Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol

Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol

Ricevuto: 17 febbraio 2010 Accettato: 7 ottobre 2010 Disponibile online: 11 febbraio 2011 Disponibile online su www.sciencedirect.com Igiene ora...

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Ricevuto: 17 febbraio 2010 Accettato: 7 ottobre 2010 Disponibile online: 11 febbraio 2011

Disponibile online su

www.sciencedirect.com



Igiene orale

Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol Comparative clinical evaluation of two essential oil-based mouthwashes with and without alcohol M. Basso*, J. Nowakowska, G. Bordini, S. Corbella Dipartimento di Tecnologie per la Salute, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Universita` degli Studi di Milano; Centro di Ricerche sulla Salute Orale (CRSO) (Direttore Prof. Roberto Weinstein); Centro di Riabilitazione Orale Mininvasiva ed Estetica (CROME) (Responsabile Dr. Matteo Basso)

Riassunto Obiettivi: Gli oli essenziali sono utilizzati da tempo come componenti di collutori orali. Sebbene meno efficaci come potere antisettico rispetto alla clorexidina, possono essere usati quotidianamente non solo come coadiuvanti l’igiene domiciliare, ma anche come trattamento dell’alitosi. Scopo di questo studio prospettico e comparativo in doppio cieco era valutare l’efficacia di un collutorio a base di oli essenziali senza alcol e un collutorio sempre a base di oli essenziali, ma con presenza di alcol, a una concentrazione del 22% circa. Dei 31 pazienti arruolati, 28 hanno completato il protocollo, costituito da due cicli di sciacqui di 15 giorni con ciascun prodotto eseguiti due volte al dı`. Materiali e metodi: Sono stati registrati il Full Mouth Bleeding Score (FMBS%), il Full Mouth Plaque Score (FMPS%) e l’indice di pigmentazione Stain Index (SI). Inoltre, e` stato chiesto ai pazienti di compilare un questionario per valutare le sensazioni soggettive correlate all’impiego dei prodotti. Risultati: Entrambi i prodotti si sono dimostrati equamente efficaci nella riduzione degli indici di igiene orale esaminati. E` stato pero` evidenziato come la presenza rilevante di alcol causi una maggior sensazione di ‘‘bruciore’’ nei pazienti arruolati. Conclusioni: Nonostante le simili capacita` dei collutori, alla luce della letteratura deve essere sempre considerato il rapporto rischiobeneficio riguardante la presenza di alcol anche in elevate concentrazioni in prodotti di uso quotidiano. ß 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Parole chiave: Alcol, Clorexidina, Collutori, Igiene orale, Oli essenziali

Abstract Objectives: Essential oils have been used for years as components of mouthwashes. Although their antiseptic potency is inferior to that of chlorhexidine, they can be used daily as an adjunct to daily oral hygiene and as a treatment for halitosis. The aim of this prospective, double-blind, comparative study was to evaluate the efficacy of two mouthwashes containing essential oils, one without alcohol and the other containing 22% alcohol. Of the 31 patients enrolled, 28 completed the protocol, which consisted in two 15-day cycles (one for each product tested) of twice-a-day rinses. Materials and methods: Full Mouth Bleeding Scores (FMBS%), Full Mouth Plaque Scores (FMPS%) and Stain Indexes (SI) were recorded. Patients also filled in a questionnaire regarding their personal reactions to each mouthwash. Results: The two products were equally effective in reducing oral hygiene indexes. The use of the mouthwash containing alcohol was associated with an increased sensation of ‘‘burning’’. Conclusions: Despite the similar antiplaque activities of these products, the risk/benefit ratio of daily use of mouthwashes containing alcohol (sometimes at high concentrations) must be examined according to recent scientific evidence. ß 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.

Keywords: Alcohol, Chlorhexidine, Mouthwashes, Oral hygiene, Essential oils

* Autore di riferimento. via Galeazzi, 4 – 20161 Milano. e-mail: [email protected] (M. Basso). 0393-9960/$ - see front matter ß 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2010.10.001 Prevenzione & Assistenza Dentale 2011;37:57-66

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M. Basso et al.

