Valutazione della collaborazione del paziente in funzione dell’età: metodiche preventodontiche

Valutazione della collaborazione del paziente in funzione dell’età: metodiche preventodontiche

Ricevuto: 23 novembre 2009 Accettato: 21 gennaio 2010 Disponibile online: 24 aprile 2010 Disponibile online su www.sciencedirect.com Igiene oral...

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Ricevuto: 23 novembre 2009 Accettato: 21 gennaio 2010 Disponibile online: 24 aprile 2010

Disponibile online su

www.sciencedirect.com



Igiene orale

Valutazione della collaborazione del paziente in funzione dell’eta`: metodiche preventodontiche Evaluation of patients’ compliance in different age groups: preventive dentistry methods C. Maspero*, G. Galbiati, L. Giannini Universita` degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca` Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche (Direttore Prof. F. Santoro) Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: Prof. G. Farronato) Corso di Laurea in Igiene Dentale (Presidente: Prof. G. Farronato)

Riassunto

Abstract

Obiettivi: Lo scopo di questo lavoro consiste nel valutare se esista una differenza nell’apprendimento delle tecniche preventodontiche tra pazienti appartenenti a diverse fasce di eta` o di differente sesso. Materiali e metodi: Sono stati considerati 120 pazienti che hanno intrapreso l’iter preventodontico, suddivisi in fasce di eta` e in base al sesso. Risultati: Sono stati ottenuti risultati piu` che soddisfacenti, eccellenti per i pazienti sopra i 10 anni di eta`, sia per quanto riguarda il grado di collaborazione e di apprendimento sia per l’effettiva diminuzione della flora batterica orale. Conclusioni: E` possibile istruire all’igiene orale con ottimi risultati i piccoli pazienti, in particolare quelli di eta` superiore a 10 anni, motivandoli e istruendoli all’utilizzo di adeguate tecniche e metodiche. ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Objectives: The aim of this work is to evaluate if patients of different sex and ages learn oral preventive methods in different ways. Materials and methods: One-hundred and twenty patients in preventodontic iter of different sex and age were included in the study. Results: Remarkable results were obtained regarding both the effective reduction of bacterial oral flora and patient’s compliance and learning, especially in the group of patients older than 10 years. Conclusions: Patient instruction and motivation allow to obtain optimal results in particular in patients aged more than 10 years. ß 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

Parole chiave: Collaborazione del paziente, Indice di placca, Indice di sanguinamento, Placca batterica, Prevenzione dentale

Keywords: Patient’s compliance, Plaque index, Bleeding index, Bacterial plaque, Preventive dentistry

Introduzione

salute come ‘‘uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia o infermita`’’. La placca batterica rappresenta il fattore eziologico primario responsabile delle malattie del cavo orale. Essa, com’e` noto, e` formata dal progressivo accumulo di biofilm sulla superficie dentale che, se non adeguatamente rimosso, si infiltra nei tessuti parodontali causando gengivite e la progressione delle parodontiti. La placca rappresenta inoltre uno dei fattori causali della malattia cariosa. La mancanza di adeguati interventi di prevenzione porta a un elevato sviluppo di tali patologie, con possibile perdita di

Esiste accordo unanime, nella comunita` scientifica, nel ritenere che una buona igiene orale possa svolgere un ruolo di primaria importanza nel mantenimento della salute orale [1–3]. L’Organizzazione Mondiale della Sanita` definisce la

* Autore di riferimento: via Commenda 10 – 20100 Milano. e-mail: [email protected] (C. Maspero). 0393-9960/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2010.03.001 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:130-134

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elementi dentari e conseguenti disagi funzionali ed estetici. Esistono ampie evidenze cliniche e scientifiche secondo le quali la prevenzione delle malattie del cavo orale si fonda sull’adozione e sulla pratica quotidiana di precise manovre di igiene orale [1–3]. Una buona igiene orale prevede un adeguato spazzolamento dei denti e l’uso quotidiano del filo interdentale. L’efficacia dello spazzolamento, tuttavia, dipende dalla conoscenza delle manovre di igiene orale, dalla motivazione e dall’abilita` manuale. Presso il reparto di Ortognatodonzia, Sezione di Prevenzione, del Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche dell’Universita` degli Studi di Milano da anni si svolge un’attivita` clinica, diagnostica e di ricerca di prevenzione e igiene orale [4]. Alla Sezione di Prevenzione accedono tutti i bambini di eta` compresa fra 6 e 15 anni candidati alla terapia ortognatodontica. Il bambino viene seguito anche dal punto di vista psicologico, cercando di instaurare un tipo di approccio che crei e mantenga un’atmosfera rilassante, accogliente e adatta a una comunicazione medico-paziente personalizzata. Il successo ottenuto mediante questo programma preventodontico, misurabile sia nella risposta operativa ottenuta dal piccolo paziente sia dal suo atteggiamento di fiducia e collaborazione nei confronti degli operatori, ha indotto a esporre i risultati degli ultimi tre anni di attivita`. Tale protocollo, sebbene introdotto nel 1985, risulta tuttora molto efficace. L’obiettivo di questo lavoro consiste nel valutare se esista una differenza nell’apprendimento delle tecniche preventodontiche tra pazienti appartenenti alle diverse fasce di eta` o di differente sesso.

