Trattamento chirurgico delle escare

Trattamento chirurgico delle escare

¶ I – 45-165 Trattamento chirurgico delle escare H. El Maghrabi, J.-L. Grolleau, J.-P. Chavoin La chirurgia dell’escara è una chirurgia complessa, ne...

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¶ I – 45-165

Trattamento chirurgico delle escare H. El Maghrabi, J.-L. Grolleau, J.-P. Chavoin La chirurgia dell’escara è una chirurgia complessa, nel senso che entrano in gioco numerosi parametri e la tecnica chirurgica non è da sola la chiave di riuscita di questa chirurgia. In effetti, la gestione pluridisciplinare e la scelta accorta e appropriata di ogni lembo svolgono un ruolo fondamentale nella prevenzione della recidiva. Più del 90% della chirurgia dell’escara è costituito da procedure di copertura per i pazienti con lesioni midollari. Anziché presentare un catalogo di tutti i lembi realizzabili, desideriamo condividere la nostra esperienza nella gestione dei pazienti con lesioni midollari, dalla visita pluridisciplinare preoperatoria al ritorno all’autonomia, specificando la scelta dei diversi lembi e l’ordine di realizzazione per preservare il più a lungo possibile il capitale muscolare. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Escara; Paraplegia; Lembi; Prevenzione delle escare

Struttura dell’articolo

determina un aumento della pressione interstiziale; questa diviene superiore rispetto alla pressione arteriolare (valore normale 30 mmHg in media) e determina la comparsa dell’ischemia tissutale. L’anossia tissutale prodotta dall’ischemia provoca delle alterazioni degli scambi tra i tessuti e il letto vascolare con un accumulo dei metaboliti che agiscono sugli sfinteri precapillari alterando il loro funzionamento. Le alterazioni cellulari, i mediatori umorali e le variazioni della vasomotricità sono dei fattori determinanti della formazione di un’escara.

¶ Introduzione

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¶ Generalità Fattori di rischio Classificazioni Gestione

1 1 1 2

¶ Chirurgia dell’escara Sacro Ischio Trocantere Perineo Tallone Cranio

2 3 3 6 7 7 8

¶ Nel postoperatorio

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Fattori di rischio

¶ Ulteriore follow-up

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Fattori estrinseci

¶ Conclusioni

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• La pressione, con una componente verticale di schiacciamento, la pressione diretta, e una componente obliqua di stiramento, le forze di taglio. • La macerazione. • Le contaminazioni.

■ Introduzione In Francia, la prevalenza dell’escara nei pazienti ricoverati è del 9%. L’età media dei pazienti portatori di un’escara è di 74 anni. Le cause della comparsa di un’escara si suddividono nel modo seguente: • 40% in modo accidentale (difetto di nursing, ecc.); • 40% nel quadro di una malattia neurologica; • 20% complicanti una patologia in fase terminale. L’80% delle escare è localizzato al sacro o ai talloni. La fisiopatologia dell’escara deriva dall’associazione di un’ischemia tissutale e di un’anossia tissutale locoregionale. La pressione prolungata su dei tessuti molli compressi tra il piano osseo e il piano di appoggio Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

■ Generalità

Fattori intrinseci • L’età. • Lo stato fisiologico generale (anemia, ipertermia, ecc.). • La patologia neurologica (lesioni midollari, ecc.). • La patologia vascolare e circolatoria. • Lo stato nutrizionale e metabolico.

Classificazioni Esistono numerose classificazioni per descrivere i diversi stadi di evoluzione dell’escara; ne presentiamo qui due.

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Classificazione anatomica International Association of Enterostomal Therapy (IAET) (1988) • Stadio 1: eritema persistente oltre i 30 minuti, epidermide intatta. • Stadio 2: lesione dell’epidermide, derma intatto. • Stadio 3: lesione profonda del derma; la lesione si presenta sotto forma di un cratere o di una placca di necrosi. • Stadio 4: distruzione profonda dei tessuti fino alla fascia, che può raggiungere il muscolo, l’articolazione e/o l’osso.

Classificazione clinica Colin et al. (1989) • Stadio 1: eritema. • Stadio 2: flittene, disepidermizzazione. • Stadio 3: necrosi e placca nera e secca che interessa tutti gli strati tissutali. • Stadio 4: ulcerazione. • Stadio 5: escare multiple di tutti gli stadi.

