Trattamento delle fratture inveterate dell’estremità distale del radio e dell’ulna

Trattamento delle fratture inveterate dell’estremità distale del radio e dell’ulna

01-03-205 Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna I P. Mansat Riassunto. - I vizi dl consolidozlone roppr...

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna I

P. Mansat Riassunto. - I vizi dl consolidozlone roppresenwno 10 compiJconzo pili frequente delle (rorture deli'estremito distole del rodlo e dell'ulno. Essl sono responsobiIJ della comporso dl dolore, de(ormozlone, Ilmltozlone della mobillto ortlcolore e 01terozione della Clnet,co carpale. Indlpendentemente dollo loro locollzzozione extrort/colore 0 intronicolore, I vlzi di consolidozione presentono conseguenze (unzlonoli strettomente correlate 01 ropporto che Instourono con I'orticolozione radlOulnore dlstole. Uno volutozlOne clinico della compromlssione (unzlonole e 10 reolizzozlone di precise Indoglnl rodlogro(iche permettono di clossl(icore I VIZI dl consolldozlOne, dl volutome 10 groviro e dl opprezzore Ie olterozionJ do essl determinate sullo congruenzo ortlcolore. L'ortrogro(io ossocioto 0110 TC oppure, in olcunl COSI, l'ortroscop!O permetwno dl volutore 01 meglio 10 stoW delle cOrtl!Oglnl, I ropport! art/color! e Ie condlZloni del legomentl rodlOcorpoli, radlOulnon distoll e Intracorpoll. 01 (ronte a un vizio di consolldozlone extrartlcolore mol tollerato, I'osteowmlo correWvo In openuro permette dl npnstlnore I ropporti onowmici (isiologlci. II trottomento del vizi di conso/ldozlone Introrticolori pili complesso ed direttomente correloto 0110 compromlsslone delle cortl!oglm !n(ine, dopo 10 correzione del vizlo dl consolldozlone sl devono sempre volutore I ropporti con !'orticolozlOne rodiou!nore distole per scegllere tro un trattomento conservotlVo e un trottomento pili radlcole a livello dell'estremlto dis tole dell'ulno.

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© 2006. ElseVier 5AS. Tuw I dmw

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Parole chiave: rodlo, ulna, vizlO dl conso!ldozlOne, osteotomio, onrOSI, ortrodesl

Introduzione I vizi di consolidazione rappresentano la complicanza pill frequente delle fratture dell' estremita distale del radio e dell' ulna. Essi sono responsabili della comparsa di dolore, deformazione, limitazione della mobilita articolare e alterazione della cinetica carpale. Indipendentemente dalla 101'0 localizzazione extrarticolare 0 intrarticolare, i vizi di consolidazione presentano conseguenze funzionali strettamente correlate al rapporto che instaurano con I'articolazione radioulnare distale. Una valutazione clinica della compromissione funzionale e la realizzazione di precise indagini radiografiche permettono di c1assificare i vizi di consolidazione, di valutarne la gravita e di apprezzare Ie alterazioni da essi determinate sulla congruenza articolareo L'artrografia associata alla TC 0, in alcuni casi, l' artroscopia permettono di valutare al meglio 10 stato delle cartilagini, i rapporti articolari e Ie condizioni dei legamenti radiocarpali, radioulnari distali e intracarpali. Di fronte a un vizio di consolidazione extrarticolare mal tollerato, l' 0steotomia correttiva in apertura permette di ripristinare i rapporti anatomici fisioloPManso' ([email protected];:hu"oulouse(r).

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Service d'onhopeole-rroumortJlogle. CHU-Purpon. plCJce du Docceu(· Boy/ac. 3/05 0 . ToulousfXedex, Fronce

gici. II trattamento dei vizi di consolidazione intrarticolari e pill complesso ed e direttamente correlato alia compromissione delle cartilagini. Infine, dopo la correzione del vizio di consolidazione si devono sempre valutare i rapporti con l' articolazione radioulnare distale per scegliere tra un trattamento conservativo e un trattamento pill radicale a livello dell'estremita distale dell'ulna.

Epidemiologia. Incidenza Le fratture dell' estremita distale delle due ossa dell' avambraccio, in particolare Ie fratture del radio, rappresentano il 75% delle fratture dell' avambraccio e circa il 15% delle fratture trattate in Pronto Soccorso [11. Possono comportare numerose complicanze, fra Ie quaJi i vizi di consolidazione sono quelle pill frequenti [2,3]. In uno studio condotto su 515 fratture del radio distale trattate ortopedicamente l41, l'incidenza di vizi di consolidazione era distribuita nel modo seguente: deformazione Jieve (retroversione di 1-10° rispetto al piano orizzontale 0 accorciamento di 36 mm) nel 39% dei casi, deformazione moderata (retroversione di 11-2SO rispetto

al piano orizzontale 0 accorciamento di 7II mm) nel 32% dei casi e deformazione grave (retroversione maggiore di 25° rispetto al piano orizzontale 0 accorciamento maggiore di II mm) nel5% dei casi. In altri studi l'incidenza di vizi di consolidazione in seguito al trattamento ortopedico delle fratture di Pouteau-Colles era compresa tra il 12 e il 70% [2-7]. Tali percentuaJi sono state successivamente migliorate dall'utilizzo di un trattamento in cui la riduzione chirurgica era associata alla stabilizzazione mediante osteosintesi secondo Kapandji f8], con valori compresi tra 10 0[91 e il 33%

[101.

Quadro radiologico, clinico e classi[icazione QUADRO CLINICO

Per valutare Ie conseguenze funzionali dei vizi di consolidazione occorre prendere in considerazione i sintomi, I'eta, l'attivita e ['arto dominante del paziente. Occorre valurare c1inicamente Ie deformazioni e Ie ripercussioni sull' escursione articolare. La misurazione della forza di presa mediante un dinamometro, confrontata con quella del lato controlaterale, permette di valutare in modo oggettivo Ie conseguenze fun-

I n{enmenCi btblsogra(lCl (] quesco COPlcoto sane Maillo[ PTmrtemem des [raccures anCIenneS de J'exlfemrr€ diswle des deux os de f'avam·bros EdilJOn~ S"enofrqves et Med,coles ElseVIer SAS (Pans). Surgrcal Techmques In Orthopaedics and Traumatology, 44·]46, 2006, 28 p. Tut I dlfltlJ nservau

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zionali. Infine, e opportuno ricercare Ie eventuali complicanze associate esaminando i tendini e Ie strutture neurovascolario L'utilizzo di un punteggio funzionale permette di tenere conto delle condizioni del paziente e di monitorare I' efficacia del trattamento proposto [Ill. RADIOGRAFIA

Un'accurata indagine radiografica permette di identificare Ie complicanze ossee e di classificare i vizi di consolidazione. Innanzitutto e necessario eseguire Ie radiografie standard del polso in proiezione anteroposteriore e laterale, attraverso Ie quali si valutano la posizione della superficie articolare del radio, 10 stato dell' articolazione radioulnare distale e la congruenza articolare radiocarpale (12, 13 1. II confronto tra Ie radiografie dellato interessato e quelle del pol so controlaterale permette di escludere eventuali varianti anatomiche individuali. Per valutare Ie alterazioni dell' estremita distale del radio si possono prendere in considerazione cinque pararnetri: l'inclinazione radiale, la lunghezza del radio, la varianza ulnare 0 indice radioulnare distaIe, l'obliquita radiale e la compattazione del radio (13]. Sulle radiografie del polso in proiezione anteroposteriore, l'inclinazione radiale corrisponde all'angolo formato tra la linea che collega la punta dello stiloide alia par-

te piu mediale della faccetta lunare e la linea perpendicolare all' asse longitudinale del radio (Fig. lA). In media l'inclinazione radiale e di 22 0 [ 121. La lunghezza del radio pub essere sempre misurata sulle radiografie in proiezione anteroposteriore, calcolando la differenza tra la linea perpendicolare all'asse longitudinale del radio che passa per la punta del10 stiloide e un'altra linea tangenziale alia superficie articolare distale dell'ulna (Fig. 1B). La misurazione della lunghezza del radio permette di valutare l'entita dell'accorciamento del radio e quindi la gravita dell'impatto verticale. Utilizzando questa metodo, normalmente la lunghezza del radio e di 11 mm [12]. La varianza ulnare (0 indice radioulnare distale) viene determinata tracciando una linea perpendicolare all' asse longitudinale del radio e che attraversa la parte piu distale dell'incisura ulnare, quindi misurando la porzione di ulna che oltrepassa tale linea (Fig. lC). Di solito, l'ulna non oltrepassa illivello dell'incisura ulnare del radio, rna nella posizione neutra di pronosupinazione e piu corta di circa 0,5 mm; quindi, normalmente I'indice radioulnare distale e negativo ed e in media di - 0,5 mm. Un accorciamento del radio maggiore di I mm comportera una positivizzazione della varianza ulnare e la testa dell'ulna oltrepassera l'incisura ulnare del radio. Secondo Aro e Koivunen [51 I'indice ra-

dioulnare distale pub essere classificato in tre tipi: grado 0, che corrisponde a un accorciamento del radio inferiore a 3 mm; grado I, che corrisponde a un accorciamento di 3-5 mm, e grado 2, quando l'accorciamento e superiore a 5 mm. L'obliquita radiale (0 basculamento sagittale) viene misurata sulle radiografie laterali. Essa corrisponde all'angolo formato tra la linea che passa per il bordo palmare e dorsale dell' estremita distale del radio e la linea che corrisponde all'asse longitudinale del radio (Fig. lD). L'obliquita radiale e solitamente antiversa di 11 0 [ 121. Infine, la compattazione del radio viene calcolata misurando la distanza tra I' asse longitudinale del radio e la linea tangenziale allo stiloide radiale. Tale distanza corrisponde all' accorciamento e al collasso del radio che si riscontrano nelle fratture comminute. Essa e correlata all'inclinazione radiale, all' accorciamento del radio e alia varianza ulnare. In genere, a completamento dell'iter diagnostico si realizza un' artro-TC. Le scansioni suI piano frontale e sagittale permettono di analizzare la glena radiale e i rapporti tra questa e il carpo, Ie eventuali componenti articolari e la dislocazione in rotazione assiale del frammento distale. Le immagini suI piano trasversale permettono invece di analizzare I' articolazione radioulnare distale (Fig. 2). La contemporanea realizzazione di un'artrografia consen-

c

....--

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RR

1 Criteri radiografici che permettono di valutare Ie alterazioni dell'est rem itii distale del radio. A. Inclinazione radiale ([R). B. Lunghezza del radio (LR). C. Varianza ulnare. D. Obliquitii radiale (OR).

E. Risalita del radio eRR). Da Graham 2

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n Surgical correction of malunited fractures of the dis/al radius. I Am Acad Or/hop Surg 1997;5:270-81.

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2 Valutazione tomodensitometrica di un vizio di consoli dazione del radio dis tale CO/1 incongruenza radioulnare distale. A. Proiezione frontale. B. ProiezlOne trasversale.

te di valutare 10 stato delle cartilagini, nonche di evidenziare la presenza di eventuali lesioni legamentose: del legamento triangolare 0 dei legamenti intracarpali, in particolare dello scafolunare [14-16J. La congruenza articolare radioulnare distale non e sempre facile da valutare nella misura in cui il contatto articolare rappresenta soltanto il 60% in ratazione neutra, ma non oltre il 10% in rotazione massima. Un'irregolarita della superficie articolare di 1-2 mm e un segno di peggioramento del funzionamento di tale articolazione. Le ricostruzioni tridimensionali consentono una rnigliore visualizzazione spaziale dei vizi di consolidazione e permettono di pianificare al meglio l'intervento chirurgico [17]. Infine, in alcuni casi di frattura 0 di vizio di consolidazione articolare, I' artroscopia puC> permettere di valutare in modo preciso Ie condizioni articolari e legamentose e di monitorare un' eventuale cOITezione chirurgica [18].

dell' entita dell' accorciamento e della presenza di un' incongruenza articolare radioulnare distale.