Introduzione Con l’espressione ‘‘oli essenziali’’ si definiscono alcuni principi aromatici che possono essere ricavati con procedimenti diversi da alcuni vegetali, come ad esempio la menta, il timo, l’eucalipto o le piante di te`. In questi vegetali, le cellule che immagazzinano le essenze possono trovarsi in qualsiasi parte della pianta (fiore, foglie, gemme, semi, frutti e anche legno e radici). Gli oli essenziali sono conosciuti da molto tempo per le loro proprieta` antibatteriche, antivirali e antifungine [1–7]. L’attivita` antimicrobica degli oli essenziali dipenderebbe dall’interazione del loro gruppo funzionale (essenzialmente il fenolo) con lo sviluppo delle cellule microbiche [5,6]. Inoltre, gli oli essenziali causerebbero un deterioramento della membrana citoplasmatica [7]. L’efficacia degli oli essenziali come antisettico e antibatterico del cavo orale e` stata dimostrata da tempo: il loro impiego nel cavo orale risale addirittura alla seconda meta` dell’Ottocento e la formulazione originale, salvo alcune piccole modifiche, non ha subito nel tempo modifiche sostanziali. La scienza e la ricerca sugli oli essenziali ne hanno infatti dimostrato la validita` delle formulazioni, anche in confronto ai moderni sistemi antisettici [6,8]. Pur rimanendo meno efficaci rispetto ad antisettici come la clorexidina [8], gli oli essenziali sono indicati in tutti i casi in cui e` richiesta una terapia aggiuntiva all’igiene orale quotidiana. Dai dati presenti in letteratura, gli oli essenziali si sono rivelati efficaci nel controllo della placca e delle infiammazioni gengivali, con una riduzione significativa del sanguinamento dei tessuti parodontali anche solo dopo un utilizzo di alcune settimane [7]. Essi rappresentano un buon ausilio all’igiene orale quotidiana, mentre sono poco indicati come supporto alle terapie parodontali, alla chirurgia e all’implantologia e al trattamento delle infezioni orali, essendo la clorexidina ritenuta il principio attivo di prima scelta. Un altro campo di impiego in cui gli oli essenziali si sono rivelati molto utili e` quello dell’alitosi [9,10]. L’alito cattivo ha molteplici cause: orali, faringee, gastriche o anche ormonali e metaboliche. Nella maggior parte dei casi, pero`, l’alitosi ha origine dal cavo orale: batteri, protesi incongrue e parodontopatie sono fra le cause piu` direttamente coinvolte. Proprio per l’azione antibatterica dimostrata, unitamente al grande potere rinfrescante, gli oli essenziali sono ormai da anni impiegati con successo nel trattamento quotidiano dell’alitosi. Tuttavia, nel corso della loro lunga storia, anche i collutori agli oli essenziali hanno prodotto alcuni effetti collaterali [11–15]: ad alte dosi, gli oli essenziali possono dar luogo a manifestazioni locali piuttosto fastidiose, come irritazioni, rossori, bruciori, desquamazioni o gonfiori. Questi effetti collaterali sono pero` legati spesso ad alcuni preparati da erboristeria piuttosto che ai piu` standardizzati prodotti industriali, soprattutto quelli per l’igiene orale, in cui le dosi sono comunque

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contenute. Piu` raramente possono causare vere e proprie reazioni allergiche, nausea e vomito. Per quanto riguarda i prodotti per l’igiene orale, in assoluto l’effetto collaterale maggiormente riscontrabile nella letteratura internazionale e` la forte sensazione di bruciore, dovuta alla presenza di alcol etilico ad alte concentrazioni [16]: la concentrazione di alcol puo` raggiungere infatti anche il 2530%, ben piu` di molte bevande alcoliche. La presenza di alcol e` spesso necessaria per stabilizzare le formulazioni chimiche e solubilizzare i componenti attivi dei prodotti: infatti, in presenza di principi attivi idrofobi sarebbe impossibile stabilizzarli in una soluzione acquosa, mentre e` possibile in una soluzione idroalcolica. Proprio per queste sue caratteristiche, l’alcol etilico e` da sempre uno dei componenti piu` usati dall’industria farmaceutica nella composizione di moltissimi prodotti. Si puo` ritrovare sia in prodotti propriamente farmaceutici sia in farmaci da banco sia in preparati cosmetici e omeopatici e, in campo odontostomatologico, nei collutori antisettici. Gia` sul finire degli anni ’70, pero`, sono comparsi i primi studi che ipotizzavano come l’uso regolare di collutori contenenti alcol potesse dare, nel medio-lungo termine, le stesse problematiche che incontravano i soggetti alcolisti, soprattutto lesioni delle mucose del cavo orale, compreso il cancro [17]. Inoltre, molte problematiche sono insorte per la prescrizione di questi collutori in soggetti alcolisti, in soggetti con mucose sensibili all’alcol o anche in soggetti con proibizioni religiose per il consumo di alcol. Il problema era particolarmente rilevante soprattutto per i collutori agli oli essenziali, che richiedevano concentrazioni di alcol spesso al di sopra del 20% per avere una soluzione stabile. Tuttavia, la sintetizzazione chimica di molecole tensioattive sempre piu` efficaci ha offerto negli ultimi anni all’industria farmaceutica nuove potenzialita` per la realizzazione di farmaci e prodotti sanitari. Alcune di queste sono a oggi impiegate proprio come sostitute dell’alcol per stabilizzare composti idrofobi in soluzioni acquose e molte di esse si ritrovano pertanto nei collutori. Moltissimi collutori privi di alcol sono presenti da tempo sul mercato con principi attivi quali clorexidina o fluoruri, ma non esistevano collutori a base di oli essenziali perche´ molto alta era la concentrazione di alcol da sostituire. Recentemente, tuttavia, si e` resa disponibile anche una tipologia di collutori a base di oli essenziali privi di alcol, stabilizzata grazie ai tensioattivi.

