Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

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rassegna

ORTODONZIA

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura Ricevuto il 16 gennaio 2011 Accettato il 18 aprile 2011 Disponibile online 12 giugno 2011 *Autore di riferimento Aldo Giancotti [email protected]

Multidisciplinary assessment and treatment of missing maxillary lateral incisors. A review of the literature A. Giancottia,*, P. Mozzicatoa, T. Gentileb, G. Pompab  degli Studi di Roma “Tor Vergata”, UOC di Odontostomatologia, Dipartimento di Ortognatodonzia, Universita Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina (Direttore: prof. C. Arcuri) b  di Roma, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Chirurgia Maxillo-Facciale, Sapienza Universita Reparto di Riabilitazione Implanto-Protesica (Direttore: prof.ssa Antonella Polimeni) a

Riassunto Obiettivi. Scopo di questo lavoro e individuare, mediante una revisione della letteratura degli ultimi 10 anni, quale sia il piu efficacie piano di trattamento in caso di agenesia degli incisivi laterali mascellari. Materiali e metodi. Sono stati presi in considerazione articoli pubblicati tra il 1999 e il 2009, usando diversi motori di ricerca: PubMed e The Cochrane Library. Le parole chiave scelte per la ricerca sono state: “congenitally missing lateral incisors”, “treatment option”, “long term clinical results”, “soft tissue aspects”, “bone level”. Sono stati selezionati 50 articoli, di cui 20 sono stati eliminati in quanto presentavano un follow-up inferiore a 5 anni. Dei rimanenti 30, ne sono stati utilizzati solo 11 per individuare quale fosse il miglior approccio terapeutico in caso di agenesia dei laterali mascellari. Risultati. Dalla nostra analisi risulta che l’approccio terapeutico maggiormente usato nella pratica clinica, in caso di agenesia degli incisivi laterali superiori, e di tipo multidisciplinare, ortodontico-implantoprotesico. Tuttavia la tendenza attuale e quella di optare, quando possibile, per un trattamento esclusivamente ortodontico di chiusura degli spazi. Conclusioni. In caso di agenesia degli incisivi laterali mascellari, le opzioni di trattamento possono essere di due tipi: esclusivamente ortodontico o multidisciplinare (ortodontico-protesico). Entrambe le scelte terapeutiche risultano essere efficaci dal punto di vista sia funzionale sia estetico.

Abstract Objectives. The purpose of this work was to identify the most effective treatment plan for missing maxillary lateral incisors by means of a review of the relevant literature published on this topic during the last 10 years. Material and methods. Using the PubMed and Cochrane Library search engines, we selected articles published between 1999 and 2009 with the following Keywords: “congenitally missing lateral incisors”; “treatment option”; “long term clinical results”; “soft tissue aspects”; and “bone level”. Fifty articles were selected: 20 were eliminated; and 30 articles were considered relevant. Ultimately; only 11 articles proved useful for identification of the best treatment option for patients with missing maxillary lateral incisors. Results. Our review confirms that the most frequently used approach in patients with missing maxillary lateral incisors is the multidisciplinary plan (orthodontics, implantology, prosthetics), but the current trend is to use orthodontic space closure alone whenever possible. Conclusions. Treatment options for patients with missing maxillary lateral incisors include space closure or space reopening, and insertion of implants. Both options can be considered effective from both the functional and esthetic points of view. Key words: * Congenitally missing lateral incisors * Soft tissue aspects * Bone level * Treatment option * Long-term clinical results

Parole chiave: * Agenesia degli incisivi laterali mascellari * Caratteristiche dei tessuti molli * Livello osseo * Opzioni terapeutiche * Risultati clinici a lungo termine

0011-8524/5 - see front matter Ó 2011 Elsevier Srl. Tutti i dirtti riservati. doi: 10.1016/j.cadmos.2011.04.002

DENTAL CADMOS

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A. Giancotti et al.

1. Introduzione

agenesia degli incisivi laterali mascellari  quinnell’1-2% della popolazione. Si puo

*

protesi fissa parziale tradizionale;

*

implantoprotesi.

Con il termine agenesia si intende un’a-

di affermare che circa il 20% di tutte le

nomalia dentaria di numero, ossia una deviazione anatomo-strutturale e/o fun-

agenesie sia a carico di questi elementi  appros[4]. L’incidenza di tale patologia e

La metodica ortodontico-conservativa  essere attuata solo nel caso in cui puo

zionale dei denti decidui o permanenti,

simativamente del 5% e gli elementi den-

ciali e dentali idonee a tale trattamento

riconducibile a un disturbo dell’odonto-

tari maggiormente interessati [2–5] sono:

[7,8, 10,11]. Gli elementi che devono

genesi, e derivante dall’azione di noxae

*

terzi molari superiori e inferiori;

essere valutati sono:

patogene di diversa natura [1–3] (fig. 1)

*

secondi premolari inferiori;

*

grado di affollamento;

Le ipotesi eziopatogenetiche possono

*

il paziente presenti caratteristiche fac-

incisivi laterali superiori.  riscontrata una prevalenza Inoltre, si e

*

profilo facciale;

essere generali e/o locali [1].