CLASSIFICAZIONE

La classificazione qui presentata si basa sulla sede del vizio di consolidazione, sulIe modificazioni anatomiche del radio e sulle ripercussioni a livello dell' articolazione radioulnare dis tale. I vizi di consolidazione possono essere extrarticolari e intrarticolari, con ripercussione 0 menD sull' articolazione radioulnare distale. Un altro elemento importante da considerare e I' esistenza di un' artrosi radiocarpale associata. Nei vizi di consolidazione misti Ie caratteristiche dei vizi di consolidazione extrarticolari e quelle dei vizi di consolidazione intrarticolari sono associate (Fig. 3).

ANGOLAZIONE

L'angolazione dorsale e la defonnazione pili frequente e compare soprattutto in seguito alle [ratture in compressione-estensione di tipo Pouteau-Colles. Pogue et al 119] hanno dimostrato che un basculamento dorsale 0 palmare della glena radiale superiore a 20 0 compona un aurnento delle pressioni radiocarpali dorsali e che I' 0rizzontalizzazione della glena sui piano frantale comporta un aumento delle pressioni radiolunari e una diminuzione delle pressioni radioscafoidee. Kazuki et al [201 hanno sottolineato che i vizi di consolidazione in basculamento dorsale aumentano e dorsalizzano Ie sollecitazioni tra scafoide, semilunare e radio. Queste modi ficazioni spaziali di applicazione e di intensita delle sollecitazioni sarebbera responsabili

Fisiopatologia delle deformazioni Le deforrnazioni variano a seconda della direzione edell' entita dell' angolazione,

Vizio di consolidazione del radio distale

Basculamento sagittale

Artrosi radiocarpale

Ripercussione radioulnare distale

Ripercussione radioulnare distale

3 Classificazione dei vizi di consolidazione del radio dis tale. 3

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Trattamento dellefratture inveterate dell'estremita dis tale del radio edell/ulna

dei dolori, della perdita di forza e di un' evoluzione artrosica a lunge termine. Secondo DePalma [21] e Lidstrom [4] Ie conseguenze cliniche diventano significative quando la retroversione e maggiore di 5°. Per Fernandez [22] l'indicazione alia correzione chirurgica deve essere proposta in presenza di una retroversione di almeno 25-30°. Una retroversione eccessiva si ripercuote anche sulla cinetica carpale. La prima filiera delle ossa carpali si posizionera in flessione dorsale, allineata sulla superficie articolare del radio, provocando una flessione compensatoria dell' articolazione mediocarpica (Fig. 4). Si tratta di un disassamento carpale di tipo compensatorio. Tale instabilita dinamica mediocarpale pub comparire in seguito a una perdita di soli 15° di antiversione [23.24]. Spesso una retroversione eccessiva e associata a un'angolazione radiale del frammento distale. In presenza di deformazioni angolari maggiori di 20° compare una limitazione delle ampiezze in deviazione ulnare del carpo (inclinazione radiale di 2-3°) spesso associata a un accorciamento del radio [21]. lnfine, un'eccessiva antiversione complica l'evoluzione di una frattura in flessionecompressione di tipo palmare (0 frattura di Goyrand-Smith) 0 un' eccessiva riduzione di una frattura di tipo dorsale (0 frattura di Pouteau-Colles). Questo tipo di deformazione pub provocare attrito con perdita dell' efficacia dei tendini estensori. Oltre a cib, si possono riscontrare compressioni nervose secondarie. Infine, si pub anche osservare una traslazione palmare del car-

po [25]. Nei diversi studi effettuati sulla cOlTezione dei vizi di consolidazione palmari, I'eccesso di antiversione era compreso tra 12 e 36° [26,27]. ACCORCIAMENTO

Gli accorciamenti del radio sono associati a una varianza ulnare positiva, a dolori e a una limitazione dei movimenti di pronosupinazione. Tali accorciamenti sono spesso associati a un' eccessiva angolazione dorsale. L'accorciamento del radio comporta una migrazione prossimale del carpo, maggiore rispetto allivello della testa dell' ulna: cib e all' origine di un contlitto tra il carpo e la testa dell' ulna, che limita 0 ostacola la rotazione del radio. Tale fenomeno e piu grave in presenza di una disgiunzione dell'articolazione radioulnare distale [26.28,29]. Pogue et al [191 hanno dimostrato che un basculamento dorsale aumenta Ie sollecitazioni sull 'ulna distale, mentre un accorciamento del radio superiore a 6 mm comporta sempre un conflitto ulnocarpale. Secondo Palmer e Werner [30], un allungamento dell'ulna superiore a 2,5 mm aumenta Ie sollecitazioni ulnocarpali. lnfine, Short et al [31] hanno evidenziato che la distribuzione delle sollecitazioni sull'ulna distale aumenta con I'aumentare del basculamento dorsale. In condizioni fisiologiche Ie sollecitazioni si ripartiscono per il 21 % sull'ulna distale, mentre in presenza di un basculamento dorsale di 30° tale percentuale sale al 50%. Bronstein et al [32] hanno dimostrato che un accorciamento del radio di 10 mm compOita una riduzione della mobilita del 47% in pronazione e del 29% in supinazione. Nella maggior parte delle casistiche che riportano casi di osteotomia cOlTettiva del radio distale, l'accorciamento preoperatorio era compreso tra 3 e 16 mm [24,26.33,34]. ANOMALIE ROTAZIONALI

I vizi di consolidazione possono anche comportare la presenza di alterazioni rotazionali rispetto all'asse della diafisi radiale. La dislocazione del frammento epifisario pub essere evidente in supinazione (vizi di consolidazione a basculamento dorsaIe) 0 in pronazione (vizi di consolidazione a basculamento palmare) (28). Poiche tali alterazioni sono difficili da apprezzare sulIe radiografie standard, Jupiter raccomanda I' utilizzo di un modello informatizzato per visualizzare Ie dislocazioni e pianificare I' osteotomia [17] 4 lnstabilitil carpale da adattamento in seguito a vizio di consolidazione extrarticolare del radio distale. A. Normale. B. Vizio di conso/idazione dorsale. Oa Graham Tf. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:270-81.

4

INCONGRUENZA ARTICOLARE

Le fratture articolari del radio distale associate a una lesione radiocarpale 0 radioulnare sono frequenti e nello studio di Frykman condotto su 516 pazienti rappre-

sentano il 62,6% delle fratture del radio L'incongruenza articolare porta rapidamente alia comparsa di artrosi. Melone [291 ha sottolineato I' importanza della lesione del frammento articolare mediale in caso di impatti assiali 0 "die-punch", poiche il semilunare viene a impattarsi in questa porzione del radio. Tale lesione e associata a una simultanea incongruenza articolare radiocarpale e spesso radioulnare. In uno studio realizzato da Lidstrom su 515 pazienti con frattura del radio distaIe, il 50% delle fratture articolari sviluppava artrosi post-traumatica [4]. Un dato simile e emerso anche nello studio di Knirk e Jupiter [36], in cui, su 24 pazienti con frattura articolare con un decalage maggiore di 1 mm, il 91 % presentava artrosi e nel 57% i risultati erano insoddisfacenti. Questi Autori hanno dimostrato che la conservazione della congruenza radioulnare distale era piu importante dell' accorciamento del radio, spiegando COS) perche, in alcuni casi, un accorciamento del radio di 5 mm poteva essere ben tollerato (36). L'incongruenza radioulnare distale pub essere valutata nei tre piani della spazio mediante TC. Secondo Kihara et al [37] I'incongruenza articolare e la diminuzione delle escursioni articolari per I' articolazione radioulnare distale si sviluppano quando il basculamento e maggiore di 100. [35].

Tecniche chirurgiche Le opzioni terapeutiche per la cOlTezione dei vizi di consolidazione mal tollerati del radio distale devono tenere conto dell' anatomia della deformazione, della congruenza articolare, della qualita ossea, delle richieste funzionali e della motivazione del paziente. Gli interventi possono essere classificati in quattro categorie: - interventi il cui scopo e ripristinare rapporti anatomici fisiologici; si tratta soprattutto delle osteotomie cOlTettive finalizzate a ristabilire l'integrita articolare, a cOlTeggere un accorciamento del radio, un eccesso di angolazione 0 di rotazione, e a ristabilire la congruenza radioulnare distale; - interventi il cui 10 scopo e migliorare la funzione articolare radioulnare distale; si tratta principalmente delle resezioni/artroplastiche dell'estremita distale dell'ulna; - gli interventi in cui si associano due 0 pili degli obiettivi precedenti: osteotomia del radio e artroplastica dell'ulna oppure artrodesi del pol so e resezione della testa dell' ulna; - gli interventi finalizzati a eliminare il dolore: per esempio, Ie artrodesi parziali 0 totali e Ie denervazioni del polso.

Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita dis tale del radio edell/ulna

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TECNICHE DI CORREZIONE DEI VIZI DI CONSOLIDAZIONE EXTRARTICOLARI DELL'ESTREMITA DISTALE DEL RADIO

• Osfeofomia di "riorienfamenfo" senza apposizione di innesfo

II principio comune a tutte queste tecniche realizzazione di un' osteotomia che permetta un riorientamento epi lisario senza necessita di aggiungere un innesto. Le osteotomie piane oblique 0 curvilinee proposte da ludet, I' osteotomia "a faccette" di Merle d' Aubigne e I' osteotomia curvilinea asimmetrica di Rixfdord condividono tutte la possibilita di riorientare I' epifisi sui piano sagittale [38-40J (Fig. 5). L' effetto di allungamento suI radio deriva esclusivamente dalla correzione del basculamento sagittale dell' epifisi, mentre non esiste alcuna possibilita di cOITeggere il basculamento frontale. A questi inconvenienti si aggiungono difficolta di esecuzione e di fissazione, che han no portato ad abbandonare tali tecniche [381.