Scopo dello studio Lo scopo del presente studio era valutare i benefici nel controllo della placca dentaria dell’utilizzo di un collutorio agli oli essenziali con alcol e di uno agli oli essenziali senza alcol, quando impiegati in aggiunta alle normali manovre di

Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol

igiene orale. Trattandosi inoltre di formulazioni di oli essenziali diverse fra loro, scopo ulteriore dello studio era valutare differenze, tollerabilita`, efficacia e sensazioni soggettive dei pazienti verso i due collutori.

Materiali e metodi Prima dell’inizio della fase sperimentale e` stata ottenuta l’approvazione del Comitato Etico responsabile per le sperimentazioni su esseri umani ed e` stato ottenuto opportuno consenso informato da parte di tutti i partecipanti allo studio. Erano candidati per l’inclusione nello studio tutti i pazienti che non riportavano condizioni che ne pregiudicassero l’arruolamento, come eta` inferiore a 18 anni, gravidanza, allattamento, edentulismo totale o allergie specifiche ai componenti dei prodotti da testare. Non sono stati arruolati nemmeno pazienti che fossero frequenti consumatori di chewinggum, poiche´ questo altera i normali flussi salivari e anche la flora batterica orale. Dovendo valutare una tipologia di collutori destinati all’uso quotidiano e non collutori a uso terapeutico come la clorexidina, in questo studio non era richiesta l’esecuzione di una seduta di igiene orale professionale prima dello studio: si volevano mantenere infatti tutte le condizioni che comunemente rappresentano le svariate situazioni cliniche dei pazienti e seguirne l’evoluzione dopo l’utilizzo dei collutori (poco rilevante sarebbe stata l’osservazione dei soli pazienti sani). Per questo motivo, sedute di igiene orale professionale sono state evitate a meno di 14 giorni dall’inizio dello studio e comunque durante tutto il periodo di osservazione. Volendo quindi valutare i cambiamenti dello stato di salute dento-parodontale dopo l’uso degli oli essenziali, sono stati registrati tutti i dati riguardanti la salute orale del paziente: presenza di gengivite, parodontite, presenza di protesi fisse o mobili, apparecchi ortodontici, abitudine al fumo, alitosi, malocclusioni, ipertrofia tonsillare o patologie sistemiche che potessero coinvolgere anche l’apparato stomatognatico. Il protocollo ha previsto due fasi di studio, corrispondenti a 2 cicli di 15 giorni di sciacqui, 2 volte al giorno per 30 secondi, con 2 distinti collutori: un collutorio a base di oli essenziali senza alcol (CuraseptW DaycareW Protezione Smalto, Curaden Healthcare Srl, Saronno, Italia) e un collutorio sempre a base di oli essenziali, ma con presenza di alcol, a una concentrazione del 22% circa (ListerineW Difesa Denti e GengiveW, Johnson & Johnson Consumer Healthcare Srl, Italia). Entrambi i collutori presentavano come principi attivi i seguenti componenti in identiche concentrazioni:  mentolo (0,042%);  timolo (0,064%);  eucaliptolo (0,092%);  metilsalicilato (0,060%);  fluoruro di sodio (0,020%).

Il protocollo di studio, di tipo prospettico e comparativo, prevedeva una procedura di valutazione in doppio cieco: ne´ il paziente ne´ l’esaminatore unico selezionato per lo studio erano al corrente di quale ciclo di collutorio venisse consegnato e si stesse effettuando. Cio` e` stato possibile grazie all’utilizzo di confezioni sterili di vetro da 200 millilitri a uso farmaceutico, in cui sono stati introdotti i due diversi collutori prima dello studio. Queste confezioni neutre non presentavano identificativi particolari se non un’etichetta con il nome in codice selezionato (collutorio R o collutorio G) per la consegna al paziente e la successiva distinzione per l’analisi statistica. Tramite una procedura di randomizzazione eseguita tramite un apposito software (Random Allocation Softwareß, versione 1.1), ai pazienti e` stato assegnato per il primo dei due cicli il collutorio R o il collutorio G. Dopo 15 giorni di sciacqui e 7 giorni di pausa, i pazienti hanno ricevuto l’altro collutorio, per il secondo ciclo di 15 giorni. I dati sono stati raccolti da un singolo esaminatore unico selezionato per lo studio e comprendevano:  Indice di placca visibile in percentuale secondo Ainamo e Bay [18], definito Full Mouth Plaque Score (FMPS). Per ognuna delle quattro superfici dei denti presenti in arcata (vestibolare, distale, mesiale e linguale/palatale) veniva registrata la presenza o meno di placca. Completata la registrazione, si otteneva il rapporto espresso in percentuale delle superfici che presentavano placca sul totale delle superfici dentali presenti nella bocca del paziente (con la formula: n. delle superfici con placca/n. superfici totale * 100).  Indice di sanguinamento gengivale in percentuale secondo Ainamo e Bay [18], definito Full Mouth Bleeding Score (FMBS). Per ognuna delle quattro superfici dei denti presenti in arcata (vestibolare, distale, mesiale e linguale/palatale), dopo un sondaggio parodontale veniva registrata la presenza o meno di sanguinamento. Completata la registrazione, si otteneva il rapporto espresso in percentuale delle superfici che presentavano sanguinamento gengivale sul totale delle superfici dentali presenti nella bocca del paziente (con la formula: n. delle superfici con sanguinamento/n. superfici totale * 100).  Indice di pigmentazione o Stain Index (SI) secondo Lobene [19] e Soskolne [20]. A ogni elemento dentario presente in bocca veniva assegnato un valore 0 (assenza di pigmentazioni), 1 (pigmentazioni scarse, per lo piu` limitate agli spazi interprossimali), 2 (pigmentazioni moderate, che ricoprono fino a 1/3 della superficie dentale) oppure 3 (pigmentazioni intense, che ricoprono piu` di 1/3 della superficie dentaria). Essendovi normalmente molte differenze nelle pigmentazioni fra i vari elementi dentari a seconda della loro localizzazione, si e` preferito considerare la media dei valori registrati per ogni singolo dente, per poter valorizzare in maniera piu` immediata e per tutta la bocca le variazioni delle intensita` delle pigmentazioni, anziche´ esprimere la variazione per ogni elemento dentario.