esegue tutte le manovre allo specchio [7,8]. Si richiedono inoltre gli esami ematochimici, delle urine e radiografici ritenuti necessari. Livello 2 Durante questo incontro, i bambini e i genitori prendono parte a una lezione teorica collettiva, dove, utilizzando diapositive, vengono spiegati i concetti basilari dell’anatomia, della fisiologia e della patologia dell’apparato stomatognatico, nonche´ le basi della prevenzione. Livello 3 Vengono rilevati l’indice di placca (IP) e di sanguinamento (IS), confrontandoli con i precedenti. Si insegna quindi l’uso corretto dello spazzolino, direttamente in bocca, per associare nell’apprendimento lo stimolo tattile che ne deriva. La tecnica insegnata e` quella di Bass modificata. Affinche´ il paziente sia sicuro di pulire tutte le superfici dentarie, si consiglia di compiere con lo spazzolino un percorso continuo e sempre identico e si istruisce il paziente all’uso corretto della pastiglia rivelatrice di placca. Successivamente si insegna l’uso del filo interdentale, per detergere tutte le superfici mesiali e distali sottostanti il punto di contatto. Viene infine analizzato il diario di igiene orale e alimentare del bambino. Livello 4

Materiali e metodi

Si esegue il rilevamento di IP e IS: se l’IP risulta inferiore al 10% e il sanguinamento assente si procede all’applicazione topica di fluoro, previa detersione delle superfici con coppette e pasta da profilassi [1–3]. Tale applicazione deve rappresentare per il piccolo paziente un ‘‘premio’’ dato alla sua buona volonta`.

Iter preventodontico

Livello 5

Il protocollo prevede sei livelli a intervalli in cui vengono attuate procedure standardizzate, cui fanno seguito controlli con cadenza circa trimestrale.

Prevede, dopo il consueto rilevamento degli indici di placca e di sanguinamento, la sigillatura dei solchi profondi di denti decidui e permanenti, forami ciechi, ecc.

Livello 1

Livello 6

Il primo livello e` in assoluto il piu` importante di tutto l’iter, in quanto in molti casi rappresenta il primo approccio del bambino con l’odontoiatria. Prevede la compilazione della cartella clinica che consta di una parte anamnestica e di un esame obiettivo. Oltre all’anamnesi fisiologica, familiare e patologica remota e prossima, e` prevista una sezione piu` specificamente preventodontica, riguardante la conoscenza e la pratica di metodiche di igiene orale. All’esame obiettivo si rileva la formula dentaria, la presenza di eventuali fori ciechi, solchi profondi, carie, otturazioni, nonche´ le condizioni delle mucose. Si esegue quindi il rilevamento dell’indice di placca (IP) con l’ausilio di sostanze rivelatrici e dell’indice di sanguinamento (IS) [5,6]. Per acquisire confidenza con il proprio cavo orale e con l’operatore, il paziente

Durante questa visita, programmata dopo circa tre mesi, vengono controllate le sigillature e si applica nuovamente il fluoro, sempre a condizione che i valori di IP e IS siano mantenuti buoni. Tale verifica e l’applicazione di fluoro vengono effettuate nuovamente ogni tre mesi durante i controlli successivi. Al paziente vengono concesse tre possibilita` di ripetere ogni livello: al terzo insuccesso non e` ritenuto meritevole di procedere a ulteriori trattamenti odontoiatrici. Durante l’iter preventodontico vengono inoltre eseguiti prelievi di placca batterica, per poter effettuare una valutazione delle variazioni quali-quantitative della flora batterica in seguito al programma attuato. I prelievi vengono eseguiti ai livelli 1, 3 e 4. Il materiale prelevato viene esaminato con

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due modalita`: in parte qualitativamente colorandolo con il metodo di Gram e osservandolo al microscopio ottico a immersione e in parte quantitativamente sottoponendolo a conta batterica in camera di Thoma-Zeiss. Con il primo metodo e` possibile rilevare le forme batteriche presenti (cocchi gram-positivi e gram-negativi, bastoncelli gram-positivi e gram-negativi, spirochete, vibrioni e lieviti), mentre il secondo metodo valuta la carica microbica totale presente in 1 mm di sospensione, nonche´ la percentuale relativa delle forme coccoidi e bastoncellari. Figura 1. Andamento dell’indice di placca (maschi).

