistectomia nel caso di litiasi vescicolare sintomatica non complicata. A seconda dei diversi centri, l’operatore si mette tra le gambe del paziente e l’aiuto operatore alla sua destra o, meglio, l’operatore si mette alla sinistra del paziente, così come l’aiuto operatore. Il vantaggio della seconda posizione è di poter convertire senza essere ostacolati dalle gambe del paziente. La colonna video è posizionata alla destra del paziente (Fig. 10). Tutto il materiale di conversione deve essere presente in sala operatoria e il tavolo utilizzato deve consentire l’installazione di picchetti alla destra del paziente per l’inserimento di un divaricatore sottocostale (tipo divaricatore di Olivier o valvola di Rochard). Un’inclinazione del tavolo operatorio mediante un lieve proclive di 15◦ e un’inclinazione laterale sinistra di 10◦ permette di migliorare l’esposizione del campo operatorio abbassando il blocco mesocolico e inclinando verso la sinistra il blocco duodenogastrico. La tecnica di colecistectomia descritta per una CAL è una tecnica convenzionale con l’uso di tre trocar o, perfino, quattro per i giovani chirurghi con poca esperienza o in caso di colecistectomia tecnicamente difficile (cfr. infra).

Tecnica operatoria Il trocar ottico è posizionato leggermente a livello sovraombelicale. Realizziamo sempre una tecnica “open” per l’inserimento del primo trocar, anche in pazienti obesi [38] . Un secondo trocar di 5 mm è inserito nel fianco destro sotto controllo della vista. Un terzo trocar di 10 mm è posizionato leggermente alla sinistra della linea mediana dell’addome. Un quarto trocar di 5 mm può essere collocato in sede sottoxifoidea. Questo quarto trocar non si deve posizionare sistematicamente, ma può essere necessario per i chirurghi all’inizio dell’esperienza (cfr. supra) e in pazienti obesi o con un voluminoso lobo epatico sinistro che limita l’esposizione del campo chirurgico o in caso di colecistectomia tecnicamente difficile (Fig. 11). Nel contesto di una colecistectomia per una CAL, usiamo sempre un sistema di aspirazione-irrigazione laparoscopica che è installato prima di iniziare l’intervento chirurgico. Questo sistema può essere utilizzato con l’aiuto operatorio attraverso un trocar di 5 mm sottoxifoideo e, quindi, permette sia l’esposizione in inclinazione del fegato che l’aiuto nella visualizzazione della zona chirurgica. La prima fase operatoria consiste in un’esplorazione della cavità addominale alla ricerca di un versamento intra-addominale (purulento o biliare), che dovrà essere prelevato per un esame EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 12.

Raccolta di un versamento periepatico.

batteriologico (Fig. 12) e per la ricerca di un ascesso o di una gangrena della parete vescicolare. Il rilascio delle aderenze epiploiche avviene dall’alto verso il basso a partire dal fegato e questo permette di visualizzare il corpo della cistifellea (Fig. 13). Questa procedura deve essere eseguita delicatamente per evitare lesioni al colon trasverso o al duodeno che può aderire alla cistifellea. In generale, nel caso di una CAL, la cistifellea è allungata e la sua parete è infiammatoria. La puntura della cistifellea attraverso un ago di grande calibro permette sia di evacuare il contenuto biliare che la realizzazione di un esame batteriologico. Questo artificio consente di prendere la cistifellea tramite un morsetto prensile attraverso il trocar di 5 mm dal fianco destro. Il sequestro dell’infundibulum vescicolare è, talvolta, ostacolato da un calcolo incluso nel colletto vescicolare. Conviene, quando è possibile, liberare il calcolo. Il corpo della cistifellea è, così, trascinato, per tenderlo verso l’alto, permettendo di esporre il colletto vescicolare. Preferiamo utilizzare una pinza bipolare per sezionare la regione del treppiede cistico che, nella nostra esperienza, è meno traumatica e permette una dissecazione più accurata dei vari elementi del

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Figura 13.

Liberazione della cistifellea dalle sue aderenze epiploiche.

Figura 14.

Liberazione dello strato peritoneale anteriore.

peduncolo cistico. Prima di iniziare la dissecazione degli elementi del triangolo di Calot, viene eseguita un’incisione nel foglietto peritoneale sulla superficie anteriore e posteriore del colletto vescicolare (Fig. 14). Questo tempo della colecistectomia consente di governare il colletto vescicolare del dotto biliare principale e di orizzontalizzare il peduncolo cistico, allontanando, così, il peduncolo epatico, di aprire il triangolo di Calot e di ridurre il rischio di ferita del dotto biliare principale durante la dissecazione del peduncolo cistico. Durante questo tempo operatorio, potrebbe essere possibile visualizzare il ganglio cistico che serve, poi, da riferimento anatomico. Il rilascio dello strato peritoneale anteriore deve passare sul bordo destro di questo linfonodo e rimontare parallelamente alla linea di inserzione del foglietto peritoneale sul fegato. Una volta che questo tempo operatorio è stato effettuato, è possibile inserire con sicurezza il dotto cistico e l’arteria cistica. Solitamente, il dotto cistico è il primo elemento visibile, dal momento che l’arteria cistica è disposta più all’indietro e verso l’alto e preceduta dal ganglio cistico. Tuttavia, dobbiamo essere attenti durante questo tempo operatorio a causa delle anomalie anatomiche che sono frequenti e che possono essere sospettate ogni volta che il dotto cistico appare molto fine (del calibro di un’arteria). In alcuni casi, l’arteria cistica può essere posizionata di fronte al dotto, cosa che impone la sezione dell’arteria per affrontare il dotto cistico. Bisogna liberare le aderenze presenti sul bordo superiore del dotto cistico per isolarle progressivamente. È importante iniziare la dissecazione del dotto cistico il

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Figura 15.