Gestione Generalità I pazienti portatori di escare possono essere suddivisi in tre gruppi. • Il paziente con lesione midollare. • Il paziente cronicamente allettato. • Il paziente immobilizzato in acuto (paziente in rianimazione). Le sedi più frequenti sono il sacro e i talloni, anche se sono possibili tutte le localizzazioni. • L’escara sacrale: legata al decubito dorsale. • L’escara ischiatica: legata alla posizione seduta. • L’escara trocanterica: legata al decubito laterale. • L’escara perineale: di comparsa tardiva, essa è legata alla resezione dei supporti ossei (ischi, teste femorali). • L’escara del tallone. • L’escara a livello del malleolo esterno o interno. • L’escara cranica: occipitale. La gestione del paziente portatore di un’escara deve essere pluridisciplinare. La comunicazione tra le equipe mediche (fisiatri, infettivologi, nutrizionisti) e chirurgiche deve essere di rigore per ottimizzare la gestione del paziente, così come è fondamentale che l’equipe assistenziale (infermiere, operatore sociosanitario, cinesiterapista, dietista, ecc.) sia in sintonia per prevenire qualsiasi recidiva e/o comparsa di una nuova escara. Non tutte le escare richiedono un trattamento chirurgico; negli stadi precoci dell’escara, una messa in scarico e la realizzazione di medicazioni sono i pilastri della cicatrizzazione diretta in un ambiente umido; in effetti, il principio consiste nel mantenere sulla ferita l’essudato sieroso che contiene gli elementi fisiologici che favoriscono la cicatrizzazione e la detersione autolitica. Parallelamente, tanto per le escare «chirurgiche» che per quelle «non chirurgiche», il trattamento medico deve ristabilire uno stato nutrizionale di buona qualità, con un apporto protidico che permetta di mitigare l’ipercatabolismo secondario allo stato infiammatorio e infettivo locale. La gestione medica passa anche attraverso il trattamento delle infezioni intercorrenti che possono essere all’origine della costituzione dell’escara (infezione urinaria, ecc.), nonché attraverso la prevenzione della recidiva mediante l’impartizione di regole igienicodietetiche (toilette giornaliera, scarico, ecc.).

Gestione preoperatoria Forte dell’esperienza acquisita in più di due decenni con una media di 50 pazienti operati all’anno (pazienti con lesioni midollari o senza lesioni midollari), il lavoro

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che segue intende descrivere in maniera dettagliata i punti chiave della gestione chirurgica delle escare: dalla visita preoperatoria fino alla visita postoperatoria. Come ricordato in precedenza, non tutte le escare richiedono un trattamento chirurgico; un atto di copertura deve essere raccomandato in primo luogo per i pazienti con lesioni midollari. Nel paziente cronicamente allettato, la chirurgia è da ipotizzare nel quadro di una «procedura di pulizia» per migliorare il benessere del paziente e per permettere di alleggerire le medicazioni. Nel paziente in rianimazione, non è raccomandato alcun gesto nel corso della fase acuta. Peraltro, una volta terminato il periodo di immobilità e recuperata la mobilità, l’escara si cicatrizza spontaneamente. Riassumendo, la grande maggioranza dei pazienti operati per una o più escare è composta da pazienti con lesioni midollari (paraplegici, tetraplegici), e questo è il motivo per cui forniamo qui le diverse tappe della gestione di questi pazienti. Nella fase preoperatoria, quando l’indicazione chirurgica è reale, il paziente è sottoposto a una visita fisiatrica con un fisiatra e un ergoterapista, e lo scopo di questa visita è quello di comprendere le eziologie dell’escara e di stringere un primo contatto con il paziente in previsione del suo soggiorno postoperatorio in rieducazione, dove gli sono inculcate le varie regole da rispettare per prevenire la recidiva. L’interessamento osseo delle piaghe chirurgiche è sinonimo di osteite; ecco perché ogni procedura chirurgica è accompagnata da una terapia antibiotica mirata: il paziente è convocato 15 giorni prima dell’intervento per eseguire un prelievo osseo; in funzione dei risultati batteriologici e dell’antibiogramma, si inizia un’antibioticoterapia adeguata nella fase intraoperatoria; questa è, eventualmente, adattata in funzione dei prelievi batteriologici intraoperatori. Il paziente riceve un’informazione completa e comprensibile che gli spiega le modalità di gestione, ovvero un ricovero di 15 giorni nel reparto e, quindi, un periodo di rieducazione di 4-6 settimane in un reparto di rieducazione e di riadattamento. Solo i pazienti che aderiscono a questa gestione sono operati. Se è importante preparare il paziente alla chirurgia da un punto di vista generale, è altrettanto importante preparare dal punto di vista locale la chirurgia cercando di ottenere un’escara pulita. La detersione viene eseguita per mezzo di medicazioni quotidiane che associano detersione meccanica e medicazione a base di argento; vi si può anche associare una toilette chirurgica per le escare più necrotiche e/o infette.

