Valutazione respiratoria preoperatoria

Valutazione respiratoria preoperatoria

 I – 36-375-A-12 Valutazione respiratoria preoperatoria S. Carreira La valutazione respiratoria preoperatoria ha l’obiettivo di individuare i fatto...

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Valutazione respiratoria preoperatoria S. Carreira La valutazione respiratoria preoperatoria ha l’obiettivo di individuare i fattori di rischio di complicanze postoperatorie e di dedurne la gestione medica più adatta. Le chirurgie addominali sovramesocoliche e cardiotoraciche sono particolarmente a rischio di complicanze respiratorie. Esse provocano una riduzione dei volumi polmonari (capacità vitale, capacità residua funzionale) e la formazione di atelettasie, che aumentano il lavoro ventilatorio, alterano gli scambi gassosi e favoriscono lo sviluppo di pneumopatie. I meccanismi fisiopatologici all’origine della formazione delle atelettasie coinvolgono gli effetti diretti dell’anestesia e della chirurgia sull’apparato respiratorio ma anche, spesso, una disfunzione diaframmatica postoperatoria. I pazienti che soffrono di malattie respiratorie croniche sono particolarmente vulnerabili nei confronti delle aggressioni anestetiche e chirurgiche. La loro valutazione preoperatoria si basa idealmente sull’anamnesi e sull’esame fisico. Così, lo stato generale, l’autonomia e la gravità delle comorbilità del paziente, in particolare cardiache e respiratorie, sono i migliori fattori predittivi di complicanze respiratorie postoperatorie. Gli esami complementari a scopo respiratorio (prove funzionali respiratorie, emogasanalisi, radiografia toracica) modificano solo raramente la gestione anestesiologica dei pazienti e le loro indicazioni sono state recentemente precisate da una conferenza di esperti della Società francese di anestesia-rianimazione. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia; Bilancio preoperatorio; Funzionalità respiratoria; Complicanze postoperatorie; Chirurgia addominale; Chirurgia toracica

Struttura dell’articolo





Inquadramento del problema

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Fisiopatologia delle complicanze respiratorie postoperatorie Rischio respiratorio legato all’anestesia Rischio respiratorio legato alla chirurgia

2 2 3



Rischio respiratorio legato al paziente Età del paziente. Insufficienza cardiaca congestizia Stato generale e autonomia del paziente Tabagismo e broncopneumopatia ostruttiva Obesità e sindrome delle apnee ostruttive del sonno Situazioni rare a rischio respiratorio elevato

3 3 3 4 4 4



Indicazioni degli esami complementari preoperatori Radiografia toracica ed emogasanalisi arteriosa (chirurgia non cardiotoracica) Prove funzionali respiratorie (chirurgia non cardiotoracica) Esami complementari prima di una chirurgia di resezione polmonare

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Influenza della gestione medica sul rischio di complicanze respiratorie postoperatorie Scelta delle tecniche di anestesia e di analgesia Scelta di una tecnica chirurgica

EMC - Anestesia-Rianimazione Volume 19 > n◦ 3 > agosto 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(14)67851-8

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Gestione perioperatoria delle malattie respiratorie croniche Esempio del paziente asmatico Esempio del paziente che soffre di broncopneumopatia ostruttiva Interesse dello svezzamento tabagico preoperatorio Esempio del paziente che soffre di sindrome delle apnee ostruttive del sonno Ruolo della cinesiterapia e della riabilitazione respiratoria

6 6 7 8

Conclusioni

8

8 8

 Inquadramento del problema Le complicanze respiratorie postoperatorie (CRP) sono all’origine di una morbilità e di una mortalità importanti quanto le complicanze cardiovascolari, in particolare nei pazienti che soffrono di malattie respiratorie croniche [1–3] . Uno degli obiettivi della visita anestesiologica è di individuare i fattori legati al paziente e alla chirurgia, suscettibili di indurre delle complicanze respiratorie, per proporre la gestione anestesiologica più adeguata [4] .