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M. [()TD$FIG] Basso et al.

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Questionario di valutazione Da compilarsi alla fine di ogni ciclo di collutorio Paziente:

Data:

• Collutorio G

Tipo di collutorio:

• Collutorio R

PARTE I • Da compilarsi al termine di ogni ciclo di collutorio No

Poco

Abbastanza

Molto

N/A*

Dopo aver usato ripetutamente il collutorio, ha notato che le sue gengive sanguinano meno quando si lava i denti? Ha notato che utilizzando il collutorio le sue gengive sono meno indolenzite? Ha notato che utilizzando il collutorio il suo alito è migliorato? Se i suoi denti sono sensibili al caldo e al freddo, l’utilizzo del collutorio ha portato miglioramento? Le sembra che le sue gengive siano meno arrossate? L’utilizzo del collutorio le ha causato una generale sensazione di freschezza in bocca? L’utilizzo del collutorio le ha fatto sentire i denti più lisci e puliti? Il sapore del collutorio le è sembrato gradevole? Ha notato un aumento delle macchie sui denti dopo l’utilizzo del collutorio? L’utilizzo del collutorio le ha causato particolari problemi o fastidi? Eventuali commenti

PARTE 2 • Da compilarsi SOLO al termine dello studio Quale dei due collutori le è sembrato più gradevole?

I ciclo

II ciclo

Quale dei due collutori le è sembrato più efficace?

I ciclo

II ciclo

Quale caratteristica del collutorio del PRIMO ciclo le

• Sapore • Sensazione di freschezza • Sensazione

è sembrata più vantaggiosa?

di pulizia • Colore

Quale caratteristica del collutorio del SECONDO ciclo

• Sapore • Sensazione di freschezza • Sensazione

le è sembrata più vantaggiosa?

di pulizia • Colore

Quale caratteristica del collutorio del PRIMO ciclo le

• Sapore • Bruciore • Scarsa efficacia • Sensazione

è sembrata più negativa?

dopo l’utilizzo • Alterazione gusto

Quale caratteristica del collutorio del SECONDO ciclo

• Sapore • Bruciore • Scarsa efficacia • Sensazione

le è sembrata più negativa?

dopo l’utilizzo • Alterazione gusto

*Non applicabile in quanto il sintomo non era presente all’inizio dello studio. Figura 1. Questionario di valutazione utilizzato durante lo studio. Era prevista una valutazione da parte sia del paziente sia dell’operatore in cieco.

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Valutazione clinica [()TD$FIG] comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol FMPS

Ai pazienti e` stato consegnato anche un questionario che constava di due parti: una da compilarsi al termine di ogni ciclo di collutorio e un’altra da compilarsi al termine dello studio. La prima parte conteneva alcune domande sulle sensazioni conseguenti all’uso di ciascun collutorio, in particolare sulla sensazione di avere denti piu` puliti, piu` lisci, gengive piu` sane o un alito migliore. La seconda parte conteneva invece domande utili per ricavare alcune impressioni soggettive dei pazienti su quale dei diversi collutori fosse sembrato migliore sotto particolari aspetti, come la gradevolezza, l’efficacia, la tollerabilita` e il sapore (fig. 1). Tutti i dati e le valutazioni cliniche sono stati raccolti dall’esaminatore selezionato per lo studio. Al termine dello studio, le cartelle compilate sono state consegnate al Centro di raccolta per l’apertura della chiave di lettura e l’interpretazione dei dati.

%

Collutorio R Pazienti arruolati Concludono il ciclo di sciacqui (14 gg) Sospendono un solo collutorio Sospendono entrambi i collutori Totale pazienti che sospendono almeno un ciclo di collutorio Eventi avversi/Effetti collaterali Fenomeni allergici

31 30/31

Collutorio G 28/31

0/31

2/31 1/31 3/31

0/31 0/31

16,93

Collut R

15,03

14 gg

Time Figura 2. Dati relativi all’indice di accumulo di placca (Full Mouth Plaque Score [18]) prima (basale) e dopo 14 giorni di sciacquo con i prodotti testati.