Individuazione del dotto cistico mediante un dissettore.

Figura 16. Sezione del dotto e dell’arteria cistica. Avvio della colecistectomia retrograda.

più in alto possibile, vicino alla sua inserzione sul colletto vescicolare. Un dissettore permette di fare il giro del dotto cistico e di individualizzarlo in modo corretto (Fig. 15). È importante liberare il dotto cistico per una lunghezza relativamente importante (almeno 1 cm), che consente, in seguito, il posizionamento di clip. Analogamente, viene individualizzata l’arteria cistica. Una volta che tutti i singoli elementi sono individualizzati, si può eseguire una colangiografia intraoperatoria, che, nella nostra esperienza, è sistematica. Prima di questo movimento, una garza può essere posta sotto la cistifellea, nel recesso di Morisson, per permettere di limitare la contaminazione del peritoneo dalla bile e per recuperare i calcoli persi nella seguente colecistectomia. Una volta eseguita la colangiografia intraoperatoria, altre due clip sono posizionate al di sotto della cistectomia. In caso di dotto cistico molto infiammato e/o fragile, possono essere necessarie la sistemazione di clip più grandi, la realizzazione di una legatura con filo riassorbibile o la pinzatura del dotto cistico [39] . Il dotto e, quindi, l’arteria cistica sono sezionati, quindi può essere eseguita la colecistectomia per via retrograda (Fig. 16). Bisogna stare attenti all’inizio della colecistectomia per via retrograda, dal momento che, a causa dell’infiammazione, il dotto biliare principale e/o il ramo destro dell’arteria epatica possono aderire alla faccia posteriore della cistifellea. Dovrebbe essere eseguita la colecistectomia a contatto immediato con la cistifellea, avendo cura di tirare la cistifellea alla destra del paziente e partendo, quindi, dal peduncolo epatico. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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 Laparotomia immediata Indicazioni

Figura 17. Ascesso retroepatico (freccia) 15 anni dopo la colecistectomia per colecistite acuta litiasica, legato a un calcolo perso nella cavità addominale.

Figura 18. Emostasi del letto vescicolare con una pinza bipolare dopo la colecistectomia.

Una volta effettuata la colecistectomia, l’ottica laparoscopica è posizionata a livello del trocar di 10 mm che permette l’introduzione di una borsa con il trocar di laparoscopia “open”. La cistifellea è posta in un sacchetto. In caso di apertura della cistifellea nella dissecazione durante colecistectomia, che può verificarsi nel 38-42% dei casi di una CAL [17] , questa borsa permette di recuperare tutti i calcoli scesi nella regione sottoepatica (Fig. 17). Il sacchetto è disposto al di sopra del lobo epatico destro, permettendo, così, di verificare l’emostasi sul letto vescicolare. L’ottica viene riposizionata a livello del trocar di laparoscopia “open”. Viene eseguita una verifica dell’emostasi e dell’assenza di fuoriuscita di bile dal letto vescicolare (Fig. 18). Una garza può essere posta contro il letto vescicolare per garantire l’assenza di perdite di bile. Viene controllato anche il peduncolo cistico, in cerca di una perdita sul dotto e sull’arteria cistica. Può essere necessario un lavaggio della cavità addominale, in particolare durante l’apertura della cistifellea intraoperatoria o dopo una colecistectomia leggermente emorragica. A seconda del contesto, un drenaggio del sito della colecistectomia può essere lasciato al suo posto ed esteriorizzato attraverso il trocar di 5 mm dal fianco destro, ma la sua utilità è messa in discussione [17] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Le indicazioni per l’esecuzione di una laparotomia immediata ricadono sotto le controindicazioni alla laparoscopia. Le controindicazioni non specifiche (paziente-correlate) possono essere assolute, come l’ipertensione endocranica, le derivazioni peritoneogiugulari o il glaucoma ad angolo chiuso, o relative, come le malattie cardiache, le insufficienze respiratorie croniche, l’enfisema polmonare, una storia di pneumotorace e il glaucoma ad angolo aperto. Le controindicazioni specifiche sono situazioni in cui, tecnicamente, l’accesso laparoscopico aumenterebbe la morbilità della colecistectomia, con, infine, pochi benefici della laparoscopia. Tra le controindicazioni specifiche, sono compresi: • il sospetto di cancro della cistifellea, che costituisce formalmente una controindicazione alla laparoscopia a causa di un eccesso di rischio di disseminazione metastatica legato alla perforazione della cistifellea durante un gesto per via laparoscopica [40] . La sua incidenza è stimata pari allo 0,35% delle colecistectomie in Francia [41] ed è osservato preferibilmente in caso di CAL [42] . Nel caso di individuazione intraoperatoria, sono possibili due situazioni: la realizzazione di una colecistectomia radicale tramite laparotomia o la sospensione del procedimento (tranne che in caso di sepsi o di shock settico importante che richiedono intervento) e ci deve essere un ulteriore intervento dopo un eventuale trasferimento in un centro specializzato; • la sindrome di Mirizzi, che è definita dall’ostruzione del dotto epatico comune (a causa di una compressione meccanica o di un’infiammazione dei tessuti adiacenti) legata alla presenza di un calcolo biliare impattato nel colletto vescicolare o nel dotto cistico [43] . Questa sindrome non è una controindicazione formale alla realizzazione di una laparoscopia, ma rimane controversa, esponendo il paziente a un aumentato rischio di ferita biliare. Nell’esperienza della Mayo Clinic, una conversione è necessaria nel 67% dei casi [44] . L’accesso del dotto biliare principale può, tuttavia, essere complicato da fenomeni infiammatori locali e appare ragionevole, in questa situazione, eseguire piuttosto una laparotomia immediata; • una storia di chirurgia addominale, in particolare sopra-mesocolica, che non costituisce una controindicazione formale alla laparoscopia, ma che può rendere difficile la dissecazione, giustificando una laparotomia immediata. La realizzazione di una laparoscopia in questo contesto è a più alto rischio di conversione e prolunga il tempo operatorio [45] ; • la presenza di emocolecisti, tra cui la colecistite, è una delle principali cause, nota in fase preoperatoria, che è un’indicazione a eseguire immediatamente una laparotomia. La presenza di sangue coagulato nella vescicola, prendendo tutto lo spazio intraluminale vescicolare (Fig. 19), non consente la prensione della cistifellea in laparoscopia. Inoltre, la parete della cistifellea è spesso necrotica a causa dell’iperpressione intraluminale. Questa è, di solito, un’indicazione per aprire il fondo della cistifellea e svuotarla dai coaguli in modo da eseguire una colecistectomia; • la colecistite gangrenosa o enfisematosa, che può essere un’indicazione per una laparotomia immediata. Borzellino et al. [46] , in una metanalisi di sette studi, hanno mostrato che il tasso di conversione era significativamente più alto rispetto ad altri tipi di colecistite acuta. Fuks et al. [7] hanno dimostrato che l’assenza di raccolta della parete della cistifellea alla tomodensitometria preoperatoria era associata a un aumentato rischio di conversione in laparotomia nel 54% dei casi; • la presenza di una pediculite, agli esami di imaging preoperatori, che è un argomento a favore di un accesso con la laparotomia immediata. Questa è vista come un significativo aumento dell’assunzione di contrasto dei dotti biliari principali, come un’infiltrazione del tessuto adiposo pericoledocico e come uno stretto contatto tra la cistifellea e il dotto biliare principale. Questo tipo di presentazione garantisce un accesso anterogrado durante la colecistectomia;