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 Fisiopatologia delle complicanze respiratorie postoperatorie La definizione delle CRP include, a seconda degli studi, un insieme molto diverso di complicanze, tra le quali il distress respiratorio acuto, il broncospasmo, lo pneumotorace, la pneumopatia infettiva, l’atelettasia, l’edema polmonare acuto o l’embolia polmonare. Questa ambiguità sulla definizione delle CRP complica il loro censimento, e la loro incidenza globale, situata tra il 2% e il 5%, non riflette l’esistenza di tassi molto elevati di CRP in alcuni gruppi di pazienti e dopo alcune chirurgie, in particolare addominali e toraciche [5–8] . Quando insorge una CRP, essa può portare a un aumento della durata del ricovero, al ricorso alla ventilazione meccanica o, ancora, al decesso del paziente [1, 9–13] .

Rischio respiratorio legato all’anestesia L’anestesia con o senza depressione dei muscoli respiratori è all’origine di modificazioni importanti della funzionalità respiratoria. Al momento dell’induzione anestetica, la tonicità del diaframma diminuisce, il che provoca: • uno spostamento cefalico del diaframma; • una riduzione del volume toracico;

• un aumento della pressione intratoracica; • uno spostamento del volume sanguigno verso il torace; • una riduzione della capacità residua funzionale (CRF) (Fig. 1); • la formazione di atelettasie da compressione quando la CRF scende al di sotto del volume di chiusura polmonare [14–17] . Al meccanismo di compressione si aggiungono delle atelettasie associate all’alterazione della funzione del surfattante e delle atelettasie dette da riassorbimento: quando la concentrazione intra-alveolare di ossigeno aumenta, la diffusione transmembrana dell’ossigeno accelera e il volume alveolare diminuisce [18, 19] . In sintesi, la compressione, il riassorbimento dei gas alveolari e l’alterazione della funzione del surfattante sono all’origine della formazione di atelettasie, le quali provocano a loro volta: • un’alterazione dei rapporti ventilazione/perfusione; • un aumento del lavoro respiratorio; • lo sviluppo di pneumopatie infettive. Peraltro, la chirurgia pesante richiede l’utilizzo di curarici e può, quindi, essere all’origine di una curarizzazione residua. Quest’ultima è caratterizzata da una riduzione della risposta all’ipossia e da una disfunzione faringea. Essa è valutata con l’ausilio di un monitoraggio neuromuscolare, poiché i test clinici (head lift test, monitoraggio visuale) non permettono di escluderla formalmente. Le conseguenze della curarizzazione residua possono essere gravi, poiché è stato mostrato che essa era associata a un rischio aumentato di atelettasie e di pneumopatie infettive postoperatorie [20–22] (Fig. 2).

Figura 1. Effetti dell’anestesia sulla funzionalità respiratoria (secondo [104] ). Conseguenze dell’anestesia sul sistema ventilatorio: diminuzione della capacità residua funzionale, diminuzione della compliance polmonare e aumento delle resistenze delle vie aeree secondario alla riduzione del loro calibro. A. Veglia. B. Anestesia.

B

A

Valutazione visiva del treno di quattro

2 risposte

4 risposte

Attendere

Curaro lungo

Curaro intermedio

DBS –

T4/T1 ?

Secondo curaro e tempi

Antagonizzazione

DBS +

Accelerometria

T4/T1 ≤ 0,9

T4/T1 > 0,9

Antagonizzazione Assenza di Antagonizzazione Assenza di mezza dose antagonizzazione mezza dose antagonizzazione

Figura 2. Algoritmo decisionale. Algoritmo per l’antagonizzazione di un blocco muscolare residuo in funzione delle risposte al monitoraggio strumentale della curarizzazione (secondo [105] ).

