Valutazione clinica della voce

Valutazione clinica della voce

 I – 20-753-A-10 Valutazione clinica della voce A. Giovanni, S. de Saint-Victor La valutazione della voce ha come obiettivo allo stesso tempo di fo...

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Valutazione clinica della voce A. Giovanni, S. de Saint-Victor La valutazione della voce ha come obiettivo allo stesso tempo di formulare una sorta di studio preliminare del disturbo vocale in previsione di confronti successivi e di valutare l’efficacia del trattamento, quale che sia, e, inoltre, di ricercare degli elementi pertinenti che possano intervenire nella scelta terapeutica stessa, in particolare per quanto riguarda la valutazione dello sforzo vocale. È una procedura relativamente lunga che richiede un’abilità clinica che si acquisisce con l’esperienza. Esistono numerose misure possibili; è necessario adattarsi alla condizione clinica e al materiale disponibile. Al di fuori dell’esame delle corde vocali, che è un gesto strettamente medico, questa valutazione può essere realizzata o da un medico o da un logopedista, ma deve comportare, come minimo: una registrazione della voce su un sistema di qualità conservata per confronti successivi; la valutazione percettiva è, infatti, fondamentale: l’orecchio umano resta ancora oggi il miglior modo per valutare la qualità vocale; l’autovalutazione da parte del paziente della sua voce e del suo disagio con l’ausilio di una delle scale disponibili: i problemi della voce sono, infatti, dei problemi funzionali e la richiesta del paziente deve essere analizzata con precisione; può essere proposta una valutazione quantitativa del problema vocale del paziente: in funzione del materiale disponibile, si può trattare, almeno, di una misurazione del tempo massimo di fonazione; tutte le volte possibili, si aggiungono la determinazione del rapporto segnale/rumore e del jitter e la determinazione dell’estensione vocale; in realtà, i provvedimenti obiettivi variano in funzione del tipo di disfonia e della sua gravità e nessuna misura è sufficiente da sola per caratterizzare la voce patologica; la valutazione delle tensioni muscolari e respiratorie del paziente, che aiuta a fissare dei reperi per la rieducazione vocale. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Analisi della voce; Disfonie; Ascolto; Aerodinamica della voce; Respirazione; Postura

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Analisi delle richieste del paziente Perché si presenta a visita? Perché si presenta a visita «adesso»? Qual è il contesto medico (precedenti)?

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Esame clinico medico Esame otorinolaringoiatrico Esame della laringe Stroboscopia Cinematografia ultrarapida e chimografia

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Esame clinico vocale Registrazione vocale Materiale fonetico Analisi percettiva del timbro Autovalutazione Voice Handicap Index Valutazione delle possibilità vocali Gesto vocale

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Aspetti psicologici

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EMC - Otorinolaringoiatria Volume 13 > n◦ 1 > marzo 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(13)66026-2



Esame vocale strumentale Analisi acustica Misure aerodinamiche Elettroglottografia Elettromiografia laringea

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Sintesi Valutazione vocale minimale Valutazione vocale specializzata «Contratto» vocale

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Conclusioni

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 Introduzione La valutazione della voce ha un duplice obiettivo: si tratta allo stesso tempo di stabilire un bilancio quantitativo del disturbo vocale in previsione del confronto tra due stati e due tipi di patologie e di trattamento e, inoltre, di ricercare degli elementi pertinenti che interverranno nella scelta terapeutica stessa, in particolare per quanto riguarda la valutazione dello sforzo vocale.

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 Analisi delle richieste del paziente Si tratta di un elemento essenziale della gestione di un problema della voce, che non deve mai essere trascurato. In particolare è centrale la questione della motivazione del paziente per un trattamento con lo scopo di migliorare la sua voce. L’interrogatorio può essere schematizzato in tre domande.

Perché si presenta a visita? I sintomi lamentati più frequentemente possono essere raggruppati in tre categorie.

Alterazioni acustiche della voce Esse interessano la portata, l’altezza e il timbro, in modo generalmente combinato, e possono essere fluttuanti, permanenti o in aumento con l’attività vocale (affaticamento). Vi può essere un recupero più o meno completo con il riposo. Occorre notare che i pazienti confondono spesso le dimensioni di altezza e di timbro (la voce rauca è spesso qualificata come «grave»).

Sensazioni corporee Si notano: parestesie faringolaringee, spesso con sensazione di corpi estranei (nel caso, in particolare, dei polipi), con un conseguente incessante raschiamento della gola (hemmage), sensazione diffusa di uno sforzo muscolare anormale o impressione di affanno alla fonazione e, come risultato, affaticamento generale. Il soggetto lamenta anche, a volte, alterazioni di altre funzioni: eventuali disturbi della deglutizione (per esempio, nel caso delle paralisi monolaterali della laringe) e disturbi della parola (disartrie), che sono spesso confusi nella mente del paziente con un disturbo vocale.

Conseguenze nella vita relazionale e psichica Perdita della capacità di agire con gli altri con la voce, sentimento di devalorizzazione, impressione di essere giudicato dagli altri e così via, che possono arrivare a una vera e propria sensazione di malessere. La risposta fornisce il motivo riferito («ho degli episodi di afonia, ho delle difficoltà nel canto, ecc.»), a volte diverso dal motivo vero che emerge, a volte, più tardi nella discussione. Questo motivo riferito fornisce immediatamente un’idea di ciò che il paziente si aspetta dallo specialista della voce. Per esempio, se il paziente si presenta a visita per delle sensazioni sgradevoli quando parla o canta, la scomparsa di questo sintomo dopo il trattamento deve essere verificata senza accontentarsi di elementi più «obiettivi» o più «nobili» come, per esempio, delle misure strumentali.

Perché si presenta a visita «adesso»? Il medico deve ricostituire la cronologia dei disturbi vocali, fin dai primi segni. La storia di una disfonia è spesso lunga e costellata di eventi la cui relazione con il disturbo vocale non è sempre evidente. Essa è spesso interpretata e ricostruita dal soggetto. Attraverso l’ascolto e le sue domande, il medico deve ritrovare il filo di questa storia: modalità di insorgenza e circostanze, evoluzione, visite e terapie intraprese. Se si è avuta una rieducazione, è importante sapere se essa è stata seguita correttamente, per quanto tempo, con quali implicazioni e con quale protocollo. Se vi è stata una fonochirurgia, occorre sapere cosa è stato realmente constatato, quale gesto è stato realizzato, se il silenzio postoperatorio è stato correttamente seguito e se vi è stata, in seguito, una rieducazione. Nel corso di questa intervista si rivelano il vero motivo che conduce il paziente a visita e anche la ragione per la quale egli lo fa in questo momento piuttosto che prima: cambiamento professionale e altre circostanze scatenanti [1] . Occorre conoscere in che modo e in quali condizioni la persona utilizza la voce, nella sua

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vita professionale, familiare e sociale. Anche il carico di lavoro vocale deve essere valutato il più precisamente possibile: • utilizzo professionale: ◦ insegnanti: a quale livello (per ordine decrescente di esigenza vocale: scuola materna, primaria, media, media superiore); quale disciplina (educazione fisica e sportiva, tecnica, lingue vive, ecc.) ◦ commercianti: in una grande superficie, in un negozio con sottofondo musicale alto, all’aperto, al telefono, ecc. ◦ artigiani, operai: laboratorio o cantiere rumoroso; rischi chimici (irritanti respiratori) ◦ cantanti: varietà (precisare se è in un’orchestra da ballo, se è il solo cantante del gruppo, con un repertorio di successi o delle composizioni personali, ecc.). I cantanti lirici appaiono un po’ meno esposti. Specificare la formazione iniziale ricevuta, la realizzazione di tecniche di preparazione vocale e il numero e la durata delle prestazioni in una settimana ◦ attori: formazione vocale, condizioni di esercizio (le troupe all’aperto sono più esposte); • utilizzo familiare e personale: ◦ bambini: posizione nella fratria, distribuzione della parola all’interno della famiglia, tipi di attività extrascolastiche (sport di squadra, associazioni giovanili, scuole di musica) ◦ adulti: condizioni di vita (presenza a casa di bambini in giovane età, di persone anziane audiolese, ecc.); attività di svago (sport, discoteca, pratica dilettantistica del canto, ecc.).

Qual è il contesto medico (precedenti)? Condotto tradizionalmente, l’interrogatorio ricerca tutte le patologie e i fattori di rischio suscettibili di essere pertinenti per la gestione del problema vocale: alterazioni anatomiche degli organi coinvolti nella produzione vocale (chirurgia, trattamenti farmacologici, traumi), fattori di irritazione (tabacco, alcol, polveri, ecc.), anomalie respiratorie e posturali (sovrappeso, chirurgia, scoliosi, ecc.) e problemi uditivi, neurologici o psichiatrici. Strada facendo, l’esaminatore inizia a farsi un’idea dei meccanismi psichici del soggetto e della sua personalità. Questi elementi devono essere annotati e messi in rapporto con le terapie che saranno proposte. In particolare, si porrà la questione di un’analisi più spinta delle caratteristiche psicologiche ed emotive del soggetto, eventualmente con l’aiuto di uno psicologo. Analogamente, l’analisi percettiva della voce e della parola spontanea del soggetto fa parte integrante dell’interrogatorio. Si comprende che il tempo necessario per questo interrogatorio è sempre lungo e che non deve mai essere sottovalutato. Esso è una delle principali specificità della pratica foniatrica.

 Esame clinico medico L’esame dell’apparato vocale è un elemento determinante che deve essere oggetto di un rapporto dettagliato che permetta agli altri intervenuti e ai rieducatori della voce di avere un’idea precisa, in particolare del funzionamento delle corde vocali.

Esame otorinolaringoiatrico Deve essere esaminato l’insieme dell’apparato vocale. La regione cervicale e la cavità orale devono essere analizzate in dettaglio: flessibilità dei tessuti, aspetto, trofismo e motilità delle labbra, della lingua e del velo del palato ed esame degli effettori dei nervi cranici implicati nella fonazione (nervi trigemino, faciale, glossofaringeo, vago e ipoglosso in particolare). Questo esame è completato dall’esame delle fosse nasali (ostruzione, aspetto della mucosa, rinorrea), della cavità orale, dello stato dentario e dell’articolazione temporomandibolare [2] .

