Vaccination et maladies immunologiques

Vaccination et maladies immunologiques

Rev M&d Interne 1996; 17: 17-20 0 Elsevier. Paris kditorial Vaccination et maladies immunologiques T Hanslik, JC Boulard, A Baglin Universite’ Ren&...

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Rev M&d Interne 1996; 17: 17-20 0 Elsevier. Paris

kditorial

Vaccination et maladies immunologiques T Hanslik, JC Boulard, A Baglin Universite’

Ren&Descartes,

75005 Paris ; service de m’decine intene et ntfphrologie. 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France (Rey

vaccination immunisation

I effets

indksirables

I vaccination

le 23 aoCit 1995 ; accept6

I pbarmacovigilance / adverse

effects

I drug

I maladies monitoring

le 27 septembre

h6pital

Ambroise-Par&,

1995)

systhiques I connective

VACCINATION ET MALADIES IMMUNOLOGIQUES La vaccination est un progres indtniable et fondamental pour l’amelioration de l’etat sanitaire d’une population. Elle est sans danger lorsqu’elle est effect&e dans la limite de ses indications... et de ses contre-indications. Aux Btats-Unis, selon 1’Advisory Commitee on Immunisation Practices [ 11,les contre-indications <>de la vaccination sont de deux ordres : - un antecedent de reaction anaphylactique au vaccin ou a l’un de sescomposants ; cette contre-indication est admise et appliquee sans Cquivoque ; - une <)(celles dont la physiopathologie releve d’un quelconque desordre du systbme immunologique : maladies auto-immunes, vascularites...). Ainsi, la maladie de Wegener, le lupus trythemateux dissCmin6, la polyarthrite rhumatdide, etc, qui sont bien des c(maladies moyennement graves ou t&s graves >),contre-indiqueraient thtoriquement la vaccination ? Pourtant, selon les habitudes (ou selon les craintes) des differentes kquipes medicales, le patient

tissue

diseases

recevra ses vaccinations saris restriction ou avec certames restrictions, ou ne recevra aucune vaccination. Dans ce demier cas, la decision de ne pas vacciner est justifiee par la crainte (theorique, mais <>) de voir se rkactiver une maladie immunologique par l’introduction d’un antigene vaccinal qui pourrait stimuler le systeme immunitaire. Pour que la vaccination beneficie pleinement aux personnes atteintes de maladies immunologiques, il faudrait pouvoir repondre 21 plusieurs questions. Y a-t-i1 une rkelle justification Q vacciner cette population de patients ? Oui, a l’evidence, selon le bon sens clinique, et selon les indications officielles de l’autorisation de mise sur le march6 (AMM) de ces vaccins. Comme pour la population gCn&-ale, il faut proteger ces patients des maladies Cchappant a une thtrapeutique eflkace (t&anos, poliomyelite), ou des maladies auxquelles ils sont particulierement exposes : rubeole chez la jeune femme, maladies du voyageur (hepatites, typhoi’de, fibvre jaune, meningococcie, rage), maladies professionnelles (htpatites, rage, brucellose, leptospirose), maladies des sujets ages (grippe, infections a pneumocoque). Plus que dans la population g&r&ale, ces patients sont particulibrement exposes a certaines maladies ou a leurs complications : grippe (AMM : sujets fragilises, immunodkprimts), pneumocoque (AMM : sujets a risque accru), hepatite B (risque nosocomial evident chez des patients soumis a des manceuvres instrumentales).

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T Hansliket al

I 111e\ ac,cinatioll pent-elle, chez un sujet allpal avanl sain, dCc*lencher une maladie iiiimiiilologiqllt~

?