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Osfeofomia di sottrazione

L'unico vantaggio di un'osteotomia biplanare di chi usura e quello di evitare La morbilita Legata al prelievo di un innesto osseo. Poiche questa tecnica peggiora I'accorciamento del radio, essa deve essere associata a un intervento sull'articolazione radioulnare distale tipo resezione-stabilizzazione secondo Darrach [33. 41 1. L'intervento viene realizzato soltanto in presenza di una lesione associata dell' ulna, per esempio una pseudoartrosi 0 un vizio di consolidazione che richiedono un intervento correttivo. L' osteotomia di chi usura puo essere semplice 0 associata a una traslazione finalizzata a ricentrare il frammento distale sulla diaflsi (Fig. 6). • Osfeofomia di addizione nel vizio di consolidazione dorsale

Solamente I'osteotomia del radio, associata a un innesto, puo permettere di ripristinare la lunghezza del radio e L'orientamento della superficie articolare radiale, oltre a garantire la riduzione anatomica dell' estremita distale dell'ulna. Poche tecniche sono in grado di soddisfare questa necessita anatomica e funzionale. L'innesto puo essere prelevato dalla cresta iliaca 0 dal radio. Alcuni Autori hanno proposto I'utilizzo di un sostituto osseo per evitare la morbilita legata al prelievo, pur garantendo la stabilita e la consolidazione del focolaio di osteotomia [42] Osteotomia dorsale biplanare can innesto Utilizzata soprattutto per i vizi di consolidazione a basculamento dorsale, questa tecnica permette di cOITeggere nei due pia-

A

21 I

5 Osteotomia di "riorientamento" senza aggiunta d'innesto. A1. Lineare. A2. Compattazione dei frammenti ossei. B. Resezione cuneiforme. C. Osteotomia della faccetta. Da Duparc f, Va/tin B. Fractures de I'extremiie inJerieure du radius. In: Tubiana R editor. Traiie de Chirurgie de fa main. Tome 2. Pan·s. Masson, 1984. p. 692-722.

ni I'orientamento della superlicie articolare del radio mediante un innesto C0l1icospongioso (Fig. 7). Via di accesso. L'accesso e longitudinale, dorsale, leggermente sinusoidale lungo l'asse del radio e del terzo metacarpo. Si seziona il Legamento retinacolare nello spazio 3-4 nella sua parte prossimale, cercando di conservare la sua parte piu distaIe [28.43] (Fig. 8). II ramo terminate del nervo interosseo dorsaLe viene sistematicamente resecato. Attraverso questa via di accesso si puo realizzare I' osteotomia, procedere alia distrazione del focolaio e porre I' innesto. Secondo Duparc [44], I'utilizzo di una via laterale permette di controllare Ie due faccette del radio distale e di posizionare un fissatore 0 un distrattore sulla faccia laterale, se necessario. Tuttavia, utilizzando questa via, la sintesi con placca e difficoltosa. Sito di osteotomia. II piano della superflcie articolare viene individuato mediante i fili di Kirschner in modo da realizzare un' osteotomia parallel a situata 10-12 mm a monte. Questa osteotomia dorsale permette di conservare la corticale anteriore. Tipo di osteotomia. L'apertura del focolaio di osteotomia, che ha 10 scopo di ripristinare I' orientamento della superficie articolare del radio contemporaneamente sui piani frontale e sagittale, deve essere realizzata gradualmente. Essa viene completata suI margine laterale e mediale del radio per mobilizzare il frammento distale pur conservando la continuita della corticale volare. Due fili fungono da guida per I' osteotomia e per la correzione. II filo prossimale e perpendicolare alia diafisi ra-

diale, mentre il filo distale e parallelo alia superficie articolare. Dopo I' osteotomia, i due fili devono essere paralleli [221 (Fig. 9). II divaricatore di Meary permette la distrazione del focolaio di osteotomia. Merle raccomanda I'utilizzo di un minifissatore divaricatore posizionato temporaneamente sulla faccia dorsale del radio (Fig. /0). Tipo di innesto osseo. Innesto radiale. In caso di osteotomia a cerniera mediante apertura dorsale, sono state proposte due tecniche di prelievo delI'innesto sulla diafisi dis tale del radio. Nella tecnica di innesto trapezoidale di Watson e Castle [34] si utilizza un innesto monocorticospongioso trapezoidale di dimensioni equivalenti a quelle dell'apertura realizzata e prelevato longitudinal mente sulla parte distale della diafisi. La tecnica di avanzamento-scorrimento di Sennwald e Fischer [451 e piu flessibile per quanto riguarda Ie dimensioni dell'innesto. Dopo essere stato sezionato e inserito, I'innesto mantiene la cOITezione prendendo appoggio sulla corticale dorsale distale. La fissazione definitiva viene realizzata utilizzando tre viti. In entrambi i casi, il prelievo va effettuato con estrema attenzione per il rischio di frattura del radio, anche perche spesso quest' ultimo puo essere di spessore ridotto (Fig. 1 I). lnnesto iliaco. Rappresenta il tipo di innesto preferito dalla maggior parte degli Autori [22. 28, 46 1. In genere si tratta di un innesto corticospongioso, tagliato a forma trapezoid ale, di dimensioni identiche a quelle dell' apertura realizzata. Esso presenta una maggiore resistenza meccanica e permette di evitare i cedimenti che si osservano tal volta con gli innesti radiali [l61. A differenza degli innesti radiaJi, questa 5

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell' ulna

6 Esempio di un vizio di cansolidazione extrarticolare a bascularnento dorsale can irnportante accorciammto e incangruenza radioulnare distale (A, B) trattato can osteotomia di sottrazione palmare associata a resezionestabilizzazione dell'estrernilil dis tale dell'ulna (C, OJ.

tipo di innesto permette di realizzare correzioni superiori a 25° e allungamenti (Fig. /2).

r utilizzo di sostituto osseo in idrossiapatite per la correzione dei vizi di consolidazione del

Sostituto osseo. Luchetti ha studiato

radio distale [42], evidenziandone la buona ten uta meccanica senza perdita della correzione ottenuta e la progressiva integrazione con la consolidazione dell' osteotomia. Si tratta dunque di una valida alternativa al prelievo di innesto autologo.

7 Tragitti dell'osteotomia biplanare dorsale che permettono di ristabilire l'orientamento della superficie articalare dell'epifisi del radio sui piani frontale e sagittaIe. Oa Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale il-lferieure. [n: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

8 Via di accesso dorsa Ie longitudinale.

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

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B

9 Guida alia direzione dell'osteotomia (A) e valutazione della correzione mediante I'utilizzo di due fili (B). Da Fernandez DL. Correction of post-traumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bonegrafting, and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1164-78.

10 II divaricatore di Meary (I) facilita I' apertura dell'osteotomia, mentre un fissatore-distrattore (2) permelte di stabilizzare temporaneamente la correzione durante I'introduzione dell'innesto osseo (3). Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31

Amadio [47] raccomandano I' utilizzo di una placca di osteosintesi dorsale a T. II posizionamento di una placca dorsale non e privo di inconvenienti, benche recenti modelli appositamente sviluppati per questo tipo di indicazione limitino il rischio di ostruzione e di aderenze tendinee 148 J. Se si utilizza la placca di osteosintesi, occorte effettuare una resezione del tuber 010 di Lister per consentirne il migliore posizionamento sulla superficie ossea dorsaIe (Fig. 15). ImmobiJizzazione complementare. L'innesto, messo in compressione, consolida in un periodo compreso tra Ie 6 e Ie 8 settimane. II polso puo essere protetto utilizzando una stecca palmare da mantenere per 4 settimane. Secondo Dautel [28 1, poiche questa tecnica non apporta alcuna cortezione effettiva sulla lunghezza del radio, il suo impiego e limitato aile sole deviazioni angolari senza accorciamento. Inoltre, la tecnica deve essere realizzata in modo rigoroso, conservando la continuita della corticale palmare per tutto l'intervento, it che e possibile soltanto per bassi valori di cOITezione angolare (Fig. 15). Osteotomla palmare bicorticale nm inscrinlL'nto di ill1 innesto ilianl corticospongioso E la tecnica di elezione in presenza di un accorciamento importante del radio: essa supera Ie possibilita di correzione di un intervento tipo Watson [34]. Questa tecnica e stata sviluppata e pubblicata inizialmente da Duparc [44. 49 1.

11 Osteotomia dorsale con utilizzo di un innesto radiale trapezoidale incastrato secondo la tecnica di Watson

e Castle (A) e di un innesto radiale con avanzamento-scorrimento secondo Sennwald (B). Da Voche P, Merle M, Daute! G. Les cals-vicieux extra-articulaires du radius distal. Evaluation et techniques de correction. Rev Chir Orthop 2001;87:263-75.

Posizionamento e fissazione dell'innesto. Dopo aver verificato all' amplificatore di brillanza la riduzione anatomica dell'estremita distale del radio, l'innesto

corticospongioso viene poslzlonato nel focolaio di osteotomia per poi essere fissato mediante due fili di Kirschner 15/1 0 incrociati (Figg. 13. 14). McGrory e

Via di accesso. Iniziato in anestesia locoregionale, l'intervento prosegue in anestesia generale durante la fase del prelievo dell'innesto iliaco. La via di accesso e anterolaterale, situata tra il margine laterale del flessore radiale del carpo e la doccia radiale. Essa prosegue orizzontalmente nella piega distale del polso e quindi nella piega tenar, facilitando l' apertura del legamento anulare del carpo e proteggendo co7

Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

01-03-205 15mm

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12 Osteotomia dorsale con utilizzo di un innesto iliaco corticospongioso (1) incastrato (2). Da McGrory B!, Amadio Pc. Malunion of the distal radius. In: CoonetJ Wp, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia; 1998. p. 356-84.

13 Stabilizzazione di un innesto osseo radiale trapezoidale con due fili incrociati. Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. l.n Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

1 sl il nervo mediano dal rischio di compressione secondaria all'introduzione di una placca di osteosintesi (Fig. 16). II tendine brachioradiale viene disinsetito dallo stiloide radiale per facilitare la mobilizzazione dell' epifisi e verdi reinserito al-

la fine dell'intervento. I tendini adduttore lungo ed estensore breve del pol lice vengono isolati, quindi si disinserisce il pranatore quadrato a livello sottoperiostale daIl'esterno all'interno. Cib e utile, alia fine dell' intervento, per proteggere i tendini

flessori dalla placca di osteosintesi. L' orientamento della superficie articolare del radio viene individuato utilizzando un ago 0 un filo senza mai aprire la capsula alticolare. Tipo di osteotomia. L'osteotomia biplanare, sempre parallela alia superficie articolare del radio, viene effettuata preferibilmente utilizzando la sega oscillante (Fig. 17). Essa consente di correggere, nei due piani, il basculamento del frammento distale e, soprattutto per distrazione, di ripristinare la sua lunghezza. L'osteotomia deve essere realizzata il pill distalmente possibile nella zona metafisaria, generalmente a 15 mm dallo spazio articolare, cosa che permettera di fissare la parte orizzontale della placca di osteosintesi a T con tre viti da spongiosa. Correzione del vizio di consolidazione. Le manovre esterne da sole non sono sufficienti per correggere I' orientamento dell' epifisi. Per Ie correzioni minori, si uti lizza un divaricatore di Meary. Successivamente la divaricazione viene mantenuta grazie a un filo di Kirschner. E necessatio effettuare un contrallo perioperatorio mediante I' amplificatore di brillanza per assicurarsi della correzione della lunghezza e del buon orientamento del radio. Se la distrazione e maggiore di 15 mm, Ie sollecitazioni sono molto elevate e i divaricatori di Meary possono danneggiare la zona di osteotomia. In questi casi, per mantenere la distrazione si puo utilizzare un minifissatore divaricatore (Fig. 18). Prelievo dell'innesto. Di solito I'innesto iliaco viene prelevato sullato omolaterale. Esso e di tipo corticospongioso e deve potel' essere tagliato con precisione in modo da ottenere un innesto trapezoidale la cui corticale viene a incastrarsi sui margine laterale del radio dove si applicano Ie sollecitazioni pill elevate. Posizionamento deJl'innesto. L'innesto viene posizionato dall' esterno all' interno e viene impattato utilizzando un portainnesto. Per il posizionamento delle varie parti 14 Esempio di vizio di consolidazione extrarticolare con eccessivo basculamento dorsale senza accorciamento maggiore, con modesta alterazione della varianza ulnare (A). L'osteotomia biplanare dorsale con incorporazione di un innesto trapezoidale ha permesso di correggere il basculamento sagittale e di ripristinare una varianza ulnare soddisfacente (B). Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitaIe inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e delL'ulna

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15 Vizio di consolidazione del radio con basculamento dorsale e accorciamento associalo a incongruenza radioulnare dislale e pseudoartrosi dello sliloide dell"ulna (A); osleotomia dorsale di apertura con inneslo in idross/apatite e placca di osteosintes/ dorsale associala a resezione-stabilizzazione dell'ulna dislale (8); risultato dopo 7 anni con incorporazione di sostituto osseo (C).

