Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali

Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali

 I – 41-322 Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali L. Bastien, B. Boillot La stenosi uretrale è una patologia comune che colpisce gli uomin...

457KB Sizes 0 Downloads 74 Views



I – 41-322

Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali L. Bastien, B. Boillot La stenosi uretrale è una patologia comune che colpisce gli uomini di tutte le età. Soprattutto di origine traumatica, provoca disturbi ostruttivi e deve essere ricercata in caso di sintomi urinari. La caratterizzazione precisa della stenosi è fondamentale per scegliere il trattamento ottimale. Il trattamento delle stenosi uretrali può essere realizzato mediante chirurgia endoscopica o a cielo aperto. Il trattamento endoscopico è spesso scelto in prima intenzione perché meno invasivo. Vi sono diverse tecniche da adattare al tipo di stenosi. La tecnica dell’uretrotomia endoscopica è cambiata molto poco in 30 anni e lo sviluppo del laser e degli stent non ha modificato sostanzialmente la prognosi e il tasso di recidiva delle stenosi. Se l’endoscopia è spesso preferita in prima intenzione, non deve, tuttavia, essere ripetuta troppo in caso di recidiva, poiché potrebbe peggiorare i risultati della chirurgia a cielo aperto. Il rischio principale rimane la recidiva della stenosi. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Uretra; Stenosi; Uretrotomia interna; Laser; Endoscopia urinaria

 Definizione e diagnosi

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1



Definizione e diagnosi Fattori di rischio e definizione Diagnosi

1 1 1



Trattamento endoscopico Preparazione operatoria Tecniche di uretrotomia interna Altre tecniche endoscopiche

2 2 2 3



Gestione postoperatoria Postoperatorio immediato Gestione a medio termine

4 4 4



Risultati

4



Conclusioni

4

 Introduzione La stenosi uretrale è una patologia comune che colpisce gli uomini di tutte le età. Soprattutto di origine traumatica, provoca disturbi ostruttivi e deve essere ricercata in caso di sintomi urinari. Il trattamento delle stenosi uretrali può essere realizzato mediante chirurgia endoscopica o a cielo aperto. Il trattamento endoscopico è spesso scelto in prima intenzione perché meno invasivo. Vi sono diverse tecniche da adattare al tipo di stenosi. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale Volume 16 > n◦ 1 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5577(16)79395-3

Fattori di rischio e definizione L’uretra è divisa in sei parti: la fossa navicolare, l’uretra peniena, l’uretra bulbare, l’uretra membranosa, l’uretra prostatica e il collo vescicale. Le stenosi del collo vescicale non saranno trattate in questo articolo (Fig. 1). La stenosi uretrale è una riduzione del diametro dell’uretra dovuta alla costrizione di una cicatrice uretrale. La sua prevalenza nella popolazione è stimata pari a circa lo 0,9% [1] . Qualsiasi processo che leda l’epitelio dell’uretra e/o il corpo spongioso sottostante può causare una cicatrizzazione eccessiva con riduzione del calibro dell’uretra [2] . L’origine più frequente è il trauma uretrale il più delle volte iatrogeno (45%). La resezione transuretrale della prostata (TURP) per volumi superiori a 70 ml con corrente bipolare causa significativamente più stenosi uretrali della resezione con corrente monopolare (20 versus 2,2%; p = 0,012) [3] . La stenosi può anche essere postinfettiva (20%), congenita o idiopatica (30%) [1] . La percentuale di lichen sclerosus (balanitica xerotica obliterans) dell’uretra è, senza dubbio, sottostimata, soprattutto nelle stenosi multirecidivate o, peggio, sottoposte a dilatazioni ripetute.

Diagnosi Sintomi I pazienti descrivono dei disturbi ostruttivi legati alla riduzione del calibro dell’uretra: diminuito flusso urinario, prolungamento

1

I – 41-322  Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali

troppo per non peggiorare i risultati della chirurgia a cielo aperto, che, anche se più invasiva, ha migliori risultati a lungo termine. Attualmente, si ritiene che, se una stenosi recidiva dopo meno di un anno da una prima uretrotomia, è più ragionevole proporre un trattamento alternativo, il più logico dei quali è l’uretroplastica, qualunque sia la variante [4] .