■ Chirurgia dell’escara La copertura perenne di un’escara richiede la realizzazione di un lembo muscolocutaneo o muscolare puro che permetta un’imbottitura di qualità, migliore garanzia contro le recidive. In effetti, i lembi fasciocutanei sono associati a un elevato rischio di recidiva a causa della frequente insaponatura e della scarsa quantità di tessuto di protezione in corrispondenza delle salienze ossee. Un concetto fondamentale nella chirurgia dell’escara deve essere affermato: qualsiasi intervento di copertura deve essere realizzato tenendo a mente la recidiva, vale a dire che il capitale muscolocutaneo del paziente non è illimitato e che il risparmio nella scelta dei lembi è di rigore. Si deve badare a «non sprecare le cartucce»; ogni lembo realizzato è una cartuccia usata; questo concetto è importante da considerare per ogni chirurgo, ma è importante anche farne prendere coscienza al paziente. Viene proposta una descrizione dei diversi lembi utilizzabili per ogni sede di escara e la scelta viene spiegata, in particolare nella prospettiva di una recidiva. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Per l’insieme dei lembi di copertura descritti, la tecnica chirurgica inizia sempre con un primo tempo di escarectomia; questa consiste in un’ampia toilette dei tessuti necrotici e delle pseudomembrane intrecciate nella cavità dell’escara; è dopo questa fase di escarectomia che sono eseguiti i prelievi batteriologici del tessuto osseo e delle parti molli. Inizia, quindi, il sollevamento dei diversi lembi.