*

forma del canino;

Ipotesi eziopatogenetiche generali:

colore del canino; smile arch.

leggermente maggiore nelle femmine,

*

*

evoluzione della razza;

con un rapporto 3:2 [1–6], con maggiore

*

*

fattori ereditari;

frequenza della forma bilaterale [5–7].

Vi sono diversi tipi di malocclusione

*

fattori endocrini;

Per quanto riguarda la scelta terapeutica,

[8–10] che permettono questa scelta

*

deficit nutrizionali;

*

rachitismo;

la tendenza odierna si orienta verso un  conservativo posapproccio che sia il piu

*

lue ereditaria.

sibile e riesca a ottenere elevati risultati

Ipotesi eziopatogenetiche locali:

estetici e funzionali [8]. Le opzioni tera-

terapeutica: *

II Classe di Angle senza affollamento mandibolare;

*

I Classe di Angle con un affollamento

distruzione traumatica del germe den-

peutiche possono essere di tipo:

tale;

*

esclusivamente ortodontico;

distruzione non traumatica del germe

*

esclusivamente protesico;

*

dentale;

*

multidisciplinare.

*

riassorbimento;

La progettazione del piano di trattamento

luppo mascellare e presenza di spazi.  E importante determinare le dimensioni

*

mancata formazione del germe den-

dipende principalmente dalle condizioni

finali dell’incisivo laterale mancante, in

tale;

cliniche e dalla valutazione radiografica

modo da attuare oculate metodiche

processi osteomielitici.

del paziente.

*

*

mandibolare tale da richiedere l’estrazione dentaria; III Classe di Angle associata a iposvi-

La prevalenza delle agenesie dentarie in  alti Australia e in Europa mostra valori piu

La metodica protesica offre quattro

di riduzione dell’elemento dentario che  a sostituire il dente agenesico, e andra

opzioni di trattamento [9]:

anche per ottenere un adeguato rapporto

che in Nordamerica [4,5]. In particolare,

*

*

nell’Europa nord-occidentale sono riportati valori compresi tra il 6% e il 10%, con

*

protesi fissa parziale adesiva (Maryland

tra overbite e overjet. Il canino, infatti, oltre

bridge);

a presentare una corona la cui ampiezza  superiore a quella dell’incisivo laterale, e  e

protesi fissa parziale con cantilever;

caratterizzato da una maggiore conves della superficie labiale. La riduzione, sita

[(Fig._1)TD$IG]Fig. 1 Fig. 1 Agenesia degli incisivi laterali superiori: ortopantomografia

 finalizzata non solo a ottenere quindi, sara la giusta anatomia di superficie, ma anche a ricreare la corretta anatomia incisale. Alcuni autori consigliano la ricostruzione in composito (build-up) [11], e lo sbiancamento del canino associato a faccetta, qualora il risultato fosse insufficiente [8]. Il vantaggio della metodica ortodontico-conservativa risiede nella  di ottenere il risultato atteso possibilita

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Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

[(Fig._2a)TD$IG]Fig. 2a

[()TD$FIG]Fig. 2b

evidenziano a livello funzionale e occlu mantenuta a sale, grazie alla stabilita

[()TD$FIG]Fig. 2c Fig. 2a-c Record iniziali: trattamento ortodontico di chiusura degli spazi

livello molare e canino [11] (fig. 5a-c). Gli svantaggi di tale approccio [11] sono: * *

la durata del trattamento;  di una protesi fissa in una la necessita zona altamente estetica.

2. Materiali e metodi Sono stati presi in considerazione articoli pubblicati tra il 1999 e il 2009, usando come motori di ricerca PubMed e The Cochrane Library. Le parole chiave scelte per la ricerca sono state: “congenitally missing lateral incisors”, “treatment mediante un approccio tendenzialmente

*

ortodontico, riducendo i tempi terapeutici necessari nel caso della finalizzazione  il rischio di protesica. Lo svantaggio e  essere contrastato recidiva, che puo con una ritenzione fissa a lungo termine

*

*

presenza di notevole spazio a livello del

option”, “long term clinical results”, “soft

mascellare superiore;

tissue aspects”, “bone level”. Gli articoli

malocclusione di III Classe associata a

ottenuti inizialmente sono stati 50; di que-

profilo retrognatico;

sti ne sono stati scartati 20, in quanto non

notevole differenza dimensionale tra

presentavano un follow-up minimo di 5

canino e premolare.

anni. Sulla base di questo criterio di sele-

[11] (figg. 2a-c,3a-c).

Anche nel caso di spazio insufficiente o

zione abbiamo ottenuto 30 articoli, di cui:

La metodica ortodontico-implantoprote l’alternativa terapeutica sica (fig. 4a-c) e

assenza dello stesso nel mascellare  necessario un approccio superiore, e

*

1 metanalisi;

*

review;

 comune nel caso di agenesia degli piu

ortodontico di apertura degli spazi [11].