I h IIX I 11(1reatl iIlgtllllc.nts soutiennent cette hypothbse. II ~ICIII I, agir tl ~gurlllmts thdoriques. 11existeplusieurs IIIII~CIC,$ anilllallx do, maladies immunologiques inthlitex 1);~les irllcclic111s.De nombreuses maladies huili;iiil(..~~rlo iillllumt q son1 associees ?I des anomalies \,c;~olo~iclue~61 ~KXIII ices d’une infection virale qui II VS~‘>iIIIsdock, 1~s ilmocente dam la pathogknie. La \ ,I( c~iii;llic)n6Iar1I ~‘IIIIC certaine man&e supposke miIII(‘I I illlcclioll I hylloth&se de sa responsabilitk dans ( ( I taillc ~1malaclic~~, inllllunologiques humainesn’estpas ~III~I~I(I~~(c,he/ tit:+ su.j ISayant une prkdisposition g&6iillllc) ( ‘ela ie~t, cclwdant purement spkculatif. En I;iil, il ,Igit UII 10111 tl ‘lrguments cliniques. En effet, de iiiirIIil)I~ s; ~21s tlk, nl,lladie immunologique P dkclenc II& ~I;II la \ ;II ( IllaIil~~~ sent rapport& dans la litttraIIII~~. illll)liquiull wrtc~lll les vaccins de la grippe et de l’l~$aI ilt’ B, In:li*J aus i du t&tanos ou d’autres vaccins : l~~~lya~lliiilesilc~ Icliisl\ pes, vascularitesyst6mique,&yIII(‘IW Ilouellx, IIvC~IN~, thrombopinie auto-immune, ~~~~th~ct~~~c~ de (iiiillairi Bark, sckose en plaques, n6\ I ilc, (‘11 La 5iguiTic.Qllionde ces cas cliniques est de I)IIII~~V IililiICc. pour tit nombreuses raisons : 12 i’t~~,l~~)iisal~ilili dil \,accin n’est le plus souvent que SII~I~~OS~~~~, WI rlrs ~1~11ICeschronologiques (1 B 45 jours ~)I?s Ii1 \ acc.in;lIic)n) 1.1sur la nCgativit6 de l’enqdte C~i~~logicllle.I .:I ~ICmlrlstration par &introduction est (‘XItlplic~~luellcVI I;I 1111,e en Cvidence de l’antigkne vac( iii41 cli~iis un~’ I&ion II est jamais faite ; ( II I~III C~II’~\PIIC*III~III indksirable, ces <
servations isolkes. Les arguments cliniques ou expCrimentaux dont on dispose constituent tout au plus une mise en garde, que l’on ne peut cependant nkgliger. 11s ambnent certains mkdecins 2 restreindre la vaccination chez les sujets atteints de maladies immunologiques. Y a-t-i1 un risque rkel, document& de &activation d’une maladie immunologique par la vaccination ? Chez les patients presentant we maladie immunologique, des manifestations toxiques ou allergiques (fikvre, malaise, rkactions locales), ou des accidents anaphylacto’ides en g&n&al attribuCs & des constituants autres que l’antigbne vaccinal (aminosides, polymyxine, ceuf, agents de conservation...) peuvent survenir, comme pour la population gCnCrale. Le risque de provoquer une exacerbation de la maladie de fond existe-t-i1 ? Le seul moyen de rkpondre ti cette question serait de disposer de donnCes chiffrtes permettant d’ktablir une analyse bMfice/risque, prouvant que le risque de complication de la vaccination est infkrieur au risque de contracter la maladie que l’on cherche & prkvenir, multiplit! par le risque de complications de cette maladie. Ces don&es n’existent pas. On retrouve dans la littkrature quelques rares cas cliniques de vascularites, de sclCrose en plaques... s’Ctant r6activCes aprks une vaccination con&e la grippe, I’hCpa&e B ou d’autres infections. LB encore, ce type d’information constitue une mise en garde, mais pas une dkmonstration de causalitk. On ne dispose pas d’Ctudes expkimentales pertinentes testant les vaccins sur des modgles animaux dc maladie immunologique. Les don&es expkimentales humaines (essais cliniques sur des populations de malades) sent quasi inexistantes. Elles se heurteraient &de nombreuses difficult& Cthiques et surtout m&thodologiques (les maladies immunologiques sont des Mnements rares, de dkfinition, d’6tiopathogbnie et d’histoire naturelle imprkises). L’Ctude de la IittCrature ne relrouve que trois etudes contr?JCes con&e placebo lestant les risques de la vaccination antigrippale dam une population de patients lupiques [2], ceux de la vaccination antipneumococcique dans une population de personnes atteintes de maladie de Gougerot-Sj6gren [3], et ceux de la vaccination antigrippale dans une population de patients atteints de scl&roseen plaques 141.Dans ces trois Ctudes, le vaccin. cornpart! au placebo, ne provoque pas de pousske (clinique ou biologique) de la maladie, mais il s’agit toujours de petits effectifs (dix g 20 patients par groupe). Les autres ttudes dont on dispose sent ouvertes, non comparatives, me&es toujours sur de petits effectifs et

Vaccination

et maladies

concluant a l’absence d’effet dbletere de la vaccination (grippe, pneumocoque) chez des patients atteints de lupus Crythemateux disstmine, de polyarthrite rhumatdide, d’autres rhumatismes inflammatoires, de glomtrulopathies variees, ou de scltrose en plaques, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Une seule etude caskontrole menee lors d’une campagne de vaccination antipoliomyelitique en Israel incite a la prudence chez les patients atteints de lupus [5], sans toutefois aboutir a une augmentation significative du nombre de pousstes au d&ours de la vaccination.