Sacro Lembo muscolocutaneo del grande gluteo [1-5] Il grande gluteo è un muscolo essenziale nella postura e nella locomozione. Il suo prelievo provoca una limitazione funzionale importante e si deve realizzare, di preferenza, nei pazienti con una lesione midollare. Il grande gluteo è ampio, spesso e quadrilatero e ricopre gli altri muscoli della natica. Esso si estende dal sacro e dall’osso iliaco fino all’estremità superiore del femore, sulla tuberosità glutea. La sua vascolarizzazione è di tipo III nella classificazione di Mathes e Nahaï. Esso è vascolarizzato dalle arterie glutee superiori e inferiori. Il punto di emergenza di queste due arterie è a livello della faccia profonda del grande gluteo: esse sono separate dal muscolo piramidale. Le due arterie glutee determinano una divisione vascolare di ciascun muscolo in due metà, prossimale e distale. Ogni porzione muscolare può essere mobilizzata sulla sua arteria corrispondente. La linea di divisione è sovrapponibile alla direzione del piramidale. Il territorio cutaneo, in corrispondenza del muscolo, è abbondantemente vascolarizzato da delle perforanti. Esso è innervato dal nervo gluteo inferiore, ramo del plesso sacrale, che emette diversi rami che entrano nella faccia profonda del muscolo. Lembo muscolocutaneo di rotazione del grande gluteo a peduncolo superiore • Il paziente è posizionato in decubito prono con un cuscinetto in silicone in corrispondenza del pube. • L’incisione cutanea è arciforme, con bisturi freddo, a partire dalla perdita della sostanza e descrivendo un arco di cerchio lungo il bordo laterale della natica fino all’ipoderma. • Il proseguimento della dissezione è effettuato con un bisturi elettrico; si reperisce il grande gluteo, di cui si seziona l’inserzione distale, e, quindi, è individuato il piano tra il grande e il medio gluteo; a partire da qui, si realizza il sollevamento del lembo muscolocutaneo, avendo cura di coagulare le varie perforanti durante la dissezione. Si individua il peduncolo gluteo inferiore che è legato per facilitare la rotazione del lembo. Una volta che l’arco di rotazione è sufficiente per coprire la perdita di sostanza, inizia la sutura del lembo muscolocutaneo su tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo con Vicryl® 3/0 e, poi, punti di Blair-Donaty per il piano cutaneo con filo per cute 2/0, il tutto su due drenaggi di Redon n° 14 (Fig. 1). • In caso di recidiva dell’escara sacrale, si esegue una rimobilizzazione del lembo; si raccomanda una rimobilizzazione del lembo per ogni recidiva, fino a due e, anche, a tre recidive. • Se il diametro dell’escara è importante (superiore ai 10 cm), si realizzano un lembo muscolocutaneo del grande gluteo con un avanzamento a V-Y o due lembi muscolocutanei di rotazione del grande gluteo a peduncolo superiore (Fig. 2). Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lembo muscolocutaneo con un avanzamento a V-Y del grande gluteo [6, 7] • Il paziente è posizionato in decubito prono con un cuscinetto in silicone in corrispondenza del pube. • L’incisione cutanea è un triangolo la cui base è costituita dalla perdita di sostanza dell’escara e il cui apice è laterale; la larghezza tra i margini superiore e inferiore deve essere superiore alla larghezza della perdita di sostanza. • Il proseguimento della dissezione è effettuato con un bisturi elettrico, dissezione fino al piano muscolare del grande gluteo; il muscolo è, allora, sezionato fino al piano muscolare del medio gluteo che si trova all’estremità laterale del lembo, sezione dei margini superiore e inferiore che sono progressivamente distaccati dal margine mediale. L’isolotto muscolare del grande gluteo è progressivamente distaccato dal piano aponeurotico sottostante fino ai peduncoli glutei. Si può così, realizzare, l’avanzamento del lembo, che può essere fatto avanzare fino a 5 cm oltre la linea mediana. La sutura si esegue in tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo in Vicryl® 3/0 e, poi, punti di Blair-Donaty per il piano cutaneo con filo da cute 2/0, il tutto su due drenaggi di Redon n° 14. Doppio lembo con un avanzamento a V-Y del grande gluteo (Fig. 3) La tecnica chirurgica è la stessa citata in precedenza. Tuttavia, questa pratica deve essere sconsigliata per il sacrificio di un grande gluteo che non potrà più essere utilizzato per un’eventuale copertura di un’escara ischiatica. Doppio lembo muscolocutaneo di rotazione del grande gluteo Cfr. supra (Fig. 2).

Ischio Lembo muscolocutaneo del grande gluteo [8, 9]

Lembo muscolocutaneo di rotazione del grande gluteo a peduncolo inferiore • Il paziente è posizionato in decubito prono con un cuscinetto in silicone in corrispondenza del pube. • L’incisione cutanea è arciforme, con un bisturi freddo, a partire dalla perdita della sostanza e descrivendo un arco di cerchio lungo il bordo laterale della natica fino all’ipoderma. • Il proseguimento della dissezione è effettuato con un bisturi elettrico; si palpa il grande gluteo, di cui si seziona l’inserzione distale, e, quindi, si individua il piano tra il grande e il medio gluteo; a partire da qui, si esegue il sollevamento del lembo muscolocutaneo, avendo cura di coagulare le varie perforanti durante la dissezione. Dopo la dissezione progressiva del margine superiore e l’individuazione del piano del grande e del medio gluteo, si reperisce il peduncolo gluteo superiore, che è legato per facilitare la rotazione del lembo. Una volta che l’arco di rotazione è sufficiente per coprire la perdita di sostanza, inizia la sutura del lembo muscolocutaneo su tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo in Vicryl® 3/0 e, poi, punti di Blair-Donaty per il piano cutaneo con filo da cute 2/0, il tutto su due drenaggi di Redon n° 14 (Fig. 4). • In caso di recidiva dell’escara ischiatica, si esegue una rimobilizzazione del lembo. Noi consigliamo una

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E Figura 1. A. Escara sacrale. B. Escarotomia eseguita. C. Sollevamento del lembo muscolocutaneo del grande gluteo a peduncolo superiore. D. Copertura. E. 15o giorno postoperatorio.

rimobilizzazione del lembo per ogni recidiva fino a due o, anche, a tre recidive.