*

2 studi retrospettivi;

incisivi laterali superiori. Le indicazioni

Uno dei vantaggi di questo tipo di meto la natura conservativa del sucdica e

*

14 studi prospettici;

che possono suggerire questo tipo di

*

studi sponsorizzati;

approccio [7] sono:

8 linee guida.

*

cessivo intervento impiantare, il quale

*

assenza di malocclusioni e corretta

non va ad alterare le caratteristiche ana-

intercuspidazione dei settori latero-

tomo-morfologiche degli elementi den-

Sono stati eliminati i 3 studi sponsorizzati,  quelli prospettici e quelli retrospettivi; si e

posteriori;

tari adiacenti [12]. Altri effetti positivi si

data, quindi, maggiore rilevanza alle

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A. Giancotti et al.

[(Fig._3a)TD$IG]Fig. 3a

[()TD$FIG]Fig. 3b

[()TD$FIG]Fig. 3c

2) Caratteristiche tissutali del parodonto Fig. 3a-c Record finali: trattamento ortodontico di chiusura degli spazi

*

Gengiva aderente del pilastro implantare: : simile a quella presente – tonalita a livello dei denti adiacenti sani; – colore: rosa corallo.

*

Biotipo gengivale: – spesso; – sottile.

*

Festonatura del parodonto: – piatta; – normale; – alta.

Considerando come forma favorevole all’inserimento implantare il biotipo spesso con festonatura piatta, e in review e alle metanalisi ottenendo, cosı, un numero di articoli da analizzare pari a

1) Caratteristiche del paziente * Eta : fine crescita.

accordo con la letteratura nazionale e internazionale [3,13–15], i seguenti

11 (tab. I).

*

Sesso: maschi e femmine.

aspetti sono stati individuati come

 basata sui criteri La nostra valutazione si e

*

Razza:

caratteristiche ideali dei tessuti molli

di seguito elencati.

nessuna

preferenza

razziale.

perimplantari: *

riempimento completo dello spazio interprossimale da parte dei tessuti molli (spazio inesistente tra con-

Tabella I Articoli presi in esame per la revisione della letteratura Tipologia degli articoli

tatto interprossimale e papilla);

Riferimenti bibliografici

Metanalisi

46

Revisioni della letteratura

37, 40

Studi retrospettivi

2, 41

*

pari a circa il 40-50% della lunghezza del dente esposto; *

Studi prospettici

17, 18, 20, 25-28, 32, 34, 35, 38, 43, 45, 47

Linee guida

1, 6, 8, 16, 31, 39, 45, 48

Studi sponsorizzati

21, 29, 42

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altezza della papilla interdentale

contatti interprossimali che progre gengivalmente (corodiscono piu nalmente), dall’incisivo centrale al canino;

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

[(Fig._4a)TD$IG]Fig. 4a

[()TD$FIG]Fig. 4b

incisalmente di 3 mm rispetto

[()TD$FIG]Fig. 4c

alla zona mediana (la dimen-

Fig. 4a-c Record iniziali: trattamento combinato ortodonticoimplantoprotesico

sione biologica del tessuto molle  di 3-5 mm al di sopra dell’osso e interprossimale). 4) Valutazione estetica e morfologica del paziente *

Valutazione dell’altezza del labbro superiore: la sua posizione  a livello della giunzione ideale e del margine gengivale libero degli incisivi centrali e dei canini; in alcuni

*

del

– 5 mm per impianti monocompo-

givale vestibolare (zenith gengivale)

nente (distanza impianto-dente

 di sor2 mm e, quindi, si parlera

che si trova, per gli incisivi laterali

1 mm).

riso gengivale, che rappresenta

*

loro asse longitudinale; altezza cervicale degli incisivi late essere o rali superiori, che puo

Spessore vestibolo-orale: supe-

una condizione sfavorevole all’in-

riore di 2 mm rispetto al diametro

serimento implantare.

dell’impianto da inserire. *

*

Dimensione [16] del dente: – proporzione aurea (golden pro-

Altezza:

allo stesso livello o inferiormente

– festonatura dell’osso nella zona

portion): l’incisivo laterale dov-

al margine gengivale degli incisivi

vestibolare mediana del sito

centrali superiori.

edentulo, posizionata 2 mm infe-

rebbe, idealmente, equivalere a  2/3 dell’incisivo centrale; poiche

riormente alla giunzione amelo-

l’incisivo centrale ha un valore

cementizia del dente adiacente

medio di larghezza pari

mesio-distale:

(la dimensione biologica del tes circa 3 mm di suto molle e

9 mm, la larghezza dell’incisivo  essere infecentrale non dovra

– 6,5 mm per impianti bicompo-

altezza al di sopra dell’osso);

riore a 6 mm;

3) Caratteristiche della cresta alveolare del sito edentulo *

l’esposizione

altezza massima del contorno gen-

superiori, in corrispondenza del *

casi

tessuto molle, superiormente alla  maggiore di corona clinica, e

Ampiezza minima dello spazio

nente (distanza impianto-dente 1,5 mm);

– festonatura a livello inter prossimale posizionata pi u

a

– valutazione dell’incisivo controlaterale;

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A. Giancotti et al.

