Vaccination contre les hépatites A et E

Vaccination contre les hépatites A et E

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formation |mise au point

reste faible dans de nombreux pays et notamment en France où la couverture vaccinale à 3 doses est estimée à 81 % avec de grandes disparités régionales.

être une curiosité virologique en voie de disparition (3 à 5 cas/ an au CHU de Tours).

Hépatite E

Hépatite C Le congrès de l’Association européenne pour l’étude du foie qui s’est tenu en avril 2015 a dressé un bilan spectaculaire des avancées thérapeutiques y compris pour les patients infectés par des sous-types viraux réputés résistants ou pour des pathologies compliquées de cirrhose. De nouveaux inhibiteurs de la protéase et de la RNA-polymérase virale (sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir) permettent des associations s’affranchissant de l’usage de l’interféron. Ces nouvelles molécules permettent des traitements plus efficaces (pratiquement 100 % d’efficacité), bien tolérés et plus courts. Le point noir de ces traitements concerne leur coût qui est particulièrement élevé (40 000 euros à 200 000 euros suivant les associations versus 9 840 euros pour le traitement de 12 mois associant l’interféron pégylé et la ribavarine).

Hépatite D Le VHD, virus à ARN enveloppé, était responsable de co-infection ou de surinfection chez les patients atteints d’hépatite B (hépatites graves chez les toxicomanes). Les thérapeutiques dirigées contre le VHB permettent de prendre en charge les cas d’hépatite B chronique. De plus, la généralisation de la vaccination contre l’hépatite B devrait réduire considérablement l’incidence du VHD, virus qui pourrait

Le VHE a longtemps constitué en France un événement rare associé à des patients revenant du Maghreb ou de la Péninsule Indienne (moins de 50 cas en France/an jusqu’en 2004). Depuis une dizaine d’années, il est noté une émergence importante pour ce virus avec aujourd’hui au moins 500 cas par an. Plus des trois quarts de ces cas sont de plus indigènes, liés à la consommation de foie de porc ou d’abats d’animaux de chasse. Le nombre de cas de plus en plus important pourrait faire de l’hépatite E une infection chronique sévère chez les patients immunodéprimés (transplantés). Il serait dorénavant raisonnable d’inclure l’hépatite E à la liste des infections virales dont le diagnostic et le traitement doivent faire partie des préoccupations des cliniciens et des laboratoires au quotidien.

En conclusion Il semble que la liste des virus à tropisme hépatique préférentiel soit désormais close. Les virus des hépatites demeurent en 2015 des objets de recherche qui intéressent tous les champs de la médecine et réunissent une communauté transdisciplinaire active. | CHANTAL BERTHOLOM source D’après une communication de A. Goudeau, Tours Symposium « Vers un contrôle mondial des hépatites virales », Paris, mai 2015.

Vaccination contre les hépatites A et E Les virus des hépatites A et E (VHA et VHE) sont des virus nus, résistants dans le milieu extérieur, responsables au niveau mondial d’hépatites entéro-transmissibles, caractérisées par une longue phase d’incubation et un pourcentage élevé d’infections asymptomatiques.

VHA Ce virus, strictement humain, se transmet par voie fécale-orale directe, interhumaine ou indirecte par ingestion d’aliments contaminés. La séroprévalence liée aux indicateurs socio-économiques est élevée dans les pays pauvres où la prévalence peut atteindre 90 % chez les enfants à l’âge de 10 ans. L’amélioration des conditions d’hygiène a entraîné une baisse de la séroprévalence et une contamination qui intervient à un âge plus tardif. Les données épidémiologiques fournies par l’OMS mettent en évidence une augmentation du nombre de cas annuels et des infections symptomatiques plus fréquentes et plus sévères. Dans les pays de faible endémie, le risque de contamination alimentaire est important.