una classificazione di tipo epidemiologico e sono quindi stati ottenuti dei grafici con la suddivisione dei pazienti in sottogruppi a seconda del parametro considerato. Alla luce dei risultati dei test, entrambi i collutori hanno mostrato una differenza statistica significativa fra i valori rilevati al tempo 0 e dopo 14 giorni di utilizzo, sia per i valori del FMPS relativi alla placca sia per i valori del FMBS relativi all’infiammazione gengivale. Entrambi quindi si sono rivelati attivi nella riduzione della placca e del sanguinamento gengivale (test t di Student a due code, significativita` p < 0,02; figg. 2 e 3). Confrontati fra loro, i collutori R e G sono risultati equamente efficaci nel controllo della placca (FMPS) e delle infiammazioni gengivali (FMBS). Come evidenziato nelle Figure 2 e 3, nessuno dei due collutori e` risultato statisticamente piu` attivo dell’altro (test t di Student a due code, significativita` p > 0,15). Nessuno dei due collutori ha mostrato la tendenza a favorire la pigmentazione dentaria, come accade ad esempio per i collutori alla clorexidina (indice valutato: Stain Index [SI], p > 0,24; fig. 4). Prendendo in considerazione i dati del questionario (figg. 5-10), quando chiamati a esprimere un parere sui due collutori, la maggior parte dei soggetti (19 su 31) ha dimostrato di gradire di piu` (fig. 5) il collutorio R (oli essenziali senza alcol) rispetto al collutorio G (oli essenziali con alcol). In particolare, la qualita`

Risultati

Tabella I Descrizione dei pazienti arruolati nello studio

Collut G

22,58 21,00

Baseline

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Al termine di una prima fase di studio clinico, descritta nel presente lavoro, sono stati arruolati 31 pazienti. Di questi, 28 hanno completato i due cicli di sciacqui. Degli altri tre soggetti, due hanno completato il ciclo corrispondente al collutorio R (oli essenziali senza alcol), mentre hanno sospeso il ciclo corrispondente al collutorio G (oli essenziali con alcol) riferendo una sensazione di bruciore non sopportabile, e uno ha sospeso entrambi i cicli perche´ risultavano troppo ‘‘sgradevoli’’ al gusto. A parte queste sensazioni soggettive, non sono state rilevate reazioni avverse ai prodotti, ne´ particolari effetti collaterali, ne´ manifestazioni allergiche. I dati relativi ai pazienti e al completamento dello studio sono riportati nella tabella I. I dati ottenuti dalla rilevazione di PI, GI e SI sono stati analizzati tramite il test t di Student per dati appaiati, a due code, assumendo una significativita` pari a p < 0,02. I dati provenienti dal questionario invece sono stati usati per

50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

[()TD$FIG]

FMBS 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 % 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Collut G Collut R 13,06 12,52 8,11

Baseline

7,92

14 gg

Time

0/31 0/31

Figura 3. Dati relativi all’indice di infiammazione gengivale (Full Mouth Bleeding Score [18]) prima (basale) e dopo 14 giorni di sciacquo con i prodotti testati.

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M. [()TD$FIG] Basso et al.

[()TD$FIG]

Prevenzione & Assistenza Dentale 2011;37:57-66

Stain Index (SI)

Gradevolezza

3,00

7

2,50 2,00 Collut G

SI 1,50 0,65

1,00

0,68

0,63

Collut R

Collut R

Collut G

0,63

Non sa

0,50

5

0,00 Baseline

14 gg

19

Time Figura 4. Dati relativi all’indice di pigmentazione delle superfici dentali (Stain Index [19,20]) prima (basale) e dopo 14 giorni di sciacquo con i prodotti testati.

Figura 5. Gradimento espresso dai pazienti nei confronti dei collutori testati. Il collutorio R e` stato generalmente il piu` gradito (19 pazienti su 31).

[()TD$FIG]

[()TD$FIG]

Qualità migliore - Collutorio R

Qualità migliore - Collutorio G

Freschezza

1

Freschezza

3

4

Sapore

Sapore 0

Colore

Colore

2

13

Sens Pulizia

8

Sens Pulizia non sa

non sa

24

2

Figura 6. Identificazione delle qualita` migliori del collutorio senza alcol (collutorio R) da parte dei pazienti: la freschezza e` risultata la qualita` piu` apprezzata.

[()TD$FIG]

5 Figura 7. Identificazione delle qualita` migliori del collutorio con alcol (collutorio G) da parte dei pazienti: anche in questo caso la freschezza e` risultata la qualita` piu` apprezzata, anche se in misura inferiore.

