Trattamento chirurgico di denti sovrannumerari mandibolari multipli: un caso clinico

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Chirurgia orale CASO CLINICO Trattamento chirurgico di denti sovrannumerari mandibolari multipli: un caso clinico Surgical treatment of multiple man...

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Chirurgia orale

CASO CLINICO

Trattamento chirurgico di denti sovrannumerari mandibolari multipli: un caso clinico Surgical treatment of multiple mandibular supernumerary teeth: a case report T. Ghedinia, J. Motta Jones*, G. Lorèb, A. Di Marco Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica Odontoiatrica, Unità di Chirurgia Orale I e II a Specializzando in Chirurgia Orale b Laureanda CLOPD

Ricevuto il 19 dicembre 2012 Accettato il 1° marzo 2013 *Autore di riferimento Jason Motta Jones [email protected]

RIASSUNTO OBIETTIVI. Descrivere il caso di una paziente sottoposta a intervento di chirur-

` Denti inclusi ` Iperdonzia ` Lembo linguale

gia orale per l’avulsione di tre elementi in eccesso rispetto alla normale formula

ABSTRACT

dentaria, localizzati a livello mandibolare

OBJECTIVES. The aim of this study is to

e in inclusione profonda, al ȴne di poter

describe the case of a female patient who

eseguire successivamente un trattamen-

underwent surgical extraction of three

to ortodontico.

mandibular deep impacted supernumerary teeth, in order to proceed with an orthodon-

MATERIALI E METODI. Sono stati rimossi

tic treatment.

tre elementi sovrannumerari mandibolari in posizione 33, 35 e 45 previa ostectomia

MATERIALS AND METHODS.$IWHUÀDS

e odontotomia. La paziente è stata tratta-

elevation, bone removal and tooth section-

ta in sedazione cosciente.

LQJZLWKWKHXVHRID¿VVXUHEXULWZDVSRVsible to remove the three mandibular su-

RISULTATI E CONCLUSIONI. I controlli

pernumerary teeth (33, 35, 45). The patient

clinici e radiografici eseguiti a distanza

was treated under conscious sedation.

di 7 giorni e di 5 mesi hanno evidenziato una buona guarigione dei tessuti.

RESULTS AND CONCLUSIONS. A good healing of the mucosa at 7 days after sur-

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PAROLE CHIAVE

gery and of the hard tissues at long term

` Chirurgia orale ` Sovrannumerari mandibolari

(5 months) radiographic recall were assessed.

© 2014 EDRA LSWR SpA. Tutti i diritti riservati

CASO CLINICO

` Oral surgery

1. INTRODUZIONE

` Mandibular supernumerary teeth ` Impacted teeth

` Hyperdontia ` /LQJXDOÀDS

pongono una combinazione di geni e fat-

mi radiologici come l’ortopantomografia

tori ambientali per spiegarne la presenza

(OPT), eseguita per altri scopi o per veri-

I denti sovrannumerari sono, per defi-

[1]. Alcune teorie tuttavia attribuiscono la

ficare un’ipotesi diagnostica sviluppata a

nizione, elementi in eccesso rispetto alla

formazione di questi elementi a un’iperat-

seguito dell’esame clinico [15]. Se si ren-

normale formula dentaria. Essi possono

tività della lamina dentaria oppure a una

de necessario, è poi possibile procedere

essere associati o meno a un disordine

divisione accidentale del follicolo dentario

con indagini radiologiche di secondo

della crescita quali labiopalatoschisi,

durante l’odontogenesi [4,6,11].

livello (per esempio la tomografia com-

displasia cleidocranica e sindrome di

I denti sovrannumerari vengono classifi-

puterizzata cone beam) [16] che permet-

Gardner [1].

cati in base alla loro localizzazione e alla

tano di valutare non solo la morfologia e

Nel caso di soggetti non affetti da sin-

loro morfologia.

la localizzazione dell’elemento, ma anche

dromi sistemiche, i dati relativi al tasso

`Secondo il primo criterio si suddivi-

la presenza o l’assenza di lesioni endos-

d’incidenza varia, a livello globale, tra lo

dono in: mesiodens, localizzato tra gli

see associate. Nel caso in cui sussista

0,3% e lo 0,6% in dentizione mista e tra

incisivi centrali; paramolare, ovvero

quest’ultima condizione, il trattamen-

l’1,5% e il 3,5% in dentizione permanente

dente similmolare di dimensioni ri-

to di elezione è la rimozione chirurgica

[1,2].