Esame della laringe Laringe e faringe sono, di solito, esaminate al fibroscopio. L’esame può essere accoppiato alla registrazione delle immagini grazie a una videocamera. L’immagine è molto migliorata EMC - Otorinolaringoiatria

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sugli attuali fibroscopi ed è anche possibile, con i sistemi più recenti, utilizzare una luce stroboscopica. Il principale interesse della fibroscopia è di essere possibile praticamente in tutti i casi, perfino quando il paziente ha un riflesso del vomito intenso. Inoltre, è possibile osservare il funzionamento della laringe durante la parola e il canto. Notiamo, tuttavia, che le informazioni pratiche ricavate da quest’ultimo esame sono estremamente limitate. Alcuni medici preferiscono l’epifaringoscopio. Si tratta di un sistema ottico ingrandente basato sul principio dello specchio laringeo. Viene introdotto attraverso la bocca trazionando all’esterno la lingua del soggetto. L’immagine è ingrandita e le registrazioni video sono di alta qualità, anche con una luce stroboscopica. L’esame all’epifaringoscopio rimane, tuttavia, piuttosto difficile da controllare da parte dell’esaminatore, che deve avere una grande esperienza, soprattutto nei soggetti con un forte riflesso di vomito. Inoltre, sono realizzabili solo le vocali tenute. Infine, anche a causa della trazione della lingua all’esterno, il funzionamento laringeo è alterato e la più grande prudenza deve essere la regola quando si tratta di analizzare in particolare delle sottili anomalie relative a difetti di accollamento posteriori. Le maggiori informazioni ricercate tanto in fibroscopia che in epifaringoscopia sono: • l’aspetto delle corde e della mucosa. Sono studiati la morfologia delle pliche vocali, il colore, la lunghezza e la regolarità della faccia superiore (presenza di lesioni mono- o bilaterali, aspetto della mucosa, presenza di vasi dilatati, secrezioni mucose) e del margine libero (assottigliato, atrofico, ispessito, irregolare, edematoso), la posizione e l’aspetto delle cartilagini aritenoidi e le commissure anteriore (micropalmura) e posteriore (ispessita, edematosa) [3] ; • la mobilità e la qualità dell’accollamento in fonazione. I movimenti di adduzione e di abduzione in fonazione e in respirazione sono idealmente esaminati mediante la fibroscopia. Analogamente, essa permette di osservare le differenze di comportamento fonatorio nei diversi meccanismi, meccanismo 0 («euh» di esitazione), meccanismo 1 o voce di petto («heho»), meccanismo 2 o voce di testa (con il suono «uh uh»), e a diverse intensità. Le possibilità di tensione delle corde vocali e la contrazione dei muscoli faringei sono valutate facendo eseguire una sirena crescente (dal grave verso l’acuto e, quindi, ritorno al grave). Possono essere esplorate tutte le produzioni vocali: differenti vocali tenute, la voce di conversazione e il canto. Questo esame è, in genere, ben tollerato e scatena poco il riflesso del vomito. Esso è molto utile nell’esplorazione dei disturbi della voce nelle patologie neurologiche: permette di esplorare la motilità del velo, della base della lingua, della faringe e della laringe e, nello stesso tempo, di realizzare un’esplorazione della sensibilità. Infine, alcuni nasofibroscopi possiedono un canale operatorio per eseguire delle biopsie laringee; • la dinamica sopraglottica. Il fibroscopio permette l’analisi del serraggio laringeo sopraglottico con ipertonia delle bande ventricolari o, anche, accollamento delle bande e/o basculamento anteriore delle cartilagini aritenoidi [4, 5] (Fig. 1).

Stroboscopia [6, 7] La frequenza elevata della vibrazione delle corde vocali richiede il ricorso a degli artifici di visualizzazione, in quanto la vibrazione non è direttamente osservabile a occhio nudo né con una videocamera abituale (generalmente a 25 immagini per secondo, dunque incapace di mostrare la vibrazione delle corde tra 100 Hz nell’uomo e 200-250 Hz nella donna). La stroboscopia è la tecnica più spesso utilizzata nella pratica corrente. Essa consiste nella ricostituzione apparente del ciclo vibratorio mediante la realizzazione di immagini acquisite durante diversi cicli e, quindi, poste fianco a fianco. La chiave del dispositivo è la rilevazione della frequenza della vibrazione (generalmente con l’aiuto di un microfono). Il sistema eroga, allora, dei lampi di flash sincronizzati o leggermente spostati rispetto a questa frequenza. La capacità visiva di fusione delle immagini permette di ottenere EMC - Otorinolaringoiatria

l’illusione del movimento vibratorio. Un sistema di registrazione è fondamentale per analizzare le varie fasi dell’ondulazione cordale. Esso permette di visualizzare le immagini con il paziente (informazioni e spiegazioni) e costituisce un documento medicolegale [2, 8] . Così, sono analizzati [7, 9, 10] : • la regolarità, l’ampiezza e la simmetria di fase e di ampiezza della vibrazione. Il più delle volte, un’asimmetria è causata da una lesione che modifica la qualità vibratoria; • la chiusura glottica, con i vari tipi di difetto di chiusura (fessura longitudinale, perdita triangolare posteriore, glottide ovalare, glottide a clessidra), e la durata relativa della fase di apertura rispetto alla fase di chiusura; • la presenza e la libertà dell’ondulazione mucosa. In caso di assenza di vibrazione di una porzione o della totalità della corda vocale, si parla di arresto stroboscopico, di arresto fonatorio, di silenzio fonatorio o, ancora, di fissazione stroboscopica [7] ; • il comportamento vibratorio della lesione, se esiste, e la sua variabilità durante l’esame. L’esame stroboscopico trova tutto il suo interesse per analizzare le rigidità segmentarie della mucosa delle pliche vocali in relazione con una cicatrice cordale (aderenza tra l’epitelio e il legamento vocale) e una fibrosi o/e per la determinazione dell’anzianità di una lesione [3] . La stroboscopia presenta diversi inconvenienti: necessità che si abbia della voce per attivare la luce stroboscopica, registrazione di un modesto numero di immagini per secondo (25 immagini per secondo) con una perdita di immagini che corrisponde al periodo non illuminato tra due flash e studio limitato nella parte alta dello spettro vocale (demoltiplicazione: il flash non si produce più ad ogni ciclo ma in un ciclo su due e, perfino, in un ciclo su tre) [7] . La stroboscopia fornisce, così, buone informazioni solo su un segnale perfettamente stabile. Essa è, quindi, poco adatta, per principio, allo studio della laringe patologica, le cui vibrazioni presentano per definizione delle irregolarità [8] .

Cinematografia ultrarapida e chimografia [11–13] Gli attuali apparecchi permettono di filmare fino a 4 000 immagini per secondo, con un’illuminazione continua della laringe. Grazie alla lettura rallentata di sequenze brevi, è possibile visualizzare il movimento reale delle strutture vibranti e analizzare il comportamento del vibratore durante le fasi transitorie dell’attacco, dell’ammortizzamento e dell’estinzione del suono [14] . Le ripercussioni della presenza di una lesione, tipo polipo della corda vocale, possono essere analizzate perfettamente in cinematografia ultrarapida: blocco, ritardo di fase e diffusione dell’ondulazione ad altre strutture laringee. Gli svantaggi sono una risoluzione dell’immagine molto meno buona rispetto all’immagine di videostroboscopia, il che significa che, per porre una diagnosi lesionale accurata, la videostroboscopia è, per il momento, sempre l’esame con una resa maggiore, e un’acquisizione digitale attualmente limitata a 2 o a 4 secondi in funzione della velocità di cattura scelta. I vantaggi sono i seguenti: il fenomeno vibratorio può essere filmato nella sua integrità, senza perdita, e tutte le forme di vibrazione possono essere studiate, che siano periodiche o meno, cordali pure o cordoventricolari [8, 15] ; essa permette di quantificare certi fenomeni utilizzando degli strumenti di trattamento informatico, come la videochimografia digitale in particolare, che permette, a partire dall’acquisizione video ultrarapida, di osservare lo svolgimento del ciclo glottico nel tempo prendendo come punto di analisi una linea situata perpendicolarmente all’asse glottico. Questa linea può essere posta in diversi punti delle corde vocali; possono essere realizzati vari chimogrammi, fornendo, così, altrettante analisi quante sono le linee situate sulle corde [16–18] (Fig. 2). La videochimografia digitale mostra con molta precisione il grado di aperiodicità provocato dalla presenza di una lesione.

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A

B Figura 1. Aspetti laringei dello sforzo vocale. A. Serraggio delle bande ventricolari. Ipercontrazione laterale con avvicinamento delle bande ventricolari che mascherano le corde vocali. È il tipo II secondo Koufman. B. Serraggio anteroposteriore con basculamento anteriore delle cartilagini aritenoidi. Ipercontrazione anteroposteriore che corrisponde al tipo III secondo Koufman. C. Forma combinata con «voce delle bande ventricolari». Ipercontrazione laterale massima che produce la voce detta «delle bande», vale a dire prodotta dalla vibrazione delle bande ventricolari. Le corde non sono visibili o sono poco visibili. Essa fa parte dei tipi II secondo Koufman.

C

 Esame clinico vocale Registrazione vocale

Figura 2. Chimografia (fotografia XionTM ). Il tracciato chimografico rappresenta una ricostruzione dei cicli glottici consecutivi a livello della linea visibile sul video originale.

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La registrazione della voce è una necessità clinica. In effetti, è impossibile, con il tempo, avere un ricordo accurato della qualità iniziale della voce del paziente e solo una registrazione di buona qualità può permettere di valutarne l’evoluzione. Esistono, oggi, dei registratori digitali di qualità professionale che permettono di conservare dei campioni di voce del paziente direttamente sul computer, con un costo economico abbordabile, dell’ordine di un centinaio di euro. Il migliore formato di archiviazione è il *.wav, in cui il volume del file è relativamente importante a causa della bassa compressione del segnale, ma che rispetta al meglio la qualità di registrazione. È preferibile evitare i sistemi a forte tasso di compressione (mp3, per esempio). La registrazione deve rispettare un certo numero di regole: essere realizzata in un ambiente calmo (e anche insonorizzato, se EMC - Otorinolaringoiatria

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possibile), rispettare una distanza dal microfono definita in precedenza e riproducibile (auricolare, se possibile) e utilizzare un materiale fonetico standardizzato e riproducibile.