Preparazione operatoria

1 2 3

4 5 6

Figura 1. Anatomia dell’uretra. 1. Collo vescicale; 2. uretra prostatica; 3. uretra membranosa; 4. uretra bulbare; 5. uretra peniena; 6. fossa navicolare.

La procedura viene eseguita in sala operatoria in anestesia generale o locale. Il paziente viene posto di fianco. Questa posizione non deve essere esagerata, poiché può portare a un’ischemia dell’uretra. Prima di ciò, deve essere verificata la sterilità delle urine attraverso una coltura urinaria (urinocoltura) recente. In caso di infezione, sintomatica o asintomatica, questa deve essere efficacemente trattata secondo l’antibiogramma per almeno 48 ore con urinocolture. Infatti, le varie tecniche endoscopiche causano un’ipertensione urinaria e, in caso di infezione, un passaggio di germi urinari nella circolazione sistemica. Infine, si raccomanda di sospendere tutti i trattamenti anticoagulanti orali a base di rilascio di eparina a basso peso molecolare (EBPM). Quando possibile, è preferibile ma non indispensabile la sospensione della terapia antipiastrinica.

Tecniche di uretrotomia interna Uretrotomia interna con lama fredda

A

B

Figura 2. Flussometria. A. Curva monofasica normale. B. Curva “a plateau”.

dello svuotamento minzionale, pollachiuria, gocciolamento postminzionale e così via. Una stenosi dell’uretra deve essere ricercata nei casi di infezioni ricorrenti delle vie urinarie (prostatite ed epididimo-orchite).

Visita medica Non contribuisce alla diagnosi. Tuttavia, la flussometria è suggestiva, con una curva di tipo disurico, cosiddetta “a plateau” (Fig. 2).

Esami complementari L’endoscopia, quando possibile, è essenziale per confermare la diagnosi. Essa consente di stabilire la posizione precisa della stenosi, il suo aspetto, le sue dimensioni e, in caso di stenosi superabile, la sua lunghezza. L’uretrocistografia retrograda e perminzionale (UCRM) permette di precisare la localizzazione. È assolutamente necessaria prima dell’intervento per analizzare l’uretra a monte. In caso di stenosi incompleta, permette di misurare con precisione la lunghezza della stenosi, anche se non è superabile al cistoscopio, e fornisce informazioni sull’uretra a monte (seconda stenosi?). L’aspetto della stenosi, ritrovato in uretrocistografia retrograda e minzionale, consente una diagnosi di certezza.

 Trattamento endoscopico Il trattamento endoscopico, o uretrotomia interna, è, in generale, il trattamento di prima intenzione. Il trattamento endoscopico resta poco invasivo. Ha mantenuto il suo posto nell’arsenale terapeutico. La ripartizione delle procedure tra chirurgia endoscopica e chirurgia a cielo aperto sembra restare stabile dagli anni ’90, confermando l’importanza di questo approccio chirurgico [4] . Tuttavia, in caso di recidiva, non deve essere ripetuto