[(Fig._5a)TD$IG]Fig. 5a

[()TD$FIG]Fig. 5b

 dato dal – indice di Bolton: e [()TD$FIG]Fig. 5c

rapporto tra la somma delle ampiezze dei sei denti anteriori inferiori e le ampiezze dei sei denti anteriori superiori. Il valore  0,78; di tale rapporto e – realizzazione della ceratura diagnostica. *

Punto di contatto (zona in cui si toccano realmente i denti adiacenti): progredisce apicalmente dalla linea mediana verso il settore posteriore.

*

Connector (area di contatto interdentale): il rapporto appropriato tra il connector degli incisivi centrali  in e quello degli incisivi laterali e corrispondenza del 40% dell’altezza dell’incisivo centrale, mentre tra i connector dell’incisivo laterale  pari al 30% dell’ale del canino e tezza dell’incisivo centrale.

*

Embrasure (spazio triangolare incisale fino al punto di contatto):  ampio progredendo diventa piu posteriormente.

*

Forma gengivale degli incisivi late semicircolare o semiovale. rali: e

*

Altezza massima del contorno gengivale vestibolare (zenith gengi-

Fig. 5a-c Record finali: trattamento combinato ortodontico-implantoprotesico

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vale): per gli incisivi laterali superiori

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

si trova in corrispondenza del loro

Dal nostro studio emerge che la prima

asse longitudinale.

valutazione per un approccio multidisci l’eta  del paziente, in quanto plinare e

se tra due elementi dentari adiacenti,  sottoposto a movimento infatti, uno e

Gli autori dichiarano che lo studio pre stato realizzato in accordo sentato e

diversi autori [3,5,6,12,21] hanno sottoli-

mentre l’altro rimane fermo, allora la  adiacente al dente rimasto papilla rimarra

neato come la crescita scheletrica e la

immobile. Se entrambi gli elementi den-

con gli standard etici stabiliti nella

spinta eruttiva siano parametri fondamen-

Dichiarazione di Helsinki e che il con stato ottenuto da tutti senso informato e

tali, da tenere in considerazione prima di

tari, invece, si muovono in egual misura,  al centro del allora la papilla si stabilizzera

scegliere quale opzione terapeutica sia

sito edentulo [21–28].

i partecipanti prima del loro arruola-

migliore in caso di agenesia degli incisivi

Kinzer et al. [25,26] hanno sottolineato

mento allo studio.

laterali superiori. Secondo Kokich [22] e  essere €mu € et al. [6], l’impianto puo Gu

come, per ottenere un adeguato spazio  necessario che per lo sviluppo papillare, e

considerato come un dente anchilotico;

lo spazio tra la testa dell’impianto e il

3. Risultati

quindi, nel caso di eruzione dei denti adia-

dente adiacente sia compreso tra 1,5 e

 stata compiuta esaLa nostra ricerca e

centi determinata dalla crescita schele una discrepanza tra il martrica, si creera

Goldberg et al. [4] hanno valutato alcuni

minando tutti gli studi che rientravano,

gine gengivale dei denti adiacenti e quello

presupposti per ottenere un buon risultato

come anno di pubblicazione, tra il 1999 e il 2009. In base a questo limite tempo-

dell’impianto, con conseguente estetica  stata rilevata, inoltre, una inaccettabile. E

protesico in zona estetica. In particolare, il  la salute primo elemento da valutare e

rale, sono stati selezionati 50 articoli.

leggera e continua eruzione dei denti,

dei tessuti parodontali circostanti, che

Valutando i parametri stabiliti per la  riscontrato che gli articoli ricerca, si e

anche dopo la stabilizzazione occlusale

devono presentare 2 mm di gengiva che-

che si verifica nel periodo postadolescen fondamentale, dunque, ziale [3]. E

ratinizzata e 1 mm di attacco gengivale.

sovrapporre i tracciati cefalometrici del

un’adeguata protezione contro la reces-

terapeutico maggiormente usato nella

paziente in modo da verificare i cambia-

pratica clinica, in caso di agenesia  di tipo degli incisivi laterali superiori, e

menti nell’altezza facciale per program-

sione gengivale. Nella finalizzazione prote fondamentale che la connessione sica, e

multidisciplinare, ortodontico-implanto-

tare [21].