ossee e necessario utilizzare una pinza in modo da rimettere in asse I'innesto e il radio e correggere la tendenza alia traslazione interna del frammento prossimale. La

dell'innesto e maggiore di I cm. Questo tipo di osteosintesi e sufficientemente solido e consente di limitare l'immobilizzazione postoperatoria del polso su stecca gessata a un periodo di 4 settimane. Se si utilizzano soltanto i fili, l'osteosintesi non appare sufficientemente solida e stabile e puc> essere complicata da dislocazioni secondarie (Fig. /9). Nei casi in cui, per la ricostruzione del radio, e opportuno attuare anche una distrazione, indipendentemente dal fatto che il basculamento dell'epifisi sia palmare 0 dorsa Ie, e preferibile utilizzare la via di accesso palmare, poiche essa permette di aprire il canale carpale nello

pinza deve prendere appoggio sulla corticale interna del frammento prossimale e sulla parte esterna dell'innesto. Dopo avere ottenuto la posizione desiderata, e opportuno fissare temporaneamente il tutto con un filo di Kirschner obliquo, in modo da facilitare il posizionamento della placca di osteosintesi, Tipo di osteosintesi. L'osteosintesi viene realizzata mediante il posizionamento di una placca a compressione aT avvitata. La fissazione viene iniziata a livello dell' epifisi utilizzando tre viti da spongiosa e termina con la messa in compressione della fissazione diafisometafisaria. La vite da spongiosa e utilizzabile anche se I'altezza

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16 Via di accesso anlerolalerale (lJ; disinserzione del brachioradiale (2). tragillo dell'osteotomia (3), Da: Merle M. Cals vicieux du radius et arliculalion radiocubitale injerieure, In: Merle M. Daulel G edilors. La Main Traumat/que 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson, 1995. p. 321- 31,

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17 Tragillo dell'osleolomia palmare sovrarlicolare. 1 Osleolomia correll iva per dejormazlOne palmare; 2. radio; 3, lragitto di osleotomia; 4. capitalo; 5, semilunare; 6. scajoide, Da McGrory 8/, Amadio Pc. MalUnion oj the distal radius. In: Cooney WE Unsclleid RL, Dobyns /H editors. The Wrist - Diagnoslic and Operative treatment Vol 1 Mosby: Philadelphia;1998. p. 356-84

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremitiI distale del radio e dell'ulna

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18 Distrazione del sito di osteotomia con un divaricatore di Meary (1) associato eventualmente a un minifissatore (2); stabilizzazione della correzione con un filo (3) e introduzione laterale dell'innesto osseo (4). Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

stesso tempo operatorio e di proteggere i tendini flessori dalla placca di osteosintesi attraverso l'interposizione del pronatore quadrato. L'osteotomia di addizione permette di ripristinare Ie condizioni anatomiche correggendo l' accorciamento del radio. Questa tecnica permette inoltre di correggere I'indice radioulnare distale. Tuttavia, la conservazione di questa articolazione dipendera direttamente dall'integrita delle superfici articolari (Fig. 20). TECNICHE DI CORREZIONE DEI VIZI DI CONSOLIDAZIONE ARTICOLARI DELL'ESTREMITA DISTALE DEL RADIO MEDIANTE OSTEOTOMIA INTRARTICOLARE

zione del margine posteriore del radio. Gli strumenti vengono successivamente introdotti attraverso la via 4-5, tra I' estensore comune delle dita e l' estensore proprio del mignolo, quindi attraverso la via 6R, tra I' estensore proprio del mignolo e I'ulna. Si posiziona un drenaggio attraverso la via 6U, sui margine ulnare dell' estensore ulnare del carpo. L' esplorazione comincia dall' interlinea radiocarpale: si valutano 10 stato della cartilagine, l' eventuale presenza di un vizio di consolidazione intrarticolare e 10 stato dei legamenti interossei. Successivamente si valutano 10 stato del complesso fibrocartilagineo triangolare, 10 stato della cartilagine, la posizione anatomica e la stabilita della testa dell'ulna.

Questa tecnica e possibile sol tanto se i frammenti osteoarticolari da ridurre sono ricoperti da cartilagine. L' artro-TC rimane l' esame di riferimento per valutare Ie condizioni delle superfici. La prima fase dell'intervento puo essere rappresentata da un'indagine artroscopica finalizzata a esplorare Ie lesioni intrarticolari. In una seconda fase, l' artroscopia puo essere utile per guidare la riduzione del vizio di consolidazione.



Esplorazione artroscopica

10

La scelta della via di accesso dipende dalla localizzazione dei frammenti: palmare (Henry), dorsale, dorsomediale, laterale 0 combinata.



Tipo di osteotomia

I frammenti devono essere localizzati senza essere devascolarizzati. II calla viene resecato utilizzando una curette. I tramiti vengono ricercati mediante una spatola, quindi con 10 scalpello curvo da odontoiatra. Successivamente i frammenti vengono mobilizzati a partire dal focolaio, per poi essere ridotti. L' osteotomia puo riguardare un solo grande frammento 0 molti frammenti pill piccoli. McGrory e Amadio [47], come pure Ring et al [50], raccomandano di realizzare Ie osteotomie nel vizio di consolidazione articolare almena 2 cm prossimalmente, perpendicolarrnente alIa superficie articolare, e poi in maniera trasversaIe per poterlo mobilizzare. Un'osteotomia sufficientemente distante dall' interlinea articolare permette di evitare di danneggiare l' articolazione radioulnare distale, soprattutto quando il vizio di consolidazione e ulnare (Fig. 21).



Controllo della riduzione

La riduzione viene realizzata sotto control10 con amplificatore di brillanza. In questa caso I'artroscopia e molto utile, poiche permette di valutare in modo preciso la qualita della riduzione articolare.



Stabilizzazione del frammento

Dopo la riduzione del frammento (0 dei framrnenti), si procede alia fissazione mediante fili, viti miniframmento 0 una placca a mensola anteriore. L'artroscopia per-

19 Osteosintesi mediante placca a compressione a T (1); l'innesto (2) pUG essere fissato con una vite da spongiosa (3). Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321- 31.

[18]

II paziente viene posizionato su un letto da fratture con un laccio emostatico al braccio. Tramite appositi ausili collocati sull'indice e sui pollice si esercita una trazione verticale di 5-10 kg. Si introduce un artroscopio da 2,7 mm nella via 3-4, tra l' estensore lungo del pol lice e I' estensore comune delle dita, oppure attraverso la via 1-2, tra I'adduttore lungo del pollice e I' estensore lungo del poll ice, in modo da consentire una migliore visualizza-

• Via di accesso al vizio di consolidazione

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremitil distale del radio e dell'ulna

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20 Esempio di un vizio di consolidazione extrarticolare per eccessiva correzione palmare di una frattura di Pouteau-Colles trattata con inchiodamento intrafoeale secondo Kapandji (A, B). Aspetto radiografico dopo osteotomia di apertura palmare e in corporazione di un innesta iliaco, quindi stabilizzazione con placca a T Si osservi la normalizzazione della varianza ulnare (C, D).

mette anche di valutare la stabilita dell' 0steosintesi.



Innesto osseo

L' utilizzo di un innesto osseo non e sistematico. Solamente in presenza di un aecorciamento deWepifisi radiale associato al vizio di consolidazione articolare, r 0steotomia metafisaria trasversale viene completata con I' interposizione di un innesto osseo in modo da ripristinare una lunghezza normaIe (Fig. 22).



Periodo postoperatorio

Nel periodo postoperatorio iJ pol so viene mantenuto immobilizzato per 4S giorni, dopodiche si inizia un ciclo di riabilitazione progressiva e prolungata. Secondo McGrory e Amadio 147 1, Ring et al rSOl e Saffar e Romano rs I I, questa tecnica va riservata a pazienti giovani, con una cartilagine aneora di buona qualita. L'inter-

vento viene effettuato precocemente, in media a distanza di 6 mesi dal traumatismo iniziale. Esso perrnette di ripristinare un' arehitettura radiocarpale soddisfaeente e di diminuire significativarnente I'ineidenza di artrosi post-traumatiea (Fig. 23). TECNICHE 01 CORREZIONE DELLE LESIONI RADIOULNARI DISTALI E ULNOCARPALI

II coinvolgimento dell' artieolazione radioulnare distale nei vizi di consoJidazione del polso e frequente e Ie ripercussioni funzionaJi sono sempre importanti. Le lesioni possono essere c1assifieate in tre gradi: - i "derangement ulnari"; -Ie sublussazioni; - Ie lussazioni vere.

Se I' articolazione radioulnare distale non e ridueibile mediante una correzione del vizio di eonsolidazione del radio oppure in presenza di un' artrosi radioulnare, si puo prendere in considerazione un'eventuale resezione della testa ulnare. Le opzioni terapeutiche per la resezione dell'estremita distale dell'ulna possono essere di tre categorie: - resezione parziale dell' ulna (intervento di Bowers, osteotomia "a wafer"); - resezione completa dell' estremita distaIe dell'ulna (intervento di Darrach e varianti); - aItrodesi radioulnare con ereazione di una pseudoartrosi ulnare prossirnale (intervento di Sauve-Kapandji). In tutti i casi, la decisione di intervenire suiI' articolazione radioulnare distale deve essere presa soltanto dopo la cOITezione del vizio di eonsolidazione radiale. Nella II

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita dis tale del radio e dell'ulna di consolidazione del radio eben tollerato e rimane nei Iimiti radiografici accettabili citati in precedenza [13] Al contrario, se i disordini creati sono sia radioulnari sia ulnocarpali ed essi non vengono risolti dalla semplice osteotomia delI' epifisi radiale, occorre indirizzarsi verso interventi piLI radicali sull'ulna. Occorre tenere conto della forma della radioulnare distale.

• Trattamento chirurgico delle instabilita radioulnari dis tali con integrita delle superfici articolari

21 Direzione dell'osteotomia intrarticolare perpendicolare alia superficie articolare situata a 2 em prossimalmente rispetto a/l'articolazione radioulnare distale. Da McGrory Bl, Amadio Pc. Malunion of the distal radius. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns IH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby: Philadelphia;1998. p.356-84.

