Trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale

Trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale

01-09-410 Trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale I W. Wodzislawski Riassunto. - II trattamento conservativo delle fratt...

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Trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale I W. Wodzislawski Riassunto. - II trattamento conservativo delle fratture chiuse della diofisi tibiole consiste nel ridurre e nell'immobilizzore la frattura fino alia consolidazione dell'osso. In questa copitolo sana presentote Ie tecniche di riduzione e prevenzione delIa scomposizione. In coso di frattura can scomposizione angolore si consiglio I'opplicazione di un gesso can cuneo. II gesso viene montenuto per 12 settimane, e 0110 suo rimozione si effettuo uno valutozione clinico e radiogrofico, ogni 6 settimane; il co rico sull'arto e possibile dol momenta in cui il colla osseo esterno divento radiogroficomente evidente. Procedendo in questa modo, 10 consolidazione si ottiene nell'83% dei cosi dopa 23.4 settimone. Nel 9% dei cosi si e osservato 10 riduzione del rnovimento articolare del ginocchio, nel 45% 10 riduzione del movimento della tibiotorsico ene/ 18% I'occorciomento dell'arto. Si sana onolizzote Ie couse di queste alterazioni della consolidazione osseo. Nella maggior parte dei casi e stoto effettuoto un innesto osseo can risultati clinici soddisfocenti. Le olterazioni dello consolidazione sana compliconze trattabili. L'osteomielite sembra invece una compliconzo piu pericoloso, mo si verifica roramente dopa trattomento conservotivo. © 2000, Ed,uons SClentl(Jques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I dlfltti nserVQU.

Parole chiave: gambo, tibio, fratture della diofisi tibia/e, fratture chiuse, trattomento conservotivo.

menta significativamente se il contatto tra i frammenti e tra il 50 e il 90% [28].

Introduzione Negli ultirni anni si e assistito a un rapido sviluppo di nuovi metodi di fissazione delle fratture. I progressi in campo anestesiologico e nell'asepsi hanno aumentato la sicurezza del trattamento chirurgico, per cui i chirurghi ortopedici hanno optato sempre piu spesso per il trattamento chirurgico delle fratture della diafisi tibiale. Tuttavia, il trattamento conservativo timane ancora la "pietra rniliare" del trattamento delle fratture, in particolare per Ie fratture della diafisi tibiale in casi selezionati. Ii trattamento conservativo classico comporta: - riduzione della frattura; - immobilizzazione fino alla consolidazione ossea, secondo i principi di Pott; - scarico; - riabilitazione (ripristino della funzione normale dopo la frattura). La riduzione anatornica della frattura tibiaIe rimane la base del trattamento. La riduzione di per se non e difficile, poiche la tibia e ricoperta solo dalla cute. Molto meno semplice, invece, e mantenere la riduzione nel tempo, soprattutto per Ie fratture instabili sin dall'inizio, spiroidi e comminute. La probabilita di consolidazione ossea au-

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Orrhopoed,cs and Traumatology. 5'>-600-A-20. 2000. 4 P

Tecniche La riduzione delle fratture tibiali dovrebbe essere effettuata il piu presto possibile. L'anestesia permette di alleviare il dolore e assicura il completo rilassamento muscolare, facilitando la procedura. Sono necessari tre operatori. Un assistente tiene l'arto in corrispondenza del ginocchio, mantenendolo flesso a 20-30 (Fig. 1). Ii chirurgo tiene l'arto per il piede e mediante trazione manipola la tibia lungo I'asse tibiaIe, riducendo gli spostamenti angolari e rotazionali. Grazie alla posizione superficiale, sottocutanea della tibia, la forza e facile da controllare. Se il riposizionamento e adeguato, l'angolo a livello del ginocchio viene ridotto a circa 10 rna la trazione assiale viene ancora applicata. Ii terzo operatore copre I' arto con cotone spesso. A livello della tuberosita calcaneare si utilizza un doppio strato di ovatta. Quindi si applica il gesso. E molto importante sostenere l' arto con il palma al di sotto del ginocchio mentre si tira dal piede e tenere il palma della mana sotto la frattura fino al completamen to dell'immobilizzazione (Fig. 1). L' apparecchio gessato va applicato dalle dita del piede all'inguine. Esso viene mo0