Materiale fonetico La parola spontanea [19] è il materiale più rappresentativo dei disturbi lamentati dal paziente nella vita quotidiana. Essa permette la valutazione del disturbo globale del paziente in una situazione conversazionale già dalla fase dell’interrogatorio. L’esaminatore concentra la sua attenzione sulla concatenazione dei fonemi in articolazione, sul posizionamento delle pause inspiratorie, sulla prosodia, sulla presenza di episodi di insonorizzazione, sui tremori della voce e così via. Il suo inconveniente è legato al fatto che non è riproducibile. La parola letta [20, 21] si avvicina alla parola spontanea, in quanto presenta lo stesso livello di ricchezza fonetica. La scelta del testo importa poco, ma esso deve essere sempre lo stesso e sufficientemente lungo per registrare circa un minuto di parlato. La lettura di un testo è il solo mezzo per assicurarsi della riproducibilità del materiale per la valutazione percettiva dell’evoluzione della voce del paziente. La vocale tenuta [22, 23] per diversi secondi («a», in genere) permette di valutare il timbro vocale e la sua stabilità in una situazione che si avvicina alla voce cantata. La vocale tenuta ha il vantaggio di essere facilmente riproducibile e di essere esente da qualsiasi influenza articolatoria. Essa permette anche di procedere a delle misure acustiche (cfr. infra) difficilmente realizzabili su un campione di parola spontanea. La voce cantata [24] può essere valutata nel caso di un disturbo specifico in cantanti professionali o non dilettanti. L’esaminatore valuta la precisione, l’esistenza di un vibrato e, in caso, la sua qualità, la capacità del paziente di modulare la altezza e l’intensità, la qualità della voce a diverse altezze, il controllo dei meccanismi e il passaggio dall’uno all’altro e così via. La registrazione può essere realizzata su una melodia popolare nota a tutti («Au clair de la lune», per esempio) e/o su un estratto del repertorio del paziente.

Analisi percettiva del timbro Realizzata direttamente al momento dell’interrogatorio o, in modo differito, a partire da registrazioni della voce, l’analisi percettiva della disfonia consiste nella valutazione all’orecchio della qualità della voce [25] . Sono state sviluppate varie scale [21, 25] , allo scopo di fissare la terminologia e di standardizzare le procedure. La più utilizzata è la scala GRBAS, sviluppata da Hirano nel 1981 [26–29] , a causa della sua concisione e della sua semplicità. Il suo principio consiste nella valutazione di cinque parametri: • G per «grado globale» (grade): impressione generale di devianza rispetto alla voce «normale»; • R per «raucità» (roughness): impressione di irregolarità di vibrazione; • B per «soffio» (breathiness): impressione di fuga d’aria (rumore di sfregamento); • A per «astenia» (asthenicity): impressione di assenza di potenza della voce; • S per «forzatura» (strained): impressione di chiusura. Per quantificare questi differenti parametri, Hirano ha proposto una scala ordinale a quattro livelli: 0 per normale, 1 per leggero, 2 per medio e 3 per grave [23, 25, 26] . Semplice e intuitiva, si rimprovera, tuttavia, a questa scala un’assenza di finezza [30, 31] , in particolare nel quadro del follow-up di un paziente. Nel 1996, Dejonckere propose di completare la GRBAS con il parametro I per «instabilità» (variazioni della qualità della voce da un istante all’altro) [28] . Questo parametro è stato compreso nelle raccomandazioni dell’European Laryngological Society (ELS). Notiamo che la scala GRBAS (I) non è adatta alle voci dopo laringectomie parziali. In effetti, in questo caso, l’alterazione della voce è sempre relativamente importante e porta a «saturare» le scale tradizionalmente utilizzate per la disfonia. Altre scale specificamente adattate alle laringectomie parziali sono state sviluppate e validate per la pratica clinica [32] . EMC - Otorinolaringoiatria

La scala GRBAS è stata oggetto di numerose pubblicazioni per testarne l’affidabilità e la riproducibilità [28, 29, 33–36] . Ne deriva che solo i parametri GRB mostrano una robustezza sufficiente. Così, è stato adottato un approccio più pragmatico dai medici che hanno progressivamente abbandonato i parametri A e S: • le variazioni di intensità dovute semplicemente alla qualità delle registrazioni (distanza dal microfono, regolazione del guadagno) non rappresentano la realtà del volume sonoro prodotto dai pazienti, dunque dell’astenia; • l’osservazione comportamentale dello sforzo vocale è più efficace della semplice percezione uditiva per la valutazione del parametro S [23, 25] ; • notiamo, infine, che la scala GRBAS (I) non è adatta alle voci dopo laringectomie parziali. In effetti, in questo caso, l’alterazione della voce è sempre relativamente importante e porta a «saturare» le scale tradizionalmente utilizzate per la disfonia. Altre scale specificamente adattate alle laringectomie parziali sono state sviluppate e validate per la pratica clinica [32] .

Autovalutazione L’autovalutazione consiste nella descrizione da parte del paziente stesso della qualità della sua voce e del suo timbro. Il questionario proposto da Dejonckere nel 1985 è una scala bipolare costituita da 11 elementi su una scala ordinale a sette livelli [37] . Ogni elemento è rappresentato da due aggettivi opposti e si richiede al paziente di scegliere quello che corrisponde meglio all’immagine che egli ha della sua voce (Tabella 1). Un elemento globale può essere aggiunto a questa scala sotto la forma di «buono/cattivo», valutato secondo le stesse modalità. Realizzata in prima intenzione durante la valutazione vocale, l’autovalutazione permette al medico e al paziente di costruire il progetto terapeutico con la definizione di un «contratto» (cfr. infra). Il questionario è nuovamente proposto al termine della gestione terapeutica per fare il punto sui progressi realizzati o, in caso, per indicare gli obiettivi non raggiunti e definire un nuovo contratto. Occorre tenere a mente che la percezione che un soggetto ha della propria voce è fortemente legata alla sua strutturazione psichica e ampiamente influenzata da fattori socioemozionali che non hanno, in fin dei conti, alcun legame diretto con le conseguenze acustiche della disfonia. In funzione del suo temperamento, della sua professione e dell’importanza che egli attribuisce alla comunicazione, un paziente può valutare come grave una disfonia peraltro lieve e viceversa. Questo esame è l’occasione per distinguere tra la reale situazione vocale e il peso psichico che il paziente conferisce alla propria disfonia. Può essere interessante implementare un lavoro di «ascolto diretto», durante il quale diversi campioni di voce, tra cui la sua, sono proposti al paziente e analizzati da lui e dal terapeuta. Per questo, ognuno stila una lista di punti positivi e negativi per ogni campione di voce e le due liste sono, in seguito, messe in comune. Questo iter permette al terapeuta di orientare il paziente verso una maggiore obiettività.

Voice Handicap Index Due pazienti che hanno dei parametri vocali simili possono, a volte, non avvertire lo stesso disturbo. La disabilità vocale è determinata dal carico vocale, così come dalle costrizioni socioprofessionali. Una voce alterata può influire negativamente sullo sviluppo personale, sull’impiego e sulla produttività [38] . Tenere conto della disabilità vocale del paziente nella sua vita sociale e professionale è un aspetto importante per la rieducazione logopedica. Rieducare una voce patologica significa ridurre il disagio del paziente nei confronti della sua voce. Un questionario come il Voice Handicap Index [39] permette di valutare nel tempo il grado di soddisfazione del paziente. Questa autovalutazione deve essere realizzata all’inizio e alla fine della gestione. Questo questionario esplora la disabilità vocale nei campi funzionali, emotivi e fisici. Il settore funzionale valuta l’impatto del disturbo vocale nelle attività quotidiane: «Mi si sente difficilmente a causa della mia

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Tabella 1. Scala di autovalutazione bipolare della qualità della voce. Favorevole

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1

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3

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6

7

8

9

10

Sfavorevole

Autovalutazione della disabilità vocale Autovalutazione della qualità della voce Autovalutazione della qualità vocale. Lei trova la sua voce piuttosto: 0

1

2

3

4

5

6

Riposata

Stanca

Facile

Difficile

Sonora

Sorda

Espressiva

Inespressiva

Decontratta

Contratta

Naturale

Innaturale

Piacevole

Sgradevole

Pura

Rauca

Posata

Pesante

Potente

Debole

Adatta

Inadatta

voce». Il settore emotivo tiene conto della risposta affettiva verso il disturbo vocale: «La mia voce mi contraria». Infine, il settore fisico riflette la percezione che il paziente ha delle caratteristiche fisiche della sua voce: «Ho l’impressione di sforzarmi per produrre la mia voce». Le risposte si organizzano in cinque classi: M = mai; QM = quasi mai; T = talvolta; QS = quasi sempre; S = sempre. Ciascuno dei tre ambiti è esaminato per dieci elementi, ovvero per 30 voci complessivamente. Il totale massimo è di 120 punti per una grave disabilità. Ogni dimensione è valutata su 40 elementi (Tabella 2). A partire dal Voice Handicap Index, il rieducatore può considerare i bisogni e le attese del paziente per proporre degli obiettivi a breve e a lungo termine. Esistono delle versioni brevi (VHI 10) [40] senza perdita di validità per il giudizio di insieme, ma che non permettono l’analisi fine dei tre settori menzionati sopra.

Valutazione delle possibilità vocali Si tratta di esaminare e di spiegare, nella valutazione, le possibilità della voce del paziente. I mezzi richiesti sono molto limitati e alla portata di tutti i medici: un armonium o anche un’applicazione smartphone.