dotte localizzato palatalmente o ve-

dell’elemento in eccesso. Tale procedu-

Possono essere singoli o multipli, unila-

stibolarmente a uno dei due molari o

ra risulta invece controindicata qualora

terali o bilaterali, morfologicamente nor-

nello spazio interprossimale tra setti-

il sovrannumerario sia completamente

mali o malformati, erotti o inclusi [1].

mo e ottavo; distomolare, ovvero den-

asintomatico, non sia stato program-

Numerosi studi indicano che il 76-86%

te similmolare di dimensioni ridotte

mato un intervento di tipo ortodontico

dei casi è rappresentato da elementi sin-

localizzato distalmente al terzo mola-

o implantare e/o la sua rimozione pos-

goli, il 12-23% da due sovrannumerari e il

re; parapremolare, sovrannumerario

sa arrecare danno a strutture adiacenti;

2-8% da tre o più [1-3]. Inoltre è stata ri-

presente nella regione premolare.

in questo caso, come consigliano alcuni

scontrata una netta preferenza per il ses-

`In base alla morfologia, invece, ven-

autori [13,15], si può rendere opportuno

so maschile, in proporzione di 2:1 [4,5].

gono suddivisi in: conici; tubercolati,

effettuare, oltre ai controlli clinici, esami

Dalla letteratura si evince che nel caso

piccoli tubercoli che possono presen-

radiografici periodici.

di un singolo elemento in eccesso la lo-

tare invaginazioni; supplementari,

calizzazione prevalente è a livello ma-

copie di denti permanenti; odontomi,

xillare (90% dei casi); quella mandibo-

categoria non accettata da tutti gli au-

lare ha, invece, una maggiore incidenza

tori [12-14].

Chirurgia orale

KEY WORDS

2. MATERIALI E METODI 2.1 DESCRIZIONE DEL CASO

qualora il numero di sovrannumerari

Occasionalmente sono completamente

Una paziente di anni 15 di razza caucasi-

VLD•>@

asintomatici [15] ma spesso la loro pre-

ca si presenta all’osservazione del reparto

L’eziologia è a oggi sconosciuta. È stata ipo-

senza provoca problematiche quali la

di Ortodonzia della Clinica Odontoiatrica

tizzata una base genetica attraverso l’osser-

modificazione dell’arcata dentaria per

presso l’IRCCS Istituto Ortopedico Ga-

vazione di una maggiore frequenza di iper-

mancata eruzione di almeno un elemen-

leazzi di Milano per un trattamento orto-

donzia nell’ambito di una stessa famiglia

to, per dislocazione o per affollamento, il

dontico al fine di ottenere un allineamen-

[1,8,9] e della localizzazione simile in ge-

riassorbimento radicolare del dente adia-

to dentario soddisfacente.

melli omozigoti [10]. Alcuni autori indica-

cente o della struttura ossea circostante,

L’anamnesi rivela un buono stato di salu-

no la possibilità di un carattere autosomico

la formazione di cisti, ameloblastomi e

te generale e l’assenza di sindromi siste-

dominante che può venire a mancare in

ascessi [4,12,13,15].

miche o disordini della crescita.

alcune generazioni [1,7]. Altri invece pro-

Vengono diagnosticati a seguito di esa-

All’esame obiettivo intraorale (fig. 1) si

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Chirurgia orale

CASO CLINICO

Fig. 1

Visione preoperatoria del sito chirurgico

Fig. 2

OPT

Fig. 4

Sezioni parassiali della TC preoperatoria a livello del quarto quadrante

Fig. 3

Fig. 5

Sezione assiale della TC preoperatoria

Ricostruzione similpanoramica della TC

Fig. 7 Incisione intrasulculare in zona 32-36

Fig. 8 Fig. 6

Sezioni parassiali della TC preoperatoria a livello del terzo quadrante

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Elevazione del lembo e scheletrizzazione

CASO CLINICO

nenti adiacenti. Data la loro posizione,

zione di un lembo mucoperiosteo e alla

destra e sinistra, morso profondo e af-

si decide per una via d’accesso dal lato

scheletrizzazione (fig. 8).

follamento dentario. L’OPT evidenzia la

linguale.