1 Riduzione della frattura.

0

,

dellato ai condili del femore e alia tibia, mentre la rotula, la testa del perone, il tendine di Achille e i malleoli vengono scaricati. Si flettono il ginocchio a 100 e la tibiotarsica a 90 Se sorgono problerni durante I' estensione dei frammenti 0 la riduzione della frattura, il paziente puo essere posta su un letto da frattura, con il piede fissato a un apparato di trazione che aiuta a estendere i fram0



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Trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale

2 Riduzione sulletto da fraltura.

nenti e a ottenere la riduzione (Fig. 2). Per a riduzione, Bohler suggerisce di realizza'e la trazione scheletrica attraverso la tube'osita calcaneare [13, 35]. Al contrario, Natson-Jones propone la trazione sopranalleolare, poiche a suo avviso in questa nodo il rischio di infezione sarebbe infelore rispetto alIa trazione attraverso la tu)erosita calcaneare [34]. In questa posizioIe di trazione e anche pill facile controllae il frammento distale. Tuttavia, Karl:trom e Olerud si oppongono alIa trazione :opramalleolare, poiche ritengono che )ossa causare disturbi di mobilita della caliglia [13J. Rix appende la gamba all'estrenita del tavolo con il ginocchio flesso a 10° [51. In questa modo, la riduzione della 'rattura segue il peso della tibia sospesa, lopodiche si applica l'apparecchio gessato 'ina al ginocchio e, dopo controllo radio~rafico, si raddrizza il ginocchio e si allun~a il gesso fino alIa coscia. ~a riduzione delle fratture tibiali non doIrebbe presentare difficolta poiche raranente in questi casi si verifica l'interposi~ione dei tessuti molli. In problema molto pill serio, invece, sem)ra essere il mantenimento dell' allineanento ottenuto, soprattutto nelle fratture nstabili, oblique e comminute, che, nono;tante un' ingessatura adeguata, possono mdare incontro a riscomposizione. Questo : il motivo per cui il gesso deve essere molellato al di sopra dei condili femorali. \lcuni Autori consigliano di incorporare leI gesso un filo di trazione sopramalleoare per 3-6 settimane [11,22, 34J, mentre alri preferiscono realizzare la trazione attralerso la tuberosita calcaneare [14, 30, 34]. 'l/icoll ottiene la riduzione con un chiodo Ii Steinmann, introdotto nella regione dela tuberosita tibiale; il gesso viene quindi Ipplicato attomo al chiodo [161. Anderson ltilizza tre cmodi di Steinmann: due sono nseriti nel frammento prossimale e uno leI frammento distale [I]. Questo Autore itiene che un solo chiodo all'intemo del 'rammento prossimale possa ancora con:entire la rotazione. Tylman propone la :tabilizzazione con due fili di K inseriti at-