Estensione e tessitura Ogni voce possiede una certa zona di frequenze accessibili. Si denomina estensione totale la totalità di questa zona, qualunque sia la qualità di esecuzione dei suoni prodotti (forti o deboli, forzati o meno, chiari o alterati). La tessitura indica la parte dell’estensione totale nella quale i suoni sono controllati al meglio: con facilità (vale a dire non forzati) e con qualità (vale a dire con stabilità e con un timbro corretto). Nel caso delle disfonie, la tessitura e l’estensione totale sono frequentemente ridotte e il lavoro della rieducazione deve permettere di ripristinarle nella misura del possibile. È per questo che è importante valutare queste due regioni al momento della valutazione. Nei test immaginati per questo, si comprende una dimensione dinamica. In effetti, la padronanza dell’emissione di un suono (a un’altezza determinata) si traduce nella capacità di variarne l’intensità. In particolare, un suono forzato è prodotto, il più delle volte, solo a forte intensità; al contrario, chiedere al soggetto di rimanere in una sfumatura dolce lo costringe a non forzare la sua voce. In altre parole, esplorare le frequenze accessibili a bassa intensità equivale a valutare la tessitura, mentre esplorare quelle accessibili a un’intensità più forte equivale a valutare l’estensione totale. Ponendole in relazione si disegna un’area denominata campo dinamico vocale. Il fonetogramma è il test di riferimento per la valutazione del campo dinamico vocale. Si richiede al soggetto di produrre alla stessa altezza il suono più leggero, quindi il suono più forte

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Figura 3. Copia di schermo del software Praat su una sirena crescente e decrescente (valutazione della tessitura).

possibile, sulla vocale «a». Si procede gradualmente su tutte le frequenze accessibili. Si misura l’intensità ottenuta con l’aiuto di un fonometro (cfr. infra) e si riportano i risultati su un grafico riportando sull’asse delle ascisse le intensità e sull’asse delle ordinate le frequenze. Sono state proposte delle versioni semplificate, tra cui la seguente, che noi preferiamo. Questo metodo impiega due test congiunti: la grande sirena e il razzo. La grande sirena è realizzata sulla vocale «a», all’intensità più dolce possibile. Essa consiste nel compiere un glissando ascendente e, quindi, discendente, in un singolo respiro e senza interruzioni. Questa sirena deve essere quanto più estesa possibile (partendo dal suono più grave e tornandovi dopo essere salita fino al più acuto). La tessitura è la zona delle frequenze ottenute (Fig. 3). Il «razzo» è realizzato sulla vocale «i», senza limitazione di intensità. Esso consiste nell’eseguire un glissando ascendente molto rapido, senza cercare di mantenere il suono. Questo razzo deve salire al suono più acuto possibile. Generalmente, il soggetto accede a delle frequenze più elevate che nel test precedente; il suono più acuto ottenuto è il limite superiore dell’estensione vocale (Fig. 4). prove sono generalmente sufficienti per Alcune l’apprendimento di questi due esercizi. La realizzazione di questo test richiede, pertanto, solo pochi minuti. Il confronto dei due test fornisce un’idea corretta del campo dinamico vocale. Inoltre, questa metodica fornisce anche un indice di progressi possibili in rieducazione, tanto più probabili quanto più il razzo raggiunge degli acuti più elevati della sirena. EMC - Otorinolaringoiatria

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Tabella 2. Versione francofona del Voice Handicap Index (VHI 30).

F1

Mi si comprende difficilmente a causa della mia voce

P2

Ho il respiro corto quando parlo

F3

Mi si comprende difficilmente in un ambiente rumoroso

P4

Il suono della mia voce varia durante la giornata

F5

I membri della famiglia hanno difficoltà a comprendermi quando parlo loro in casa

F6

Telefono meno spesso di quanto vorrei

E7

Sono teso(a) quando parlo con gli altri a causa della mia voce

F8

Tendo a evitare i gruppi a causa della mia voce

E9

La gente sembra irritata dalla mia voce

P10

Mi si chiede: «Cosa c’è che non va con la tua voce?»

F11

Parlo meno spesso con i miei vicini, i miei amici e la mia famiglia a causa della mia voce

F12

Mi si comprende difficilmente quando parlo in un luogo calmo

P13

La mia voce sembra rauca e secca

P14

Ho l’impressione di dovermi sforzare per produrre la voce

E15

Trovo che gli altri non comprendano il mio problema di voce

F16

Le mie difficoltà di voce limitano la mia vita personale e sociale

P17

La chiarezza è imprevedibile

P18

Tento di modificare la mia voce perché suoni differentemente

F19

Mi sento allontanato(a) dalle conversazioni a causa della mia voce

P20

Faccio molti sforzi per parlare

P21

La mia voce è peggiore la sera

F22

I miei problemi di voce provocano delle perdite di guadagno

E23

I miei problemi di voce mi contrariano

E24

Sono meno socievole a causa del mio problema di voce

E25

Mi sento disabile a causa della mia voce

P26

La mia voce mi abbandona nel corso della conversazione

E27

Sono infastidito(a) quando la gente mi chiede di ripetere

E28

Sono imbarazzato(a) quando la gente mi chiede di ripetere

E29

A causa della mia voce, mi sento incompetente

E30

Mi vergogno del mio problema di voce

0

1

2

3

4

M

QM

T

QS

S

Totale = /120 % Funzionale = /40 % Fisico = /40 % Emozionale = /40 % M = mai; QM = quasi mai; T = talvolta; QS = quasi sempre; S = sempre.

A Figura 4.

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B

Copia di schermo del software Praat su un «razzo» (valutazione dell’estensione vocale) (A, B).

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I – 20-753-A-10  Valutazione clinica della voce

Meccanismi fonatori L’ascolto attento del timbro di una voce sana rivela delle disparità: i suoni più gravi hanno un timbro diverso dai suoni più acuti e vi può essere una transizione marcata tra gli uni e gli altri, che si denomina passaggio. Ciò si percepisce soprattutto nelle voci maschili, ma anche in alcune voci femminili. Viceversa, non è generalmente udibile nelle voci dei bambini. L’insieme delle frequenze che possono essere emesse con lo stesso timbro è definito registro. Il numero di questi registri e il loro nome variano a seconda degli osservatori. Si trovano spesso i termini di voce di petto per il registro più usuale nell’uomo e di voce di testa per quello più usuale nella donna. Tuttavia, poiché questi termini si riferiscono alla sensazione vibratoria al momento della loro emissione, non sono univoci. È per questo che i fisiologi hanno adottato una terminologia più oggettiva, legata soprattutto all’attività del muscolo vocale. Si denomina, così, meccanismo un insieme di frequenze la cui emissione avviene secondo la stessa modalità: • nel meccanismo 1, l’emissione avviene con l’attivazione del muscolo vocale. Ciò conferisce alle corde vocali un volume molto elevato e alla superficie di contatto tra le due corde un’area maggiore; • nel meccanismo 2, le corde vocali sono più sottili e più stirate. L’affrontamento cordale avviene su una superficie più ridotta in altezza. La diffusione della vibrazione nella massa cordale differisce come conseguenza: nel meccanismo 1, essa coinvolge tutta la massa muscolare della corda vocale, mentre, nel meccanismo 2, interessa solamente la parte più superficiale (mucosa e legamento vocale). Ne deriva spesso una differenza di timbro, più vicino a un suono puro nel meccanismo 2 che nel meccanismo 1. In questo caso, si ha una corrispondenza molto precisa tra la percezione del registro (testa o petto) e il meccanismo (2 o 1). Nei casi in cui questo non è evidente all’udito esperto, l’elettroglottografia può dare un’indicazione, rivelando degli aspetti morfologici differenti delle curve nei due meccanismi. Esistono altri due meccanismi (0 nell’estremo grave e 3 nell’estremo acuto), ma essi sono più aneddotici. Ogni voce sana possiede i due principali meccanismi di emissione, in proporzioni varie: le voci maschili utilizzano più spesso il meccanismo 1 e le voci femminili il meccanismo 2. Il passaggio tra i due avviene sulla stessa zona, nei dintorni del re3. Esso è, quindi, posto nell’acuto per gli uomini e nel grave per le donne. Tuttavia, vi è tutta una zona di frequenze dove entrambi sono possibili (grossolanamente dal la2 al la3). Il passaggio varia, dunque, molto secondo la persona e la maniera di rilevarlo. Al momento di una valutazione vocale, è importante verificare la presenza di questi meccanismi. Li si può notare sull’esecuzione dei test di estensione e di tessitura. Li si può anche ricercare nel test delle due chiamate: si chiede al soggetto di gridare innanzitutto «eh oh!», molto forte, come se volesse interpellare una persona da un bordo all’altro di una larga strada; in seguito, «ouh ouh!», in modo prolungato, come se volesse chiamare qualcuno lontano in campagna. Questa chiamata deve essere molto acuta. Per fare ciò, si può chiedere al soggetto maschile di imitare una voce di donna. Se la persona ci riesce, si può generalmente affermare che la prima chiamata è eseguita nel meccanismo 1 e la seconda nel meccanismo 2, il che permette, quindi, di notarne la presenza.

Sistemazione e risonanza Per un osservatore attento, il suono vocale veicola un certo numero di informazioni sul gesto che è servito per produrlo. È quello che avviene per l’articolazione: si identifica, per esempio, un suono nasale in base al suo carattere acustico. Lo stesso vale per delle azioni muscolari che non sono a priori indispensabili alla produzione del suono e che sono, a volte, delle tensioni indesiderabili: udendo la voce, si può anche percepire spesso l’eccessivo sforzo laringeo. D’altra parte, il soggetto che produce il suono vocale ha un gran numero di sensazioni che lo possono informare sulla maniera in cui egli vi si dedica. Sono richiesti, per questo, vari tipi di sensibilità: vibratoria, cinestesica, posizionale, uditiva e così via. Questo avviene particolarmente nel cantante e ciò lo aiuta a controllare

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la sua emissione e a fornire la migliore qualità possibile. Quando il suono arriva nel padiglione faringo-orale, i fenomeni di risonanza vi producono delle zone di pressione acustica elevata (i ventri di vibrazione) in alcuni luoghi (palato, guance, lingua, ecc.). Sembra, in effetti, che il cantante esperto sappia individuare le sensazioni associate a queste zone e se ne serva efficacemente. Si è presa l’abitudine di chiamare «sede della voce» l’insieme di queste informazioni, tanto dal punto di vista dell’osservatore che da quello del vocalista. Questo termine è un pò impreciso, ma è usato a tal punto che non sembra possibile occultarlo in una valutazione della voce. Tuttavia, è soprattutto durante la rieducazione che questo insieme di sensazioni si rivela per ciò che è: una guida per dirigere la propria voce. Sinteticamente, si può ritenere che la sensazione di porre la voce nella zona faringolaringea (voce nella gola) è generalmente considerata negativa, segno di uno sforzo glottico eccessivo. Viceversa, l’impressione di localizzare il suono «al di sopra delle corde» sarebbe il segno di una buona emissione vocale. Queste conclusioni vanno sfumate, dal momento che questo genere di informazioni sensoriali è eminentemente personale, poiché esse sono sempre legate alla memoria del gesto vocale del soggetto e, quindi, alla sua esperienza e alle sue abitudini precedenti.

Gesto vocale Si tratta di un elemento chiave della valutazione clinica della voce, che partecipa alla diagnosi del meccanismo della disfonia, ma che permette anche l’organizzazione della sua gestione rieducativa. Questa valutazione è realizzata durante la conversazione spontanea, ma anche in voce di lettura, voce proiettata, voce di chiamata e canto [41] .