2

Incisione alla cieca con l’aiuto di un uretrotomo di Otis Questa tecnica può essere eseguita per le stenosi uretrali peniene retromeatiche sintomatiche o in caso di stenosi che impediscono l’ingresso della resezione durante una TURP o una resezione transuretrale della vescica (TURB). Non è raccomandata per le stenosi bulbari. Richiede un calibro minimo del meato da Ch12 a 14 (unità Charrière) perché il dispositivo possa essere inserito. L’uretrotomo di Otis è introdotto nell’uretra e viene condotto a monte della stenosi. Viene, quindi, effettuata una rotazione sul quadrante esterno, causando lo svolgimento verticale dell’uretrotomo così come la fuoriuscita della lama. La lama dell’uretrotomo è, quindi, ritirata oltre, causando un’incisione della stenosi. Questa provoca, il più delle volte, un’uretrorragia. Un controllo endoscopico viene, quindi, eseguito per confermare l’incisione della stenosi e l’assenza di una stenosi uretrale a monte. Un catetere uretrale permette, comprimendo l’uretra incisa, di ottenere l’arresto del sanguinamento, cosa sempre importante. Questa tecnica viene normalmente utilizzata da alcuni urologi per “preparare” il passaggio di un resettore. Questo atteggiamento non è stato valutato. Incisione sotto visione diretta con l’uretrotomo di Sachse Attrezzatura. L’uretrotomo di Sachse è costituito da un grilletto che aziona una lama fredda. È dotato di un canale operatorio che permette di piazzare un filo guida e, perfino, una sonda ureterale. È da notare che non è stata apportata alcuna modifica degna di nota a questi endoscopi in 50 anni. Il problema spesso ritrovato è l’usura delle lame che solo raramente riescono a ottenere un’incisione a bordi netti. Endoscopia e individuazione del tragitto. Durante l’uretrotomia, il varco della stenosi viene reperito e intubato con l’aiuto di un catetere ureterale Ch4 o di un filo guida, in modo da evitare la perdita del tragitto. Il più delle volte, l’uretrotomo viene fatto emergere lasciando il filo o il catetere in tutta sicurezza. Quando il varco è sottile e difficile da cateterizzare, è possibile utilizzare una lama perforata attraverso la quale viene posizionata la guida. Incisione. È tipicamente eseguita a ore dodici premendo il grilletto. L’apertura della stenosi permette, quindi, la progressione dell’uretrotomo nell’uretra. L’incisione deve permetterne il passaggio facendo attenzione a non perforare l’uretra. Questo porterebbe, infatti, a uno stravaso di liquido di lavaggio e, teoricamente, dovrebbe far interrompere la procedura. Tuttavia, l’esperienza dimostra che questa è una descrizione piuttosto EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali  I – 41-322

ideale: dal momento in cui un’uretrotomia è già stata realizzata, la parete uretrale è diventata così fibrosa e retratta che viene molto facilmente attraversata dalla lama. Una volta superata la stenosi, il resto dell’uretra viene esplorato insieme alla vescica. Non devono essere persi di vista i bordi dell’uretra, soprattutto in caso di stenosi lunga, per evitare una falsa strada, soprattutto se non è stato possibile collocare un catetere ureterale. Quando è stata raggiunta la vescica, si realizza un’esplorazione discendente dell’uretra in modo da verificare l’assenza di una falsa strada, cosa che condiziona il tempo di rilevazione postoperatorio. Caso di stenosi difficili. La difficoltà di questi casi è stata fornita dalla storia del paziente e dalla radiografia. In caso di stenosi bulbare lunga con varco stretto, non bisogna dimenticare l’angolazione naturale dell’uretra a 90◦ . Non bisogna continuare l’incisione nell’asse dell’uretra peniena, a rischio di penetrare nello spazio prerettale o, addirittura, di realizzare una lesione rettale che causerebbe una fistola uretrorettale. Il tragitto uretrale, specialmente subprostatico, è posto a ore dodici, in verticale rispetto all’uretra, ma, in alcuni uomini molto giovani o, al contrario, affetti da iperplasia prostatica benigna (BPH), questo asse può variare notevolmente e, da ciò, l’importanza delle incidenze radiografiche in proiezione laterale che danno informazioni sull’angolazione bulbomembranosa. Nei casi di grave stenosi con blocco completo dell’uretra, un catetere sovrapubico viene posto già prima dell’intervento. Si tratta, il più delle volte, di una stenosi bulbomembranosa (dopo TURP) o medioprostatica (dopo una frattura del bacino). Questo catetere sovrapubico può essere utilizzato per iniettare del colorante blu o del mezzo di contrasto nella vescica per recuperare l’uretra a monte. Un altro dispositivo tecnico è possibile in caso di completa obliterazione: un endoscopio flessibile può essere introdotto per via anterograda posizionando un trocar laparoscopico intravescicale di 5 mm sotto visione diretta. L’endoscopio è condotto il più in basso possibile a monte dell’obliterazione. La lucetta dell’endoscopio facilita l’individuazione retrograda dell’uretra a monte e l’incisione viene, quindi, realizzata con visione diretta con l’aiuto di un uretrotomo. Questa tecnica richiede due chirurghi [5] . Resoconto operatorio. La stenosi deve essere descritta con precisione nel resoconto operatorio: numero di stenosi e aspetto e lunghezza di ciascuna stenosi e loro posizione rispetto allo sfintere o al veru montanum, che possono essere specificate utilizzando le graduazioni del catetere di reperimento dal momento che ogni tratto è distanziato dal successivo di un centimetro.