La scelta del trattamento va effettuata tra Ie plastiche passive, in cui si utilizza un tendine situato nelle immediate vicinanze o un innesto, e Ie plastiche "dinamiche", In caso di pseudoartrosi della stiloide ulnare con instabilitii., in genere e sufficiente fissare 10 stiloide dopo cruentazione, con riposizionamento del tendine dell' estensore ulnare del carpo sulla faccia dorsale delIa testa. Negli altri casi, e preferibile una plastica attiva isolata 0 associata a una riparazione legamentosa. Mansal [521 raccomanda I'utilizzo del tendine dell' estensore ulnare del carpo 0 meglio il riposizionamenlo di quest'ultimo sulla faccia dorsale della testa dell'ulna. L'intervenlo viene realizzato per via dorsoulnare longitudinale, a cavallo della testa dell' ulna, e consta di diverse fasi: - apertura del retinacolo degli estensori tra il quinto e il sesto compartimento, rispettando la guaina dell'estensore ulnare del carpo;

22 In caso di accorciamento dell'epijisi radiale associato al vizio di consolidazione articolare, si interpone un innesto osseo a livello dell'osteotomia per ripristinare una lunghezza normale. Da McGrory Bl, Amadio Pc. Malunion of the distal radius. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns IH editors. The Wrist - Diagnostic and Opaative treatment. Vol. 1. Masin)' Philadelphia;1998. p. 356-84.

maggior parte dei casi, un'osteotomia radiale correttiva adeguatamente pianificata e realizzata permette di ripristinare un'articolazione radioulnare distale congrua che garantisca il recupero di una pronosupinazione soddisfacente, Ciononostante, in alcuni casi il vizio di consolidazione del radio eben tollerato, mentre i problemi rimangono importanti nella pronosupinazione per alterazione dell' articolazione radioulnare distale e per comparsa di un conflitto ulnocarpale. In quest' ultimo caso, e logico propon'e una semplice osteotomia di accorciamento dell'ulna se il vizio 12

- sezione dell'apparato fibroso che comprende I' estensore ulnare del carpo nella sua guaina a partire dal radio, disimpegnando la circonferenza della testa delI'ulna; - esplorazione del legamento triangolare, che viene qui resecato; - si posiziona la mana in pronosupinazione intermedia e la testa dell' ulna viene ridotta;

palmare lungo. Questo trapianto viene fatto passare in un tunnel dorsopalmare a livello della piccola cavitii. sigmoidea del radio e poi in un tunnel creato ai piedi dello stiloide ulnare. Un frammento del tendine permette in seguito di effettuare un rafforzamento dorsale, rna anche di ricreare una puleggia di l;centramento mediante il tendine dell' estensore ulnare del carpo. Si confeziona una fasciatura ulnoradiale temporanea che viene mantenuta per 15 giorni in posizione intermedia con un'immobilizzazione di 6 settimane (Fig. 24). Adams [53] raccomanda una tecnica simile in cui si utilizza il tendine del palmare lungo, La differenza principale consiste nel passaggio del trapianto tendineo attorno alia testa dell'ulna e non soltanto attorno alia sua parte dorsale come invece raccomanda Mansat [52].

• Tecnica della "procedura a wafer" Quando I'indice radioulnare distale e positivo (~ I mm) con una lesione degenerativa del complesso triangolare (TFCC) e I' anatomia dell' articolazione radioulnare distale e conservata, si PUQ realizzare una resezione della parte articolare della testa dell' ulna in artroscopia, Si tratta della cosiddetta "procedura a wafer", II posizionamento del paziente e quello classico, Lo strumento ottico viene introdOtlO attraverso la via 3-4, mentre la strumentazione chirurgica viene introdotta attraverso la via 6-R passando alternativamente sotto e sopra il complesso triangolare. La prima fase consiste nell' escissione ampia e regolare della parte centrale del TFCC rispettando i legamenti radioulnari distali. La testa ulnare viene resecata utilizzando una minifresa rotativa su 2-3 mm di spessore, La mobilizzazione del polso in pronosupinazione permette di controllare la qualitii. della resezione e I' assenza di conflitto residuo [181.



Accorciamento dell'ulna

- ritensionamento dell' apparato fibroso e dell' estensore ulnare del carpo: questa manovra riporta I'estensore ulnare del carpo sulla faccia dorsale della testa dell' ulna;

L'impatto dell'epifisi radiale crea un conf1itto ulnocarpale grave mal tollerato e peggiorato dall' inclinazione ulnare del polso. Se Ie superfici articolari radioulnari distali sono intatte, la logica e di ristabilire i loro rapporti anatomici mediante un'osteotomia di accorciamento dell' ulna.

- fissazione del tessuto fibroso al radio mediante punti transossei. In alcuni casi, e difficile isolare e sezionare I' apparato fibroso, poiche la guaina delI' estensore ulnare del carpo e fragile, Occorre ricostituire una guaina a partire dal retinacolo degli estensori conservando un peduncolo sullato radiale. In questi casi, talvolta e necessario associare una plastica puramente passiva per ricostituire un legamento triangolare con il tendine del

Tipo di osteotomia Descritta da Milch nel1941 [54], si tratta di un'osteotomia diafisaria, trasversa, obliqua 0 a baionetta, in cui I'entitii. dell'accorciamento dipende dall'analisi radiografica preoperatoria. E importante valutare in fase preoperatoria I'inclinazione delle superfici dell' articolazione radioulnare distale in modo da non creare superfici incongruenti sui piano frontale dopo I' accorciamento.

Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita dis tale del radio e dell' ulna

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23 Vizio di consolidazione intrarlicolare lA, B) che interessa la parle anteromediale della superficie articolare del radio distale con congruenza radioulnare distale conservata (e OJ. Risl/ltato dopo osteotomia intrarticolare corret/iva e stabilizzazione Con placca anteriore IE, FJ. A distanza di 2 anni, il paziente presenla una mobilita Junzionale in jlessione-estensione e in pronosupinazione senza dolore Ie, HJ.

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

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24 Plastiea di stabilizzazione dell'ulna uti/izzando iltendine del palmare lungo (2).7. Estensore ulnare del carpo.

La consolidazione viene ottenuta generalmente in 2-3 mesi. E prudente attendere circa 12 mesi prima di procedere all' asportazione del materiale di osteosintesi.

Via di acces 0 La via di accesso e posteromediale al terzo medio e terzo inferiore dell'ulna, e puo essere prolungata rispetto all' articolazione radioulnare per essere certi della congruenza articolare 0 eventualmente per garantire la stabilita della testa dell'ulna con una capsuloplastica 0 legamentoplastica.

Controllo della stabilita radioulnare distale Dopo I' osteosintesi dell' ulna, e preferibile osservare direttamente la stabilita dell'estremita ulnare distale nei movimenti di pronosupinazione. Se si evidenzia una sublussazione dorsale per insufficienza capsulolegamentosa, questa puo essere trattata mediante una capsulorrafia. La stabiJizzazione e pili complicata se il piano capsulare e distrutto. In questi casi si raccomanda la ricentratura dorsale del tendine

Osteotomia e osteosintesi L' osteotomia e compresa in media tra i 3 e gli 8 mm. Essa puo essere trasversale, obliqua 0 a baionetta. Nel caso dell' osteotomia obliqua bisogna evitare di provocare problemi di rotazione [55]. L'osteosintesi deve essere realizzata utilizzando una placca a compressione a sei fori (Fig. 25).

3 a8 mm

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25 Aeeoreiamento dell'ulna in corrispondenza della giunzione fra terzo medio e terzo inferiore della diafisi (A); un ricentramento del tendine dell'estensore ulnare del carpo mediante una plastiea di roveseiamento del retinacolare dorsa Ie permelle di stabi/izzare la testa del/'ulna (B). Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31. 14

dell' estensore ulnare del carpo mediante plastica dellegamento retinacolare dorsale del carpo secondo Spinner-Kaplan [561.

• Resezione-stabilizzazione dell'estremita distale dell'ulna (Darrach modificata) Questa tecnica permette di eliminare il conflitto ulnocarpale, ma anche di liberare la pronosupinazione in caso di un' incongruenza articolare associata. Un bloccaggio triplo mediante sutura della capsula, il ritensionamento del retinacolo degli estensori e la dorsaJizzazione del tendine dell'estensore ulnare del carpo permettono di evitare I'instabilita del moncone ulnare [57, 58]. Via di accesso II paziente e in decubito dorsale su tavolo da frattura con un laccio emostatico pneumatico alia radice dell' arto. L'incisione cutanea e dorsomediale, laterale rispetto alia testa dell'ulna, lunga da 6 a 7 cm (Fig. 26). Lo scollamento sottocutaneo viene effettuato rispettando Ie vene dorsali. II ramo dorsale sensitivo del nervo ulnare viene individuato e risparmiato. Successivamente si incide il legamento retinacolare degli estensori in senso mediolaterale, disegnando un grande lembo a cerniera laterale che apre il quinto e il sesto compartimento dorsale e che si ferma al quarto compartimento degli estensori comuni delle dita (Fig. 27). Si realizza quindi una capsulotomia dorsale longitudinale dell'articolazione radioulnare distale e si disinserisce la capsula dal radio facendo in modo di conservare un frammento solido per permettere il suo ulteriore reinserimento (Fig. 28). In seguito, si accede all' estremita distale dell' ulna a livello sottoperiostale rispettando Ie strutture legamentose mediali e il muscolo pronatore quadrato. La membrana interossea e illegamento triangolare sono dunque lasciati intatti.

Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

01-03-205 27 Incisione del retinacolo degli estensori tra il quinto e il sesto compartimento dorsa Ie. 1. Retinacolo dorsale; 2. estensore proprio del V dito; 3. estensore ulnare del carpo. Da Taleisnik j, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and ji.sion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns jH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

26 Via di accesso dorsale centrata sulla testa dell'ulna. 1. Ramo dorsa Ie del nervo ulnare. Da Taleisnik j, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. In: Cooney Wp, Linscheid RL, Dobyns ]H editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788818.

28 Apertura della capsula. 1. Retinacolo dorsale; 2. estensore comune delle dita; 3. capsula radioulnare distale; 4. estensore proprio del V dito. Da Taleisnik j, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns jH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia; 1998. p. 788-818.

Realizzazione della resczionc ossca Si collocano due divaricatori ad angola retto attomo alla testa dell'ulna per proteggere Ie strutture palmari. L' osteotomia della testa dell' ulna viene realizzata trasversal mente con la sega oscilIante, senza superare l'incisura ulnare del radio, in modo che la resezione sia effettuata il piu distalmente possibile. Successivamente I' estremita distale dell' ulna viene basculata fino alIo stiloide, che e sezionato alIa sua base per restare in continuita con il legamento laterale. Si rimodelIa I' estremita del moncone arrotondandone i bordi (Fig. 29). lnterventi di stabilizzazione del moncone ulnare Gli interventi di stabilizzazione comprendono tre fasi: capsulare, legamentosa e tendinea: - la prima fase consiste nel reinserire la capsula articolare in tensione suI radio, a cappotto, respingendo il moncone ulnare nel palmare in modo da innalzare la sutura. Cio consente di rimettere in tensione la cinghia legamentosa ulnocarpale e di ricostituire il piano anatomico preesistente (Fig. 30);

- la seconda fase consiste nel reinserire il legamento retinacolare degli estensori su se stesso medialmente, passando al di sotto del tendine dell' estensore ulnare del carpo; - la terza fase consiste nel dorsalizzare e lateralizzare il tendine delI'estensore ulnare del carpo utilizzando un lembo prelevato dallegamento retinacolare (Fig. 31). Periodo postoperatorio Si allenta il laccio emostatico pneumatico e si procede alI'emostasi. La chiusura

cutanea viene realizzata su un drenaggio in aspirazione. L'immobilizzazione postoperatoria verdi mantenuta per 3 settimane.

"Approfondimento

Venti pozienti che presentovono un derangement dell'orticolozione radioulnore distole in seguito 0 uno {rattura dell'estremito distofe del radio sono stoti seguiti per un periodo medio di 134.5 mesl [59] II dolore, 10 mobilito ortlcolore e 10 {orzo di preso sono mlgliorati in tutti I cosi. Anche in un periodo di tempo pili fungo non Sl e osservoto 10 comporso di instobiltto del moncone ulnore 0 dl traslozione del corpo (Fig 32). Lo resezione-stobilizzozione dell'estremito distole dell'ulno {ormsce risuftoti soddls{ocentl e duratun, con uno tecnico semplice mo ngoroso: resezione ulnore dlstole, rispetto e ricostituzione degli elementi stobllizzoton dell'orticolozione.

Riabilitazione La riabilitazione viene InlZlata precocemente in flessione e in pronosupinazione. Questa mobilizzazione progressiva e realizzata dal paziente stesso senza superare i limiti del dolore. Nessun movimento forzato e autorizzato prima del terzo mese.

