Tumor virilizante de células esteroideas del ovario

Tumor virilizante de células esteroideas del ovario

Prog Obstet Ginecol. 2012;55(4):189—192 PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g CASO CLI´NICO ´lulas esteroid...

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Prog Obstet Ginecol. 2012;55(4):189—192

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

CASO CLI´NICO

´lulas esteroideas del ovario Tumor virilizante de ce ´ndez a,*, Silvia Campos Arca a, Marta Va ´zquez Rodrı´guez a, Rita Vidal Herna ´zquez b y Emilio Salvador Cabo Silva a Ovidio Vidal Va a b

´s (CHOP), Pontevedra, Espan ˜a Servicio de Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital do Salne ´s (CHOP), Pontevedra, Espan ˜a Servicio de Endocrinologı´a, Hospital do Salne

Recibido el 18 de septiembre de 2011; aceptado el 14 de octubre de 2011

PALABRAS CLAVE Tumor de ce ´lulas esteroideas; Tumor del estroma; Virilizacio ´n

Resumen Los tumores de ce´lulas esteroideas representan el 0,1% de los tumores ova´ricos. Pertenecen al grupo de los tumores del estroma, tambie ´n llamados de los cordones sexuales. Aunque pueden aparecer a cualquier edad, son ma ´s frecuentes en mujeres menopa ´usicas y con frecuencia se asocian a sı´ndromes endocrinos. El hirsutismo y la virilizacio ´n son los hallazgos clı´nicos ma ´s significativos. El manejo debe individualizarse en funcio ´n de la histologı´a, el estadio quiru ´rgico y el deseo gene ´sico de la mujer. Presentamos el caso de una paciente de 78 an ˜os con alopecia e hirsutismo severo, marcado incremento de testosterona y tumoracio ´n en ovario derecho de 4 cms., informada de tumor de ce ´lulas esteroideas. ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Virilizing steroid cell tumor of the ovary

Steroid cell tumor; Virilization; Stromal cell tumor

Abstract

Steroid cell tumors account for 0.1% of ovarian tumors and are classified within the group of stromal tumors, also known as sex cord tumors. These neoplasms can appear at any age but are more common in menopausal women and are associated with endocrine syndromes. The most significant clinical findings are hirsutism and virilization. Management should be individualized according to histological findings, surgical stage and the woman’s reproductive wishes. We describe a 78-year-old patient with alopecia and severe hirsutism, a marked increase in testosterone and a 4-cm tumor of the right ovary, diagnosed as a steroid cell tumor. ß 2011 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

´n Introduccio * Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] Correo electro (R. Vidal Herna ´ndez).

El tumor de ce ´lulas esteroideas es un tumor ova ´rico poco frecuente clasificado dentro del grupo de tumores del estroma o de los cordones sexuales1. Los tumores del estroma

0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.pog.2011.10.004

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R. Vidal Herna ´ndez et al

o cordo ´n sexual representan el 5% de las tumoraciones ova ´ricas y el 2% de los tumores malignos del ovario2. Estos tumores se han clasificado en tres subtipos segu ´n el origen celular: tumor de ce ´lulas esteroideas NOS, luteoma estromal y tumor de ce ´lulas de Leydig. Suelen ser unilaterales en el 95% de los casos. Los tumores virilizantes son raros y pueden tener su origen en el ovario o en la corteza adrenal. En la mayor parte de los casos se sospechan por los elevados valores de andro ´genos, importante virilizacio ´n (hirsutismo, alopecia androge ´nica, agravamiento de la voz, clitoromegalia, acne ´) y brusca instauracio ´n3.