3 Tecnica di apertura del gesso can cuneo.

traverse la cute e la sede di frattura sotto controllo radiografico [3l]. L' Autore chiarna questa tecnica "osteosintesi di minirna". Tuttavia, ci si chiede se si tratti veramente di un'osteosintesi 0 se non sia semplicemente un metoda di prevenzione della riscomposizione della frattura. Dopo la riduzione e I'immobilizzazione, la posizione viene controllata radiograficamente. Se i frammenti sono ben allineati, il trattamento conservativo prosegue. Le scomposizioni angolari inferiori a 5° non vengono corrette. Brown sostiene che Ie angolazioni comprese tra 5 e 7° non alterino la funzione dell'arto [5]. Surman non corregge Ie scomposizioni inferiori a 6° [29], mentre Wihlborg non interviene su quelle inferiori a 5° [35]. In presenza di angolazione residua dei frammenti, l'allineamento puo essere corretto mediante gipsotomia, che viene effettuata con un cuneo in apertura. L' angola di correzione necessario viene calcolato sulle radiografie. Si pratica un taglio semicirconferenziale sull' apparecchio gessato a livello della frattura, dalla parte in cui il frarnmento distale e angolato. II gesso viene quindi rotto e si aprono i due bordi. L' angola di apertura raccomandato dovrebbe essere un po' pill grande dell'ango10 di scomposizione misurato sulle radiografie. Si collocano due blocchi di legno di altezza appropriata tra i bordi del gesso. Dopo un controllo radiografico, il gesso viene chiuso circonferenzialmente (Fig. 3).

Quando la riduzione e accettabile, il paziente viene tenuto a letto con la gamba sollevata. Dal primo giomo, si iniziano esercizi isometrici dei muscoli (nel gesso) e movimenti delle dita. In questa modo si dovrebbe prevenire la stasi venosa e ridurre gli edemi. La terapia anticoagulante viene somministrata di routine ai pazienti di eta superiore ai 40 anni, ai soggetti con varici degli arti inferiori, ai pazienti affetti da tromboembolia venosa e a quelli che hanno subito un trauma diretto a elevata energia con contusione cutanea. Al bisogno, i pazienti ricevono terapia analgesica. L' osservazione delle dita dei piedi e estremamente importante. Se, nonostante il sollevamento dell'arto e il trattamento analgesico, Ie dita si gonfiano e il dolore aumenta, il gesso e il cotone devono essere aperti immediatamente. Di solito cio si verifica quando il gesso e troppo stretto. Tuttavia, non si deve escludere la possibilita di una sindrome compartirnentale [22]. Tra il quarto e il settimo giomo, quando il gonfiore dirninuisce, il paziente puo stare in piedi e deambulare con Ie stampelle. Si dovrebbero effettuare due radiografie in gesso subito dopo la riduzione e dopo 7-10 giomi quando il gonfiore si riduce, poiche in questa periodo e possibile un certo grado di riscomposizione. Se la posizione dei frammenti e accettabile, il trattamento conservativo prosegue. II gesso viene mantenuto per 12 settimane. II paziente puo deambulare con stampelle senza caricare sulla gamba interessata. Secondo Dehne, invece, poiche la pressione puo portare all'autoriduzione della frattura, e preferibile il carico precoce [8], in cui l'unico problema e quello di contrastare il dolore. Secondo Brown, il carico sulla gamba interessata e consentito solo dopo che l'edema e regredito, in genere dopo circa 7 giorni [5]. Per questa Autore, la priorita del trattamento e I' ottenimento della consolidazione e I' accorciamento non e preoccupante fino a 2.5 em. Nella casistica di Brown, la maggior parte delle fratture guariva con un accorciamento di 12 mm. Dopo 12 settimane, si rimuove il

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Tabella 1. - Probabili cause di vizi di consolidazione. Troppo estesa