Uretrotomia interna con laser Attrezzatura Il tipo di laser più comunemente utilizzato è lo YAG:Holmium. Nell’uretra, le fibre più adatte sono quelle di grosso calibro tipo 550 micron, perché sono più efficaci. L’energia impiegata va da 1200 a 1400 mJ e la frequenza varia da 10 a 13 Hz [6] . Secondo le conoscenze degli autori, l’uso di fibre molto fini per ottenere un’incisione molto precisa non è stato pubblicato. Tecnica La procedura chirurgica è identica a quella della lama fredda, con il laser che non può essere considerato come un buon mezzo di sezione, né superiore né inferiore alla lama fredda. Possono essere utilizzati l’uretrotomo di Sachse senza lama fredda o un cistoscopio di piccolo calibro, con un canale operatorio. Questo è particolarmente importante per le uretrotomie nei bambini. Un catetere ureterale o un filo guida vengono posizionati in un primo tempo e lasciati in tutta sicurezza, non dimenticando che il laser traglia molto facilmente i fili guida. La fibra del laser viene, quindi, introdotta attraverso il canale operatorio. L’incisione viene effettuata a ore dodici. Le precauzioni succitate per evitare la perforazione dell’uretra sono identiche. Casi particolari Il laser può essere utilizzato in caso di stenosi di un’anastomosi uretrovescicale e di postprostatectomie radicali, consentendo un’incisione a ore quattro, otto e dodici. Alcuni autori hanno proposto una vaporizzazione in presenza di un significativo tessuto cicatriziale accanto alla stenosi, senza EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

causare lesioni profonde che permettano una riepitelizzazione proveniente dai due margini. Questi risultati non sono stati confermati [7] . L’uso del laser può essere più facile rispetto alla lama fredda, soprattutto nelle recidive o nei casi più difficili, in cui la movimentazione della lama fredda risulta problematica. Tuttavia, i risultati dell’uretrotomia laser non sono superiori a quelli dell’uretrotomia con lama fredda [8] .

Uretrotomia interna con ansa a T Viene eseguita utilizzando un resettore con un’ansa a T, a volte chiamato elettrodo, nel rispetto dei principi precedentemente visti. Esso può essere utilizzato in caso di stenosi di un’anastomosi uretrovescicale se il laser non è disponibile. Non è raccomandato in altri casi.

Altre tecniche endoscopiche Dilatazione uretrale Dilatazione dell’uretra con l’uso di una candela La stenosi viene distrutta utilizzando alla cieca della candele rigide di diametro progressivamente crescente sotto anestesia locale. Questa tecnica è formalmente controindicata in caso di pazienti con infezione delle vie urinarie. Utilizzata fin dall’inizio dell’urologia in stenosi poco strette, queste tecniche sono raramente curative con una recidiva entro quattro-sei settimane e costringono spesso a nuove espansioni [1] . Possono causare false strade, emorragie, infezioni e un rischio di peggioramento della stenosi. La percentuale di successo è del 20% in quattro anni [7] . Le espansioni rimangono un’opzione per i pazienti con gravi comorbilità e un’aspettativa di vita limitata o dopo il fallimento di un’uretroplastica. Nonostante il suo lato palliativo, questa tecnica ha ottenuto ottimi risultati in tutto il mondo [1, 9] . Dilatazione con palloncino Viene posizionato un palloncino di dilatazione su una guida idrofila dopo aver eseguito un’endoscopia. Il palloncino viene, poi, gonfiato per dilatare la stenosi sotto guida scopica per cinque minuti. Viene realizzata un’endoscopia di controllo e viene posizionato un catetere Ch16 alla fine della procedura. Questa tecnica, usata per stenosi dell’uretra anteriore inferiori a 1,5 cm, consente un significativo miglioramento della portata massima senza recidiva o trattamento complementare a sei mesi nel 68% dei pazienti [10] . Tuttavia, questa tecnica sembra non avere conferme e, pertanto, non è consigliabile.