Caso clı´nico Mujer de 78 an ˜os con hirsutismo y virilizacio ´n de instauracio ´n brusca remitida desde el servicio de endocrinologı´a a nuestras consultas de ecografı´a vaginal, para descartar tumoracio ´n ova ´rica. Entre sus antecedentes obste ´trico-ginecolo ´gicos destacan 7 gestaciones, 5 de ellas a te ´rmino (G7P5A2) y menopausia precoz a los 40 an ˜os. Desde el punto de vista clı´nico presenta una hipertensio ´n arterial cro ´nica (HTA) de difı´cil control en los u ´ltimos meses. Se le realiza una histeroscopia en diciembre del 2010 por sospecha ecogra ´fica de endometrio grueso para edad de la paciente, cuya anatomı´a patolo ´gica se informa de hiperplasia endometrial simple. En la exploracio ´n fı´sica se evidencia calvicie androge ´nica (alopecia frontoparietal), hirsutismo generalizado y agravamiento de la voz, de 4 meses de evolucio ´n. La exploracio ´n ginecolo ´gica es normal, salvo tumoracio ´n ecogra ´fica de 3 cm en ovario derecho (fig. 1). En la analı´tica hormonal se detecta como u ´nico hallazgo anormal, valores de testosterona total de 6,62 (lı´mites de la normalidad: 0,02-0,4). Se completan estudios con: marcadores tumorales (dentro de la normalidad) y TC abdo ´mino-pe ´lvica con hallazgo de tumoracio ´n en zona anexial derecha, de 2  3 cm, con realce heteroge ´neo y zona hipodensa central (figs. 2 y 3), que en el contexto clı´nico

Figura 2 TC con contraste. Corte coronario en el que se aprecia una tumoracio ´n anexial de 2 x 3 cm, con realce heteroge ´neo y zona hipodensa central.

Figura 3 TC con contraste. Corte axial en el que se aprecia la misma lesio ´n que en la imagen 2.

Figura 1 ginal.

Tumoracio ´n anexial derecha en ecografı´a transva-

de la paciente se trate probablemente de un tumor ova ´rico virilizante. Resto de la TC: sin otros hallazgos patolo ´gicos. Ante la sospecha de tumoracio ´n ova ´rica derecha y dada la edad de la paciente, se decide la realizacio ´n de anexectomı´a bilateral, mediante laparoscopia. Los resultados de anatomı´a patolo ´gica, confirman la sospecha diagno ´stica de tumor de ce ´lulas esteroideas. Microsco ´picamente el ovario derecho es de 4  3 x 2,8 cm, de superficie externa lisa, con zona abollonada de color amarillento, que al corte presenta un no ´dulo amarillento de 2 cm de dia ´metro, que ocupa la totalidad del tejido ova ´rico, con borde de aspecto

Tumor virilizante de ce ´lulas esteroideas del ovario expansivo y de consistencia ela ´stica, compatible con tumor de ce ´lulas esteroideas. No evidencia de otra patologı´a en el material remitido. Microsco ´picamente la formacio ´n tumoral esta ´ constituida por una proliferacio ´n de ce ´lulas redondas que crecen formando nidos so ´lidos con a ´reas hialinas entre las mismas, y en los que no se observan atipias citolo ´gicas ni focos de necrosis, ocasionales a ´reas de hemorragia. Las zonas neopla ´sicas muestran marcada captacio ´n celular con alfa-inhibina y vicentina. El ´ndice ı de proliferacio ´n celular es bajo. Tras un exhaustivo estudio, no se evidencia presencia de cristaloides de Reinke. Los hallazgos histolo ´gicos son concordantes con tumor de ce ´lulas esteroides de probable comportamiento benigno (ausencia de necrosis, tumoracio ´n menor de 7 cm (2 cm en su dia ´metro ma ´ximo), escasa actividad y mı´nima atipia nuclear.