-

Area di contatto troppo piccola

Movirnenti secondari nel gesso

I

Carico troppo precoce

Incunearnento del gesso o riduzione dopo 14 giorni

Riduzione rnultipla

a a

1

1

1

a a a

Interposizione

Segrnentale

Trasversa

3

9

2

1

3

Obliqua

2

1

6

3

2

Comminuta

3

4

1

1

a

a

a a

a

1

2

9

5

5

1

4

2

--

SegmentaJe

a

a

Totale

8

14

i

gesso e si effettua una valutazione clinica e radiologica. II quadro clinico (assenza di mobilita patologica e di dolore nella sede di frattura) dovrebbe permettere di stabilire se proseguire il trattamento con I' apparecchio gessato. Dopo un periodo di ingessatura cosllungo, spesso l'esame radiografico non e utile [61. In assenza di segni di mobilita patologica e in presenza di neoformazione ossea evidente alla radiografia, l'immobilizzazione viene interrottao II paziente incornincia gli esercizi di riabilitazione per ripristinare il trofismo muscolare della gamba e aumentare I' escursione articolare del ginocchio e della caviglia. In questa fase, il carico sulla gamba interessata e ancora proibito. La valutazione clinica e radiografica viene effettuata ogni 6 settimane e durante questa periodo il trattamento viene guidato dalle radiografie. La frattura e considerata consolidata quando l'ombra del calla estemo compare aile immagini radiografiche, e solo allora sara possibile il carico. Alcuni Autori consigliano di proseguire il trattamento con un gesso da carico [1, 9, 21 1. Watson-Jones [341 raccomanda di evitare i gessi al di sotto del ginocchio, che non impedirebbero i movimenti rotazionali e causerebbero alterazioni della consolidazione.

Altre procedure Un'altra procedura di trattamento e quella consigliata da Sarmiento [24, 25 1. Sulla base della propria esperienza, nel 1963, questa Autore constato che l'immobilizzazione stabile delle articolazioni adiacenti non risolveva il trattamento della frattura. Dopo la riduzione, egli applicava un tutore ortoplastico funzionale che conteneva i condiIi femorali sui lati ed era sorretto al di sotto della tuberosita tibiale sulla parte anteriore (analogamente alIa protesi di contenzione rotulea). Questo veniva modellato a livello del muscolo gastrocnernio. A livel10 dell'articolazione della caviglia, al tutore veniva fissato un apparato a cemiera con una scarpa. In questa modo erano possibili movimenti completi dell'articolazione della caviglia e del ginocchio ed era possibile il carico sulla gamba interessata. Secondo Sarmiento, il carico stimola l'attivita muscolare, mentre Ie condizioni ter-

I

rniche, vascolari e metaboliche consentono una corretta consolidazione della frattura. Per Sherman, tuttavia, l'elevato costa del tutore rende questa metodo poco interessante [261. II trattamento in trazione e stato introdotto da Ippocrate [32 1. La lenta riduzione della frattura era ottenuta per trazione dalla tuberosita calcaneare e veniva mantenuta fino alIa consolidazione. Kay ha proposto la stabilizzazione della gamba con due sacchetti riempiti di sabbia [18]. Questo metodo e ormai obsoleto poiche comporta una lunga ospedalizzazione ed e a rischio di alterazioni della consolidazione. Tuttavia, e applicabile per 7-10 giomi in preparazione al trattamento operatorio 0 non operatorio [19.23,33,351

Risultati e complicanze Una critica relativa al trattamento conservativo e che la lunga immobilizzazione della gamba lirnita i movimenti articolari del ginocchio e della caviglia, mentre una riduzione incompleta porta a consolidazione con accorciamento, a ritardi 0 ad alterazioni della consolidazione. Dall'analisi dei risultati emersi dalla casistica dell' Autore, costituita da 157 fratture tibiali chiuse trattate in modo conservativo tradizionale, sono emersi 14 casi (9.09%) di riduzione del movimento articolare del ginocchio. Questo dato interessava prevalentemente Ie fratture del terzo prossimale (26.31 % di queste fratture). Non si rilevarona deficit di estensione. La flessione del ginocchio era inferiore a 90° solo in 2 pazienti. Di questi, il primo aveva avuto in precedenza una frattura della diafisi tibiale della stesso lato, trattata con inchiodamento endornidollare. II secondo, con frattura comrninuta del terzo prossimale, sviluppo osteornielite. La riduzione del movimento articolare del ginocchio non dipendeva dalla lunghezza dell' imrnobilizzazione. Altri Autori hanno presentato risultati analoghi [13, 15,16,18,201. La dirninuzione del movimento articolare della caviglia e un problema piu serio. Essa fu riscontrata in 69 casi (44.8%). Frequentemente (48 casi) la dorsiflessione era ridotta.