• Emiresezione artroplastica con interposizione secondo Bowers Questo intervento, promosso nel 1985 da Bowers [60], e particolarmente interessante, poiche permette di conservare la continuita dell' apparato capsulolegamentoso ulnocarpale ed eventualmente del legamento triangolare, pur risolvendo il conflitto articolare radioulnare ed eventualmente ulnocarpale. Esso puo essere realizzato in modo convenzionale oppure in artroscopia [61 1. L'interposizione di una benIS

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna 29 Resezione di minima della testa dell'ulna a livello del collo 1. Legamento triangolare; 2. divaricatore ad angolo retto; 3. sede dell'osteotomia. Da Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia; 1998. p. 788-818.

derella tendinea proveniente dalla meta del tendine estensore ulnare del carpo deve mettere l'ulna al riparo di una traslazione radiale e favorire il ritorno a una pronosupinazione indolente (Fig. 33). Merle [43] riporta risultati deludenti, poiche una completa risoluzione del dolore non e mai ottenuta, gradual mente compare una traslazione dell'ulna nonostante la tendinoplastica, e il recupero della forza rimane limitato (Fig. 34).



Intervento di Sauve-Kapandji

Descritto nel 1936 per il trattamento delle lussazioni inveterate dell'articolazione radioulnare distale, questa intervento consiste nel ripristinare la pronosupinazione realizzando una pseudoartrosi intenzionale dell'ulna associata a un'artrodesi radioulnare distale [62].

30 Prima fase della stabilizzazione capsulare: chiusura a paletot della capsula articolare in posizione di riduzione del moncone ulnare. Da Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia; 1998. p.788-818.

Via di accesso La via di accesso e posteromediale, cominciando a livello dello stiloide dell'ulna e costeggiandolo per circa 7 em. Si seziona il tendine dell'estensore ulnare del carpo fino a visualizzare il bordo posteriore della cavita sigmoidea del radio. Anteriormente il tendine del flessore ulnare del carpo e il peduncolo vascolonervoso sono protetti da un divaricatore ad angola retto. Si disinserisce parzialmente il pronatore quadrato dal basso verso I' alto per una lunghezza di 2-3 em. La parte distale della membrana interossea viene incisa. Realizzazione dell'osteotomia urnare La parte distale dell'ulna, che e artrodesizzata, deve essere corta e non superiore a 1,5 em. Essa deve potere accogliere il materiale di osteosintesi, ossia in genere una vite corticale di 3,5 mm e un filo di Kirschner. La pseudoartrosi intenzionale dell' ulna viene realizzata mediante un innesto osseo extraperiosteo di dimensioni non maggiori di 1 em.

31 Seconda fase della stabilizzazione legamentosa: reinserzione del retinacolo degli estensori; terza fase della stabilizzazione tendinea: dorsalizzazione del tendine dell'estensore ulnare del carpo utilizzando un lembo del legamento retinacolare. 1. Chiusura del retinacolo dorsale; 2. dorsalizzazione dell'estensore ulnare del carpo con plastica retinacolare. In: Cooney Wp, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.

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Osteosintesi della testa dell'ulna La testa dell'ulna sezionata viene basculata in basso e all'interno in modo da cruentare, mediante una pinza sgorbia, Ie superfici articolari radioulnari distali. La posizione dell'artrodesi radioulnare deve essere controllata de visu e, in caso di dubbio, con I' amplificatore di brillanza, per assicurarsi dell' assenza di conflitto ulnocarpale. La testa dell 'ulna non deve essere troppo prossimale, in modo da proteggere il carpo da una traslazione ulnare. La posizione ideale viene quindi fissata con un filo di Kirschner, mentre la compressione e garantita da una vite da 3,5 mm che, introdotta orizzontalmente, viene ad ancorarsi all'epifisi del radio. Se la testa dell' ulna e osteoporotica, e preferibile utilizzare una rondella per evitare la migrazione della testa della vite. E possibile ripristinare la larghezza della testa dell'ulna quando questa

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fossette del semilunare. Solitamente si tratta di fratture tipo "die-punch" descritte da Schek [63]. Se la cartilagine e distrutta, un intervento conservativo di correzione non e pili possibile e l'artrodesi radiolunare rappresenta l'intervento di scelta. Questo intervento e state descritto da Chamay e Della Santa [64] per il trattamento dei polsi reumatoidi in modo da ricentrare il carpo sotto iI radio. Lo scopo del trattamento e triplice: - ripristinare I' altezza del carpo; - riallineare 10 scafoide restituendogli una posizione normale al di sotto del radio; - prevenire la comparsa di un' artrosi radiocarpale a lunge termine.

32 A, B. Esempio clinico di resezione-stabilizzazione dell'estrernita dis tale del radio per una varianza ulnare eccessiva e un vizio di consolidazione radiale tollerabile.

e stata danneggiata da un traumatismo 0 e stata resecata secondo la tecnica di Bowers. II frammento osseo, ottenuto dalla resezione finalizzata alia creazione della pseudoaItrosi, funge da innesto osseo e da cuneo che puo accogliere la vite, nella sua trancia di resezione.

dine dell'estensore ulnare del carpo (Figg. 35,36). Periodo postoperatorio La qualita dell' osteosintesi consente di evitare un'immobilizzazione con stecca e autorizza la mobilizzazione precoce.

Interposizione del pronatore quadrato Per limitare i rischi di ossificazione a livello della pseudoanrosi, e opportuno interporre la parte del pronatore quadrato inizialmente disinserita, fissandola al ten-

INTERVENTI PALLIATIVI



Artrodesi radio lunare

Via di accesso La via di accesso e classicamente dorsale, mediana, all' interno del tubercolo di Lister. Essa si estende per 5 cm prossimal mente e per 3 cm distal mente rispetto all'interlinea radiocarpale. Si incide il legamento retinacolare dorsale longitudinalmente in continuita con la capsula dorsale tra il terzo e il quarto compartimento degli estensori. Gli estensori vengono retratti lateralmete, da ambo Ie parti, dopa avere accuratamente sollevato il periostio in modo da esporre il radio. Sistematicamente si identifica e si seziona per 3 cm il ramo terminale del nervo intero seo dorsale al di sotto degli estensori comuni.

Numerosi vizi di consolidazione articolari del radio interessano in modo specifico Ie

33 Intervento di resezione parziale dell'ulna secondo Bowers. A. Emiresezione del/'estremita inferiore e articolare dell'ulna (1); si pre/eva una striscia a livello del tendine dell'estensore ulnare del carpo (2). B. La plastica tendinea (3) vime a riempire 10 spazio radioulnare distale svolgendo il ruolo d'interposizione tissutale. Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Cizirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

34 Aspello radiografico di una erniresezione secondo Bowers. Da Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

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c 35 Operazione di Sauve-Knpandji. A. II pronatore quadrato (1) viene disinserito nella sua parte distale; il taglio dell'ulna e realizzato a 1,5 cm superiormente all'interlinea per uno spessore di 1 cm conservando il tendine dell'estensore ulnare dislale (2). B. La superflcie radioulnare viene cruentata (3). C. L'osteosintesi viene effettuata utilizzando una vite corticale e un filo di Kirschner; si interpone la parte dis tale del pronatore quadrato nel silo di osteotomia. Oa Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. En: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

36 Vizio di consolidazione del radio con limitazione dolorosa della pronosupinazione (A, B). Operazione di Sauve-Kapandji senza correzione del vizio di consolidazione del radio (c, 0). Oa Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale inferieure. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

Artrotomia La capsula articolare viene incisa a T. Dopo avere inclinato i due lembi capsulari, si valutano 10 stato della cartilagine delle fossette scafoidea e semilunare del radio e 10 stato della cartilagine sulla testa del capitato, sulla parte prossimale della scafoide e sulla superficie distale del semilunare. Si ispezionano i legamenti interossei e in particolare il legamento scafolunare. Realizzazione dell'artrode'i Dopa cruentazione della faccetta semilunare del radio e della parte prossimale del semi lunare, si interpone tra Ie due superfici un innesto spongioso. Quest'ultimo vie18

ne prelevato preferibilmente dalla cresta iliaca, anche se talvolta pub essere prelevato dal radio. Saffar [51] raccomanda l'utilizzo di un innesto corticospongioso con spessore di 4 mm, prelevato dal radio e rraslato verso il basso, L'innesto e parallelo al margine mediale del radio a 3 mm da quest'ultimo, ha una lunghezza di circa 4 em e una larghezza di 12 mm e non raggiunge I' articolazione radiolunare distale, Si realizza una cavita della stessa larghezza e profondita nel radio distale e in corrispondenza della parte posteriore del semilunare in continuita con la forma dell' innesto. Si fa quindi scivolare distalmente l'innesto corticospongioso, posizionandolo nella cavita. L'innesto deve trovarsi allo stesso li-

vello della faccia dorsale del radio in modo da non entrare in connitto con I' apparato estensore, Si procede poi a realizzare una fissazione provvisoria mediante un filo di Kirschner collocato in direzione distale-prossimale, che viene a impattare il semilunare sotto I'epifisi distale del radio. Dopa avere controllato artroscopicamente che la riduzione del semilunare sia adeguata, si stabilizza il semilunare al radio con due punti metallici da scafoide, Successivamente si rimuove il filo di riduzione. Per fissare questo tipo di artrodesi, Saffar [51] ha proposto l'utilizzo di viti, di una placca e di punti metallici 0 fiJi. In seguito si chiude la capsula articolare a livello della sua parte verticale, senza

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chiudere la parte orizzontale che puo provocare ligidita e limitazione della flessione palmare. Si procede quindi a chiudere il retinacolo degli estensoli su un drenaggio e a suturare la cute in due strati. Dopo aver confezionato un bendaggio, il polso viene immobilizzato con una stecca tigida. Quando il drenaggio viene rimosso (dopo circa 48 ore), si sostituisce la stecca con un polsino in resina che il paziente mantena per 3 mesi. Una riabilitazione quotidiana permette di tipristinare gradualmente la mobilita funzionale (Fig. 37).



Artrodesi radioscafolunare

E raro dovere realizzare un' artrodesi radioscafolunare. Tuttavia, tale intervento puo essere giustificato in due situazioni: - un' alterazione combinata delle faccette articolari scafoidea e semilunare del radio; - la presenza di un'instabilita scafolunare associata all' artrosi radiolunare. La tecnica chirurgica e identica, poiche I' artrodesi viene estesa allo scafoide (Fig. 38).

• Resezione della prima filiera carpale [65J La resezione della ptima filiera carpale viene effettuata quando la fossetta semilunare del radio e la testa del capitato sono conservate. Tuttavia, nelle sequele delle fratture del polso e raro che solo la fossetta semilunare del radio sia intatta. La via di accesso e identica a quella realizzata nell'artrodesi radiolunare. Si realizza una capsulotomia a T, con il ramo trasversale situato a 2 mm dal margine radiale dell'inserzione capsulare e parallelo a questa e con il ramo verticale situato sulI' asse del terzo metacarpa]e. Occone prestare attenzione a conservare una frangia di capsula, inserita sui radio, di una larghezza sufficiente per permetterne la chiusura (Fig. 39). Dopo avere esposto la prima filiera carpale, e fondamentale verificare 10 stato delle superfici articolari, in particolare della fossetta semi]unare del radio e della testa del capitato. Infatti, l'integrita del rivestimen to cartilagineo delle due faccette articolari e una condizione indispensabile per la realizzazione di questo intervento (Fig. 40). In seguito, si procede alia resezione delle tre ossa della ptima filiera, cominciando con il semilunare, senza ledere la capsula palmare. L' asportazione monoblocco di ciascun ossicino carpale e tischiosa, poiche mette a repentaglio l'integrita della capsula e dei legamenti, per cui per resecare tali ossicini e preferibile ricon'ere alia loro frammentazione. Occone proteggere sempre la testa del capitato e la superficie semilunare del radio per evitare di danneggiare tali strutture.