protesico. Numerosi autori [5,12,17,18]

 migliore per un Ne consegue che l’eta  a fine creapproccio implantoprotesico e

tre, necessario che l’interfaccia impianto-

scita, come sottolineato da Thomas et al. € mu € et al. [6] e Rasner [13]. [23], Gu

vestibolare e orale. Si deve cercare di ren dere l’interfaccia impianto-abutment il piu

dettati dalle attuali conoscenze odontoia di triche. Non viene esclusa la possibilita

 dei tessuti molli perimplantari La stabilita

aderente possibile e, in ultimo, privilegiare

risulta essere uno degli obiettivi primari

un approccio esclusivamente ortodon considetico (chiusura degli spazi), ma e

nel

la protesi avvitata. Il rispetto di questi  di canoni permette di ridurre la possibilita

estetiche.

accumulo batterico a livello dell’interfaccia

rata come un approccio di nicchia,

Kokich [22], Kokich et al. [24] e Kinzer et

fixture-abutment [29].

da riservare a un limitato numero di

al. [25–27] hanno messo in evidenza

Higginbottom [30] ha dimostrato come,

pazienti [18–20]. Il nostro risultato deriva

come la formazione della papilla interden-

dalla valutazione di quattro parametri

tale, nel caso di apertura degli spazi

nelle zone in cui l’impatto estetico ha  fondamentale che il notevole rilevanza, e

fondamentali: * eta ;

mediante approccio ortodontico, sia  predicibile per i pazienti in cremolto piu

passaggio tra tessuti molli e corona

compatibili con il nostro studio erano  risultato che l’approccio 11. Dall’analisi e

hanno sottolineato come questo tipo di scelta terapeutica sia quella che meglio rispecchia i parametri estetico-funzionali

mare correttamente l’inserimento implan-

trattamento

di

zone

altamente

2 mm [12].

Questi indici hanno permesso di realizzare

impianto-corona protesica sia posizionata , inolinferiormente al margine gengivale; e abutment sia coronale rispetto all’osso

implantosupportata sia identico a quello

*

tessuti molli;

scita rispetto ai pazienti adulti. L’esito

*

tessuti duri;

dipende anche dal tipo di movimento a

che si ha nel caso di un dente naturale.  stato definito “profilo Questo concetto e

*

estetica.

cui sono sottoposti gli elementi dentari:

 essere di emergenza”. Tale obiettivo puo

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A. Giancotti et al.

ottenuto con tutte le metodiche chirurgi-

contorni gengivali perimplantari modellati

segmento anteriore del mascellare. Lo

che disponibili per l’inserimento implan-

dall’odontoiatra [31].

studio comprendeva 26 pazienti, 27

tare. Nella tecnica sommersa la protesi  il rimodellamento provvisoria, che guidera

Nel 1999 Johnston et al. [33] hanno pro-

impianti e i loro corrispettivi denti naturali.

posto un indice riproducibile per valutare

In particolare, 52 papille erano consone

dei tessuti perimplantari, viene inserita

la dimensione delle papille adiacenti alla

per una valutazione estetica. I dati indica-

successivamente al secondo stadio chi-

protesi implantosupportata. L’analisi pre-

vano che quando la distanza dal punto

rurgico [22]. Nella tecnica non som-

liminare dell’indice, compiuta retrospetti-

mersa, la vite di guarigione non riprende

vamente su 25 corone di 21 pazienti, indi-

di contatto interprossimale alla cresta  minore o uguale a 5 mm, la ossea e

il contorno gengivale del dente naturale;

cava una rigenerazione significativa della

infatti,

 i tessuti molli provvisorio rimodellera

papilla dopo un periodo medio di follow ha dimostrato up di 1,5 anni (58%). Cio

perimplantari in maniera consona. Nel

l’adattamento dinamico della topografia

dei casi. Gli autori hanno affermato, infine,

caso di protesizzazione immediata, tale

tissutale, dall’inserimento della corona

che questi risultati dimostrano chiara-

condizionamento tissutale si realizza

protesica fino al completamento del fol concluso che low-up da 1 a 3 anni. Si e

mente l’influenza della cresta ossea sulla

subito dopo l’inserimento implantare [22]. Il carico immediato permette prin-

questo indice permette una valutazione

impianto e dente adiacente [14,15].

cipalmente di stabilire il corretto profilo

obiettiva del contorno dei tessuti molli

Oates et al. [17] hanno studiato i cambia-

transmucoso della gengiva in corso di

adiacenti al restauro protesico del singolo

menti a lungo termine nell’altezza dei tes-

guarigione [31,32].

impianto [14,23].