[()TD$FIG]

Efficacia

Qualità peggiore - Collutorio G

2 10

Bruciore

4 Collut R

Sapore

Collut G

Sens dopo utilizzo

Non sa

17

12

Alter gusto Scarsa efficacia

Figura 8. Identificazione tramite questionario del collutorio che produceva la maggiore sensazione di efficacia dopo l’utilizzo.

migliore del collutorio R (oli essenziali senza alcol) e` stata nella maggior parte dei casi identificata con la freschezza residua dopo lo sciacquo (24 su 31; fig. 6) e anche quella del collutorio G (oli essenziali con alcol) e` stata la sensazione di freschezza, anche se per un numero inferiore di pazienti (13 su 31; fig. 7). Il collutorio G, per 12 soggetti su 31, e` parso pero` piu` efficace del collutorio R, anche se comunque 17 su 31 non sono stati in grado di indicarne uno apparentemente piu` efficace fra i due

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26 Figura 9. Identificazione delle qualita` peggiori del collutorio con alcol (collutorio G) da parte dei pazienti: la quasi totalita` dei pazienti ha indicato nel forte bruciore alle mucose la qualita` peggiore del prodotto.

provati (fig. 8). La qualita` peggiore riferita al collutorio G (oli essenziali con alcol) e` stata nella maggior parte dei casi il bruciore (26 su 31; fig. 9) e per il collutorio R (oli essenziali senza alcol) il sapore (17 su 31), definito a volte molto intenso e a volte disgustoso (fig. 10).

[()TD$FIG]

Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol

Qualità peggiore - Collutorio R 10

Bruciore

5

Sapore Sens dopo utilizzo Alter gusto 17

Scarsa efficacia

8

Figura 10. Identificazione delle qualita` peggiori del collutorio senza alcol (collutorio R) da parte dei pazienti: in assenza di alcol e del bruciore correlato, il sapore e` risultato la qualita` peggiore per molti pazienti.

Discussione L’effetto degli oli essenziali sulla flora batterica presente nel cavo orale viene studiato da tempo: non solo ne e` stata dimostrata l’efficacia sui batteri, ma l’azione antimicrobica si estende anche a miceti e molte specie di virus [1–5]. Tuttavia, negli studi comparativi, va ricordato che altri principi attivi, in primis la clorexidina, si sono mostrati piu` attivi ed efficaci nel controllo chimico della placca batterica [6–8]. La presenza di effetti collaterali rilevanti, come l’alterazione del gusto e la formazione di pigmentazioni dentarie, rende tuttavia la clorexidina un antisettico non adatto a trattamenti prolungati e il suo utilizzo dovrebbe essere limitato a trattamenti intensivi e per breve tempo. Altri collutori, come quelli al fluoro o appunto agli oli essenziali, sono invece molto meglio tollerati, anche se meno efficaci della clorexidina, e trovano notevole applicazione nei trattamenti prolungati, anche quotidiani. Ad esempio, in diversi studi e` riportato un uso continuativo di collutori agli oli essenziali anche per oltre 40 anni [21]. Tuttavia, anche di fronte all’efficacia degli oli essenziali, a partire dagli anni ’70 diversi gruppi di studio hanno sottolineato come l’alto contenuto di alcol etilico presente in questa e altre tipologie di collutori fosse potenzialmente dannoso per la salute delle mucose orali. Tutto e` partito dalle ben piu` lontane osservazioni sull’alcol etilico contenuto nelle bevande alcoliche, che con una ragionevole certezza e` ormai ritenuto colpevole di un gran numero di patologie, anche neoplastiche, nei forti consumatori e negli alcolisti. L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) dell’OMS ha definitivamente classificato nel 2007 l’etanolo nelle bevande alcoliche come sicuramente ‘‘carcinogeno per l’uomo’’ (gruppo 1) [22,23]. Inoltre, ha concluso che l’insorgenza di patologie tumorali a cavita` orale, faringe, laringe, esofago, fegato, intestino e seno delle donne sia correlata al consumo di alcol. Poiche´ questa correlazione e` stata notata con bevande alcoliche anche molto diverse fra loro, la IARC ritiene oggi che sia sicuramente l’alcol a essere la causa di tali tumori, e non i composti o altri contaminanti presenti nelle bevande alcoliche stesse, come si pensava in passato. Inoltre,