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CPT

CVI

CVE

VRI

VRE VR

CRF

Capacità vitale Capacità vitale inspiratoria espiratoria Figura 3. Esempio di volumi e capacità polmonari ottenuti in occasione delle prove funzionali respiratorie (secondo [106] ). VR: volume residuo; VRE: volume di riserva espiratoria; V: volume corrente; VRI: volume di riserva inspiratoria; CRF: capacità residua funzionale; CI: capacità inspiratoria; CPT: capacità polmonare totale; CVI: capacità vitale inspiratoria; CVE: capacità vitale espiratoria.

Questi meccanismi sono all’origine dello sviluppo di atelettasie e di un aumento del lavoro ventilatorio, dipendenti dalla funzionalità respiratoria prima della chirurgia [28, 29] . I principali fattori di rischio di complicanze postoperatorie dopo la chirurgia polmonare sono il cattivo stato funzionale del paziente, il punteggio ASA, la lunghezza della chirurgia e il VEMS postoperatorio previsto [30–32] . Le complicanze respiratorie dopo una chirurgia cardiaca sono meno frequenti delle complicanze cardiovascolari (7% contro 29%), ma sono più gravi, poiché portano al decesso del paziente nel 20% dei casi (contro l’8% in caso di complicanza cardiovascolare) [33] . Nella chirurgia cardiaca, le CRP sono di ordine infiammatorio (sindrome da distress respiratorio acuto associata alla circolazione extracorporea o alla trasfusione), infettive (polmonite acquisita sotto ventilazione meccanica) o meccaniche (pneumotorace, atelettasia, versamento pleurico). La sternotomia provoca una riduzione della capacità vitale e del VEMS del 50% e una riduzione della CRF del 30% [34, 35] . Queste modificazioni della meccanica ventilatoria sono associate a una disfunzione diaframmatica postoperatoria quasi costante, in gradi diversi. I principali fattori di rischio di disfunzione diaframmatica sono, allora, la dissecazione dell’arteria mammaria interna e la cardioplegia fredda [36] . La lesione monolaterale di un nervo frenico può passare inosservata in un soggetto dai polmoni sani, ma può avere pesanti conseguenze in caso di patologia respiratoria preesistente. Al contrario, la lesione bilaterale dei nervi frenici è, di solito, all’origine di un’insufficienza respiratoria, in particolare durante il sonno, quando il comando volontario dei muscoli respiratori accessori è soppresso.

Rischio respiratorio legato alla chirurgia In maniera schematica, l’apparato respiratorio è costituito dalle vie di conduzione aerea, da una pompa neuromuscolare e dal parenchima polmonare, tutti situati all’interno di una parete muscoloscheletrica rigida. Al momento della chirurgia, i diversi elementi di questo sistema possono essere lesi o vedere le loro capacità funzionali ridotte.

Esempio della chirurgia addominale Tra le chirurgie addominali, è opportuno distinguere le chirurgie sovra- e sottomesocoliche. La chirurgia addominale sovramesocolica induce una riduzione dei volumi polmonari, in particolare della capacità vitale (-60%) e della CRF (-30%) rispetto ai valori preoperatori (Fig. 3). Queste anomalie sono massime alla 24a ora e si normalizzano solo dopo 10-21 giorni, mentre si normalizzano in tre giorni dopo una chirurgia sottomesocolica. Le alterazioni della funzionalità ventilatoria osservate dopo una chirurgia addominale sono almeno in parte legate a una disfunzione diaframmatica [23] . I meccanismi di quest’ultima non sono univoci, ma sembrano coinvolgere l’infiammazione locale, l’inibizione riflessa della contrazione diaframmatica e il dolore postoperatorio [24] . Riassumendo, l’incidenza delle CRP dopo la chirurgia addominale varia tra il 6% e l’80%, in funzione: • della definizione data alle CRP; • della prossimità tra sito operatorio e diaframma; • delle comorbilità dei pazienti. Tuttavia, quando si prendono in considerazione solo le atelettasie e le pneumopatie, l’incidenza delle CRP sembra vicina al 20% [25–27] .