Protesi temporanee o permanenti Stent permanenti Ispirati dalla cardiologia interventistica, sono stati proposti negli anni ’90. Sono sempre meno utilizzati a causa della loro incarcerazione fibrosa nella parete uretrale con recidiva e del deterioramento delle condizioni locali. A oggi, non sembrano consigliabili. Tuttavia, la tecnica di posizionamento è identica a quella degli stenti temporanei descritti oltre. Stent uretrali temporanei Dati gli effetti degli stent permanenti, il posizionamento di stent uretrali temporanei è stato sviluppato per prevenire la recidiva. Sono identici agli stent permanenti. Gli stent termoattivi sono realizzati in nitinol. Essi hanno la particolarità di distendersi alla temperatura corporea e di contrarsi a temperature più basse. Il posizionamento avviene dopo un’uretroscopia e un’eventuale uretrotomia interna per oltrepassare la stenosi con lo stent. Lo stent è posizionato accanto alla stenosi e la sua dimensione è adattata alla lunghezza della stenosi. È posizionato almeno 0,5 cm a valle della stenosi. In caso di cattivo posizionamento o di necessità di rimozione, l’iniezione di soluzione salina fredda ritrae lo stent, che viene, poi, mobilitato. Alcune equipe chirurgiche propongono di eseguire lo stenting in due fasi: un’uretrotomia e, poi, una cateterizzazione vescicale

3

I – 41-322  Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali

per 15 giorni e il posizionamento dello stent in anestesia locale. Ciò riduce il rischio di migrazione dello stent [11] . L’installazione temporanea dello stent da 3 a 12 mesi permetterebbe di mantenere un lume uretrale normale più a lungo di una dilatazione semplice o di un’uretrotomia [12–14] . Bisogna notare con attenzione che le stenosi dell’uretra peniena non sono le migliori indicazioni per questi stent. Tuttavia, il tasso di complicanze di questi stent rimane alto (40% di disagio, 75% di gocciolamenti postminzionali, migrazione e recidiva della stenosi). Non sono indicati nel caso di una stenosi complicata o lunga e il rischio di fallimento dopo un’uretroplastica è del 50% [7] . L’indicazione dello stenting rimane rara e, di solito, riservata a stenosi brevi rapidamente recidivanti nei pazienti fragili o che rifiutano un’uretroplastica.

 Gestione postoperatoria Postoperatorio immediato Scelta del catetere urinario Viene posizionato un catetere vescicale al silicone (ben supportato dai tessuti) Ch16 o 18 alla fine dell’intervento. Il calibro del catetere varia secondo le equipe chirurgiche (da 18 a 24), tuttavia i risultati pubblicati sui vari calibri di catetere non suggeriscono che questo calibro abbia un ruolo significativo dopo un’uretrotomia [15] . Non è necessario utilizzare un catetere a tre vie, se l’emorragia proviene dall’uretra e non dalla vescica. Tuttavia, in caso di sanguinamento maggiore nei pazienti trattati con anticoagulanti, tale catetere può essere posto in tutta sicurezza, soprattutto in caso di cateterizzazioni delicate (difficoltà nel cambiare il catetere dopo un intervento di scoagulo).

Posizionamento del catetere In caso di rischio di falsa strada, si raccomanda l’utilizzo di una semiguaina dell’uretrotomo, in modo da posizionare il catetere nella vescica. Tuttavia, l’utilizzo della guaina limita la dimensione del catetere a Ch16. Altra soluzione per una cateterizzazione senza falsa strada: il catetere viene montato sul filo guida. Ciò richiede una perforazione della punta del catetere, generalmente attraverso un grosso ago forato attraverso il quale viene fatto passare il filo guida: si raccomanda di ottenere un’incisione più piccola possibile sull’estremità distale e, poi, di controllare il palloncino del catetere.