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Figura 19. TC addominale nel quadro di un’emocolecisti che mostra delle discrete iperdensità endoluminali (frecce). Figura 20.

• la scarsa esperienza, in un giovane chirurgo, in particolare durante le operazioni eseguite durante la notte, che può anche essere un’indicazione di laparotomia immediata.

Posizionamento Il paziente viene posto in posizione supina, a piatto, su un tavolo che permetta la rotazione. Le braccia possono essere lasciate lungo il corpo o posizionate trasversalmente. Il chirurgo si posiziona alla destra del paziente e il primo aiuto si colloca di fronte al chirurgo. Lo strumentista è posizionato alla sinistra del primo aiuto, di fronte al chirurgo. Questa configurazione consente la creazione di un tavolo-ponte. Un picchetto è disposto sopra la spalla destra del paziente, consentendo l’introduzione di un distanziatore subcostale. In alcuni casi, può essere proposto un accesso tramite minilaparotomia con una breve incisione da 5 a 6 cm sottocostale destra o trasversale destra [47, 48] . In altri casi, a seconda delle circostanze intraoperatorie, l’incisione può essere allargata, in particolare nei pazienti obesi.

Tecnica chirurgica Incisione ed esposizione del campo chirurgico L’incisione è un’incisione sottocostale destra fatta circa due dita trasverse sotto le coste. Può anche essere effettuata una laparotomia trasversale destra. In caso di precedenti di laparotomia mediana, l’incisione mediana può essere ripresa, se aiuta a esporre correttamente il letto vescicolare. È da evitare quando la cistifellea è molto posteriore e nei pazienti obesi. Dopo la sezione del muscolo retto, dei muscoli laterali dell’addome e delle loro aponeurosi, l’ingresso nella cavità addominale permette di identificare la zona operatoria. Inizialmente, si realizzano una sezione del legamento rotondo, dopo averlo precedentemente legato, e, quindi, una sezione del legamento falciforme. Queste sezioni permettono di liberare la superficie anteriore del fegato e di mettere un distanziatore senza rischio di decapsulamento del fegato. Noi usiamo un divaricatore di Olivier per il quale la trazione è fatta tramite un picchetto situato sopra la spalla destra del paziente. Nei pazienti obesi, il distanziatore può essere difficile da usare e, a volte, gestisce solo il pannicolo adiposo sottocutaneo, senza ritrarre i muscoli. In questa situazione, possono essere

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Esposizione del campo operatorio.

proposte soluzioni alternative, come la creazione di un distanziatore per via transcutanea nell’ipocondrio destro [49] . Per esporre adeguatamente la zona operatoria, una lama malleabile è posizionata di fronte al segmento IV del fegato. Una garza marcata è disposta tra il fegato e la lama per non traumatizzare il parenchima epatico. Dopo avere accuratamente rilasciato le eventuali aderenze tra il colon, il duodeno e la cistifellea, un campo viene, quindi, posizionato sul colon destro e sul duodeno ed è mantenuto da una valvola di Leriche tenuta dall’aiuto operatore per identificare questi elementi dell’area operatoria (Fig. 20). Queste aderenze possono essere facilmente rilasciate con il dito e permettere un’esposizione più veloce del campo operatorio. Questo tempo di esposizione è importante per realizzare una colecistectomia in condizioni di sicurezza ottimali. Una volta esposta la regione operatoria, sono eseguiti dei prelievi batteriologici di un versamento perivescicolare e una paracentesi evacuatrice e a fini batteriologici della cistifellea, permettendo, successivamente, una presa della cistifellea mediante una pinza di Duval o una pinza con morsi a cuore. In caso di un voluminoso calcolo racchiuso nel colletto vescicolare, possono essere eseguiti un’apertura e, poi, uno svuotamento del contenuto della cistifellea come primo tempo della colecistectomia. Un campo operatorio viene posizionato in corrispondenza del recesso di Morrison, limitando la contaminazione intraoperatoria.