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immunologiques

fiques de patients lupiques, atteints de rhumatismes inflammatoires ou d’autres maladies immunologiques. Concemant la corticotherapie, I’ACIP indique (sans references prkises) qu’il est contre-indique d’administrer un vaccin vivant 8 un sujet recevant une corticotherapie de plus de 20 mg de prednisone par jour depuis plus de 2 semaines ou dans les 3 mois qui suivent l’intermption d’un tel traitement [6]. Cette don& pamit relativement arbitraire et ne reprt%ente peut-&e pas une regle de skcuritk t&s fiable... CONCLUSION

Quelle est l’efficacit6 de la vaccination chez les personnes atteintes d’une maladie immunologique ? Le benefice de la vaccination n’est acquis que si la vaccination est efficace. Quelle est la reponse vaccinale dans la population atteinte de maladie immunologique ? L’ideal serait de l’bvaluer en mesurant la protection conferee par la vaccination lors d’une Cpidemie. Cela n’est possible que pour une infection frequente comme la grippe, en menant une etude comparative sur de tres larges effectifs de malades, ce qui constitue un dtfi methodologique quasi insurmontable. A dtfaut, l’efficacite est appreciee par le taux d’anticorps protecteur : c’est le seul moyen d’evaluation realiste, mais il faut retenir qu’il s’agit d’un marqueur indirect. Chez les patients atteints de lupus Crythemateux diss&mine, la reponse anticorps aux vaccinations est diversement appreciee, tam sur le plan quantitatif (hyper- ou hyporepondeurs selon les etudes), que sur le plan qualitatif (sous-classesd’immunoglobulines differentes de celles de sujets sains). En fait, ce sont probablement les consequences du lupus Crythemateux dissemine qui dictent l’intensitt de la reponse vaccinale (insuffisance t&ale, syndrome nephrotique, traitements immunodb presseurs). Ces differents facteurs, globalement, aboutissent a une reponse diminuCe par rapport a celles des sujets sains. Dans le cas de la polyarthrite rhumatdide, la reponse serait proche de celle des sujets sains. L’administration des vaccins vivants est-elle possible chez les sujets atteints de maladie immunologique ? Comparativement aux vaccins inertes, les vaccins vivants (ROR, BCG et fievre jaune) exposent aux risques d’ infection par la souche vaccinale en cas d’immunodepression. Cette immunodepression peut &re multifactorielle : mecanismes intrin&ques de la maladie immunologique, traitements immunosupptesseurs, nephropathie, denutrition, etc. Aucune dorm&e n’existe pour des populations speci-

En attendant des don&es plus precises, peut-on vacciner sans danger les personnes atteintes de ccmaladies immunologiques k>? S’il s’agit d’une maladie peu ou pas active et s’il s’agit d’un vaccin inerte, probablement oui... Bien que les dondes disponibles soient tres incompletes, elles suffisent a priori pour penser qu’un risque grave aurait deja &C detect6 (cette presomption ne vaut que si effectivement de nombreux patients ont recu le vaccin et qu’en cas d’accident un lien ait Cte suppose avec le vaccin... !). Les accidents rapport&, s’ils sont bien en rapport avec le vaccin, ont toujours ete resolutifs, sauf exception, et sont vraisemblablement de peu de poids en regard des benefices procures par les vaccinations. S’il s’agit d’une maladie active, la prudence impose de repousser la vaccination. Ces explications doivent etre foumies au patient afin d’obtenir un consentement aussi <
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T Hanslik

tadine pour la grippe, par exemple) ou une immunoprophylaxie (gammaglobulines specifiques antihepatite B, par exemple). Devant une maladie immunologique, l’enqdte Ctiologique doit systematiquement rechercher l’administration d’un vaccin dans le mois preddant le debut des troubles. Si effectivement le patient a recu un vaccin avant I’apparition des troubles, il faut effectuer une declaration au service de pharmacovigilance et contre-indiquer la revaccination, sauf absolue necessitt.

et al

RI?FI~ENCES 1 Advisory 2

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A

REMERCIEMENTS Je tiens 2 remercier le professeurBertrand Wechslerpour le soutienet la lecture constructivequ’il a apportes 2 ce travail.

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