a sostegno di queste conclusioni molti studi evidenziano come un consumo regolare di bevande alcoliche sia causa di un rischio aumentato di 2-3 volte per tumori del tratto orofaringeo [24–27]. A parte le bevande alcoliche, come descritto in precedenza l’etanolo e` un componente di un numero significativo di prodotti per l’igiene orale. L’alcol etilico contenuto, al contrario di quanto a volte sostenuto, non e` diverso da quello delle bevande alcoliche. Alcuni produttori dichiarano che l’alcol contenuto nei propri collutori e` un ‘‘alcol cosmetico’’ e non alcol etilico puro: l’alcol cosmetico, pero`, altro non e` che alcol etilico a cui e` stata aggiunta una piccola percentuale di mentolo. Il mentolo non modifica la molecola dell’alcol, ma semplicemente entra in soluzione, rendendo impossibile una successiva separazione delle due molecole, che hanno la stessa temperatura di evaporazione, e l’alcol non puo` piu` essere distillato. L’alcol cosmetico viene pertanto molto utilizzato dall’industria farmaceutica perche´, non potendo essere usato per le bevande alcoliche, non e` sottoposto alla specifica tassazione governativa e costa molto meno. Resta da chiarire perche´ sia nata una cosı` forte associazione tra effetti delle bevande alcoliche e collutori a base alcolica, pur essendo molto diversi i loro metodi di consumo. Va sottolineato innanzitutto che, a differenza delle bevande alcoliche, un collutorio a base alcolica non manifesta il tipico effetto da intossicazione acuta da alcol (stato di euforia e/o intorpidimento dei sensi), qualunque sia la concentrazione dell’alcol stesso. In passato, proprio l’assenza di tale effetto di intossicazione acuta ha fatto ritenere che questi composti fossero completamente sicuri. Tuttavia, il rischio legato a questi prodotti non dipende dalla concentrazione di alcol nel sangue, ma deriverebbe invece dall’aumento della concentrazione locale di un composto denominato acetaldeide, che e` infatti uno dei prodotti del metabolismo dell’alcol etilico [28– 30]. L’acetaldeide e` un noto agente cancerogeno: una delle conferme piu` chiare e` che in alcune popolazioni deficitarie dell’enzima aldeide deidrogenasi, un enzima coinvolto nel catabolismo dell’alcol, e` stato rilevato un rischio aumentato per tumori oroesofagei [31] dopo esposizione ad alcol etilico: proprio per la ridotta eliminazione dall’organismo, questo composto avrebbe la possibilita` di agire piu` a lungo sulle strutture mucose. L’effetto dell’acetaldeide sarebbe anche amplificato in presenza di una scarsa igiene orale. E` stato dimostrato, infatti, che alcuni fra i piu` comuni batteri presenti nel cavo orale sono in grado di metabolizzare l’alcol etilico producendo appunto acetaldeide [32]. La concentrazione sulle mucose orali di acetaldeide in pazienti con scarsa igiene orale sarebbe quindi sensibilmente superiore rispetto ai pazienti con buona igiene, dove l’acetaldeide rilevabile deriva solo dal metabolismo dell’alcol che riesce a penetrare le membrane mucose. Questa ipotesi trova numerosi riscontri in tutti gli studi epidemiologici che hanno identificato anche la scarsa igiene orale come un fattore di rischio importante per i tumori del tratto

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Figura 11. Correlazione tra frequenza di utilizzo di collutori a base alcolica e lesioni alle mucose orali. Il punto di incrocio delle due linee corrisponde al massimo beneficio dato dall’uso di collutori a base alcolica con la minima produzione possibile di acetaldeide. Tratta da Lachenmeier 2008 [28].

Figura 12. Possibili effetti e interazioni dell’etanolo a livello della cavita` orale. Tratta da Lachenmeier 2008 [28].

orofaringeo, per la possibilita` che i batteri hanno di produrre sostanze irritanti e lesive come l’acetaldeide. Inoltre, dopo l’uso di un collutorio alla clorexidina (senza alcol) per tre giorni, la riduzione di placca batterica e` tale da indurre anche una significativa riduzione della produzione di acetaldeide dopo consumo di etanolo rispetto al periodo pretrattamento [33,34]. La possibile correlazione fra placca batterica e produzione di acetaldeide e cancro orale e` stata descritta e schematizzata da Lachenmeier [28] (fig. 11). Altri autori, oltre all’effetto dell’acetaldeide, hanno ipotizzato che alla base dei problemi correlati all’alcol nei collutori vi sia non una singola causa, ma piuttosto una combinazioni di fattori, tra cui sicuramente l’alta concentrazione di alcol (anche 25-30%), il pH acido e altri componenti che agiscono sinergicamente [35]. Per questo e altri motivi alcuni studi in vitro hanno addirittura sottolineato come l’azione tossica dei collutori a base alcolica possa essere superiore a quella delle soluzioni di etanolo puro [36]. Un altro recente studio ha mostrato che la genotossicita` dei collutori e` dovuta proprio alla presenza di alcol e non agli altri ingredienti [37] e questo e` in linea con le evidenze scientifiche descritte dalla IARC, secondo le quali l’etanolo causa modificazioni a livello di DNA e cromatidi cellulari [22]. Proprio uno degli effetti attribuiti piu` frequentemente all’alcol e` quello di aumentare la permeabilita` delle membrane mucose, alterando i legami intercellulari e la matrice lipidica protettiva e aprendo la strada verso il patrimonio genetico delle cellule. Secondo alcune teorie, questo fattore porterebbe a una maggiore esposizione delle mucose agli agenti esterni, nonche´ a tutte quelle sostanze cancerogene che possono penetrare piu` facilmente nei tessuti, prime fra tutte i derivati del fumo di sigaretta [20,38–44]. La complessita` dei meccanismi di azione dell’alcol dei collutori a livello del cavo orale e` sintetizzata nello schema pubblicato sempre da Lachenmeier nel 2008 [28] (fig. 12). Secondo questo autore, l’alcol agirebbe infatti attraverso piu` meccanismi: due