1

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I Sconosciuta 1

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--

1

In 3 casi fu osservata una perdita isolata della flessione plantare, inferiore a 10°. Riduzioni maggiori furono riscontrate in 8 fratture (5.09%) e piu spesso in fratture del terzo distale (51.7% di queste fratture). In questi casi, la riduzione del movimento non dipendeva dalla lunghezza dell'immobilizzazione. Altri Autori hanno riscontrato una riduzione dei movimenti articolari della caviglia dopo trattamento conservatiyo: Bohler nel 14% dei casi, Nicoll (25%) [161, Paul (42%) [\31, Pun (25%) (20], Merchant (25%) [15J, Oni (43%) [18 1. Anche questi Autori confermano che la lunghezza dell'immobilizzazione non era la causa della riduzione dei movimenti articolari. In 29 casi si osservarono alterazioni della lunghezza della gamba: in 28 casi (18.18%) si trattava di accorciamento e in 1 caso di allungamento di 0.5 em. Nella maggior parte dei casi di accorciamento, questa era breve, inferiore a 2 em. Solo 2 casi presentavano un accorciamento maggiore: di questi, il primo aveva avuto un'osteornielite e nel secondo, la consolidazione non fu raggiunta e si sviluppo pseudoartrosi ipervascolare. Gli accorciamenti rninirni, inferiori a 1 em, sono difficili da rnisurare, rna non alterano la normale funzione della gamba. Dehne [8 1, Sarmiento [25] e Wihlborg [351 sono della ste sa opinione. Nella casistica personale dell' Autore, costituita da 238 fratture, sono stati analizzati i risultati riguardanti la consolidazione e la durata del trattamento. La consolidazione fu ottenuta senza problerni in 198 casi (83.19%) dopo 23.4 settimane. Altri Autori raggiungono la consolidazione piu velocemente, dopo trattamento conservativo e intervento chirurgico (10, 12. l3, 16-18,33,351. In 40 fratture (16,8%) si verificarono alterazioni della consolidazione: 30 presentavano ritardo di consolidazione, 7 pseudoartrosi e 3 rifrattura. La Tabella I presenta Ie possibili cause delle alterazioni di consolidazione in questo gruppo; talvolta sono multiple. La causa principale e la presenza di un'area di contatto osseo tra i frarnmenti troppo piccola, soprattutto nelle fratture trasversali. Nelle fratture oblique e spiroidi, la principale causa di alterata consolidazione e la scomposizione della frattura, nonostante l'apparecchio gessato. 3

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Tabella II. - Influenza della localizzazione e della Jonna della rima di frattura sulla frequenza dei disturbi della consolidazione della diafisi tibia Ie. Terzo prossimale

Terzo medio

Trasversa

3

Obliqua

0

Comminuta

Mediol distale

Terzo distale

Multilivello

%

6

1

5

0

23.07

2

4

8

0

13.3

0

3

2

3

0

13.5

Segmentale

0

0

0

0

3

33.3

%

10

18.9

14.2

16.8

42.8

II trattamento chirurgico fu effettuato in 36 casi, in media dopo 16 settimane dal trauma (tra 1'8a e la 34a settimana). In tutti questi casi si ottenne la consolidazione. Due casi di pseudoartrosi non furono operati: uno per controindicazioni intemistiche e l' altro per rifiuto del paziente. Due casi di rifrattura furono trattati in modo conservativo con risultati soddisfacenti. In letteratura, Ie cifre pubblicate riguardanti Ie complicanze della consolidazione dopo trattamento conservativo sono pill basse (4-10%) [I, 2, 3, 5]. Secondo l' Autore, si definisce "mancata consolidazione" l' assenza di unione dei frammenti dopo 16-20 settimane. In media l' Autore opta per il trattamento operatorio alIa sedicesima settimana. In 20 pazienti, I'intervento chirurgico e stato effettuato prima. Forse alcune di queste fratture si sarebbero consolidate solo con il gesso e senza I'intervento chirurgico. Un simile trattamento "aggressivo" e consigliato da Karlstrom e Olerud, secondo cui determinate fratture sarebbero predisposte a vizi di consolidazione e durante la prima valutazione a 8-12 settimane si dovrebbero utilizzare innesti ossei per potenziare la guarigione [13]. Quali sono Ie fratture della tibia predisposte a vizi di consolidazione in seguito al trattamento conservativo? La Tabella II permette di trarre conclusioni in base alI'analisi delle complicanze avute dall' Autore. E interessante notare che nel gruppo di pazienti dell' Autore, tali alterazioni furona riscontrate soprattutto nel terzo me-