37 Arlrodesi tra il radio e Ie ossa della filiera prossimale: (AJ radioscafoidea; (B) radiolunare; (C) radioscafolunare. Da Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Daulel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p.321-31.

Dopo aver effettuato un abbondante lavaggio e aver controllato la qualita della resezione, si tichiude la capsula mediante una sutura semplice dei margini capsulari. La chiusura e classica: legamento retinacolare dorsale, tessuto sottocutaneo e cute su un drenaggio aspirativo. Si confeziona un bendaggio e si posiziona una stecca rigida al polso da mantenere per 45 giorni, dopodiche si inizia la mobilizzazione (Fig. 41) . In alternativa a questa tecnica, Foucher ha proposto I'intervento denominato "die punch" [66. 67]. Esso consiste nell' asportazione della scafoide e del piramidale mentre il semilunare viene inserito nel radio, al quale viene fissato. Si realizza una cavita a livello dell'estremita distale del radio ove viene incastrato il semilunare. La stabilizzazione e realizzata dopo il controllo dell' allineamento con il radio. Occone fare

attenzione a non violare I'articolazione radioulnare distale. L' operazione e facilitata se I'intervento e combinato con un intervento di Sauve-Kapandji, poiche in questo caso il semilunare viene interposto come un innesto dell'artrodesi radioulnare distaIe. II semilunare viene solidarizzato al radio mediante fili oppure con viti di Herbert o con punti metallici, a seconda della qualita ossea (Fig. 42). Quando una frattura articolare ha inimediabilmente distrutto la cartilagine della fossetta scafoidea del radio, il conflitto artrosico risultante provoca dolore e rigidita. Per ottenere un miglioramento di tali condizioni e necessario risolvere il conflitto artrosico mediante un' artrodesi radioscafolunare oppure con una scafoidectomia associata ad artrodesi delle quattro ossa, 0 ancora mediante una resezione della prima filiera carpale. Per quest' ultima so-

38 Esempio radiografico di artrodesi radioscafolunare per sequele traumatiche a livello de/l'estremita distale del radio. Da Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

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A

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B

39 A. Via di accesso longitudinale dorsale lungo l'asse del terzo osso metacarpale. B. Apertura del retinacolo dorsale a livello del compartimento 3/4, seguita da capsulotomia a T. I. Estensore lungo del pol/ice; 2. capsula articolare; 3. tubercolo di Lister; 4. capsulotornia a T; 5. estensore comune delle dita; 6. retinacolo dorsale. Oa Voche P, Oautel G, Merle M, Oap F. Techniques palliatives et traitement des seque/les. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

luzione, e indispensabile che la fossetta semilunare sia conservata. Questo intervento permette di mantenere una certa mobilita funzionale. Tuttavia, a causa di una diminuzione dell' altezza del carpo, la forza ritorna gradualmente, solo a distanza di un anna dall'intervento.



Denervazione del polso

Si tratta di un intervento a scopo puramente palliativo per i problemi conelati ai dolori post-traumatici del polso. L' obiettivo e migliorare Ie condizioni soggettive del paziente attenuando il dolore, senza agire sulla causa che 10 ha scatenato. La tecnica chirurgica si basa sulla soppressione dei rami sensitivi efferenti che portano Ie informazioni dalle articolazioni del polso [68]. In genere si tratta di una soluzione

temporanea, per conservare la mobilita esistente del polso e per differire un intervento pili radicale di artrodesi. La denervazione puo anche essere un metoda supplementare per migliorare i risultati insufficienti di alcune artrodesi parziali. Tuttavia, secondo Dautel [69], quello che si ottiene non e tanto una completa assenza di dolore, quanta un miglioramento delle condizioni soggettive del paziente con diminuzione dell'intensita dei dolori. Via di accesso Sono necessarie quattro incisioni e un ampia scollamento sottocutaneo (Fig. 43). Fa e anteriore Mediante un'incisione anteriore di 4 em centrata sulla doccia del polso, si pratica una resezione delle due vene satelliti del40 Verifica dello stato delle superfici articolari, in particolare della fossetta lunare del radio e della testa del capitato con il polso in flessione. Oa Voche P, Oat/tel G, Merle M, Oap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traurnatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

41 Resezione della prima filiera delle ossa del carpo in proiezione frontale (A) e laterale (B).

l' aIteria radiale accompagnate dai rami del nervo muscolocutaneo (Fig. 44A).

Cruentazione del pronatore quadrate Successivamente ci si porta sui bordo inferiore del pronatore quadrato a livello del quale i rami del nervo interosseo anteriore vengono eliminati mediante una curette, resecando una striscia di periostio (Fig. 448). Fase di scollamento radiale Dopo avere sollevato il margine radiale dell'incisione, si crea un piano di clivaggio

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da lasciare come ultima risorsa. Esso puo essere realizzato mediante innesto osseo incastrato oppure utilizzando una placca avvitata 0 ancora riconendo a un inchiodamento assiale [71]. Qui di seguito viene descritta la tecnica dell'innesto osseo incastrato.

,Me

Via di accesso La via di accesso e dorsale e verticale, leggermente sinusoidale lungo l' asse del radio e del terzo metacarpale (Fig. 48A). Si apre il Jegamento retinacolare dorsale tra i compal1imenti 3 e 4 dei tendini estensori. Si divaricano gli estensori suI versante ulnare, si seziona il tubercolo di Lister e si disinserisce il tendine dell' estensore breve radiale del carpo (Fig. 48B).

I

42 Intervento "die punch" secondo Foucher. Da Foucher G, Lallemand 5, Ryu J. Resection de la premiere rangee du carpe et ses derives dans les sequelles des fractures du radius distal. In: Allieu Yeditor. Fractures du radius distal de I'adulte. Paris: Expansion 5cientifique Publications; 1998. p. 254-9.

sottostante al ramo sensitivo del nervo radiale per Sezionare i rami a direzione carpale mediante coagulazione bipolare. Quindi si prosegue scollando con il dito in direzione del tubercolo di Lister, che si estende distalmente fino al primo spazio interosseo (Fig. 44C).

Fase dorsale Successivamente I'incisione dorsale mediana permette di resecare ilnervo interosseo dorsale nel pavimento del quarto compal1imento degli estensori. La dissezione prossimale per circa 4 em di tale nervo permette di distruggere il suo ramo articolare radioulnare distale. Si completa quindi la tunnelizzazione sottocutanea in direzione radiale e ulnare (Fig. 45). Fase ulnare Attraverso I' incisione ulnare, si procede allo scollamento di un lembo cutaneo, nel quale e compreso il nervo ulnare. In presenza di un ramo trasverso, occorre fare attenzione durante 10 scollamento del piano retinacolare sulla testa dell' ulna, per evitare di danneggiarlo (Fig. 46).

gere i fini rami venosi dei rami sensltlvl cutanei dei nervi radiale, ulnare e brachiaIe cutaneo interno dell' avambraccio.

• Artrodesi totale radiocarpale [70] L'indicazione all'al1rodesi del polso e assai rara, poiche in pratica e sempre possibile conservare una certa mobilita del polso con Ie tecniche precedentemente descritte. Se l' artrodesi elimina il dolore sopprirnendo la mobil ita articolare e conserva la forza nella presa, il deficit e sufficientemente importante da limitare I' attivita manuale. Merle e Dap [691 hanno evidenziato che solo il 20% dei soggetti operati ritorna al lavoro precedente e, di questi, solo il 45% puo esercitare un'attivita manuale adeguata. Si tratta quindi di un intervento

Cap~ulotomia e cruentazione La capsula articolare viene aperta ad H e viene poi raschiata per esporre Ie articolazioni radiocarpali e mediocarpali (Fig. 48C). Si cruentano Ie superfici articolari con scalpelli da osso 0 con pinza sgorbia. Successivamente si crea una cavita ossea con 10 scalpello da osso. II radio viene decorticato per una lunghezza di 4 em e una larghezza di 2-2,5 cm. La decorticazione del carpo e pili limitata. Si prepara anche una tasca per incastrare l'innesto iliaco alIa base del secondo e del terzo metacarpaIe (Fig. 48D).

Pre1icvo dl un umesto iJiaco Dopo avere creato un accesso alia cresta iliaca risparmiando il nervo cutaneo femorale, si preleva un innesto lungo 6-8 cm e largo 2-3 cm dalla COl1icale mediale con 10 scalpello da osso (Fig. 48£). Dopo essere stato prelevato, l'innesto viene ritagliato a seconda della configurazione del polso.

Fase dorsale distale Infine, la denervazione si conclude sezionando il ramo ricorrente nel primo spazio che proviene dal primo nervo digitale dorsale; questo ramo e situato nell' angolo formato tra il primo e il secondo osso metacarpale, la cui sede viene facilmente individuata per la presenza di un ramo venoso anastomotico tra la rete profonda e la rete superficiale. II sollevamento della vena superficiale puo piegare il nervo dorsale ulnare del pollice, conferendogli un andamento obliquo che puo essere confuso con quello del ramo ricorrente (Fig. 47). Fase di scollamento final Un ampio scollamento cutaneo realizzato tra Ie quattro incisioni a livello del piano osseo e aponeurotico permette di distrug-

43 Denervazione del paisa: incisioni chirurgiche. Da Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F Techniques palliatives et traitement des sequelles. In. Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris Masson; 1995. p. 423-49.

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremitiz distale del radio edell'ulna

44 Oenervazione del polso: lase anteriore. A. Fase radiale. Le vene satelliti dell'arteria radiale vengono resecate, quindi si isola il ramo cutaneo palmare del nervo mediano. 1. Arteria radiale; 2. flessore lungo del pollice; 3. ramo cutaneo palmare del nervo mediano; 4. nervo mediano. B. Raschiamento del muscolo pronatore quadrato. 1. Tendine del supinatore lungo; 2. arteria radiale; 3. muscolo pronatore quadrato. C. Neurolisi del ramo sensitivo del nervo radiale. Fasi anteriore e lateraIe: neurolisi del ralno sensitivo del nervo radiale e sezione dei rami destinati all'articolazione. 1. Ramo sensitivo del nervo radiale; 2. supinatore lungo; 3. flessore radiale del carpo. Oa Voche P, Oautel G, Merle M, Oap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

45 Oenervazione del polso: lase dorsale. Esposizione del nervo interosseo posteriore. 1. Estensore comune delle dita; 2 e 3. estensore lungo del pollice; 4. tubercolo di Lister; 5. retinacolo dorsale; 6. nervo interosseo posteriore. Oa Voche P, Oautel G, Merle M, Oap F. Techniques palliatives et traitement des sequeUes. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

Fissazione dell'innesto iliaco L'innesto iliaco viene fissato nella cavita ossea radiocarpale in modo da adattarvi il pili possibile la convessita dell'innesto per dare la posizione definitiva al polso, in estensione compresa tra 25 e 30°. L' innesto iliaco viene quindi fissato nel radio mediante due viti corticali di 3,5 mm di diametro, quindi ne] carpo mediante due 0 tre viti, cercando di incastrar10 nella base del secondo e terzo metacarpale. La cavita ossea deve essere leggermente obliqua in modo che la pendenza ulnare del polso sia di circa 10° (Fig. 48F).

Chiusura e periodo postoperatorio 11 legamento retinacolare dorsale rimane aperto oppure puo essere interposto tra i tendini estensori e I'innesto osseo. L'artrodesi del polso viene protetta dal confezionamento di un'immobilizzazione per 3 mesi.

Indicazioni CHI OPE RARE?