Durata della cateterizzazione Varia da un giorno (stenosi leggermente fibrosa, poco estesa e senza complicanze intraoperatorie) a tre giorni o, addirittura, una settimana in caso di stenosi multiple e recidivanti, molto fibrose e con recupero del tragitto difficile o, addirittura, con la realizzazione di una falsa strada intraoperatoria. L’utilità delle cateterizzazioni prolungate di diverse settimane, spesso praticate, non è stata, fino a oggi, convalidata.

Catetere sovrapubico Un catetere sovrapubico può essere lasciato tranquillamente nel postoperatorio, soprattutto se era già presente, ma deve essere clampato. Infatti, il mantenimento di una larghezza soddisfacente del lume uretrale è in parte dovuto alla pressione idrostatica creata dalla minzione. In assenza di una pressione idrostatica nel canale epiteliale, si verifica una progressiva regressione del suo diametro. Se il catetere è declampato, l’urina passa, quindi, attraverso la via sovrapubica con recidiva della stenosi uretrale [15] .

Gestione a medio termine Sorveglianza Si raccomanda un controllo della flussometria qualche settimana dopo l’intervento chirurgico. Non vi è alcuna indicazione di endoscopie iterative. Un’endoscopia o un’UCRM vengono

4

effettuate in caso di dubbio su una recidiva con sintomi clinici (disuria o diminuito flusso di urina) o paraclinici (diminuzione della massima portata).

Calibraggio dell’uretra Dopo il trattamento endoscopico di una stenosi uretrale e in caso di alto rischio di recidiva, possono essere proposti ai pazienti dei calibraggi dell’uretra. Vengono, in seguito, realizzate delle autocateterizzazioni con cadenza di tre alla settimana a poco a poco distanziate (tre alla settimana per 15 giorni, poi due alla settimana per un mese e, poi, una alla settimana per un mese). In caso di difficoltà di autocateterizzazione o di comparsa di uno “sfregamento” dopo il distanziamento delle cateterizzazioni, viene eseguito un controllo e la durata tra i calibraggi viene ridotta. Questa tecnica poco costosa riduce, secondo alcuni, il rischio di recidiva, mantenendo costante il calibro dell’uretra [16] . Si può obiettare che questa tecnica è indubbiamente un modo per estendere a tutta l’uretra un eventuale lichen sclerosus o, comunque, un processo traumatico ripetuto. Sembra, quindi, che questa tecnica, che ha portato grandi benefici, non debba essere proposta di routine.

 Risultati I risultati dell’uretrotomia dipendono dal tipo e dalla lunghezza della stenosi, dalla sua anzianità e dai trattamenti precedenti. L’uretrotomia è preferita per le stenosi brevi (< 1 cm) o nei pazienti fragili [17] . Il tasso di successo a cinque anni è del 47,8%, contro l’86,4% per l’uretroplastica. La maggior parte delle recidive si verifica entro 12 mesi dall’uretrotomia interna. Il tempo di recidiva è un importante fattore prognostico. In caso di recidiva dopo tre mesi, l’efficacia di una seconda uretrotomia interna è limitata e quella di una terza è pari a zero [9, 18] . Il tasso di successo dell’uretroplastica è tanto più alto se viene eseguita subito dopo il fallimento dell’uretrotomia. In caso di fallimento, occorre evitare di ripetere l’operazione a più riprese e porre indicazione per un’uretroplastica, in modo da migliorare i risultati (migliore vascolarizzazione dei tessuti). Più l’uretrotomia viene ripetuta, più le possibilità di successo sono ridotte [15] . Tuttavia, non vi sono, al momento, sufficienti studi randomizzati per determinare il migliore intervento iniziale in termini di efficacia, di effetti collaterali e di costi [19] .