Si esegue poi l’ostectomia utilizzando

presenza di tre sovrannumerari inclusi a

Viene prescritta una profilassi antibio-

una fresa a rosetta montata su manipolo

livello di 33, 35 e 45 (fig. 2), clinicamente

tica con posologia “ultrashort” (2 g di

diritto sotto abbondante irrigazione con

non apprezzabili alla palpazione.

amoxicillina per os 1 ora prima dell’in-

soluzione fisiologica sterile fredda (fig.

In considerazione della richiesta della

tervento).

9). Mediante l’ausilio di leve tipo Bein 1,

paziente, il piano di cura proposto pre-

Chirurgia orale

rilevano una Classe II molare e canina

si procede all’estrazione degli elementi

vede come prima necessità l’estrazione

2.2 TRATTAMENTO

35s e 33s.

degli elementi inclusi. Riferita al reparto

L’intervento viene eseguito in sedazione

Per agevolare l’avulsione, a livello dell’e-

di Chirurgia Orale dello stesso Istituto

cosciente con assistenza anestesiologica

lemento 35s si rende necessaria una par-

per l’avulsione degli elementi inclusi,

per il monitoraggio delle funzioni vita-

ziale separazione della corona (fig. 10); si

viene prescritta una tomografia compu-

li somministrando per via endovenosa

procede con la revisione del sito chirur-

terizzata (TC) a livello mandibolare per

Ipnovel® 2 mg (midazolam) e Ultiva®

gico con cucchiai di Lucas (figg. 11 e 12) e

valutare i rapporti di contiguità con le

0,6 mg (remifentanil cloridrato).

alla sutura con filo intrecciato in seta 4/0

strutture adiacenti e per programmare

Previa anestesia plessica (3 tubofiale di

(fig. 13).

al meglio l’approccio chirurgico. Presa

articaina cloridrato 40 mg/mL, soluzio-

Si esegue poi l’avulsione di 45s attra-

visione delle immagini radiografiche

ne iniettabile con adrenalina 1:100.000)

verso le medesime manovre chirurgi-

(figg. 3-6), si evidenzia un’inclusione

si procede con un’incisione intrasulcula-

che (incisione, sollevamento del lembo,

profonda con integrità della corticale os-

re sul versante linguale, da 36 a 32 (fig.

ostectomia, avulsione, revisione alveo-

sea e senza coinvolgimento dei perma-

7), scolpita mediante lama 15C, all’eleva-

lare e sutura) effettuate per l’estrazione

Fig. 9

Esposizione dell’elemento 35s dopo ostectomia

Fig. 10

Odontotomia dell’elemento 35s

Fig. 11

Sito postestrattivo in zona 35 dopo revisione alveolare

Fig. 12

Siti postestrattivi in zona 35 e 33 dopo revisione alveolare

Fig. 13

Sutura

Fig. 14

Scheletrizzazione del sito in zona 45

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CASO CLINICO

Fig. 16

Chirurgia orale

Sito postestrattivo in zona 45

Fig. 17 Sutura

Fig. 15

Esposizione dell’elemento 45s dopo ostectomia

degli elementi sovrannumerari dell’emimandibola controlaterale (figg. 14-18). Vengono infine impartite le istruzioni postoperatorie alla paziente e prescritti antidolorifici (ketoprofene e sale di lisina 80 mg, 1 bustina al bisogno a stomaco

Fig. 18

pieno, massimo 3 al giorno) e sciacqui con

Elementi sovrannumerari

collutorio a base di clorexidina allo 0,2% (1 sciacquo puro ogni 12 ore dopo l’igiene orale quotidiana per 7 giorni a partire dal giorno successivo all’intervento). Gli autori dichiarano che il caso clinico è stato realizzato dopo aver ottenuto il consenso informato della paziente e dei genitori, in quanto minorenne.