Esempio della chirurgia cardiotoracica La mortalità dopo la chirurgia toracica si situa tra il 3% e il 6% e le complicanze polmonari ne costituiscono la causa principale. Nella chirurgia toracica, la funzionalità respiratoria è influenzata dall’incisione della parete toracica e del parenchima polmonare, dal dolore e da una disfunzione diaframmatica simile a quella osservata nella chirurgia addominale. EMC - Anestesia-Rianimazione

 Rischio respiratorio legato al paziente I precedenti del paziente sono delle determinanti maggiori del rischio di CRP. Anche se i risultati degli studi osservazionali non sono univoci, l’età, lo stato generale del paziente, l’insufficienza cardiaca, il tabagismo, l’obesità e la presenza di una malattia respiratoria cronica sono abitualmente riscontrati come fattori di rischio di insorgenza di una complicanza respiratoria.

Età del paziente. Insufficienza cardiaca congestizia L’impatto dell’età sul rischio di CRP è controverso, in quanto l’invecchiamento si accompagna, il più delle volte, a un aumento delle comorbilità. Gli studi più recenti suggeriscono, tuttavia, che l’età sarebbe un fattore di rischio indipendente di CRP con un effetto cumulativo degli anni. Questo rischio sarebbe, così, due volte più importante nei pazienti di età superiore ai 70 anni che nei pazienti di età inferiore ai 60 anni. Analogamente, è stato evidenziato che, nei pazienti di 80 anni, la presenza di segni di insufficienza cardiaca era predittiva della comparsa di complicanze cardiovascolari, neurologiche e respiratorie [1, 10–13, 37] .

Stato generale e autonomia del paziente I dati relativi ai pazienti dipendenti da ausili esteriori per i gesti della vita quotidiana suggeriscono che questi presentano un rischio maggiore di complicanze neurologiche, cardiovascolari e respiratorie. La dipendenza funzionale moltiplicherebbe, così, per due o tre il rischio di CRP [1, 11, 37] . Diversi punteggi compositi, come i punteggi ASA, Charlson e Goldman, consentono di valutare lo stato generale del paziente [38, 39] . Un punteggio ASA superiore o uguale a tre moltiplicherebbe per tre il rischio di insorgenza di una CRP ed ogni punto supplementare dei punteggi di Charlson o di Goldman aumenterebbe il rischio respiratorio postoperatorio [11, 40, 41] .

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Tabagismo e broncopneumopatia ostruttiva Tra gli 8 milioni di interventi chirurgici realizzati ogni anno, 2 milioni riguardano dei pazienti fumatori. Ora, il tabagismo aumenta in maniera importante il rischio di complicanze postoperatorie [42, 43] . Il rischio di CRP sarebbe moltiplicato per sei nei fumatori, con un’incidenza globale che può raggiungere il 22%. Questo rischio è dipendente dalla quantità totale di tabacco fumato, con una soglia di 20 pacchetti/anno, oltre la quale esso aumenterebbe in maniera importante [11, 40, 43] . Tuttavia, il rischio perioperatorio legato al fumo non è solo respiratorio, ma anche cardiovascolare e infettivo. I pazienti fumatori presentano un rischio aumentato di complicanze postoperatorie, in particolare un aumento del rischio di arresto cardiorespiratorio (rischio relativo [RR] = 1,57), di infarto del miocardio (RR = 1,8) e di shock infettivo (RR = 1,55) [44, 45] . La broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) è una delle principali complicanze del tabagismo. La sua presenza è associata a un raddoppio del rischio di CRP. Tuttavia, il suo peso sui postumi operatori dipende dalla gravità della malattia e dalla chirurgia realizzata. Così, in chirurgia cardiaca, l’esistenza, alle prove funzionali respiratorie (PFR), di un volume espirato massimo in un secondo (VEMS) inferiore al 60% del valore teorico sarebbe associata a un aumento molto importante della mortalità postoperatoria (25% contro 1,5% nei pazienti senza anomalie alle PFR). Viceversa, in chirurgia non cardiotoracica, l’interesse delle PFR è incerto e la presenza di segni clinici di BPCO (dispnea da sforzo o a riposo, espettorato abbondante) oppure di un’ipossiemia a riposo rappresentano i migliori segni predittivi di una CRP [11, 46] .