Lembo muscolocutaneo o muscolare del bicipite femorale [10, 11] Il muscolo bicipite femorale è formato da due capi: il capo lungo di origine ischiatica e il capo breve di origine femorale. Essi si riuniscono in basso per terminare sul perone mediante un tendine comune. Il muscolo bicipite femorale appartiene al tipo II della classificazione di Mathes e Nahaï. Due arterie importanti che nascono

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dall’arteria femorale profonda sono sufficienti per vascolarizzare l’intero muscolo, mentre gli altri peduncoli sono più piccoli e non presentano interesse. Lembo di rotazione del muscolo bicipite femorale • Il paziente è posizionato in decubito prono con un cuscinetto in silicone in corrispondenza del pube. • L’incisione cutanea attraversa la faccia posteriore della coscia, dal bordo laterale della perdita della sostanza all’inserzione distale del bicipite femorale. • Il proseguimento della dissezione si esegue con il bisturi elettrico; i margini cutanei sono ribaltati e Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 2. A. Voluminosa escara sacrale con necrosi, fibrina e contatto osseo. B. Disegno preoperatorio di un doppio lembo muscolocutaneo del grande gluteo. C. Aspetto postoperatorio immediato. D. Tre mesi dopo l’intervento.

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Figura 3. A. Escara sacrale. B. Copertura con un lembo muscolocutaneo del grande gluteo con un avanzamento a V-Y.

liberati, in modo da identificare i limiti del bicipite femorale. Sul versante mediale, il piano è sviluppato tra bicipite femorale e semitendinoso e, sul versante laterale, tra bicipite femorale e vasto laterale. Il nervo cutaneo posteriore della coscia, che si trova nel tessuto sottocutaneo, deve essere risparmiato. L’inserzione distale del muscolo è sezionata e il muscolo è liberato da distale a prossimale; si esegue la legatura Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

dei peduncoli distali provenienti dall’arteria femorale profonda e, poi, il muscolo è girato come la pagina di un libro, per colmare la perdita di sostanza. La sutura si esegue in tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo in Vicryl® 3/0 e, poi, punti di BlairDonaty per il piano cutaneo con filo da cute 2/0, il tutto su due drenaggi di Redon n° 14 (Fig. 5).

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Figura 4. A. Escara ischiatica sinistra. B. Sollevamento del lembo muscolocutaneo del grande gluteo a peduncolo inferiore. C. Copertura. D. Tre mesi dopo l’intervento.

Lembo con un avanzamento a V-Y dei muscoli ischiocrurali • Paziente posizionato in decubito prono con un cuscinetto in silicone in corrispondenza del pube. • Incisione cutanea di un triangolo che ha come base la perdita della sostanza e il cui apice è distale sulla faccia posteriore della coscia; essa è prolungata con un’incisione verticale che arriva fino a 3 cm al di sopra della fossa poplitea, per permettere la localizzazione e la sezione dei due capi muscolari. I margini sono leggermente convessi e la larghezza del lembo deve essere leggermente superiore rispetto alla perdita della sostanza. • La dissezione si esegue da distale a prossimale; una volta sezionata l’inserzione distale dei due capi muscolari, si liberano i due capi fino alla prima perforante; la dissezione a partire dalla prima perforante procede lateralmente e medialmente e, quindi, il margine superiore del triangolo è liberato a sufficienza da permettere la risalita e la rotazione del triangolo cutaneo nella perdita della sostanza. Si deve liberare bene il segmento inferiore del lembo per permettere la sua risalita. La sutura si esegue in tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo in Vicryl® 3/0 e, poi, punti di Blair-Donaty per il piano cutaneo con filo da cute 2/0, il tutto su due drenaggi di Redon n° 14.

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• In caso di recidiva, può essere eseguita una rimobilizzazione del lembo. Nel quadro delle escare ischiatiche, noi consigliamo la seguente strategia chirurgica: esordire con un lembo muscolocutaneo di rotazione del grande gluteo a peduncolo inferiore; in caso di recidiva, realizzare una o più rimobilizzazioni; una volta che la rimobilizzazione diviene impossibile (per un deficit tissutale gluteo), utilizzare, a questo punto, la regione posteriore della coscia mediante il lembo del bicipite femorale.