Dissecazione per via anterograda Viene, generalmente, usata quando l’infiammazione locale è importante, rendendo difficile vedere pericoloso il primo accesso del triangolo di Calot. Questa tecnica ha lo scopo di guidare gradualmente sull’asse vescicolocistico con la progressione della dissecazione. È costituita da un primo accesso del fondo e del corpo della cistifellea e viene eseguita utilizzando l’elettrocauterizzazione e parallelamente al fegato. La cistifellea è afferrata con una pinza di Duval e il peritoneo perivescicolare a livello del fondo della vescicola viene inciso (Fig. 21). La dissecazione viene, quindi, condotta nel letto vescicolare, deve rimanere a contatto con la cistifellea per non entrare nel parenchima epatico e la trazione della cistifellea con la pinza di Duval può esporre il piano da seguire (Fig. 22). L’importante, nel caso di un accesso per via anterograda, è non cercare subito il dotto cistico, ma, piuttosto, il colletto vescicolare. Il peritoneo è gradualmente aperto sulla superficie anteriore e sulla superficie posteriore della EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 21. Prensione del fondo vescicolare durante la colecistectomia anterograda. Figura 23. Individuazione del dotto cistico durante la dissecazione del triangolo di Calot.

Figura 22.

Colecistectomia per via anterograda. Figura 24. Individuazione e realizzazione di clip sull’arteria cistica durante la dissecazione del triangolo di Calot.

cistifellea e, generalmente, permette una mobilizzazione completa della cistifellea che rimane attaccata solo grazie al suo peduncolo cistico. Questa tecnica può essere responsabile di una migrazione del calcolo nel dotto biliare principale. Il dotto cistico viene, così, trovato e posizionato più in basso rispetto all’arteria cistica durante la situazione modale. Viene, quindi, eseguita un’individualizzazione del dotto e dell’arteria cistica. L’arteria cistica è legata con un filo a riassorbimento lento vicino alla parete vescicolare. Il dotto cistico è legato ad essa al di sotto del suo stoma a livello del colletto vescicolare. È, poi, realizzata una colangiografia tramite una cistectomia sotto la legatura. Dopo la colangiografia o in sua assenza, una legatura del dotto cistico viene eseguita sul lato del peduncolo epatico. La sezione del dotto e, poi, dell’arteria cistica permette di completare la colecistectomia.

Dissecazione per via retrograda La tecnica per via retrograda è simile a una dissecazione condotta nella colecistectomia per via laparoscopica. Una pinza di Duval è collocata a livello del collo della cistifellea, esponendo, così, il triangolo di Calot, tendendo la cistifellea verso la destra del paziente. Il foglietto peritoneale anteriore più posteriore è inciso sotto il colletto vescicolare opposto al triangolo di Calot. Questa apertura del peritoneo deve essere eseguita con la pinza bipolare o con una pinza prensile che conduce una corrente monopolare. Questo gesto permette di allontanarsi dal peduncolo epatico libeEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

rando la cistifellea. È importante restare vicino alla cistifellea per limitare il rischio di ferita del dotto biliare principale o di ferita vascolare. Gli elementi del triangolo di Calot sono, poi, sezionati e individualizzati separatamente tramite un dissettore ad angolo retto (Fig. 23). La dissecazione può essere assistita dalla palpazione con il dito. In caso di difficoltà operatoria, un’apertura del colletto vescicolare potrebbe consentire l’inserimento di un dito e, quindi, di riconoscere il dotto cistico. In situazione modale, il dotto cistico viene identificato davanti all’arteria cistica. La legatura di questi due elementi può essere ottenuta utilizzando delle clip o dei punti di filo a riassorbimento lento (Fig. 24). La loro legatura e la loro sezione sono consentiti solo dopo aver individuato questi due elementi e, nella migliore delle ipotesi, dopo aver eseguito una colangiografia intraoperatoria. Dopo aver tagliato il dotto cistico e l’arteria cistica, la liberazione della cistifellea è continuata nel letto vescicolare. La cistifellea è mantenuta in tensione da una pinza di Duval e una trazione alla destra del paziente permette di esporre l’area di dissecazione (Fig. 25). La colecistectomia viene eseguita con elettrocauterizzazione e, una volta completata, viene eseguita un’accurata emostasi del letto vescicolare e vengono verificate l’assenza di sanguinamento dell’arteria cistica e l’assenza di perdite biliari sul dotto cistico. Alla fine, viene realizzato un lavaggio della cavità peritoneale.

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Figura 25.

Colecistectomia per via retrograda.

Chiusura parietale Deve essere effettuata in due piani (aponeurosi posteriore e aponeurosi anteriore) con del filo a riassorbimento lento. La chiusura della pelle può essere eseguita in base alle abitudini, ma, di solito, con il filo e graffette cutanee.

 Conversione in laparotomia

Figura 26. TC addominale in sezione sagittale che mostra un difetto di riempimento della parete vescicolare (frecce).