Valutazione del gesto respiratorio: tipo di respirazione, modalità inspiratorie L’esame della respirazione passa attraverso l’osservazione della gabbia toracica, della regione addominale e della regione cervicale in respirazione (inspirazione ed espirazione) [42] , così come nelle differenti situazioni vocali e, soprattutto, in proiezione vocale [41] . Noi ricerchiamo le prese d’aria insufficienti o inadeguate con un paziente che termina la sua frase «con l’ultimo fiato». Cerchiamo anche i colpi di glottide e le desonorizzazioni [43] . L’inspirazione normalmente utilizzata per la declamazione e la voce forte è costodiaframmatica. Essa corrisponde a una discesa completa del diaframma con il rilassamento addominale, nonché a un allargamento del diametro toracico per aumentare il volume polmonare. Al momento dello sforzo vocale, a causa dello stato di tensione dell’insieme della muscolatura posturale e respiratoria, questi movimenti possono essere realizzati solo con una modesta ampiezza e sono accompagnati da tensioni nei muscoli addominali. L’inspirazione prefonatoria è, allora, meno profonda e il soggetto utilizza i suoi muscoli inspiratori accessori per ottenere la capacità polmonare necessaria per la fonazione. L’inspirazione è, allora, chiamata toracica superiore. Sul piano terapeutico, la semplice osservazione di un tipo respiratorio «toracico superiore» non deve essere considerata la dimostrazione che è necessaria una riabilitazione respiratoria. Può trattarsi semplicemente della manifestazione di uno stato di tensione neuromuscolare o psichico che destabilizza la funzionalità respiratoria, e il trattamento più appropriato non è necessariamente la gestione del tipo respiratorio, che è solo una conseguenza dello stato di tensione. Soffio fonatorio Dal momento che la voce è prodotta dall’aria fonatoria, la valutazione da parte del medico del «motore» della voce è una fase estremamente importante della valutazione, ma è importante prestare attenzione a non confondere le cause e le conseguenze: in particolare, è frequente che la valutazione evidenzi una respirazione «alta», toracica superiore, nel paziente e che il rieducatore proponga di insegnare al paziente a «respirare correttamente», il che non ha, in realtà, alcun senso logico. Lo stesso vale, in gran parte, per le considerazioni posturali. Si deve preferire un altro approccio, legato all’imperativo della lunghezza dell’emissione EMC - Otorinolaringoiatria

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vocale tra due riprese d’aria (la resi). In effetti, nell’utilizzo non preparato della voce (quando il soggetto elabora il suo discorso man mano che lo enuncia), le resi sono brevi: in genere, meno di due secondi e, in ogni caso, mai più di tre secondi. Le strategie che permettono di ottenere così brevemente una pressione sottoglottica efficace possono essere numerose e cambiare da una resi all’altra. La gestualità respiratoria che ne deriva partecipa senza dubbio alla funzione espressiva del messaggio erogato. Negli usi preparati della voce (il canto, la declamazione e anche, in una certa misura, la voce letta), le resi sono notevolmente allungate (8, 10, 15 secondi). Conseguentemente, i movimenti respiratori che permettono di ottenere tali durate tendono a essere standardizzati e gerarchizzati. Si osserva, durante l’emissione, un utilizzo più sistematico dei muscoli addominali. I muscoli obliqui e il trasverso addominale sono sollecitati di preferenza ai grandi retti e ciò tanto più quanto più il soggetto è esperto. Il gesto respiratorio del disfonico riflette soprattutto le due alterazioni aerodinamiche possibili, che sono l’aumento del flusso (perdite glottiche) e l’eccesso di pressione sottoglottica (sforzo vocale). Queste alterazioni possono arrivare fino a generare un conflitto con la funzione vitale della respirazione, sotto forma di un affanno alla fonazione: le resi sembrano eccessivamente brevi oppure il soggetto sembra prolungarle al di là del bisogno di riprendere il respiro. Si possono, a questo punto, già osservare i segni esteriori di queste alterazioni: le pareti toraciche si appiattiscono velocemente all’inizio della resi e l’inspirazione avviene come nell’urgenza, vale a dire con una predominanza toracica. Si dice comunemente che il soggetto «ha una respirazione alta». Quando la situazione perdura, il disfonico può ancorare questo comportamento e sistematizzarlo, contrariamente alla persona eufonica, che utilizza diverse modalità possibili secondo le circostanze. Per farsi un’idea del comportamento respiratorio del soggetto disfonico al momento della valutazione della voce, il medico rileva gli eventuali punti seguenti, considerandoli come negativi, se sono fortemente ripetuti: • al collo, l’attivazione degli inspiratori accessori (scaleni, sternocleidomastoideo) e un rigonfiamento cervicale più o meno accompagnato da un turgore delle giugulari all’emissione; • nella regione scapolare, una tensione dei trapezi e un arrotondamento delle spalle alla fonazione; • nella regione toracica, un innalzamento inspiratorio seguito da un crollo rapido nell’emissione e una flessione del dorso all’emissione; • all’addome, una protrusione, un indurimento eccessivo, un rientro rapido alla fonazione e un’immobilità. Si deve anche valutare l’adattamento del respiro alla lunghezza delle resi: sono eccessive o abbreviate? Occorre, infine, osservare in maniera globale la relazione tensione-distensione nell’atto respiratorio in fonazione: può non esservi alcun momento di rilassamento muscolare, il che traduce un comportamento di sforzo tanto nell’emissione che nella presa d’aria. Secondo il paziente, si esegue anche un esame in voce letta, in declamazione e nel canto. In questi casi, si valuta la padronanza della strategia respiratoria attivata. I principali reperi sono i seguenti: al momento dell’emissione, la fascia addominale deve iniziare l’espirazione, senza una retrazione eccessiva; al momento della ripresa d’aria, essa deve, innanzitutto, rilassarsi. Tuttavia, la messa in prospettiva delle osservazioni realizzate in declamazione deve avvenire con cautela per quanto riguarda la voce parlata spontanea.

Valutazione posturale dello sforzo vocale: statica; punti di appoggio, zone di tensione [41] Lo sforzo vocale corrisponde all’attivazione non solo di tensioni eccessive nella funzionalità respiratoria e pneumofonatoria (cfr. supra), ma anche di tensioni segmentarie, in particolare nella regione cervicale, o di anomalie posturali complessive. In sintesi, la valutazione conclude per un’impressione globale di sforzo o di inibizione del gesto. Essa permette, attraverso l’analisi dei dettagli, di adattare il trattamento, in particolare rieducativo. Lo sforzo vocale corrisponde a un aumento delle tensioni muscolari perilaringee e posturali durante la fonazione. Le modificazioni posturali EMC - Otorinolaringoiatria

osservate sono la protrusione del mento, delle tensioni cervicali, un affondamento toracico e una flessione del rachide dorsale [44] . Queste modificazioni sono legate alle modificazioni respiratorie di cui sopra: • postura globale fonatoria: si rileva la qualità degli appoggi al terreno. Esistono una tonicità nella stazione eretta e seduta o un collasso con esagerazione delle curvature fisiologiche della colonna vertebrale? Si produce una proiezione in avanti della testa e della mandibola oppure del corpo negli appoggi e negli acuti del canto? Esiste una rigidità corporea globale? La gestualità di accompagnamento della voce è calma, naturale o disordinata? • modificazioni segmentarie: contrazione della muscolatura del collo (sternocleidomastoidei, estensori della nuca)? Rigonfiamento della parte bassa del collo? Vene sporgenti (che traducono un blocco del ritorno venoso per le contrazioni intempestive dei muscoli del collo)? Palpazione dei muscoli sopraioidei per individuare il loro stato di tensione; • laringe: individuarla con un dito e seguire i suoi movimenti. Laringe alta, instabile? Testare la mobilità delle cartilagini tiroide e cricoide [3] ; • risuonatori: il loro volume, le loro modalità di «apertura» verso l’esterno e le loro modalità di utilizzo sono determinanti per il funzionamento del vibratore laringeo. Così, sono esaminati la lingua (mobilità e posizione a riposo), l’orofaringe, il naso e il rinofaringe e il velo del palato (lunghezza, mobilità). L’esame clinico si interessa anche all’articolazione della parola: modalità di articolazione, flusso della parola, pause e così via. Osservazioni sul piano posturale e delle tensioni La postura (o atteggiamento) è una disposizione dei vari segmenti corporei gli uni rispetto agli altri in un dato momento. La stazione eretta è considerata la postura di riferimento; quella che sollecita la minor quantità di lavoro muscolare è, allora, chiamata posizione eretta definita «comoda». Lo sforzo vocale induce delle modificazioni posturali e la rieducazione deve permettere l’apprendimento di una postura adattata. Degli esercizi posturali integrati nella gestione delle patologie vocali hanno rivelato la loro efficacia nel miglioramento della voce. Una valutazione della postura è, quindi, utile per diagnosticare le disfunzioni posturali e per mirare più precisamente le azioni terapeutiche. Per questo, occorre conoscere le tensioni muscolari su cui si deve agire, per avvicinarsi il più possibile alla postura detta «comoda». I principali assi della postura in interazione con il gesto vocale che valutiamo durante la valutazione sono in numero di tre: • la verticalità o stazione eretta definita nei tre piani dello spazio [45–51] ; • l’equilibrio posturale (o ancoraggio al terreno), che dipende dall’attività posturale, si organizza rispetto all’attrazione terrestre e ha lo scopo di opporsi a questa forza, creando, così, una funzione di stabilizzazione [52] ; • il tono [53, 54] , di cui si valuta il tono di fondo (a riposo), il tono posturale (in piedi, mantiene l’equilibrio statico e dinamico) e il tono d’azione (partecipazione dei muscoli alle attività motorie dirette e indirette). La valutazione studia l’adattamento di questi tre assi ai diversi usi della voce (voce parlata, voce forte, voce cantata) [46, 47, 50] . Ogni strategia di utilizzo della voce provoca un adattamento della postura, della respirazione e dell’articolazione. Il gesto vocale è modificato nel suo insieme e influisce, quindi, sulla postura. Il ruolo del rieducatore è di permettere al paziente di individuare il gesto più efficiente rispettando la sua morfologia e la sua postura di riferimento. Solo a questo prezzo la rieducazione può avere un’efficacia stabile nel tempo. L’obiettivo, qui, non è aderire a uno standard teorico, ma adattarsi al paziente e fornirgli i mezzi per realizzare al meglio le prestazioni a sua disposizione. Queste prestazioni sono, ovviamente, variabili da un individuo all’altro secondo la sua morfologia, la sua statica e il suo tono.