46 Oenervazione del polso: lase ulnare. Neurolisi del ramo sensitivo del nervo ulnare. 1. Ramo sensitivo del nervo ulnare; 2. ramo articolare per la radioulnare dis tale e radiocarpale. Oa Voche P, Oautel G, Merle M, Oap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Oautel G editors. La Main Traumatique 2 Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49. 22

La cOlTezione chirurgica non e necessaria per tutti i vizi di consolidazione. La decisione di intervenire chirurgicamente deve essere presa tenendo conto di molti fattori, in particolare: - il paziente: entita del danno funzionale, desideri, motivazione;

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

47 Denervaziolle del polso: fase dorsale distale. Resezione del ramo ricorrente derivato dal nervo collaterale dorsa Ie radiale. 1. Nervo collaterale radiale dell'indice; 2. estensore lungo del pollice; 3. arteria radiale; 4. ramo sensitivo del nervo radiale; 5. rete venosa superficiale; 6. rete venosa profonda; 7. ramo nervoso a destinazione articolare derivato dal nervo collaterale radiale dell'indice; 8. ramo venasa comunicante tra la rete venosa superficiale e la rete profonda; 9. pn'ma arteria intennetacarpale dorsale. Da Voche P, Dautel C, Merle M, Dap F Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Cllirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

- la sintomatologia c1inica: localizzazione e intensita del dolore; arco di mobilita residuo in flessione-estensione e in pronosupinazione ed entita della perdita di forza; - Ie alterazioni radiografiche. Fra questi fattori, i sintomi presentati dal paziente e l'handicap funzionale sono determinanti. Secondo Fernandez [221 un basculamento saginale di 25° e un accorciamento di 6 nun sono sufficienti per rendere sintomatico un vizio di consolidazione del polso. Inoltre. sempre secondo questo Autore, anche deformazioni meno impoltanti (basculamento saginale dorsale di 10-15°) possono compoltare un'instabilita mediocarpale nei pazienti che presentano una lassita costituzionale. Uno studio di Fourrier [n] su 64 vizi di consolidazione del radio ha dimostrato che i sintomi dolorosi e I'handicap funzionale comparivano in presenza di una perdita di 10-20° del basculamento saginale e di 2030° di inclinazione radiale. Altri studi hanno anche dimostrato che Ie modificazioni di questi rapporti anatomici sono probabilmente all' origine dell'insorgenza di un'artrosi a medio termine [19.3 11. Graham (13J ha descritto quattro criteri radiografici per valutare la consolidazione del radio in funzione dell' orientamento della superficie articolare, 10 stato dell' ar-

ticolazione radioulnare distale e la congruenza articolare radiocarpale. Sono stati definiti i criteri di accettabilita del vizio di consolidazione oltre i quali si puo prendere in considerazione un intervento chirurgico correttivo (Tab. 1). Una sporgenza antiestetica della testa dell' ulna secondaria a un vizio di consolidazione radiale non rappresenta di per se un'indicazione a!l'intervento chirurgico. E fondamentale illustrare al paziente gli obiettivi dell' interventochirurgico: soppressione del dolore e correzione dei rapporti anatomici per migliorare la funzione. La decisione e piu difficile in un paziente giovane (eta inferiore a 40 anni) che presenta un vizio di consolidazione del radio ritenuto inaccettabile se si considerano i riferimenti radiografici tollerabili. rna poco sintomatico. Infatti, se secondo gli studi sperimentali vi e una predisposizione alI'insorgenza di artrosi, la storia naturale non e nota. Un intervento chirurgico correttivo in un paziente poco 0 non sintomatico e da sconsigliare. QUANDO OPERARE?

Si tralta di un argomento controverso. Classicamente, e oppOltuno attendere la

consolidazione della frattura e il recupero funzionale prima di proporre un intervento correttivo, quando necessario. Tuttavia, se il vizio di consolidazione e imponante sin dall'inizio e compromette la funzione, si puo proporre un intervento piu precoce, fin dalla consolidazione della frattura entro 68 seltimane. Jupiter e Ring [73] hanno effettuato un confronto tra Ie correzioni precoci (a distanza di 8 settimane in media dalla frattura) e Ie correzioni tardive (40 senimane in media). I risultati erano simiIi rna leggermente a favore delle correzioni precoc!. QUALE TECNICA UTILIZZARE?

Dipende dal tipo di vizio di consolidazione (Fig. 3) e dalla sua importanza (Tab, J). Dipende anche dalla compromissione delIa radioulnare distale e dalla presenza di un'artrosi radiocarpale.

• Vizi di consolidazione extrarticolari In base ai criteri radiografici di tollerabilita definiti da Graham [131, si puo proporre un approccio sistematico per la scelta della terapia dei vizi di consolidazione extrarticolari (Tab. 2). In questo modo si

Tabella 1 - Criteri radiografici di tollerabilitil delle deJonnazioni. Critcri radiografici oltre i quali si prcnde in considerazione I'intervento correttivo

==..:..:.:..:-=--------

Lunghezza radioulnare

Accorciamento < 5 mm a livello radioulnare distale rispetto alia parte controlaterale

Inclinazione radiale

lnclinazionc radiale frontale ~ 15'

Obliquita radiale

Inclinazione sagitta Ie da 15' di retroversione a 20' di antiversione

Incongruenza articolare radiocarpale

52mm

23

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita dis tale del radio e dell' ulna

(I )

48 Artrodesi del polso mediante innesto osseo incastrato. A. Incisione dorsale sinusoidale nell'asse del terzo metacarpale. B. Apertura del legamento retinacolare dorsale tra i compartimenti 3 e 4. 1. Estensore lungo del pollice; 2. tubercolo di Lister; 3. estensori comuni delle dita; 4. retinacolo dorsale. C. Capsulotomia ad H. 1. Estensore radiale breve del carpo; 2. tubercolo di Lister; 3. estensore lungo del pollice; 4. estensori comuni. D. Preparazione di una cavita ossea destinata a ricevere l'innesto iliaco (1) e cruentazione delle varie articolazioni (2). E. prelievo dell'innesto concavo in corrispondenza della parte mediaIe dell'ala iliaca. F Incastro dell'innesto nella cavita precedentemente creata, seguito dalla jissazione dell'innesto mediante due viti corticali nel radio e nel massiccio carpale. Da Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des sequelles. In: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.

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A

'0<--\--2

D

possono individuare quattro gruppi, ciascuno dei quali PUQ essere ulteriormente suddiviso in due sottogruppi a seconda del carattere stabile 0 instabile del1'articolazione radioulnare distale. Se ne deduce che nei gruppi I, II e III, I' articolazio24

ne radioulnare distale PUQ essere conservata. Al contrario, nel gruppo IV, e necessario un intervento di resezione (Darrach o Bowers) 0 di artrodesi con pseudoartrosi sovrastante (Sauve-Kapandji) per Iiberare la rotazione ed eliminare i dolori. Se

la testa del1' ulna e instabile, si propone un intervento di stabilizzazione che consiste in un' osteosintesi di una pseudoartrosi del10 stiloide ulnare oppure in una reinserzione del legamento triangolare 0 in una plastica utilizzando il tendine

Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

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Tabella 2 - Tipo di trattamento dei vizi di consolidazione extrarticolari in Junzione dei criteri di tollerabilita del vizio di consolidazione del radio distale e della correggibilita della radioulnare distale (RUD). Gruppo Vizio di consolidazione radiale

Varianza ulnare

Riducibilita della RUD mediante osteotomia radiale

Superfici articolari della RUD

Instabilita della RUD

Tecniche proposte

lA

Non tollerabile

Non lollerabile

5i

Corrette

No

Osteotomia de] radio

IB

Non tollerabile

~on

5i

Corrette

51

Osteotomia del radio + stabilizzazione

IIA

Tollerabile

Non tollerabile

Corrette

No

Allungamento dell'ulna

lIB

Tollerabile

Non tollerabile

Corrette

5i

Allungamento dell'ulna + stabilizzazione RUD

Corrette

No

Osteotomla del radio

5i

Osteotomia del radio + allungamento dell'ulna + stabilizzazione RUD

tollerabile

allungamento dell'ulna

lIlA

Non tollerabile

Non tollerabile

No

]JIB

Non tollerabile

Non tollerabile

No

Corrette

IVA

Non tollerabile

Non tollerabile

No

Distrutte

0

artrosi

No

Osteotomia del radio

IVB

Non tollerabile

Non tollerabile

No

Distrutte

0

artrosi

51

Osteotomia del radio + resezione dell'ulna

+

+

resezione dell'ulna

ROO· radioulnare distale.

estensore ulnare del carpo palmare lungo.

0

il tendine

• Vizi di consolidazione intrarticolari Saffar [51 J ha proposto una classificazione dei vizi di consolidazione intrarticolari in funzione della localizzazione dell'incongruenza articolare. Secondo tale Autore, il trattamento di questo tipo di calli deve essere sistematico e adattato aile lesioni (Tab. 3). Nell'ambito di questa classificazione occorre specificare ulteriormente la presenza 0 meno di una ripercussione sull' articolazione radioulnare distale che necessita di un trattamento complementare. Molte opzioni terapeutiche descritte non sono state considerate da Saffar. L'intervento "die punch" proposto da Foucher

e un'alternativa all'artrodesi radiolunare in caso di impatto importante del frammento mediale associato a una lesione della faccetta semilunare. Anche la possibilita di realizzare un' artrodesi radioscafolunare in caso di lesione del complesso della superficie articolare del radio e un' opzione terapeutica interessante, che permette di evitare un' artrodesi completa. Infine, indipendentemente dalla tecnica effettuata, occone sempre valUlare 10 slato dell' articolazione radioulnare dislale dopo I'intervento suI radio. Se l'articolazione e risparmiata, non e necessario alcun intervento complementare. Al contrario, se la correzione del vizio di CODSOJidazione articolare compromette la congruenza radioulnare distale, e necessario un intervento complementare di resezio[671

Tabella 3 - Trattamento in Junzione della localizzazione del vizio di consolidazione articolare (secondo SaJJar). Localizzazione del vizio di consolidazione intrarticolare

Tipo di trattamento

Faccetta scafoidea

Osteotomia intrarticolare 0 stiloidectomia radiale o resezione della prima fila delle ossa del carpo

Faccetta semilunare

Osteotomia del frammento posteromediale o artrodesi radioulnare

Compromissione globale

Osteotomia intrarticolare precoce o altrodesi del pol so

Marginale antedore

Resezione ossea semplice

0

posteriore

0

denervazione del carpo

ne-stabilizzazione Sauve-Kapandji.



0

un intervento di

Vizi di consolidazione misti

Le opzioni terapeutiche descritte in precedenza per i vizi di consolidazione extrarticolari sono valide anche per i vizi di consolidazione misti (extra- e intrarticolari) ma si complicano in presenza di una lesione della superficie radiocarpale, che richiede a volte un' artrodesi a questo livello.

Conclusione I vizi di consolidazione rappresentano la piiJ frequente complicanza delle fratture dell' estremita dis tale del radio e dell' ulna. La valutazione di tali lesioni deve essere sia clinica sia radiografica in modo da classificare sistematicamente Ie deformazioni. La gestione terapeutica dipende direttamente da questa valutazione. Se Ie modificazioni dei reperi anatomici non sono tollerabili, Ie opzioni terapeutiche hanno 10 scopo di ripristinare dei rapporti anatomici normali mediante osteotomie correttive e di migliorare la funzione articolare radioulnare distale. Tuttavia, in alcuni casi, quando gli interventi di conezione non sono piiJ possibili, gli interventi palliativi permettono di alleviare la sintomatologia del paziente.

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Trattamento delle fratture inveterate dell'estremita distale del radio e dell'ulna

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