Indicazioni La conversione in laparotomia di una colecistectomia per CAL varia dal 10% al 25% a seconda delle differenti serie in letteratura [3, 17, 50] . Essa dipende anche dall’esperienza dell’operatore. Generalmente, si distinguono tre cause di conversione: le conversioni per cause emorragiche, le conversioni per difficoltà tecniche o per difficoltà di esposizione e le conversioni nel quadro di sospetto di ferite del dotto biliare principale o di un canale biliare. Un punto importante da chiarire è che, nel caso di conversione per difficoltà tecniche, la colecistectomia tramite laparotomia non è più facile. Nell’ambito della conversione in laparotomia, non c’è spazio per un accesso con minilaparotomia e, ancora di più, in caso di conversione per cause emorragiche in cui l’esposizione deve essere veloce e ottimale. È importante avere sempre in sala operatoria il materiale necessario per una conversione; questo fa parte delle norme di sicurezza. La conversione per difficoltà tecniche o per ferita sospetta del dotto biliare principale richiede la realizzazione di una colangiografia intraoperatoria.

Conversione per difficoltà tecniche Queste conversioni possono essere facilitate da una dissecazione emorragica o da una perforazione della cistifellea con versamento di bile e di calcoli e impediscono la visione del sito operatorio o, meglio, degli errori nel piano di dissecazione possono essere favoriti da una mancanza di esperienza. Inoltre, uno studio retrospettivo effettuato su 108 pazienti [17] ritrovava, tra le cause più comuni di conversione alla laparotomia, la presenza di necrosi della parete vescicolare (colecistite gangrenosa) (Fig. 26) e la presenza di calcoli racchiusi nel colletto vescicolare, che non consentivano la prensione del colletto vescicolare necessaria per la realizzazione di una colecistectomia per via laparoscopica. Nel quadro di una conversione per difficoltà di visualizzazione a livello della dissecazione del triangolo di Calot, l’accesso anterogrado della cistifellea ha la sua importanza, poiché questa zona è generalmente esente da sequele chirurgiche associate alla prima dissecazione eseguita durante la laparoscopia. La tecnica di colecistectomia è simile a quella descritta nel quadro di una laparotomia immediata. Non bisogna dimenticare di insufflare lo pneumope-

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ritoneo prima di iniziare la laparotomia, al fine di soddisfare le condizioni classiche di incisione laparotomica e, quindi, per non incidere troppo in alto o troppo in basso la parete del paziente, dal momento che lo pneumoperitoneo disturba i punti di riferimento anatomici classici. Nel caso in cui venga rilevato un ascesso retrovescicolare, l’ascesso deve essere unicamente messo a piatto, senza cercare di resecare l’involucro dell’ascesso che è limitato dal parenchima epatico in quanto potrebbe causare un sanguinamento che può essere connesso a una lesione della vena sovraepatica mediana, che può finire nel letto vescicolare. Un drenaggio del letto vescicolare è preferibile, dal momento che il rischio è la comparsa di una fistola biliare postoperatoria legata all’ascesso che erode il dotto biliare o legata alla dissecazione.

Conversione per emorragia È indicata in caso di sanguinamento per il quale un’emostasi non si ottiene facilmente e rapidamente. Durante la conversione per un sanguinamento, deve essere preso in considerazione l’impatto dello pneumoperitoneo sull’incisione. In caso di sanguinamento, per risparmiare tempo e appena la pressione addominale permette teoricamente di contrastare l’emorragia, non bisogna insufflare lo pneumoperitoneo prima di eseguire la laparotomia. L’incisione viene, poi, realizzata tre o quattro dita trasverse sotto le coste. L’accesso rapido del peduncolo epatico deve essere ben controllato dall’operatore. L’accesso chirurgico utilizzato in questo contesto è un’ampia laparotomia sottocostale destra. Una volta all’interno della cavità addominale, una compressione del peduncolo epatico può permettersi di interrompere temporaneamente il sanguinamento, in caso di sanguinamento di origine arteriosa, e, quindi, di pulire il campo operatorio. Infine, una manovra di Pringle può essere approntata al fine di eseguire il bloccaggio del peduncolo epatico, liberando, così, una delle mani dell’operatore. Non dovrebbe essere posizionata la clip alla cieca per il rischio di provocare una ferita dell’arteria epatica comune o della sua branca destra o del dotto biliare principale. La ricerca del sanguinamento deve essere fatta con metodo. Il sanguinamento può provenire da una ferita EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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dell’arteria epatica comune o dalla sua branca destra, dall’arteria cistica scissa, dalla vena porta o dal letto vescicolare che può essere all’origine della vena sovraepatica mediana. Una ferita arteriosa o della vena porta viene suturata con un filo monofilamento 6.0. Quando il sanguinamento è proveniente dal letto vescicolare, una compressione manuale può aiutare a fermare l’emorragia e il sistema venoso epatico è a bassa pressione. Si possono anche mettere in loco vari materiali emostatici a contatto con il letto vescicolare o, semplicemente, è possibile realizzare una coagulazione supportata. La realizzazione di una colangiografia dopo il controllo del sanguinamento è essenziale, anche se è stata fatta prima. Deve essere analizzata con attenzione e mira a garantire l’assenza di lesioni del dotto biliare principale. Questo tipo di conversione può comportare la costituzione di un drenaggio per evacuare essudati emorragici postoperatori e per monitorare l’assenza di recidive di sanguinamento.