3. RISULTATI La paziente si presenta dopo 7 giorni per

Il piano di trattamento prevede, oltre a

la rimozione delle suture con una buona

un controllo clinico, un controllo radio-

guarigione dei tessuti molli (fig. 19). Al

grafico dopo 5 mesi con nuova OPT, che

La presenza dei sovrannumerari è un’a-

controllo riferisce assenza di sintomato-

evidenzia una buona guarigione dei tes-

nomalia dentale infrequente e riscontra-

logia algica.

suti duri (figg. 20 e 21).

bile sia nella dentizione decidua sia in

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4. DISCUSSIONE

CASO CLINICO

Chirurgia orale

Fig. 19

Guarigione a 7 giorni

Fig. 20

Controllo a 5 mesi

Fig. 21

OPT a 5 mesi

quella permanente. Pochi sono i casi in

lamento dovuto alla presenza di un ele-

incorrere in complicanze che potrebbero

cui si osservano più elementi in ecces-

mento in eccesso sono possibilità che de-

metterli a rischio. In tal caso è giustificata

so in uno stesso soggetto senza disturbi

vono essere valutate durante l’ispezione

la prescrizione di indagini radiografiche

dello sviluppo: in questi casi la localizza-

del cavo orale. Uno di questi eventi può

di secondo livello (TC cone beam) [15-18].

zione più comune è a livello mandibolare

indurre un sospetto diagnostico confer-

La formulazione di un’accurata diagnosi,

nella regione premolare [2,3,6,7].

mabile attraverso l’OPT [15].

e conseguentemente di un corretto pia-

In fase diagnostica è importante integra-

L’OPT permette di valutare diversi pa-

no di trattamento, può infatti risultare

re un accurato esame obiettivo intraorale

rametri anatomici come la vicinanza ai

difficile con i metodi radiografici con-

con esami radiografici di primo livello

denti adiacenti o a strutture nobili, quali

venzionali, per la sovrapposizione delle

(OPT): la mancata eruzione di uno o più

per esempio il canale del nervo alveola-

varie strutture sulla lastra che ostacola

elementi, la loro dislocazione o un affol-

re inferiore o il seno mascellare, per non

la definizione dei dettagli, nonché per gli

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Chirurgia orale

CASO CLINICO

effetti di distorsione e ingrandimento in-

inclusione ossea profonda non associati a

trinseci in tali metodiche [19]. In questo

disordini sistemici o sintomi specifici, al

particolare caso è stata prescritta una TC

fine di poter procedere con una cura or-

poiché si trattava di tre elementi total-

todontica. I controlli clinici e radiografici

mente inclusi e in prossimità del forame

hanno permesso di constatare una buona

mentale. Essendo un caso abbastanza

guarigione dei tessuti molli e duri, con

datato non è stata prescritta una TC cone

una restitutio ad integrum della compa-

beam, come invece faremmo oggigiorno

gine ossea, condizione indispensabile per

rispondendo ai principi di ottimizzazio-

l’inizio del trattamento di allineamento

ne e giustificazione in ambito di radio-

dentale richiesto dalla paziente.

protezione, specialmente in un soggetto in fase di crescita come indicato dalle recenti linee guida europee [20]. L’avulsione degli elementi in eccesso è indicata

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conȵitto d’interessi.

9.

10.

11.

12.

13.

ogni qualvolta vi sia una patologia o un aumentato rischio associato, o quando, ai fini di una riabilitazione globale del cavo orale, si richieda un trattamento ortodontico o implantare [13,15]. Nel caso presentato la scelta terapeutica è stata quella dell’avulsione dei sovrannumerari in considerazione della loro vicinanza agli elementi 33, 35 e 45. Tale scelta

FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun ȴnanziamento per il presente studio. BIBLIOGRAFIA 1.

2.

è stata supportata dalla necessità di rispondere all’esigenza della paziente di essere sottoposta a un trattamento ortodon-

3.

tico di tipo fisso per l’allineamento dentale e la risoluzione della malocclusione.

5. CONCLUSIONI

4.

La presenza di sovrannumerari non sempre giustifica la prescrizione di indagini

5.

radiografiche tridimensionali ma a volte, come nel caso descritto, si rende necessaria sia per effettuare una diagnosi precisa

6.

sia per una corretta e adeguata pianificazione delle scelte terapeutiche [19].

7.

Nel presente lavoro abbiamo illustrato la risoluzione di un raro caso di sovrannumerari multipli mandibolari in completa

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