Obesità e sindrome delle apnee ostruttive del sonno L’obesità, definita da un indice di massa corporea superiore a 27, non fa generalmente parte dei precedenti che aumentano il rischio respiratorio perioperatorio. Malgrado ciò, essa si accompagna ad anomalie della fisiologia respiratoria all’origine di malattie cardiorespiratorie spesso trascurate. Per tale motivo, l’esame clinico preoperatorio di un paziente obeso dovrebbe dedicarsi a individuare delle complicanze frequenti e, a volte, non diagnosticate, come la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (SAOS) o, ancora, un’insufficienza respiratoria cronica (dispnea da sforzo o a riposo) [47–49] . La SAOS è una patologia frequente che espone i pazienti a un rischio aumentato di CRP, in particolare alla desaturazione inferiore al 90% e alla curarizzazione residua [50–52] . Inoltre, è stato suggerito che la SAOS esporrebbe a un rischio aumentato di ventilazione con maschera, difficile a causa della sua associazione frequente con l’obesità e il russamento [53, 54] . Le cause dell’ostruzione faringea postoperatoria non sono chiaramente definite, ma potrebbero comportare una sensibilità aumentata delle vie aeree superiori alla sedazione [55] . Benché la diagnosi di SAOS si basi sulla polisonnografia, la frequenza di questa patologia e le difficoltà di accesso alla polisonnografia hanno motivato la creazione di diversi questionari che permettono di individuare la sua presenza, in particolare il questionario STOP-BANG (Tabella 1) [56, 57] . Questo questionario, il cui nome è l’acronimo inglese di Snoring-Tired-ObservedPressure-BMI-Age-Neck-Gender, comporta otto domande per le quali il paziente è invitato a rispondere «sì» o «no». La probabilità di SAOS e la gravità di quest’ultima aumentano con il numero di risposte positive raccolte. Così, la presenza di meno di tre risposte positive permette di escludere ragionevolmente la presenza di una SAOS e la presenza di cinque-otto risposte positive invita a proseguire le indagini per evidenziare una SAOS grave che indicherebbe un’apparecchiatura notturna [58] .

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Tabella 1. Questionario «STOP-BANG» di valutazione del rischio di sindrome delle apnee ostruttive del sonno (SAOS). Item

Traduzione italiana



Snoring

Il suo russare è più sonoro della parola o è udibile quando la porta è chiusa?

Tiredness

Si sente spesso stanco durante il giorno?

Observed

Sono già state osservate delle pause respiratorie nel suo sonno?

Pressure

È seguito per un’ipertensione arteriosa (trattata o meno)?

BMI

Il suo BMI è superiore a 35?

Age

Ha più di 50 anni?

Neck

Il suo girocollo è superiore a 40 centimetri?

Gender

Sesso maschile?

No

Attribuire un punto per risposta positiva. Se il punteggio è inferiore a tre punti, rischio basso di SAOS. Se il punteggio è superiore a tre punti, rischio elevato di SAOS. BMI: body mass index.