meccanismi diretti (azione lesiva sulla mucosa e aumento della produzione locale di acetaldeide tossica) e uno indiretto (favorendo la penetrazione e l’azione di altri agenti cancerogeni attraverso la modificazione della permeabilita` delle mucose, come accadrebbe ad esempio per i prodotti della combustione delle sigarette). Dei molteplici studi apparsi a partire dagli anni ’70 sulla possibile correlazione fra alcol e cancro orale [17,20,28,38–44] sono state condotte molte revisioni in letteratura. Accanto a revisioni decisamente aggressive [20,28,29,45,46] nei confronti dell’alcol nei collutori, fra le piu` recenti vi e` quella pubblicata da La Vecchia [47]. In questa revisione, fra i molti studi presenti in letteratura solo 10 sono stati presi in analisi da La Vecchia per il loro rigore metodologico: tre riportavano una sicura correlazione fra uso di alcol nei collutori e cancro orale, mentre altri sette evidenziavano relazioni anche molto dubbie. L’autore conclude che non vi sono evidenze scientifiche certe per ammettere in via definitiva che l’alcol nei collutori possa aumentare il rischio per cancro orale. Cosı` come nel lavoro di La Vecchia, anche da alcune precedenti revisioni della letteratura non emergono dati evidenti su una correlazione certa fra alcol e tumori orali. Tuttavia, in molti casi gli studi presi in analisi dalle revisioni presentavano, per stessa ammissione degli autori, alcune lacune metodologiche e non riportavano dati specifici sui collutori utilizzati dai pazienti, ne´ la loro reale concentrazione alcolica [47], anche se nella maggior parte degli studi sono stati presi in considerazione solo collutori con concentrazione superiore al 20% [20,38]. Nonostante la presenza di studi clinici preoccupanti, la mancanza di studi clinici omogenei e confrontabili giustifica l’attuale cautela con cui viene trattato l’argomento da parte della comunita` internazionale. Da cio` di cui dispone attualmente la comunita` scientifica internazionale, emerge tuttavia il cosiddetto ‘‘ragionevole dubbio’’ che l’alcol nei collutori sia potenzialmente dannoso. La constatazione che esistono ormai prodotti privi di alcol e ugualmente efficaci

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Valutazione clinica comparativa fra due collutori agli oli essenziali con e senza alcol

potrebbe gia` suggerire il comportamento ideale al dentista che prescrive un prodotto.

Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Conclusioni Dai risultati ottenuti nel presente studio si puo` concludere che un collutorio a base di oli essenziali senza alcol ha un’efficacia del tutto comparabile a uno a base di oli essenziali con alcol, quando se ne valutino l’efficacia antiplacca e gli effetti terapeutici sulle infiammazioni gengivali. Gli scarsi effetti collaterali, la possibilita` di un uso prolungato e la buona tollerabilita` rendono i collutori agli oli essenziali, con e senza alcol, validi ausili per l’igiene orale quotidiana. Tuttavia, in questa fase vi e` una sufficiente evidenza scientifica per sottoporre a un’attenta valutazione la sicurezza generale dei collutori contenenti alcol [28]. Come affermato da alcuni lavori scientifici citati nel presente studio, sembra decisamente prudente per la salute pubblica limitare la prescrizione di tali prodotti contenenti alcol, soprattutto ad alte concentrazioni: ad esempio, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi hanno stabilito che, sebbene non vi sia ancora un collegamento certo fra collutori a base alcolica e tumori del cavo orale, l’uso eccessivo di tali prodotti debba essere scoraggiato [48]. Inoltre, e` dimostrato da tempo che i collutori privi di alcol sono efficaci quanto i collutori a base alcolica e anche la necessita` di introdurre l’alcol nelle formulazioni per stabilizzare e solubilizzare i principi attivi sembra ormai essere priva di fondamento [49–51]: i moderni tensioattivi, infatti, sono in grado di svolgere la funzione stabilizzante, anche per principi attivi idrofobi, eliminando subito il bruciore o tutti gli altri effetti collaterali immediati dell’alcol [44]. Come sottolineato anche dalle piu` recenti revisioni della letteratura [28,39,40,45,47,52], sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire anche molti aspetti oscuri sui meccanismi di azione dell’alcol dei collutori sulle mucose orali, soprattutto in relazione a concentrazione di alcol, ruolo dei microrganismi orali e ruolo sinergico con fumo e alcol delle bevande. Sebbene l’argomento rimanga piuttosto fumoso, in una recentissima revisione della letteratura sul problema alcol McCullough e Farah [45] riassumono con parole chiare quella che sembra sempre piu` una ben definita presa di posizione di alcuni ricercatori e istituzioni nei confronti dell’alcol nei collutori. Gli autori affermano infatti che ‘‘vi e` ormai sufficiente evidenza scientifica per accettare l’idea che l’insorgenza del cancro orale sia aumentata o favorita dall’uso di collutori a base alcolica’’ [45]. Sebbene risulti da alcuni studi che l’alcol in questi prodotti aiuti, in vitro, a penetrare il biofilm batterico e a ridurre la carica batterica, e` ‘‘consigliabile limitarne l’uso a terapie a breve termine e solo quando ritenuti necessari. Inoltre, i pazienti dovrebbero ricevere istruzioni scritte per l’uso dei collutori alcolici e l’uso deve essere limitato agli adulti, per periodi limitati e per chiare e specifiche indicazioni’’ [45].

Finanziamento allo studio Gli autori ringraziano la Societa` Curaden Healthcare Srl per aver fornito i materiali utilizzati nel presente studio.

Ringraziamenti Gli autori ringraziano la clinica odontoiatrica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi per la collaborazione nella realizzazione del presente studio.

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