Gruppo di studio Per questo lavoro, dei 120 pazienti che hanno intrapreso l’iter preventodontico sono stati presi in considerazione quelli che hanno superato il livello 4. Si tratta di 90 pazienti (48 di sesso femminile e 42 di sesso maschile), suddivisi in fasce di eta`: 6-9 anni, 10-12 anni e oltre 12 anni. Sono state analizzate le variazioni nel tempo di alcuni parametri ritenuti piu` significativi:  IP rilevato ai livelli 1, 3, 4 e 6;  IS rilevato ai livelli 1, 3 e 4;  numero delle visite che precedevano i controlli finali;  variazioni quali-quantitative della placca batterica.

Figura 2. Andamento dell’indice di placca (femmine).

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Risultati Al livello 1 si e` rilevato un IP medio-elevato. Al livello 3, dopo la lezione teorica collettiva e l’invito a intensificare la frequenza giornaliera delle pratiche di igiene orale, si e` notato un netto miglioramento della situazione generale, con una diminuzione dell’IP del 21%, piu` rilevante nella fascia di eta` 10-12 anni. Al livello 4, dopo aver insegnato le tecniche di spazzolamento e dell’uso del filo interdentale, si e` riscontrato un ulteriore calo dell’IP, piu` evidente nelle bambine. Infine, al livello 6, durante il primo controllo a distanza di tre mesi, il nuovo miglioramento (IP medio pari al 15%) e` stato piu` evidente tra i maschi (figg. 1-3). Il miglioramento dell’IS si e` presentato impercettibile tra i livelli 1 e 3, mentre se ne e` registrata una marcata diminuzione al livello 4, dopo l’apprendimento della tecnica di utilizzo del filo interdentale (figg. 4-6). Analizzando i dati raccolti, si e` visto che solo il 25% dei maschi e il 38% delle femmine hanno ottenuto un risultato eccellente, superando i livelli 4 e 5 senza ripetizioni. Per gli altri pazienti si sono resi necessari ripetuti momenti motivazionali per ottenere un discreto miglioramento dell’igiene orale.

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Figura 3. Andamento dell’indice di placca (maschi + femmine).

Dalla valutazione della carica microbica totale mediante conta batterica, si e` notato un notevole decremento percentuale dopo il superamento del livello 4 in tutti i gruppi considerati. In particolare, nel gruppo 6-9 anni tale diminuzione e` stata del 22% tra i livelli 1 e 3 e del 14% tra i livelli 3 e 4, ottenendo cosı` un decremento tra l’inizio del trattamento e la fine del livello 4 pari al 33%. Nel gruppo 10-12 anni la carica batterica ha subito un decremento pari al 10% tra il livelli 1 e 3 e del 36% tra i livelli 3 e 4, con un decremento totale del 42%. I valori relativi al gruppo di eta` superiore a 12 anni hanno dimostrato un decremento del 43% tra i livelli 1 e 3 e del 30% tra i livelli 3 e 4, pari quindi a una diminuzione totale del 60%. Inoltre, e` stata notata in tutti i gruppi un’inversione del rapporto tra le percentuali di forme coccoidi e bastoncellari con un aumento delle prime, a testimonianza della presenza di

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una placca ‘‘giovane’’. L’osservazione del preparato colorato con metodo Gram ha confermato quanto rilevato mediante conta batterica.

Discussione

Figura 4. Andamento dell’indice di sanguinamento (maschi).

Figura 5. Andamento dell’indice di sanguinamento (femmine).

Figura 6. Andamento dell’indice di sanguinamento (maschi + femmine).