 Conclusioni Se l’endoscopia è spesso preferita in prima intenzione, non deve essere, tuttavia, troppo ripetuta in caso di recidiva, poiché potrebbe peggiorare i risultati della chirurgia a cielo aperto. La caratterizzazione precisa della stenosi è fondamentale per scegliere il trattamento ottimale. Il rischio principale rimane la recidiva della stenosi. La tecnica dell’uretrotomia endoscopica è cambiata molto poco in 30 anni e lo sviluppo del laser e degli stent non ha modificato sostanzialmente la prognosi e il tasso di recidiva delle stenosi. Tuttavia, la ripartizione delle procedure tra la chirurgia endoscopica e la chirurgia a cielo aperto sembra restare stabile dagli anni ’90 e l’utilizzo della lama fredda mantiene il suo ruolo tra i vari trattamenti.

 Riferimenti bibliografici [1]

[2] [3]

Tritschler S, Roosen A, Füllhase C, Stief CG, Rübben H. Urethral stricture: etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int 2013;110:220–6. Campbell-Walsh. Urology. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1029–127. Komura K, Inamoto T, Takai T, Uchimoto T, Saito K, Tanda N, et al. Incidence of urethral stricture after bipolar transurethral resection of the prostate using TURis? Results from a randomized trial. BJU Int 2015;115:644–52. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali  I – 41-322

[4]

Granieri MA, Peterson AC. The management of bulbar urethral stricture disease before referral for definitive repair: have practice patterns changed? Urology 2014;84:946–9. [5] Hosseini SJ, Kaviani A, Vazirnia AR. Internal urethrotomy combined with antegrade flexible cystoscopy for management of obliterative urethral stricture. Urol J 2008;5:184–7. [6] Kamp S, Knoll T, Osman MM, Köhrmann KU, Michel MS, Alken P. Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol 2006;20:38–41. [7] Oosterlinck W. Treatment of bulbar uretral strictures. A review, with personal critical remarks. Scient World J 2003;3:443–54. [8] Jin T, Li H, Jiang LH, Wang L, Wang KJ. Safety and efficacy of laser and cold knife urethrotomy for urethral stricture. Chin Med J 2010;123:1589–95. [9] Naudé AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease? Nat Clin Pract Urol 2005;2:538–45. [10] Vyas JB, Ganpule AP, Muthu V, Sabnis RB, Desai MR. Balloon dilatation for male urethral strictures “revisited”. Urol Ann 2013;5:245–8. [11] Atesci YZ, Karakose A, Aydogdu O. Long-term results of permanent memotherm urethral stent in the treatment of recurrent bulbar urethral strictures. Int Braz J Urol 2014;40:80–6. [12] Wong E, Tse V, Wong J. Durability of MemokathTM urethral stent for stabilisation of recurrent bulbar urethral strictures – medium-term results. BJU Int 2014;113(Suppl. 2):35–9.

[13] Jordan GH, Wessells H, Secrest C, Squadrito Jr JF, McAninch JW, Levine L, et al. Effect of a temporary thermo-expandable stent on urethral patency after dilation or internal urethrotomy for recurrent bulbar urethral stricture: results from a 1-year randomized trial. J Urol 2013;190:130–6. [14] Yoon CY, Chae JY, Kim JW, Kim JW, Oh MM, Park HS, et al. Transurethral resection of fibrotic scar tissue combined with temporary urethral stent placement for patients with in anterior urethral stricture. Int Braz J Urol 2014;40:576–7. [15] Oosterlink W, Lumen N. Traitement endoscopique des sténoses de l’urètre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Urologie, 41-322, 2006. [16] Levine LA, Engebrecht BP. Adjuvant home urethral balloon dilation for the recalcitrant urethral stricture. J Urol 1997;158(3 Pt 1): 818–21. [17] Tinaut-Ranera J, Arrabal-Polo MÁ, Merino-Salas S, Nogueras-Oca˜na M, López-León VM, Palao-Yago F, et al. Outcome of urethral strictures treated by endoscopic urethrotomy and urethroplasty. Can Urol Assoc J 2014;8:E16–9. [18] Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997;157:98–101. [19] Wong SS, Aboumarzouk OM, Narahari R, O’Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD00693.

L. Bastien ([email protected]). Centre lémanique d’urologie, chemin de Pré-Fleuri 6, 1006 Lausanne, Suisse. B. Boillot. Service d’urologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bastien L, Boillot B. Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale 2016;16(1):1-5 [Articolo I – 41-322].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

Iconografia supplementare

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

5