4

dio, rna non in corrispondenza del noto limite tra terzo medio e terzo distale. Tuttavia, Ie differenze tra questi tre livelli sono minime, inferiori al 4%. Sembra, invece, che la forma della rima di frattura sia pill importante. L' Autore ha notato che Ie alterazioni di consolidazione sembrano pill frequenti (quasi il doppio) nelle fratture trasversali rispetto agli altri tipi di frattura. II trauma diretto e la principale causa di frattura trasversale ed e localizzato nella parte media della diafisi. Le fratture stabili dovrebbero guarire bene, rna una piccola area di frattura richiede una riduzione molto precisa, quasi anatomica, che spesso e molto difficile da ottenere con i metodi conservativi. La seconda causa e rappresentata dalla scomposizione secondaria della frattura alI'intemo del gesso, in particolare per Ie fratture instabili, oblique. Se all'esame radiografico si osserva la scomposizione della frattura obliqua nel gesso, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Con il trattamento conservativo si possono evitare alcuni rischi connessi all'intervento chirurgico [4, 7, 27]. II rischio di osteomielite e ridotto al minimo. Questa complicanza e correlata soprattutto aIle fratture tibiali e si verifica occasionalmente dopo trattamento conservativo. Nella casistica dell' Autore ci furono 2 casi di osteomielite (0.84%). Di questi, il primo era un paziente con incidente stradale e trauma chiuso dell' addome. Durante il trattamento, al quarto giomo, si identificb

la rottura della colecisti. II secondo caso era un paziente con frattura obliqua instabile, che fu stabilizzata con due fili di K percutanei e in cui si sviluppb infezione dei fili. Cmunque abbia trattato l' osteomielite tibiale, sa che questi pazienti tendono a ripresentarsi nonostante i molti interventi e i vari antibiotici. II paziente con osteomielite iatrogena rappresenta uno dei principali motivi di rimorso per il chirurgo ortopedico.

Indicazioni Anche se sono stati introdotti metodi migliori di osteosintesi chirurgica, il trattamento conservativo delle fratture chiuse della diafisi tibiale e ancora applicabile. II trattamento non cmrurgico delle fratture isolate chiuse della diafisi tibiale non presenta indicazioni e controindicazioni assolute. Si dovrebbe sempre cercare di ridurre Ie fratture in modo conservativo. Se i metodi conservativi falliscono, bisognerebbe procedere all'intervento. Quando la riduzione della frattura e soddisfacente, il trattamento conservativo pub proseguire. La consolidazione deve essere monitorata per individuare eventuali segni di alterazione, come descritto in precedenza. Queste fratture possono essere soggette a complicanze, rna la maggior parte di esse guarisce molto bene. Se la consolidazione non sembra progredire, si dovrebbe ricorrere a un innesto osseo. Infine, occorre sottolineare che ogni frattura e ogni paziente rappresentano un problema a se. La decisione di trattare mediante metodi cmrurgici 0 conservativi si dovrebbe basare su una valutazione realistica dei vantaggi e dei riscm di ciascun metodo. II trattamento operatorio dovrebbe essere preso in considerazione in caso di frattura della diafisi tibiale in pazienti politraumatizzati, dopo il fallirnento del trattamento conservativo, in presenza di sindrome compartimentale 0 ill alterazioni della consolidazione.

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