Goldberg et al. [4] e Simeone et al. [5] hanno posto maggiore enfasi sull’impor-

Grunder et al. [34] hanno valutato la  della topografia della mucosa stabilita

suti molli sulla superficie vestibolare degli  concluso che sono impianti dentari. Si e

tanza della protesi provvisoria nella pro-

intorno a 10 impianti singoli, posizionati

dei tessuti molli (perdita o guadagno)

tesi implantosupportata, al fine di guidare

a livello della regione anteriore del

dopo il completamento della terapia

la guarigione dei tessuti molli perimplan-

mascellare e a livello dei denti adiacenti.

restaurativa [14,36].

tari ed evitare l’utilizzo di protesi mobili e i

I risultati a un anno rivelano che la dimi-

 emerso come sia fonDal nostro lavoro e

conseguenti carichi prematuri nella fase

nuzione del tessuto molle sul versante

damentale, per ottenere un successo a

di osteointegrazione [29–31].

lungo termine, di tipo sia estetico sia fun-

Kinzer et al. [25,26] hanno sottolineato

vestibolare delle corone implantosuppor calcolata tate era in media di 0,6 mm. Si e

come sia possibile influenzare l’architet-

la distanza tra la testa dell’impianto e la

spessore, ampiezza e altezza ossea

tura dei tessuti molli mediante la protesi

papilla dopo un anno, ed essa era in

[16,37,38].

provvisoria. Aumentando il contorno del  margine vestibolare della protesi, si avra

media di 5,925 mm, con un livello mas risultato simo di 8,5 mm. Il livello osseo e

L’ampiezza del sito edentulo a livello

uno spostamento apicale del margine

inferiore di 2 mm rispetto alla testa

5,5 mm (impianto standard) per permet-

gengivale, mentre aumentando il con-

dell’impianto, quindi la distanza tra il

tere all’impianto di essere circondato da

torno interprossimale della protesi provvi possibile creare una forma papilsoria e

livello osseo e il punto di contatto era di

uno spessore osseo minimo di 1 mm

circa 9 mm, con un valore massimo di

[22]. Le radici dei denti adiacenti devono

 vicina a quella ideale. Secondo lare piu

10,5 mm. Questi valori corrispondono,

essere divergenti e la distanza tra

questi autori, la protesi provvisoria

quindi, al volume papillare. Il volume di

esse dovrebbe essere di 5,3 mm per

dovrebbe rimanere in sede da 4 a 6 setti-

tessuto molle nella zona della papilla

un impianto di diametro piccolo, di

mane, in modo da rendere stabile il rimo-

aumenta in media di 0,375 mm e nes-

6,1 mm per un impianto di diametro

dellamento gengivale [12]. Questa fase

suna papilla perde volume [14,33].

standard [22]. La testa dell’impianto

risulta molto importante anche nella rea-

Choquet et al. [35] hanno eseguito una

deve essere posizionata 2-3 mm apical-

lizzazione del manufatto protesico defini il tecnico si dovra  attenere ai tivo, perche

valutazione retrospettiva clinica e radio-

mente rispetto alla porzione mediana del

grafica su impianti singoli localizzati nel

margine gengivale libero, in modo da

392

l’inserimento

successivo

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del

 presente nel 100% circa dei casi. papilla e  inferiore o uguale a Quando tale misura e  presente quasi nel 50% 6 mm, la papilla e

presenza o assenza della papilla tra

possibili cambiamenti significativi a livello

zionale, la valutazione dei parametri di

mesio-distale deve essere almeno di

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

stimolare la crescita gengivale interpros-

come un dente naturale, o tramite l’uso

un’importanza elevata nella valuta-

simale [22].

di impianti di diametro ridotto [11].

zione estetica compiuta dal paziente

Per il posizionamento di un impianto la  genedistanza minima interradicolare e

Chang et al. [39] hanno eseguito una

[14,35].

ralmente di 5 mm. Tale spazio permette

suti molli circostanti in caso di corona

l’inserimento di impianti di piccolo diame-

singola implantosupportata, confrontata

tro, in modo da lasciare 0,75 mm tra

con il corrispettivo dente naturale contro-

l’impianto e la radice adiacente [12].

laterale. Questo studio interessava 20

Kinzer et al. [25] e Kokich [22] hanno sot-

pazienti, che presentavano un impianto

L’agenesia rientra nell’ambito delle ano-

tolineato come nell’approccio ortodon-

nella regione anteriore del mascellare e

malie di numero in difetto e viene definita

tico-implantoprotesico sia auspicabile

con un follow-up minimo di 6 mesi. I risul-

indurre l’eruzione del canino nel sito

tati dimostravano che, in confronto al

destinato all’incisivo laterale. Questo pas, nella fase di distalizsaggio permettera

dente naturale controlaterale, la corona  piu  lunga, ha implantosupportata e

come l’assenza congenita di uno  elementi dentari [1,3,17,41,42]. o piu  approssiL’incidenza di tale patologia e

zazione del canino, di ottenere una cresta

un’ampiezza minore a livello vestibolo circondata da mucosa vestiboorale, e

edentula con uno spessore vestibolo. Diversi studi orale di notevole entita hanno dimostrato che con questa moda di sviluppo del sito impiantare lo speslita

valutazione comparativa tra corona e tes-

 spessa, ha un’altezza piu  bassa lare piu  della papilla distale. Inoltre, si e notata

4. Discussione

mativamente del 5% [5]. Gli elementi dentari maggiormente interessati dalla patologia [5] sono: *

terzi molari superiori e inferiori;