 Aspetti psicologici La voce è, in relazione con la personalità, al centro delle interazioni umane. I disturbi vocali si inseriscono, quindi, nella storia

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I – 20-753-A-10  Valutazione clinica della voce

della persona e intervengono nel piano emotivo e sociale. I soggetti disfonici presentano spesso un profilo psicologico particolare dominato dallo stress e dall’ansia [55] . In particolare, un disturbo vocale può essere causato o accentuato da uno stato emotivo o da alcuni fattori della personalità. Si può, quindi, ritenere che, se le emozioni e la personalità del paziente non sono prese in considerazione nella valutazione e nel trattamento del disturbo, questo sarà inefficace a lungo termine [56–58] . Numerosi metodi consentono di analizzare il profilo psicologico del paziente. Il primo è, ovviamente, l’intervista informale basata sul suo vissuto. Al momento della valutazione, il terapista cerca di osservare la capacità del paziente di enunciare il suo disturbo e le sue richieste. Egli concede al paziente un momento per permettergli di verbalizzare la percezione della propria voce. La verbalizzazione del sintomo aiuta il paziente a prendere coscienza del disturbo. D’altra parte, tutte le informazioni corporee (posture, gesti) o linguistiche (parole, composizione di frasi) possono aiutare il terapista a valutare il suo paziente. L’analisi transazionale può essere uno strumento di comprensione del comportamento vocale [59] . Essa permette, in particolare, l’analisi del modo di interazione con l’altro. Un’analisi transazionale può essere realizzata a partire da un autoquestioniario di posizioni di vita che comprende 32 voci che il paziente deve quotare su una scala da 1 a 10. Le posizioni di vita sono dei comportamenti «cronici», che dipendono da una parte dall’immagine di sé e, dall’altra, dall’immagine che ci si fa degli altri. Questo metodo può essere utilizzato con profitto dai logopedisti, ma richiede una formazione specifica. La relazione terapista-paziente, al centro del dispositivo rieducativo, è un fattore determinante per la riuscita della gestione. L’analisi transazionale e la pianificazione neurolinguistica sono degli strumenti che permettono di favorire questa relazione, creando delle condizioni di comunicazione ottimali. La pianificazione neurolinguistica è un approccio della comunicazione e del cambiamento elaborato da Bandler e Grinder [60, 61] . Essa permette alla persona di sviluppare la sua capacità relazionale e di saper iniziare dei processi generatori di cambiamenti profondi e permanenti. È una terapia contrattuale, generatrice di un nuovo comportamento. Si richiede al paziente di descrivere lo stato nel quale si trova (stato presente), che non gli piace e che lo disturba, e di descrivere lo stato nel quale vorrebbe essere (stato desiderato), fissando degli obiettivi precisi e positivi a breve, a medio e a lungo termine. L’analisi transazionale, elaborata da Berne negli anni  70 [59, 62] , è un nuovo approccio della comprensione di se stesso e degli altri. Essa propone un metodo di analisi e di comprensione del comportamento. Permette un’analisi completa della personalità e degli scambi interpersonali con l’aiuto di un questionario «le posizioni di vita». Le posizioni di vita sono dei comportamenti cronici. Il postulato del metodo è che le nostri relazioni con gli altri dipendono dalle immagini che noi ci creiamo di essi e di noi e dalle convinzioni o dalle rappresentazioni che abbiamo di noi stessi e di noi rispetto a loro e che si possono schematizzare in modo sintetico: • il profilo OK+/OK+: persona attiva, realistica, ottimista. È una persona che pensa che c’è sempre una possibilità di scambio o d’azione interessante con gli altri; • il profilo OK+/OK−: persona che reagisce con collera, posizionandosi come una vittima, che non si crede mai responsabile e che accusa sempre gli altri di ciò che è negativo; • il profilo OK−/OK+: persona che si sente inferiore agli altri. È la posizione di vita di una persona depressa, che tende a ripiegarsi su se stessa e a devalorizzarsi; • il profilo OK−/OK−: persona che ha un’immagine negativa di sé e del mondo. La persona esprime della stanchezza e della disperazione. Ogni persona ha una posizione di vita basale, ma questa può essere influenzata dalle situazioni e dai vincoli ambientali. È, dunque, possibile un cambiamento di atteggiamenti e di comportamenti. Possono essere proposti numerosi altri test di personalità, il più delle volte sotto il controllo di uno psicologo. Senza voler essere esaustivi, citiamo il test di Cloninger, che considera la

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personalità in due dimensioni: il temperamento innato e immutabile e il carattere acquisito e progressivo [63, 64] . Un’esplorazione completa della personalità del soggetto può essere realizzata con l’aiuto di un autoquestionario che esplora da una parte le quattro componenti del temperamento (la ricerca di novità, l’evitamento del pericolo, la dipendenza dalla ricompensa e la persistenza) e, dall’altra, le tre componenti del carattere (la determinazione, la cooperazione e la trascendenza). Questo test è, in genere, riservato all’utilizzo da parte degli psicologi. Si può avvicinare ai test di ansia. Il fattore comune di tutti questi test è precisamente la questione del ricorso ai servizi di uno psicologo nella valutazione. Ciò non pone problemi nelle valutazioni realizzate in centri esplicitamente votati alla ricerca. La gestione di tali test nella pratica clinica quotidiana deve essere proposta con cautela.

 Esame vocale strumentale Analisi acustica La necessità crescente di valutazioni quantificate degli interventi di cura, nel settore della voce come negli altri, spinge i medici ad appropriarsi dei differenti metodi strumentali proposti dai ricercatori nonché dai produttori di apparecchi. Tuttavia, questi metodi restano di interpretazione difficile, in quanto poggiano su metodiche diverse, spesso poco padroneggiate dai medici e, a volte, anche con scarse basi sul piano scientifico.

Metodologia generale Non esiste alcun dispositivo di analisi della voce che permetta un’analisi totalmente automatizzata e che risparmi all’esaminatore ogni preoccupazione metodologica. Al contrario, la prodigiosa variabilità della voce normale e patologica e la complessità delle misure effettuate e della loro interpretazione richiede un apprendimento minimo delle metodiche utilizzate. Sono disponibili sul mercato diversi programmi di elaborazione del segnale per visualizzare il segnale «grezzo» e le sue trasformazioni, così come i calcoli eseguiti o proposti. È utile disporre almeno del software gratuito Praat che dispone della maggior parte delle funzionalità presenti sui programmi più costosi. L’interpretazione dei dati ottenuti deve tenere conto della variabilità delle misure e si può dire complessivamente che più la disfonia è importante, più il numero di ripetizioni delle misure deve essere elevato. In pratica, devono essere eseguite almeno tre misure, nella maggior parte dei casi conservando il valore medio [65] .

Misurazione della frequenza Essa è espressa in hertz (1 Hz = 1 ciclo/s) o in nota musicale ed esistono delle tavole di corrispondenza tra i due tipi di valore. La frequenza della vibrazione corrisponde all’altezza della voce e informa sulla massa vibrante a livello delle corde. È la ragione per cui le donne hanno una frequenza più acuta (massa minore), intorno ai 200 Hz, e gli uomini una frequenza più grave, intorno ai 100 Hz. In patologia, in particolare, gli edemi di Reinke che appesantiscono la corda vocale sono responsabili di una voce più grave. La misurazione obiettiva della frequenza può utilizzare due metodiche principali: l’analisi spettrale, di cui esistono diversi algoritmi specializzati, e la misurazione ciclo dopo ciclo (analisi temporale). Questi metodi presentano ognuno dei vantaggi e degli inconvenienti. La determinazione ciclo dopo ciclo del periodo è, in effetti, molto perturbata dalla presenza delle consonanti e degli arresti vibratori e obbliga a fare ricorso a dei corpus specifici nei quali la vibrazione delle corde non si arresta (per esempio, «Mélanie et Liliane ont délié les liens de l’âne et l’ont amené au moulin»). Un metodo simile, ma più aleatorio, consiste nel chiedere al soggetto di produrre una vocale tenuta all’altezza abituale, ed è l’esperienza percettiva dell’esaminatore che permette di determinare se questa istruzione di «altezza abituale» è rispettata. EMC - Otorinolaringoiatria

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Figura 5. Apparecchiatura EVA® che permette la registrazione contemporanea di misure acustiche e aerodinamiche.

Intensità Essa è espressa in decibel, che sono una trasformazione logaritmica dei valori lineari della pressione acustica. La sua misurazione oggettiva è realizzata con l’ausilio di un fonometro che è, in realtà, un microfono calibrato. La determinazione dell’intensità in valore assoluto necessita dello scrupoloso rispetto delle condizioni tecniche richieste e, in particolare, della distanza bocca/microfono. In effetti, il valore della pressione acustica è in funzione del quadrato della distanza e una differenza di alcuni centimetri è in grado di provocare delle differenze notevoli. Il corollario dell’utilizzo di un valore logaritmico è che una variazione di soli 3 dB corrisponde, in realtà, a un raddoppio della pressione acustica! In pratica, il valore assoluto dell’intensità della voce presenta una variabilità molto grande. In particolare, un soggetto ha difficoltà a riprodurre parecchie volte di seguito una voce alla stessa intensità. La sua misurazione in valore assoluto non permette, dunque, delle conclusioni in una valutazione della voce. Può essere più interessante e riproducibile misurare l’intensità più bassa o più forte. In clinica, anche se le richieste dei pazienti riguardano una voce debole o «poco sostenuta», la misura dell’intensità è poco utilizzata isolatamente. Essa è utilizzata maggiormente nel quadro del fonetogramma (cfr. supra) o di alcuni protocolli di analisi multiparametrica come il Dysphonia Severity Index [66] .