Conversione per sospetto di ferita dei dotti biliari La scoperta intraoperatoria di una ferita dei dotti biliari richiede una conversione in laparotomia, così come la mancanza di comprensione del colangiogramma durante la colangiografia e il dubbio nei confronti di una possibile invasione dei dotti biliari. La gestione di questa complicanza non è affrontata qui, non essendo oggetto di questo articolo. Un elemento importante, tuttavia, consiste nell’eseguire una colangiografia in caso di sospetto di una ferita del tratto biliare, tanto più se essa è già stata preventivamente effettuata per la possibile ferita del tratto biliare. Questo permette di confrontare le diverse istantanee di colangiografia e per capire il meccanismo e la posizione della ferita. In caso di incomprensione dell’epatogramma, bisogna evitare di proseguire la dissecazione per il rischio di creare ulteriori danni. In questo contesto, un drenaggio è essenziale; in seguito il trasferimento a un centro esperto sembra ragionevole [51] .

 Casi particolari Difficoltà di dissecazione verso il fegato La tecnica di colecistectomia subtotale è stata originariamente descritta da Bornman et al. [52] in un caso di colecistite grave con una notevole infiammazione locale, in caso di malattia vescicolare nei pazienti cirrotici con un’ipertensione portale e nei pazienti con insufficienza cardiaca destra. Questo tipo di colecistectomia subtotale è possibile attraverso la via laparoscopica, in caso di conversione o di laparotomia dall’inizio e dopo aver reciso l’arteria e il dotto cistico al momento della colecistectomia [53] . In alcuni casi, se il paziente è in trattamento con anticoagulanti e/o con inibitori piastrinici e in caso di colecistite gangrenosa, la colecistectomia può essere resa difficile, in particolare, nei confronti del parenchima epatico. Non può essere presente un piano di clivaggio tra la capsula fegato e la parete vescicolare a livello del letto vescicolare. Può essere preferibile non eseguire la completa colecistectomia e lasciare la parete posteriore vescicolare (accanto al letto vescicolare) senza resecarla (colecistectomia subtotale), per prevenire un’emorragia dal letto vescicolare in cui, in particolare, può conferire la parte distale della vena sovraepatica mediana. In questi casi, è necessario prestare attenzione a coagulare la mucosa vescicolare lasciata a contatto con il letto vescicolare alla fine dell’intervento.

Difficoltà di esposizione verso il peduncolo epatico In alcuni casi, le condizioni per una dissecazione ottimale del triangolo di Calot non sono presenti e il riconoscimento delle strutture anatomiche può essere difficile, aumentando, così, il rischio di lesione del tratto biliare. In questi casi, una colecistectomia subtotale, lasciando un tratto di parete vescicolare lungo EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 27. Colangiopancreatografia con risonanza magnetica nel contesto di una recidiva di colecistite acuta litiasica dopo colecistectomia subtotale e moncone vescicolare chiuso (freccia).

il dotto epatico comune, è un’alternativa sicura. Questo tipo di colecistectomia riguarda piuttosto i casi di conversione o durante laparotomia immediata. È possibile anche la laparoscopia, ma richiede una certa esperienza; il vantaggio della laparotomia consiste nel consentire una palpazione della cistifellea. La tecnica chirurgica consiste nell’incidere la parete vescicolare anteriore sulla sua lunghezza partendo dal fondo e dirigendosi verso il colletto vescicolare. I calcoli vengono rimossi e posti in un sacchetto, facendo attenzione a non dimenticarlo nella cavità peritoneale. La dissecazione della superficie posteriore della cistifellea (sul lato del letto vescicolare) viene eseguita rimuovendo la parete posteriore vescicolare. Essa può essere lasciata al suo posto durante la dissecazione emorragica posteriore. Questa tecnica permette di avere accesso per via endovescicolare al dotto cistico e alla chiusura dell’arteria cistica. L’arteria cistica è, di solito, coagulata con una pinza bipolare. Una volta individualizzato il dotto cistico, una colangiografia può essere effettuata per garantire l’assenza di lesioni nel dotto biliare principale e nell’albero biliare e per controllare l’assenza di anomalie anatomiche del fegato. Una sutura del dotto cistico per via endovescicolare può, quindi, essere fatta avendo cura di non chiudere il colletto vescicolare che potrebbe essere responsabile della comparsa di nuovi calcoli vescicolari o di nuovi episodi di colecistite sul moncone vescicolare (Fig. 27). L’assenza della sutura del dotto cistico espone a un rischio più elevato di fistola biliare postoperatoria, che può richiedere un trattamento endoscopico con protesi biliari. Questa tecnica è stata recentemente pubblicata da Hubert et al. [54] su una serie di 39 pazienti con un tasso di conversione in laparotomia del 25%. Non ci sono stati complicanze postoperatorie maggiori, fistole biliari o ascessi intra-addominali. In questo tipo di procedura, il posizionamento di un drenaggio del letto vescicolare alla fine della procedura sembra ragionevole. In caso di sospetto preoperatorio di litiasi nel dotto biliare principale associata, il dotto cistico non è stato suturato per via endovescicolare e un catetere transcistico è inserito nel dotto cistico ed è suturato alla parete della vescicola biliare pericistica.

Sindrome di Mirizzi La sindrome di Mirizzi è difficile da diagnosticare e la tipica presentazione clinica è la presenza di episodi di ittero

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Figura 29. Cistifellea localizzata sotto il lobo epatico sinistro, alla sinistra del legamento rotondo nel quadro di una colecistectomia per colecistite acuta litiasica con laparotomia sottocostale destra.