*

secondi premolari inferiori;

incisivi laterali superiori.  riscontrata una prevalenza leggerSi e

un’alta frequenza di mucositi, di sangui-

*

riato nel tempo.

namento al sondaggio e una maggiore  di sondaggio. Riguardo alle profondita

mente maggiore nelle femmine, con un

L’ultima considerazione da compiere

papille adiacenti alla corona implantosup-

rapporto 3:2 [1,17], e maggiore fre-

riguarda il fattore estetico.  di spazio necessaria per un La quantita  deterimpianto e la corona sovrastante e

portata, la valutazione longitudinale rive-

quenza della forma bilaterale [3,5,31].

lava un migliore riempimento del tessuto

L’approccio multidisciplinare in caso di

molle prossimale. Il punteggio alla Visual

minata dall’estetica e dall’occlusione.  chiamato Il rapporto dimensionale e

Analogue Scale (VAS), per valutare il

agenesia degli incisivi laterali superiori  essere ortodontico-conservativo puo

grado di soddisfazione del paziente sot-

[7,8,10,11,17,34,43] oppure ortodon-

“golden proportion”: idealmente, l’incisivo

toposto a trattamento implantoprotesico,

tico-implantoprotesico [7,11–13,17,31].

laterale dovrebbe essere in ampiezza pari

mostra un valore mediano del 96%, con

La scelta terapeutica odierna maggior-

a 2/3 dell’incisivo centrale [11,21,29]. In

un intervallo dal 70% al 100%. Quindi, le

mente utilizzata, nel caso di trattamento

alcuni casi lo spazio ottenuto mediante  insufficiente, e trattamento ortodontico e

differenze estetiche rilevate tra corona singola implantosupportata e dente natu-

delle agenesie degli incisivi laterali  la finalizzazione implantosuperiori, e

questo limite dipende spesso da un parti-

rale hanno un’importanza assai scarsa

protesica [5,12,17–19,44]. Diversi studi

colare rapporto occlusale. Per ovviare a

per la maggior parte dei pazienti sottopo-

[12,28,45,46] hanno dimostrato ade-

tale problema, viene realizzata la riduzione

sti a trattamento [14,40].

guati livelli di osteointegrazione e di

dello smalto a livello degli incisivi centrali,

Queste conclusioni sono confermate

funzione a lungo termine, nel caso di

dei canini e, in caso di spazio notevol-

dallo stesso gruppo di autori, in uno stu-

riabilitazione implantoprotesica di una

mente ridotto, dei premolari [17,21].

dio che ha valutato le considerazioni este-

monoedentulia. Oltre a tali risultati, il

I problemi estetici e di insufficiente spa-

tiche riguardo a corone singole implanto-

zio interdentale possono essere risolti

principale vantaggio di questo tipo di  la possibilita  di non alterare approccio e

mediante l’utilizzo di componenti prote-

supportate, espresse sia dal paziente  rilevato, in consia dal protesista. Si e

siche, che possono essere avvitate

clusione, che i parametri del protesista,

altamente positivo in caso di tratta-

direttamente all’impianto o all’abutment

considerati fondamentali per il risul-

mento di pazienti giovani con denti sani

o cementate sull’abutment preparato

tato estetico ottimale, non assumono

[11,12,17,18,21,23,39].

sore osseo vestibolo-orale rimane inva-

 e  la struttura dei denti adiacenti, e cio

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A. Giancotti et al.

Entrambe le metodiche possono presen-

o interprossimale in corrispondenza della

tare, a livello clinico, vantaggi e svantaggi.

fixture; essi riguardano l’ampiezza mesio-

Gli svantaggi della metodica ortodontico-

distale del sito edentulo, che deve essere

conservativa consistono nella differenza

di 6,5 mm per impianti bicomponente, in

dimensionale e cromatica tra l’incisivo  il dente laterale e il canino che sostituira

modo da ottenere una distanza minima

mancante, nel differente torque coronale

impianto-dente di 1,5 mm, e di 5 mm per impianti monocomponente, cosı da

tra canino e incisivo laterale, nel cam-

avere una distanza impianto-dente di

biamento dell’occlusione funzionale e,  di recidiva in ultimo, nella possibilita

1 mm [12,13,22]. Lo spessore osseo

[7,11,17,43]. Il vantaggio di tale approc il risultato duraturo, che puo  essere cio e

maggiore di 2 mm rispetto al diametro

preservato mediante l’applicazione di sistemi di contenzione a fine trattamento [11,17,34]. Il principale aspetto negativo della metodica ortodontico-implantopro la presenza di un manufatto protesica e

1) Indicazioni: *

senza affollamento mandibolare; *

peutica consistono in una maggiore sta occlusale e funzionale, con minimo bilita

2) Controindicazioni: *

presenza di notevole spazio a livello del mascellare superiore;

*

malocclusioni di III Classe associate a profilo retrognatico.

3) Vantaggi: *

risultato duraturo;

*

tempi di trattamento limitati.