Instabilità La maggior parte delle patologie vocali è suscettibile di provocare un’instabilità del suono emesso. Questa instabilità può assumere delle forme diverse, soprattutto in funzione della scala di tempo in cui è percepibile [67] . Si possono, così, riscontrare dei tremori che sono, in realtà, delle oscillazioni a medio termine della frequenza fondamentale, delle microirregolarità della vibrazione a causa di anomalie locali del meccanismo vibratorio, degli arresti vibratori improvvisi e dei cambiamenti di ottava. Il capitolo della misurazione delle instabilità è certamente quello in cui i riferimenti bibliografici sono quasi innumerevoli, tanto numerose sono le metodiche proposte. Il nostro obiettivo non è di elencarle (si può trovare uno studio molto completo in Kent [68] o in Baken e Orlikoff [65] ), ma di presentare le grandi famiglie di metodi e i loro limiti. Le alterazioni dello stato vibratorio delle corde vocali percepibili all’orecchio come gli arresti vibratori («bianchi») o i mutamenti improvvisi e non desiderati della frequenza («stonature»), a volte con un cambiamento di ottava, sono presenti in numerose patologie. Tuttavia, non esiste un protocollo di misurazione specifico al di fuori dell’illustrazione di questi fenomeni su un editore di segnali. In pratica, l’analisi spettrale 3D (detta sonografica) è certamente il modo di rappresentazione più intuitivo (Fig. 5). Le irregolarità a breve termine sono delle fluttuazioni vibratorie aleatorie, di una durata estremamente breve, dell’ordine della EMC - Otorinolaringoiatria

durata di un ciclo glottico. Esse sono percepite come una voce rotta o rauca. Gli indici presuppongono che queste fluttuazioni si verifichino in maniera aleatoria e che facciano riferimento a una variabilità intorno a una media. Per quanto riguarda la frequenza, citiamo la deviazione standard del periodo e il jitter (il più utilizzato è il jitter factor, che è una percentuale riportata alla frequenza fondamentale [comunemente denominata Fo] media del segnale). Per quanto riguarda l’intensità, citiamo ancora la deviazione standard dell’ampiezza ciclo dopo ciclo, così come lo shimmer, che è l’esatto equivalente (nel settore dell’intensità) del jitter. Questi indici restano di manipolazione e, quindi, di interpretazione clinica delicate. La misurazione molto precisa della durata di ogni ciclo presuppone non soltanto di usare solo dei metodi temporali, ma soprattutto di disporre di algoritmi pertinenti di misurazione della frequenza, il che può essere difficile quando il segnale è complesso e irregolare. In pratica, i valori di jitter e di shimmer possono essere considerati attendibili solo sotto un certo valore (intorno al 3-5% [69] ). Infine, questa instabilità è essa stessa molto variabile da un momento all’altro, soprattutto nei soggetti molto disfonici. Per aggirare la difficoltà legata alla misurazione della frequenza per il calcolo dell’indice di instabilità, è stato proposto un metodo detto dei coefficienti di Lyapunov, basato su un principio diverso [70] , ma la cui interpretazione fisiopatologica non è intuitiva. Per tutte queste ragioni, l’utilizzo clinico di tali indici deve essere molto prudente e il loro uso a fini di perizia deve essere evitato, per quanto possibile.

Misure acustiche della perdita glottica La disfunzione vibratoria provoca, in molti casi, una perdita glottica: l’aria fonatoria che non è trasformata in suono è responsabile di un rumore di scorrimento, soprattutto a causa delle turbolenze aeree. L’analisi spettrale si basa sul teorema di Fourier, che afferma che ogni suono complesso può essere scomposto in una serie di suoni sinusoidali (le armoniche), la cui frequenza è un multiplo della Fo. L’interpretazione dell’analisi spettrale può essere visiva sui grafici forniti dai dispositivi. I primi studi utilizzavano la rappresentazione tridimensionale classica cosiddetta «sonografica» in modalità narrow, in riferimento a un’apparecchiatura già antica (Sona-Graph® ). Il principale interesse della metodica è la conservazione di un documento grafico relativamente facile da interpretare. L’analogia spesso ricordata con l’impronta digitale è, tuttavia, solo un’illusione: l’analisi spettrale non è per nulla un’invariante che permetta l’identificazione di una voce particolare a titolo di perizia. La più grande prudenza è, quindi, di rigore davanti a questo metodo, malgrado le sue innegabili qualità visive. La metodica rimane, tuttavia, uno strumento prezioso nell’analisi dei disturbi della parola, che esulano dal quadro di questo lavoro. La quantificazione dell’analisi spettrale è stata, al contrario, oggetto di numerosissimi lavori con l’ausilio di una delle numerose varianti (trasformata di Fourier, trasformata di Hilbert, trasformata wavelet) [65] . Si tratta, in particolare, di realizzare il quoziente dell’energia sonora trasformata in armoniche sull’energia non trasformata, in quanto essa corrisponde solo a del «rumore» e non a un fenomeno periodico (rumore di scorrimento aereo, instabilità del segnale). L’importanza della componente di rumore nel segnale può essere espressa con il rapporto segnale/rumore o con il rapporto armonica/rumore, che sembrano essere delle variabili acustiche ben correlate con il grado della disfonia [71–76] . In genere, la misurazione del rapporto segnale/rumore è più efficace della misurazione del jitter o dello shimmer nell’analisi della disfonia [75, 76] e i risultati delle correlazioni per il rapporto segnale/rumore sono più elevati che per il jitter o lo shimmer.

Misure aerodinamiche Tempo fonatorio massimo In pratica, la determinazione del tempo fonatorio massimo consiste nel chiedere a un paziente di produrre una vocale tenuta per il tempo più lungo possibile. Si richiedono diversi tentativi e si sceglie il tempo massimo. Il metodo più semplice consiste

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I – 20-753-A-10  Valutazione clinica della voce

Tabella 3. Valori dell’analisi strumentale della voce con l’apparecchiatura EVA® in funzione del grado di qualità della voce. Grado 0F/M (49/25)

Grado 1F/M (83/26)

Grado 2F/M (141/57)

Grado 3F/M (35/33)

218 (28)

204 (34)

195 (37)

208 (57)

M

122 (24)

131 (27)

130 (33)

167 (32)

F

88 (4)

88 (5)

89 (5)

89 (5)

M

88 (4)

92 (7)

93 (5)

89 (9)

F

0,49 (0,13)

0,60 (0,28)

1,13 (1,53)

4,51 (5,54)

M

0,55 (0,16)

1,02 (0,65)

2,02 (2,75)

10,58 (13,21)

F

117 (74)

133 (76)

249 (291)

622 (536)

M

156 (83)

217 (141)

323 (251)

950 (1 000)

F

58,4 (13,8)

56,7 (14,2)

52,2 (15,4)

40,6 (19,2)

M

62,1 (14,1)

49,2 (19,2)

58,7 (11,1)

40,7 (14,4)

F

23,1 (7,8)

19,2 (7,4)

15,0 (7,2)

10,1 (6,4)

M

21,7 (9,9)

15,5 (10,3)

15,1 (6,5)

7,0 (4,3)

F

136 (58)

168 (59)

210 (102)

305 (151)

M

153 (66)

191 (69)

322 (162)

446 (287)

F

6,7 (1,5)

7,7 (2,0)

9,9 (3,2)

11,2 (4,0)

M

6,7 (1,6)

9,7 (3,4)

10,8 (3,3)

14,2 (4,2)

F

410 (127)

316 (130)

199 (87)

168 (81)

M

294 (133)

215 (136)

141 (86)

141 (81)

F

13,6 (5,1)

10,5 (4,0)

7,6 (2,9)

5,3 (3,0)

M

24,0 (8,8)

13,4 (5,0)

9,3 (4,8)

4,7 (2.7)

Fo

F

Int (Db) Jitter (%) CL (bit/s) SN-Rf>0 (%) SN-Rf>1 kHz (%) FAO (cm3 /s) PSGS (hPa) Estensione (Hz) TMP (s)

M: maschi; F: femmine; Fo: frequenza; Int: intensità; CL: coefficiente di Lyapunov; SN-R: rapporto segnale-rumore; FAO: flusso d’aria orale; PSGS: pressione sottoglottica stimata; TMP: tempo fonatorio massimo.

nell’utilizzare un cronometro, ma è possibile anche utilizzare la misurazione del tempo con dei cursori su un editore di segnale su un computer. Esistono delle varianti meno utilizzate ma che possono essere utili. Il rapporto del tempo fonatorio massimo sulla capacità vitale (misurata con l’ausilio di uno spirometro) fornisce il quoziente fonatorio (che si esprime in percentuale). La determinazione del quoziente s/z, vale a dire del tempo massimo di fonazione sul suono «s» (non vocalizzato) e sul suono «z» (vocalizzato), fornisce anche un’idea indiretta della perdita glottica.

Flusso d’aria fonatorio La misurazione diretta della quantità d’aria che attraversa le corde vocali è un mezzo concettualmente semplice per valutare la perdita glottica, anche se non si tratta in senso stretto di una misurazione della voce in se stessa. Il metodo utilizzato nell’apparecchiatura EVA® è una misurazione della quantità d’aria che attraversa una maschera in silicone applicata sul viso del soggetto [77] (Fig. 5). È possibile proporre di stabilire un indice di rendimento glottico a partire dal flusso d’aria, stabilendo il rapporto dell’intensità (in dB) sul flusso d’aria (in cm3 /s). Questa grandezza è fisicamente omogenea, poiché è il rapporto di un’energia acustica su un’energia aerodinamica.

Stima della pressione sottoglottica La misurazione obiettiva diretta della pressione è una misurazione relativamente invasiva che richiede l’introduzione di un catetere nella trachea sottoglottica e il suo collegamento laterale su un rilevatore di pressione come quello disponibile nell’apparecchiatura EVA® . Smitheran e Hixon hanno proposto un metodo di valutazione indiretta tramite la pressione intraorale durante la produzione di una serie di «papapa» [78] . Questo metodo molto affidabile è attualmente diffuso e permette una valutazione diretta dello sforzo vocale del soggetto. Esso può essere realizzato in condizioni abituali (voci a intensità comoda) oppure alla più bassa intensità possibile (determinazione della soglia fonatoria).

Misure multiparametriche La variabilità individuale di ogni misura e il carattere intrinsecamente pluridimensionale della voce hanno spinto numerosi

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autori a proporre dei metodi multiparametrici nei quali sono combinate più misure, il più delle volte in modo da individuare al meglio la classificazione dei campioni sonori da parte di un comitato di esperti. La scelta dei parametri misurati non deve, tuttavia, essere lasciata al caso, in quanto gli apparecchi commerciali offrono una valanga di misure spesso ridondanti e che contribuiscono ancora di più a confondere il settore già complesso dell’analisi strumentale. Sulla base dell’apparecchiatura EVA® (Tabella 3), noi abbiamo elaborato un’analisi multiparametrica di numerosi casi, con, in particolare, uno studio statistico discriminante destinato a dimostrare che una combinazione delle variabili misurate permette di prevedere il giudizio percettivo emesso da un comitato. Noi abbiamo anche potuto dimostrare che, tanto negli uomini che nelle donne, questa discriminazione è pertinente per più dell’80%. Sono stati proposti altri tentativi di classificazione delle voci a partire da un insieme di misure in particolare acustiche: segnaliamo, in particolare, il Dysphonia Severity Index [66] .