Trocantere Lembo muscolocutaneo del tensore della fascia lata [12-15] Il muscolo tensore della fascia lata è teso dalla cresta iliaca al tratto iliotibiale; esso è innervato dal nervo gluteo superiore. Appartiene al tipo I della classificazione di Mathes e Nahaï; la sua vascolarizzazione è assicurata da un singolo peduncolo proveniente dall’arteria circonflessa laterale. Il muscolo nutre la fascia lata e la cute in corrispondenza. Il lembo deve comprendere le tre componenti. • Paziente posizionato in decubito laterale con una lieve flessione della coscia sull’anca. • Il punto di emergenza del peduncolo è a circa 10 cm distalmente alla spina iliaca anterosuperiore. Il lembo è disegnato sulla faccia laterale della coscia; il bordo Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 5. A. Escara ischiatica sinistra. B. Sollevamento del lembo muscolare del bicipite femorale. C. Copertura con il lembo ribaltato. D. Un mese dopo l’intervento.

anteriore corrisponde alla linea che unisce la spina iliaca anterosuperiore e la rotula. Dopo l’incisione del margine superiore, è identificato il piano tra il muscolo sartorio e il tensore della fascia lata. In profondità, si espone il retto femorale. Nella parte distale, il lembo è scollato e separato dal muscolo vasto laterale sottostante; il lembo è sollevato da distale a prossimale, fino a ottenere un arco di rotazione sufficiente a permettere la copertura della perdita della sostanza. La sutura si esegue in tre piani: piano profondo con ancoraggio del muscolo con punti transossei in Vicryl® 0, piano sottocutaneo in Vicryl® 3/0 e, quindi, punti di Blair-Donaty per il piano cutaneo con filo da cute 2/0, il tutto su drenaggio di Redon n° 14. Il sito donatore può essere suturato direttamente se la lassità della cute lo permette, altrimenti si realizza un innesto di cute a medio spessore nella stessa seduta operatoria (Fig. 6).

Perineo Lembo scrotale [16] Si tratta di un lembo muscolocutaneo (muscolo cremastere) molto riccamente vascolarizzato e che permette la copertura di escare di piccole dimensioni nella regione perineale anteriore o posteriore, con una chiusura senza problemi del sito donatore. La mancanza di volume rimane una controindicazione per la copertura di un’escara profonda (Fig. 7). Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lembo muscolare del muscolo gracile [17, 18] Il muscolo gracile è sottile; si estende dal pube fino alla tibia senza inserirsi sul femore ed è mediale rispetto ai muscoli adduttori. Esso è innervato dal nervo otturatorio. Appartiene alla classificazione tipo II di Mathes e Nahaï. Il peduncolo dominante è prossimale ed è accompagnato dal nervo motore. L’arteria nasce dall’arteria circonflessa mediale o direttamente dalla femorale. Un secondo peduncolo di minore importanza è situato nella parte media della coscia. • L’incisione è eseguita sulla faccia mediale della coscia; l’identificazione del muscolo è assicurata da una dissezione del tendine distale. Il muscolo gracile si trova tra il vasto mediale e il grande adduttore. Occorre risparmiare il nervo safeno mediale che ha origine dal nervo femorale. L’inserzione distale del muscolo è sezionata e il lembo muscolare è sollevato da distale a prossimale; il rovesciamento del muscolo gracile permette l’individuazione del peduncolo e consente, così, di isolarlo fino alla sua origine dall’arteria femorale o dall’arteria circonflessa mediale. La sutura si esegue con un ancoraggio del lembo muscolare con punti transossei in Vicryl® 0 e, quindi, si pone sul muscolo un piccolo innesto di cute sottile.

Tallone Le escare del tallone raramente hanno un’indicazione chirurgica; in effetti, una messa in scarico associata a cure locali adeguate consente la cicatrizzazione.

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C Figura 6. A. Escara trocanterica destra. B. Sollevamento del lembo muscolocutaneo del tensore di fascia lata. C. Copertura.

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A Figura 7. A. Escara perineale. B. Copertura mediante un lembo scrotale.

I lembi che possono essere utilizzati nel quadro della copertura dell’escara del tallone sono i lembi locali di rotazione cutanei plantari, da preferire ai lembi di rotazione muscolocutanei plantari che causano un’anestesia definitiva della faccia plantare delle prime tre dita.

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Cranio L’escara occipitale è la più frequente in questa regione. La tecnica di copertura da preferire è il lembo di rotazione; la sede del prelievo, dal canto suo, è coperta con un innesto di cute sottile. I lembi di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Orticochea devono essere abbandonati, di fronte all’importante morbilità dei siti di prelievo (cicatrici alopeciche) e su alcuni tipi di cuoio capelluto non plastici.