´n Discusio Los tumores de ce ´lulas esteroideas deben su nomenclatura a Scully en 1979 son un infrecuente grupo de neoplasias que representan el 0,1% de los tumores ova ´ricos1. Engloban un conjunto de lesiones ova ´ricas morfolo ´gicamente similares, aunque de distinta procedencia celular, como ce ´lulas luteinizadas, ce ´lulas de Leydig o ce ´lulas de la corteza adrenal. El tumor de de ce ´lulas esteroideas NOS, es el ma ´s comu ´n de los tres (representando el 60% de los mismos) y es bilateral en el 5% de los casos4. La fisiopatologı´a implicada en el desarrollo de estos tumores ha sido ampliamente debatido. En la menopausia existe una prolongada exposicio ´n a altos valores de gonadotropinas, es la LH el principal estimulador de la produccio ´n androge ´nica ova ´rica, lo que podrı´a favorecer la aparicio ´n de un tumor androge ´nico. Existen pocos datos sobre la funcio ´n de la testosterona en la regulacio ´n de las gonadotropinas pero parece que pueda tener un efecto inhibidor sobre la LH, produciendo adema ´s respuestas alteradas a la GnRH5. Habitualmente, son androge ´nicos y se comportan de forma maligna so ´lo en la cuarta parte de los casos. El hirsutismo y la virilizacio ´n son los sı´ntomas ma ´s comunes, presentes en el 56-77% de los casos. La masculinizacio ´n se define como la manifestacio ´n clı´nica derivada del exceso de accio ´n de los andro ´genos: acne ´, alopecia, hirsutismo, aunque la verdadera virilizacio ´n se define como alopecia temporal, engrosamiento o agravamiento de la voz, masa muscular incrementada y clitoromegalia. En el caso que presentamos, los signos de virilizacio ´n son evidentes (hirsutismo, alopecia fronto-temporal, agravamiento de la voz) y de ra ´pida instauracio ´n que, unido al aumento importante de la testosterona, sugiere la existencia de un tumor de ovario productor de hormonas virilizantes6,7. No obstante, estos tumores pueden presentar manifestaciones clı´nicas variadas en funcio ´n de la produccio ´n hormonal (testosterona, estro ´genos o progesta ´genos). Aunque la sospecha diagno ´stica se basa en la clı´nica, ecografı´a transvaginal y los elevados niveles de testosterona, el diagno ´stico definitivo lo da la anatomı´a patolo ´gica. Generalmente, el tumor de ce ´lulas esteroideas NOS es so ´lido y circunscrito. Al corte suele ser amarillo, por la presencia de ce ´lulas lipı´dicas ricas en pigmento intracitoplasma ´tico. A diferencia de los tumores de Leydig, los NOS no presentan

191 cristales de Reinke. La inmunohistoquı´mica es positiva para inhibina; tambie ´n se ha encontrado inmunorreactividad para vimentina (75%), LEVA 5,2 (46%), citoqueratina AE1/AE3/CK1 (37%, antı´geno de membrana epitelial (8%) y S100 (7%). En nuestro caso presenta positividad para alfa-inhibina y vimentina8. El diagno ´stico diferencial incluye otros tumores esteroideos como tecomas luteinizantes, luteomas del embarazo, carcinoma primario de ce ´lulas claras, metasta ´tico de ce ´lulas renales, tumores de Leydig y sus subtipos hiliares y no hiliares; entre otros9. El manejo de estos tumores no esta ´ estandarizado, debe individualizarse en funcio ´n de la histologı´a, el estadio quiru ´sicos de la paciente. En general, ´rgico y los deseos gene suele realizarse una cirugı´a conservadora con ooforectomı´a en mujeres con deseos gene ´sicos. En las mujeres menopa ´usicas o con deseos gene ´sicos cumplidos, la indicacio ´n es la histerectomı´a total con salpingooforectomı´a bilateral, debido a que hasta en un 10% de los casos se asocia con carcinoma endometrial10,11. En nuestro caso, se ha decidido realizar simplemente la doble anexectomı´a, por tener una anatomı´a patolo ´gica reciente de hiperplasia endometrial simple. Existen casos registrados en la literatura, con tratamiento hormonal con agonistas de receptores de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para inducir la supresio ´n hormonal y la apoptosis, evitando ası´ la cirugı´a. Este manejo se basa en la consideracio ´n de que alguno de estos tumores no son auto ´nomos y dependen de la secrecio ´n de gonadotropinas, sugiriendo una relacio ´n entre los receptores de la GnRH y el crecimiento tumoral. No obstante, aunque los resultados son alentadores, este tipo de tratamiento se ha utilizado en casos inoperables o en enfermedad recurrente, por lo que hasta la fecha debe de considerarse como un tratamiento experimental12,13.

´n Conclusio Los tumores de ce ´lulas esteroideas del ovario pertenecen al grupo de los tumores del estroma. En la mayor parte de los casos se sospechan por los elevados valores de andro ´genos, importante virilizacio ´n (hirsutismo, alopecia androge ´nica, agravamiento de la voz, clitoromegalia, acne ´) y brusca instauracio ´n.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses

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