Dall’anamnesi preventodontica e` emersa una bassa frequenza giornaliera delle pratiche di igiene orale: solo il 18% dei pazienti affermava di spazzolarsi i denti almeno tre volte al giorno. Al momento della prima visita, il 47% dei pazienti era totalmente privo di una minima educazione preventodontica e del rimanente 53% solo una bassa percentuale era stata istruita dalla scuola o dall’odontoiatra. Questo indica che e` ancora scarsamente recepita l’importanza della diffusione dei concetti di prevenzione odontoiatrica, compito che dovrebbe essere affidato alle strutture sanitarie, ma che, attualmente, viene assolto, anche se in modesta misura, dalle famiglie, non ancora sufficientemente motivate e preparate tecnicamente. I dati riguardanti l’IP hanno evidenziato un notevole miglioramento generale al momento del secondo incontro, in seguito alla lezione teorica collettiva, ma soprattutto al coinvolgimento motivazionale ricercato durante la prima visita. Tutti i pazienti hanno mostrato buona volonta` e spirito e di collaborazione, in particolare quelli sopra i 10 anni di eta`. I piu` piccoli hanno probabilmente trovato difficolta` nell’assimilare concetti nuovi tramite una lezione teorica talora troppo complessa per le loro capacita` di apprendimento. Il netto miglioramento ottenuto dalle bambine e` forse legato a una piu` intensa carica motivazionale recepita attraverso i colloqui con le operatrici del Reparto, che durante la prima visita e le lezioni si occupano soprattutto dei piu` piccoli. Al livello successivo (livello 4), l’IP medio e` ulteriormente migliorato, anche se con un notevole divario fra i sessi e le fasce di eta`: si deve pero` considerare che per i piu` piccoli insorgono notevoli difficolta` di coordinamento motorio nel tentativo di riprodurre allo specchio i movimenti corretti dello spazzolamento e focalizzando l’attenzione piu` sulla manipolazione di un oggetto che sul risultato dell’azione. Tra i piu` grandi, le bambine si sono dimostrate piu` recettive, probabilmente perche´ gia` interessate alla cura della propria persona, sensibilizzate al concetto di bellezza femminile e quindi di pulizia personale. Rispetto all’andamento dell’IP, l’IS ha mostrato una sostanziale differenza in termini di tempo: e` diminuito quasi impercettibilmente tra i livelli 1 e 3, in quanto i pazienti non solo non conoscevano l’uso del filo, ma la maggior parte non ne sospettava neppure l’esistenza. Dopo la lezione pratica si e` subito ottenuto un buon risultato in tutti i gruppi. Si e` quindi riscontrata una diminuzione dell’IP e dell’IS medi complessivi, piu` evidente per i pazienti piu` grandi e meno rilevante per i piu` piccoli, ma ugualmente costante e progressiva, senza pero` riuscire a ottenere sempre nei tempi prefissati IP inferiori a quelli stabiliti dal protocollo. La media

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dei valori dell’IP al livello 6 e` infatti risultata vicina al 15%, mentre il programma prevedeva che il superamento avvenisse con un livello massimo del 10%. La diminuzione della carica batterica totale e l’inversione del rapporto tra forme coccoidi e bastoncellari indica la presenza di una minore quantita` di placca di recente formazione. La riduzione della carica batterica totale crea condizioni ambientali sfavorevoli allo sviluppo di forme microbiche particolarmente patogene. La presenza di una placca ‘‘giovane’’ depone per una prognosi positiva nei confronti delle parodontopatie, in quanto lo sviluppo della malattia parodontale e` favorito dalla presenza di placca di piu` vecchia data e in quantita` elevata [9].

Conclusioni I risultati di questo protocollo preventodontico dimostrano che e` possibile istruire all’igiene orale con ottimi risultati i piccoli pazienti, in particolare quelli sopra i 10 anni di eta`, motivandoli e istruendoli all’utilizzo di adeguate tecniche e metodiche. Per facilitare l’apprendimento delle metodiche di igiene orale nei pazienti di eta` inferiore a 10 anni si e` quindi deciso di suddividere il livello 3 in due sedute, diversificando in due momenti l’insegnamento delle tecniche di spazzolamento e dell’uso del filo interdentale. E` utile inoltre suddividere le lezioni teoriche per fasce di eta`, per rispettare le esigenze di ogni gruppo ed esporre i concetti secondo differenti approcci comunicativi. Infine, si ritiene necessario un maggiore coinvolgimento dei genitori; attraverso un maggior numero di incontri collettivi si possono fornire informazioni piu` dettagliate sul programma preventodontico e ottenere pertanto una maggiore collaborazione, fondamentale per mantenere nel bambino un buon livello motivazionale.

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Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.

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