Figura 28. Classificazione della sindrome di Mirizzi secondo Csendes et al. [57] (secondo Beltran [58] ). Mirizzi tipo I (A), II (B), III (C), IV (D), V (E).

notevole infiammazione. Nel caso del tipo V, la tecnica chirurgica deve essere usata per trattare entrambe le conseguenze di questa sindrome, una semplice sutura dell’organo coinvolto nella fistola e una riparazione del dotto biliare a seconda dell’entità del danno che può richiedere una delle tecniche precedentemente citate. Un’alternativa alla creazione di un drenaggio biliare con un tubo di Kehr è la creazione di un catetere nasobiliare o di una protesi biliare prima dell’intervento, che permette di individuare il dotto biliare principale durante l’operazione, la sua riparazione con la sutura e la messa in scarico del dotto biliare principale [61] .

Difficoltà di esposizione verso il duodeno recidivanti. La sua diagnosi preoperatoria è di grande importanza, in quanto, in assenza di diagnosi di sindrome di Mirizzi prima del completamento della chirurgia, il rischio di lesione biliare durante la colecistectomia è stimato pari al 17% [55] . La dignostica per immagini è di grande importanza nella diagnosi preoperatoria: la risonanza magnetica consente una diagnosi nel 50% dei casi, mentre la colangiopancreatografia retrograda endoscopica è ancora più sensibile con una diagnosi in quasi il 90% dei casi [56] . La classificazione principale utilizzata è quella descritta da Csendes et al. [57] , che classifica la sindrome di Mirizzi in cinque gruppi: tipo I (compressione estrinseca del dotto biliare principale, senza lesione del dotto biliare principale, assenza di fistola colecistocoledocica), tipo II, III e IV (fistola colecistocoledocica) e tipo di V (fistola colecistodigestiva) (Fig. 28). La strategia chirurgica dipende dal tipo di sindrome di Mirizzi [58] , ma il principio generale è di non affrontare direttamente il triangolo di Calot, area resa di difficile accesso a causa delle alterazioni infiammatorie. Nel quadro del tipo I, una colecistectomia “classica” può essere effettuata a partire dalla colecistectomia per via anterograda. Per i tipi II e III, è, generalmente, effettuata una colecistectomia subtotale per via anterograda. L’approccio tecnico è simile alla tecnica di Hubert et al. [54] ; la cosa importante è evitare lesioni al dotto biliare principale. Un patch del colletto vescicolare è lasciato alla fine della colecistectomia e suturato per impedire il verificarsi di una fistola biliare postoperatoria. Deve essere eseguito in concomitanza un drenaggio del dotto biliare principale attraverso un tubo di Kehr distanziato dalla zona infiammatoria [55, 59, 60] . Nel corso di un tipo IV, è necessaria un’anastomosi biliodigestiva a causa della distruzione della parete del dotto biliare principale. Di solito, è effettuata un’anastomosi epaticodigiunale su un’ansa a Y. Questo tipo di procedura può essere proposto in un tipo III, quando la parete della cistifellea non può essere suturata a causa di una

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Si ritrova, in generale, in situazioni dove la cistifellea si presenta sotto forma di una vescicola scleroatrofica. Questo tipo di caso solitamente richiede una conversione a laparotomia nel sospetto di fistola colecistoduodenale per evitare un’ulcera duodenale passata inosservata e per eseguire un’esplorazione ottimale della cavità addominale. In caso di fistola colecistoduodenale, è necessario isolare la fistola liberando la cistifellea da una parte e dall’altra del tragitto fistoloso. Una volta fatto questo, la separazione della cistifellea dal duodeno si realizza sezionando preferenzialmente dal lato vescicolare, evitando, così, di ingrandire l’orifizio fistoloso duodenale. In questo modo, l’orifizio duodenale può essere visibile e può essere eseguito un denudamento delle branche duodenali. L’orifizio duodenale viene, poi, suturato. In queste circostanze, un drenaggio postoperatorio può essere implementato al termine dell’intervento nel letto vescicolare vicino alla sutura duodenale.

Cistifellea localizzata sotto il lobo epatico sinistro Nella letteratura, si stima la prevalenza di questo caso, al di fuori del situs inversus, tra lo 0,04% e lo 0,7% [62] . In queste situazioni, la cistifellea si trova sotto il lobo epatico sinistro, a sinistra rispetto al legamento rotondo (Fig. 29). Si tratta spesso di una scoperta intraoperatoria [63] , non descritta sugli esami radiologici preoperatori. È possibile l’accesso laparoscopico, ma richiede un adattamento del gesto all’anatomia (cambiamento della posizione dei trocar [invertita] e una trazione sul legamento rotondo può contribuire a elevare il fegato e ad accedere alla cistifellea [64] ) e un’esperienza in laparoscopia. La specificità tecnica in questo tipo di caratteristica anatomica è che l’arteria cistica è più frequentemente davanti al dotto cistico (Fig. 30) e davanti al dotto biliare principale, che va da destra a sinistra. La dissecazione del dotto EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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dere una resezione epatica associata e per il quale una perforazione della cistifellea renderebbe la prognosi sfavorevole. Questo tipo di presentazione è trattato in un altro articolo dell’Encyclopédie médicochirurgicale [67] . Tuttavia, il messaggio importante in questo tipo di presentazione è l’orientamento della cistifellea nella colecistectomia, localizzando il dotto cistico attraverso un filo per la lettura del pezzo operatorio da parte dell’anatomopatologo.