4) Svantaggi: *

rimodellamento dei denti sani [11,17].

differenza dimensionale e cromatica tra incisivo laterale e canino;

*

tesico in un’area del cavo orale in cui le

differente torque coronale tra canino e incisivo laterale;

sfumature di colore, il bordo gengivale e i contorni della protesi risultano visibili

malocclusioni di I Classe di Angle con affollamento mandibolare.

vestibolo-orale deve essere, invece, dell’impianto da inserire [12,13,22]. I van rilevanti di questa scelta terataggi piu

malocclusioni di II Classe di Angle

*

5. Conclusioni

[11,17]. Per questi motivi diventa difficile

cambiamento dell’occlusione funzionale;

*

 di recidiva. possibilita

la gestione di possibili recessioni gengivali

Risulta evidente come, nel caso di age-

Per il trattamento di tipo ortodontico-

o di problemi parodontali a livello della

nesie degli incisivi laterali superiori, il piano

implantoprotesico si hanno le caratteristi-

corona

[47,48].

di trattamento necessiti inevitabilmente di

che elencate di seguito.

Tuttavia, gli aspetti parodontali e ossei

un approccio multidisciplinare per il con-

1) Indicazioni:

riguardanti l’inserimento e il manteni-

seguimento di elevati risultati estetici e

mento della fixture in una zona altamente estetica possono essere gestiti dall’ope-

funzionali. Sulla base dei criteri parodon affermare tali, ossei ed estetici si puo

ratore in modo da ottenere un risultato

che entrambe le metodiche terapeutiche

assolutamente naturale. A livello paro importante valutare, in fase dontale e

risultano essere valide e consentono

preoperatoria, la morfologia ossea del  in base a essa si sito edentulo, perche  impor avra un buon sviluppo papillare. E

12,49,50]. In accordo alla letteratura

tante che la festonatura dell’osso, nella

 un’emergente tendenza Tuttavia vi e

zona vestibolare mediana del sito eden in basso della giuntulo, sia di 2 mm piu

a privilegiare la scelta esclusivamente

zione amelo-cementizia del dente adia-

maggior numero di elementi naturali in

cente, mentre la festonatura a livello

zona estetica. Entrambe le metodiche

interprossimale deve essere posizionata  coronalmente rispetto alla zona 3 mm piu

presentano indicazioni e controindica vantaggi e svantaggi. In parzioni nonche

mediana [13–15,22]. A livello osseo,

ticolare, le valutazioni nel trattamento

*

 funzionale; stabilita

bisogna attenersi ad alcuni parametri

ortodontico-conservativo sono elencate

*

minimo rimodellamento dei denti

per evitare il riassorbimento vestibolare

di seguito.

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implantosupportata

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buoni risultati a lungo termine [7,8,10– internazionale la scelta preferita dai clinici  quella ortodontico-implantoprotesica. e

*

assenza di malocclusioni e corretta intercuspidazione dei settori lateroposteriori;

*

presenza di notevole spazio a livello del mascellare superiore;

*

malocclusioni di III Classe associate a profilo retrognatico;

*

differenza dimensionale tra canino e premolare.

2) Controindicazioni: *

ortodontica in maniera da mantenere il

malocclusioni di II Classe di Angle senza affollamento mandibolare;

*

malocclusioni di I Classe di Angle con affollamento mandibolare.

3) Vantaggi: * stabilita  occlusale;

adiacenti.

Valutazione multidisciplinare e trattamento delle agenesie degli incisivi laterali mascellari. Revisione della letteratura

4) Svantaggi: *

presenza di un manufatto protesico in un’area del cavo orale in cui le sfumature di colore, il bordo gengivale e i contorni della protesi

sono molto visibili.  indispensabile, quindi, valutare in fase E diagnostica le caratteristiche del paziente e anche le sue aspettative di carattere estetico e funzionale, in modo da programmare il piano di trattamento che maggiormente risponda alle sue condizioni cliniche ed estetiche. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento dello studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Morris HF, Ochi S. Influence of two different approaches to reporting implant survival outcomes for five different prosthodontic applications. Ann Periodontol 2000;5(1):90–100. 2. Flores-Mir C. More women in Europe and Australia have dental agenesis than their counterparts in North America. Evid Based Dent 2005;6(1):22–3. 3. Rosa M, Zachrisson BU. The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010;44(9):540–9. 4. Goldberg PV, Higginbottom FL, Wilson TG. Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontol 2000 2001;25: 100–9. 5. Simeone P, De Paoli C, De Paoli S, Leofreddi G, Sgro S. Interdisciplinary treatment planning for single-tooth restorations in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent 2007;19(2):79–88. 6. G€um€u HO, Hersek N, Tuluno^glu I, Taar F. Management of congenitally missing lateral incisors with orthodontics and single-tooth implants: two case reports. Dent Res J 2008;5(1):37–40. 7. Tuverson DL. Close space to treat missing lateral incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125(5):17A.

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