■ Nel postoperatorio Nel migliore dei casi, il periodo postoperatorio immediato trascorre su un materasso ad acqua. In caso contrario, il paziente viene posizionato su un letto ad aria. In funzione della localizzazione dell’escara, alcune posizioni sono vietate (posizione seduta se si tratta di un’escara ischiatica, decubito dorsale se si tratta di un’escara sacrale, ecc.). Un’attenzione particolare è rivolta alle contratture e un trattamento adeguato è rapidamente iniziato per prevenire le trazioni intempestive sul lembo. Una volta ottenuti i risultati batteriologici dei prelievi intraoperatori, si esegue l’adeguamento della terapia antibiotica. In caso di osteite, la terapia antibiotica è somministrata per via venosa durante i 15 giorni di ricovero nel reparto di chirurgia plastica e, poi, alla dimissione del paziente, si organizza una sostituzione per via orale; la durata totale dell’antibioticoterapia è di 6-8 settimane (la durata e la natura degli antibiotici sono discusse con i nostri colleghi infettivologi). Viene anche organizzato un follow-up nutrizionale con l’instaurazione di un regime iperproteico. Al 15o giorno, si esegue la rimozione dei drenaggi di Redon e della sutura. Il paziente esce dal reparto di chirurgia plastica con un’antibioticoterapia orale adeguata e un catetere vescicale. Inizia, allora, il periodo di rieducazione, con una messa in scarico del lembo per altri 15 giorni, per arrivare alle 4 settimane, data a partire dalla quale realizziamo la progressiva messa in carico del lembo. Il paziente ritorna a casa circa 6 settimane dopo il suo arrivo in rieducazione. La fase del ricovero in un centro di riabilitazione permette anche di ribadire le regole igienicodietetiche da rispettare per prevenire qualsiasi recidiva. Essa permette di modificare alcuni elementi della vita quotidiana inadeguati (sedia a rotelle con un cuscino inappropriato, materasso ad acqua, ecc.). Il paziente è rivisitato 3 mesi dopo la sua dimissione dalla rieducazione. Le complicanze postoperatorie precoci sono: • infezione; • ascesso; • ematomi; • disunione; • febbre transitoria dovuta all’immissione batterica nel circolo generale. Le complicanze postoperatorie tardive sono delle recidive precoci.

■ Conclusioni La chirurgia dell’escara è una chirurgia difficile. La gestione deve essere pluridisciplinare e l’adesione al processo di cura deve essere completa da parte del paziente, se si vogliono ottenere risultati permanenti. La trattazione tappa per tappa del percorso di un paziente con una lesione midollare è stata realizzata per sottolineare i diversi aspetti fondamentali che circondano la chirurgia, come la terapia antibiotica o il ruolo fondamentale della rieducazione in un centro. Stilare un semplice elenco dei diversi lembi utilizzabili per ogni localizzazione non ci sembra né pertinente né riproducibile. In effetti, lo scopo della chirurgia dell’escara non deve essere solo quello di «tappare un buco», ma occorre avere coscienza del fatto che qualsiasi escara può recidivare e, di conseguenza, bisogna scegliere l’opzione migliore, da una parte per coprire la perdita della sostanza in un primo tempo e, dall’altra, per pensare «alla mossa successiva». Citiamo, come esempio, la visita di pazienti che hanno avuto dei lembi muscolocutanei del grande gluteo a V-Y per un primo episodio di escara sacrale o dei lembi di bicipite femorale per un primo episodio di escara ischiatica. Queste opzioni chirurgiche sono da evitare quando ci si pone in uno schema di risparmio del capitale muscolocutaneo del paziente.



• Ottenere l’adesione del paziente al processo delle cure che si attiva. • Qualsiasi chirurgia di copertura deve essere seguita da un’antibioticoterapia adatta per il trattamento dell’osteite, così come da un ricovero in un centro di rieducazione specializzato. • L’apporto di tessuto muscolare rimane la migliore imbottitura delle salienze ossee sacrali e ischiatiche.