 Alternative alla colecistectomia Colecistendesi La colecistendesi è una tecnica che permette l’estrazione del calcolo dopo l’apertura della cistifellea. Viene, quindi, eseguita una sutura della parete della cistifellea. Questa tecnica non viene più eseguita, esponendo a un rischio elevato di recidiva e di fistola biliare. Figura 30. Cistifellea sotto il lobo epatico sinistro con presenza di un’arteria cistica davanti al dotto cistico.

Colecistostomia Essa può essere eseguita per via radiologica e per via chirurgica. Viene usata nei pazienti con un alto rischio operatorio (età avanzata, punteggio ASA [American Society of Anesthesiologists] ≥ 3, importanti comorbilità) e ha il vantaggio di poter essere eseguita in anestesia locale [68, 69] . Una puntura della cistifellea viene eseguita per via radiologica o chirurgicamente, quindi un drenaggio intravescicolare viene lasciato in sede. Nel corso di un accesso chirurgico con laparotomia, una foratura della cistifellea può permettere di aspirare la bile. Il sito della puntura viene, poi, ampliato, per poter estrarre i calcoli con una pinza e per lavare, poi, la cistifellea. Un catetere di Foley viene, quindi, introdotto nella cistifellea. Il catetere di Foley è fissato alla parete della cistifellea con una borsa di filo riassorbibile e anche alla parete addominale. Il catetere di Foley è esteriorizzato attraverso la parete addominale con una controincisione. Sono state descritte anche delle tecniche laparoscopiche [70] . Il drenaggio viene rimosso parecchi giorni dopo, dopo aver precedentemente verificato, mediante un’opacizzazione del catetere, la permeabilità del dotto cistico con un passaggio del mezzo di contrasto nel duodeno. Questa tecnica può essere una soluzione di ripiego nel caso di accesso chirurgico e di difficoltà tecnica nella realizzazione della colecistectomia [71] .

“ Punto importante Figura 31. Colecistite xantogranulomatosa con ispessimento del letto vescicolare vicino alla parete vescicolare (frecce).

cistico dovrebbe essere quanto più vicina possibile al colletto vescicolare perché l’individualizzazione del dotto può causare occasionalmente una ferita del dotto biliare principale. Una colangiografia è essenziale a causa della maggiore frequenza di anomalie dell’albero biliare [65] . Moo-Young et al. [66] ritengono che questo tipo di anomalia anatomica sia a maggior rischio di ferita del dotto biliare principale. In caso di conversione in laparotomia, la via d’accesso mediana è da preferire a causa della posizione della cistifellea e del suo letto vescicolare.

• Le norme di sicurezza durante la colecistectomia sono applicabili indipendentemente dall’accesso chirurgico. • La minilaparotomia come via d’accesso chirurgica non si applica quando si converte in una laparoscopia in caso di una complicanza sopravvenuta durante l’intervento. • La colecistectomia subtotale è un’alternativa alla colecistectomia difficile. • La terapia antibiotica postoperatoria non è più sistematica e non è necessaria in caso di colecistite acuta litiasica leggera o moderata operata in assenza di complicanze.

Colecistite pseudotumorale Alcune colecistiti possono presentarsi in una forma pseudotumorale come la colecistite xantogranulomatosa (Fig. 31), che è, per il 98% dei casi, associata a calcoli e che si riscontra più frequentemente in soggetti obesi anziani e/o diabetici. Questo tipo di CAL richiede un accesso in laparotomia immediatamente o una conversione in caso di scoperta intraoperatoria. Il punto importante in queste forme cliniche consiste nel non passare accanto a un colangiocarcinoma della cistifellea, che può richieEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

 Conclusioni La gestione della CAL è semplificata. Deve essere precoce e consiste in una colecistectomia per via laparoscopica nella maggior parte dei casi, avendo cura di rispettare le norme di sicurezza. Non c’è più alcuna indicazione a una terapia antibiotica postoperatoria e, probabilmente, non è necessario il drenaggio nella CAL lieve e moderata (grado 1 e 2).

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L’imaging nel preoperatorio e la sua interpretazione da parte del chirurgo sono importanti nella scelta della tecnica e dell’accesso chirurgico da utilizzare (laparoscopia/laparotomia). Permette di risparmiare tempo e di anticipare le situazioni difficili. È importante conoscere e applicare le norme di sicurezza relative alla colecistectomia, indipendentemente dall’accesso chirurgico, all’attuazione e, in particolare, all’interpretazione della colangiografia intraoperatoria. In caso di difficoltà tecniche o di problemi intraoperatori, non bisogna esitare a convertire in laparotomia per combattere un’urgenza emorragica o, semplicemente, per cercare di analizzare, in caso di dubbio, l’anatomia di fronte a un sospetto di ferita dei dotti biliari. I casi difficili in cui la chirurgia non è ottimale possono giustificare l’istituzione di un drenaggio nel sito chirurgico.

“ Punti importanti • Il trattamento della colecistite acuta litiasica si basa sulle “Tokyo guidelines”. • Il trattamento di riferimento della colecistite acuta litiasica di grado 1 e 2 è la colecistectomia laparoscopica nel più breve tempo possibile. • È essenziale rispettare le norme di sicurezza anatomiche durante la colecistectomia, indipendentemente dall’accesso chirurgico. • Il drenaggio sistematico del letto vescicolare non è raccomandato e dovrebbe, piuttosto, essere riservato a situazioni chirurgiche difficili. • Non bisogna esitare a convertire in laparotomia durante un intervento chirurgico difficile, una mancanza di comprensione dell’anatomia o un dubbio su una ferita dei dotti biliari.

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