Elettroglottografia L’elettroglottografia (EGG) è una metodica non invasiva di misurazione dell’impedenza elettrica translaringea. Grazie a due elettrodi situati sul collo del soggetto da una parte e dall’altra della cartilagine tiroide, una corrente ad alta frequenza circola attraverso la laringe. La corrente passa più facilmente quando le corde vocali sono accollate e meno facilmente quando esse si separano. Questo esame permette lo studio del funzionamento laringeo nelle condizioni fisiologiche della parola spontanea, poiché nessun dispositivo infastidisce il soggetto. Il tracciato registrato si presenta come una serie di onde che rappresentano un’immagine dell’apertura e della chiusura delle corde vocali durante la fonazione. In patologia sono osservati delle irregolarità della curva, un prolungamento della fase di chiusura, la cui pendenza si attenua, o una riduzione del rapporto tra la fase di chiusura e la fase di apertura. Questo esame non permette specificamente di porre una diagnosi, di valutare l’ampiezza dell’ondulazione mucosa e di distinguere le anomalie di una corda vocale rispetto all’altra, ma le metodiche utilizzate nel capitolo precedente possono essere applicate al segnale EGG al posto del segnale vocale microfonico [67, 79] . EMC - Otorinolaringoiatria

Valutazione clinica della voce  I – 20-753-A-10

Elettromiografia laringea L’elettromiografia (EMG) laringea è un mezzo di esplorazione a scopo diagnostico, prognostico e terapeutico dei disturbi della mobilità laringea. L’EMG laringea consiste nel registrare l’attività elettrica dei muscoli laringei introducendo nel muscolo un elettrodo, che permette di registrare la sua attività a riposo, in respirazione e in fonazione. Il tracciato EMG nel soggetto normale è costituito da una serie di potenziali d’azione. I muscoli laringei sono silenti a riposo. Il muscolo vocale è attivato in fonazione, il muscolo cricoaritenoideo posteriore in ispirazione e il muscolo cricotiroideo nella voce di testa. Al momento di una contrazione volontaria, l’attività elettrica del muscolo è ricca, continua e senza variazioni. Se il muscolo è denervato, si osserva un silenzio elettrico. Nelle disfonie spasmodiche, i potenziali d’azione sono di ampiezza aumentata, con un burst prefonatorio [80] . La realizzazione di un’EMG richiede la presenza di un otorinolaringoiatra e di un elettrofisiologo. Essa è, il più delle volte, realizzata per via endoscopica in un paziente vigile [81] . Le indicazioni sono: • le immobilità cordali: l’EMG permette la differenziazione di una paralisi laringea da un’immobilità cordale di origine meccanica (lussazione cricoaritenoidea). Non si trova un tracciato neurogeno in un’immobilità cordale di origine meccanica. In pratica, ciò non cambia veramente l’atteggiamento terapeutico. L’apporto dell’EMG come elemento prognostico del recupero della mobilità cordale non è chiaramente definito. L’interpretazione dei tracciati corrispondenti ai processi di denervazione e di reinnervazione è difficile, particolarmente a distanza dall’instaurarsi della paralisi. D’altra parte, l’evidenziazione di un recupero nervoso non è sinonimo di un recupero della mobilità cordale. Nelle paralisi monolaterali, se la rieducazione non permette un recupero vocale sufficiente, può essere realizzata l’iniezione di grasso nel muscolo vocale, anche se l’immobilità laringea non è definitiva. In linea generale, l’EMG non è indispensabile per proporre il trattamento di una paralisi laringea, salvo se si prende in considerazione una reinnervazione [82] . Nelle disfonie post-tiroidectomie o dopo un trauma cervicale anteriore, la lesione del nervo laringeo esterno non è sempre facilmente evidenziata clinicamente, ed è utile l’EMG del cricotiroideo; • le disfonie spasmodiche: l’EMG conferma la diagnosi di disfonia spasmodica, che è già posta in base all’aspetto percettivo e ai dati paraclinici (misure acustiche e aerodinamiche). Essa permette, soprattutto in questa indicazione, di localizzare il muscolo vocale (disfonia spasmodica in adduzione, tremore essenziale della voce) e il muscolo cricoaritenoideo posteriore (disfonia spasmodica in abduzione) in modo preciso per l’iniezione di tossina botulinica. In uno studio di tipo evidencebased medecine, solo questa indicazione dell’EMG ha dimostrato la sua utilità con due studi di livello di prova di classe III [83] . Non esiste alcuna controindicazione assoluta all’esame. Il rischio di questo esame è l’ematoma intracordale: nei pazienti sotto anticoagulanti, è raccomandato il passaggio all’eparina a basso peso molecolare con sospensione il giorno dell’esame, soprattutto se è realizzata un’esplorazione bilaterale e, a maggior ragione, se è presente una diplegia laringea. Gli altri effetti secondari descritti in letteratura sono il laringospasmo e l’edema laringeo [84] .

 Sintesi Valutazione vocale minimale È la valutazione vocale che è attesa prima di ogni gestione a scopo vocale (rieducazione, microchirurgia) e dopo. Questa valutazione può essere realizzata indifferentemente da un medico o da un logopedista e deve comportare, come minimo: • una registrazione della voce su un sistema digitale conservato per ulteriori confronti; • una valutazione quantitativa del problema vocale del paziente. In funzione del materiale disponibile, si può trattare almeno EMC - Otorinolaringoiatria

di una misurazione del tempo massimo di fonazione e di una valutazione percettiva globale. Se possibile, si aggiungono la determinazione del rapporto segnale/rumore e del jitter (richiede Praat) e la determinazione dell’estensione vocale; • l’autovalutazione da parte del paziente della sua voce e del suo disagio con l’aiuto di una delle scale disponibili; • la valutazione delle tensioni muscolari e respiratorie del paziente in maniera da fissare dei reperi per la rieducazione vocale. L’ELS ha proposto di standardizzare la valutazione dei pazienti disfonici combinando l’analisi percettiva, la videostroboscopia, l’analisi acustica e aerodinamica e la valutazione soggettiva da parte del paziente stesso [9] : • valutazione percettiva: grado globale, raucedine, respiro; • videolaringostroboscopia: occlusione glottica, regolarità, ondulazione mucosa e simmetria; • valutazione acustica: jitter, shimmer, estensione vocale (frequenza più bassa e più alta), intensità minimale; • valutazione aerodinamica: tempo massimo di fonazione e quoziente fonatorio; • autovalutazione da parte del paziente. Si tratta del minimo da realizzare per permettere uno studio comparativo dei vari trattamenti delle disfonie. Le voci di sostituzione e le disfonie spasmodiche necessitano di altri elementi di analisi.

Valutazione vocale specializzata L’analisi strumentale può proseguire in alcuni casi difficili con delle misure aerodinamiche di flusso d’aria fonatorio e di pressione sottoglottica realizzabili con un’apparecchiatura specifica come EVA® . Queste misure di flusso e di pressione sono molto affidabili e permettono di quantificare rispettivamente la perdita d’aria glottica e lo sforzo vocale. Non sono più delle misure della voce in se stessa, ma del sistema pneumofonatorio. Lo stesso vale per l’EMG, il cui principale campo d’applicazione è la gestione delle disfonie spasmodiche, ma che non fa parte in senso stretto della valutazione vocale in se stessa. Infine, per tutta la durata della valutazione, noi osserviamo gli aspetti psicologici in relazione con il disturbo vocale: la personalità del paziente, il suo comportamento in interazione, i fattori emotivi che scatenano, aggravano o mantengono il disturbo e la sua percezione del disturbo. Può essere necessario il ricorso a una valutazione psicologica o, anche, a una gestione specifica.

«Contratto» vocale Il trattamento di un disturbo vocale può essere unicamente rieducativo o fondere chirurgia e rieducazione. In tutti i casi, esso deve essere oggetto di un contratto tra il paziente e il terapista. La valutazione vocale rappresenta lo studio preliminare del disturbo. Essa è la base su cui il terapista, in accordo con il paziente, si appoggia per definire lo stato al quale desidera arrivare con il trattamento. È importante definire un obiettivo realistico e realizzabile. In funzione della valutazione iniziale e dell’obiettivo fissato, il terapista definisce le modalità del trattamento. È per questo che ciò che egli sceglie di osservare durante la valutazione deve essere motivato: le informazioni raccolte forniscono delle piste di gestione. Alla fine del trattamento, un’altra valutazione vocale permette di verificare se il contratto è stato parzialmente o totalmente rispettato. Non si tratta soltanto di migliorare le prestazioni vocali del paziente, vale a dire il risultato delle misure strumentali, ma di rispondere ai disturbi lamentati in partenza. Questa valutazione finale può essere la base di una nuova gestione e, dunque, di un nuovo contratto.

 Conclusioni La valutazione clinica della voce è una procedura lunga, che richiede un’abilità clinica che si acquisisce con l’esperienza. La valutazione della voce è necessaria per la gestione delle disfonie, per caratterizzare il disturbo all’inizio della gestione e per valutare

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I – 20-753-A-10  Valutazione clinica della voce

l’efficacia del trattamento, qualunque esso sia. Esistono numerose misurazioni possibili ed è necessario adattarsi alla situazione clinica e al materiale disponibile. La valutazione percettiva è fondamentale: l’orecchio umano resta a tutt’oggi il modo migliore per valutare la qualità vocale. I pazienti si presentano a visita poiché essi percepiscono la propria voce come differente o anomala e giudicano l’efficacia del trattamento vocale in base al miglioramento percettivo della propria voce. L’analisi delle disfonie è multidimensionale e multiparametrica ed ogni misura fornisce delle informazioni differenti sugli aspetti della produzione sonora da parte della laringe. Le misure obiettive variano in funzione del tipo di disfonia e della sua gravità; nessuna misura è sufficiente da sola per caratterizzare la voce patologica. La valutazione strumentale presenta dei limiti, in particolare una metodologia variabile secondo i programmi quanto ai calcoli effettuati, il che rende i confronti difficili in letteratura.

Ringraziamenti: Benoit Amy de la Bretèque, Franc¸oise Gauthier, MarieDominique Guarella, Joana Révis, Danièle Robert, Camille Robieux, Christine Spezza e Sylvain Delpierre, Camille Galant, Aurélia Garcia, Laura Lapierre e Elodie Minghelli.

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Valutazione clinica della voce  I – 20-753-A-10

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A. Giovanni, Professeur d’oto-rhino-laryngologie à la Faculté de médecine de Marseille, directeur d’équipe du Laboratoire Parole et Langage (UMR 7309) du CNRS, Aix-Marseille Université ([email protected]). Centre hospitalier universitaire de la Timone, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. S. de Saint-Victor, Praticien attaché, oto-rhino-laryngologiste-phoniatre. Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Giovanni A, de Saint-Victor S. Valutazione clinica della voce. EMC - Otorinolaringoiatria 2014;13(1):1-15 [Articolo I – 20-753-A-10].

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