■ Riferimenti bibliografici [1] [2]

■ Ulteriore follow-up Esso è realizzato una volta all’anno per 2 anni e, poi, ogni 2 anni, nel quadro di una visita pluridisciplinare con il fisiatra. È importante che il paziente comprenda che la prevenzione dell’escara è una preoccupazione quotidiana e che essa passa non solo attraverso l’impiego di un materiale adatto (sedia a rotelle con un cuscino adatto, materasso ad aria, ecc.), ma anche attraverso il rispetto delle regole igienicodietetiche, come la realizzazione regolare di sollevamenti sulle braccia durante la posizione seduta. La prevenzione delle piaghe passa, prima di tutto, attraverso la buona comprensione del paziente; un paziente cosciente che la chirurgia dell’escara è una chirurgia «di risparmio» si sforza di preservare il suo capitale muscolare il più a lungo possibile. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Punto importante

[3] [4]

[5]

[6]

[7]

Masquelet AC. Atlas des lambeaux de l’appareil locomoteur. Montpellier: Sauramps Médical; 2003. Griffith BH, Schultz RC. The prevention and surgical treatment of recurrent decubitus ulcers in patients with paraplegia. Plast Reconstr Surg 1961;27:264-70. Minani RT, Mills R. Gluteus maximus myocutaneous flap for repair of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977;60:242. Wilk A, Bruant-Rodier C, Meyer C. Traitement chirurgical des escarres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie Plastique reconstructrice et esthétique, 45-165, 2000 : 31p. Scheflan M, Nahaï F, Bostwick 3rd J. Gluteus maximus island musculocutaneous flap for closure of sacral and ischial ulcers. Plast Reconstr Surg 1981;68:533-8. Chen TH. Bilateral gluteus maximus V-Y advancement musculocutaneous flaps for the coverage of large sacral pressure sores: revisit and refinement. Ann Plast Surg 1995; 35:492-7. Wilk A, Rodier C, Beau C, Stricher F, Lesage F, Lecocq J, et al. Sacral bedsore: an evaluation of 10 years’ treatment with the gluteus maximus muscle. Ann Chir Plast Esthet 1991;36: 132-7.

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I – 45-165 ¶ Trattamento chirurgico delle escare

[8] [9] [10] [11] [12] [13]

Baek SM, Williams GD, McElhinney AJ, Simon BE. The gluteus maximus myocutaneous flap in the management of pressure sores. Ann Plast Surg 1980;5:471-6. Foster RD, Anthony JP, Mathes SJ, Hoffman WY. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection. Br J Plast Surg 1997;50:374-9. Palanivelu S. Medial circumflex femoral artery flap for ischial pressure sore. Indian J Plast Surg 2009;42:49-51. Tobin GR, Brown GL, Derr JW, Barker JH, Weiner LJ. V-Y advancement flaps. Reusable flaps for pressure ulcer repair. Clin Plast Surg 1990;17:727-32. Ihara K, Doi K, Shigetomi M, Kawai S. Tensor fasciae latae flap: long-term follow-up and refinement of its application. Plast Reconstr Surg 2003;112:595-6. Siddiqui A, Wiedrich T, Lewis Jr. VL. Tensor fascia lata V-Y retroposition myocutaneous flap: clinical experience. Ann Plast Surg 1993;31:313-7.

[14] Poirier P, Madezo P, Perrouin-Verbe B, Hepner-Lavergne D, Pannier M, Bainvel JV. Cover of trochanter pressure sores by V-Y musculocutaneous flap of the fascia lata. Ann Chir Plast Esthet 1994;39:464-8. [15] Lüscher NJ, de Roche R, Krupp S, Kuhn W, Zäch GA. The sensory tensor fasciae latae flap: a 9-year follow-up. Ann Plast Surg 1991;26:306-10 (discussion 311). [16] Kaplan I. The scrotal flap in ischial decubitus. Br J Plast Surg 1972;25:22. [17] Lee SS, Huang SH, Chen MC, Chang KP, Lai CS, Lin SD. Management of recurrent ischial pressure sore with gracilis muscle flap and V-Y profunda femoris artery perforator-based flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:1339-46. [18] Akgüner M, Karaca C, Atabey A, Menderes A, Top H. Surgical treatment for ischial pressure sores with gracilis myocutaneous flap. J Wound Care 1998;7:276-8.

H. El Maghrabi ([email protected]). J.-L. Grolleau. J.-P. Chavoin. Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Centre hospitalier universitaire de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Pouhlès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: El Maghrabi H., Grolleau J.-L., Chavoin J.-P. Trattamento chirurgico delle escare. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-165, 2011.

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