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Le VHA est un virus cultivable ce qui a permis le développement de vaccins dont l’efficacité a été démontrée dès les années 1998. Les vaccins inactivés sont les plus utilisés, administrables après l’âge de 1 an (Havrix de GSK, Vaqta de Merck, Avaxim de Sanofi Pasteur). Ces vaccins sont fortement immunogènes avec une séroconversion de 95 à 100 % et une protection de longue durée (jusqu’à 30 ans chez l’enfant et l’adulte) avec un schéma à deux doses. Des vaccins combinés sont également disponibles (Twinrix de GSK contre le VHA et le VHB, Hepatyrix de GSK et Viatim de Sanofi Pasteur contre le VHA et la typhoïde). Dans certains pays (Israël, USA, Italie), une vaccination pédiatrique de masse ciblant les enfants de 12 à 24 mois a entraîné une baisse marquée (90-97 %) de l’infection dans toutes les

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tranches d’âge, signe d’une immunité de groupe et une diminution de l’incidence des cas sévères. Des études versus placebo et versus immunoglobulines spécifiques dans les 2 semaines après l’exposition, ont montré, compte tenu de la longue phase d’incubation, que les vaccins avaient une réelle efficacité en prophylaxie post-exposition. En raison de l’excellente immunogénicité, l’intérêt de n’utiliser qu’une seule dose vaccinale est discuté dans le but de réduire les coûts et d’augmenter la facilité de prise en charge. Différents facteurs peuvent affecter la réponse vaccinale. Lors des co-infections VIH-VHA, la séroconversion est moins fréquente (52-94 % après deux doses) et le titre en anticorps est plus faible. Lors des maladies chroniques du foie, chez les sujets de plus de 50 ans, les titres en anticorps sont également plus faibles. Les recommandations vaccinales diffèrent selon le niveau d’endémie des pays. Dans les pays de forte endémie, la vaccination ne se justifie pas, dans ceux où l’endémie est intermédiaire la vaccination est effectuée chez l’enfant après l’âge de 1 an, enfin dans les pays de faible endémie, la vaccination sera ciblée sur des facteurs de risque (voyageurs, certaines communautés).

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Cet essai de vaccination (essai Hecolin) a été réalisé dans une région de faible incidence où le génotype 4 prédomine. Il n’existe pas de données cliniques concernant la protection croisée vis-à-vis des génotypes 1, 2 et 3, ni de données pour les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes, les hépatopathies chroniques et les voyageurs. Une meilleure connaissance de l’épidémiologie du VHE et de l’efficacité vaccinale sur d’autres génotypes et d’autres terrains est nécessaire pour poser les indications de ce vaccin, le seul homologué disponible pour le moment. | CHANTAL BERTHOLOM

source D’après une communication de A.-M.Roque-Alfonso, Villejuif. Symposium « Vers un contrôle mondial des hépatites virales », Paris, mai 2015.

Quatre génotypes du VHE infectent l’homme. Les génotypes 1 et 2, strictement humains, sont responsables d’épidémies à transmission hydrique et de cas sporadiques dans les pays en développement, zones hyper endémiques. Dans ces pays, ils constituent l’une des causes principales d’hépatite aiguë. Les formes symptomatiques touchent les jeunes adultes avec une mortalité élevée chez la femme enceinte. Dans les pays industrialisés, les infections sont liées aux génotypes 3 et 4. La transmission est zoonotique par ingestion de viande de porc infectée (40 % des cas) ou contact avec les animaux. Des contaminations environnementales (fruits de mer, cervidés, suidés) ont également été décrites. Des infections symptomatiques dues au génotype 3 ont été observées chez des sujets âgés présentant souvent des comorbidités, avec chez les immunodéprimés des formes chroniques possibles. Bien que le VHE ne soit pas (ou très difficilement) cultivable, des vaccins anti-VHE ont pu être développés grâce aux propriétés d’auto-assemblage de peptides issus de la région ORF-2 codant pour la capside virale. Ces pseudo-particules ont des caractéristiques antigéniques proches de celles des virions natifs. Plusieurs essais vaccinaux ont été développés puis abandonnés pour des raisons économiques. Actuellement, un seul vaccin (HEV 239) est homologué en Chine pour les sujets de plus de 16 ans. Une étude récente a montré que l’injection de 3 doses de ce vaccin induit une séroconversion chez pratiquement tous les sujets avec une efficacité vaccinale de 95 % à 12 mois et de 87 % jusqu’à 4-5 ans après vaccination.

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