Situazioni rare a rischio respiratorio elevato Esempio del trauma midollare In Francia, circa 1 200 persone per anno sono vittime di traumi midollari, il che rappresenterebbe un totale di 50 000 pazienti, tra cui 6 500 sarebbero tetraplegici e un centinaio sarebbe dipendente dalla ventilazione meccanica. La gestione di questi pazienti particolarmente a rischio presuppone una buona conoscenza delle modificazioni fisiopatologiche associate ai traumi midollari. La gravità della lesione dipende dal livello della lesione. In caso di trauma cervicale, una lesione di livello superiore a C4 si accompagna spesso a una disfunzione diaframmatica di gravità variabile, ma che può giustificare la ventilazione meccanica definitiva, in particolare durante il sonno, quando il controllo volontario della ventilazione è abolito. In presenza di una disfunzione diaframmatica, l’inspirazione è assicurata dai muscoli inspiratori accessori, in particolare dallo sternocleidomastoideo e dai muscoli intercostali. Oltre all’interessamento dei muscoli inspiratori, i traumi midollari toracici o cervicali sono all’origine di una disfunzione dei muscoli espiratori della parete addominale e di un aumento della produzione di muco, il che favorisce l’ingombro bronchiale e precipita la comparsa di un’insufficienza respiratoria [59] . Queste alterazioni della ventilazione si traducono, alle PFR, in una riduzione della capacità vitale secondaria all’aumento del volume residuo e in una riduzione del volume di riserva espiratoria. Riassumendo, i pazienti traumatizzati midollari, dipendenti o meno dalla ventilazione meccanica, presentano un’importante vulnerabilità respiratoria e sviluppano rapidamente delle atelettasie. Nel periodo postoperatorio, questi pazienti potrebbero beneficiare di tecniche come la ventilazione in pressione positiva continua o la ventilazione non invasiva o, ancora, della fisioterapia respiratoria [60] .

Esempio della scoliosi La chirurgia della scoliosi è una chirurgia maggiore le cui complicanze possono essere cardiovascolari, respiratorie e neurologiche. La scoliosi può essere all’origine di una sindrome restrittiva caratterizzata da una riduzione della capacità vitale e della capacità polmonare totale. A causa della riduzione dei volumi polmonari, il VEMS è anch’esso ridotto, ma il rapporto di Tiffeneau (VEMS/CV) è, di regola, normale. Sul piano emogasanalitico, l’anomalia più precoce osservata è una riduzione della pressione parziale arteriosa in ossigeno. L’aumento della pressione parziale arteriosa di anidride carbonica compare più tardivamente ed è, allora, il riflesso di una lesione respiratoria grave. La gravità della lesione respiratoria è in funzione dell’angolo di Cobb e dei dati delle PFR. Così, un angolo di Cobb superiore a EMC - Anestesia-Rianimazione

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100◦ è associato a una lesione respiratoria grave e la presenza di una capacità vitale inferiore al 30% della norma è associata a un rischio aumentato di ventilazione meccanica postoperatoria [61, 62] .

 Indicazioni degli esami complementari preoperatori Le indicazioni degli esami tradizionalmente usati per valutare la funzionalità respiratoria preoperatoria sono state recentemente rivalutate e sono state ancora ristrette rispetto alle raccomandazioni precedenti che risalivano al 1998 [63] .

Radiografia toracica ed emogasanalisi arteriosa (chirurgia non cardiotoracica) Le raccomandazioni della Società francese di anestesiarianimazione pubblicate nel 1998 indicavano che una radiografia toracica era consigliabile nei pazienti provenienti da una zona di endemia tubercolare o quando non era possibile valutare clinicamente la funzione cardiaca o respiratoria. Le raccomandazioni pubblicate nel 2012 hanno soppresso la nozione di rischio tubercolare e hanno rinforzato le motivazioni sullo scarso interesse di questo esame, ricordando che un’anomalia inattesa era evidenziata solo nel 4% dei casi e che la gestione perioperatoria era modificata, di ritorno, soltanto in meno dell’1% dei casi. Queste osservazioni sono valide anche per l’emogasanalisi arteriosa, da cui ci si attende l’evidenziazione di un’ipossiemia o di un’ipercapnia, compensata o meno. Anche se la normalità di una radiografia toracica e/o dell’emogasanalisi sembra rassicurante, nessuno di questi due esami complementari permette di prevedere la comparsa di una CRP con un buon valore predittivo positivo. La realizzazione di una radiografia toracica è, dunque, raccomandata prima della realizzazione di un’anestesia generale solo in caso di patologia polmonare evolutiva o acuta. Analogamente, un’emogasanalisi in previsione di un’anestesia generale deve essere realizzata solo nei pazienti che presentano delle anomalie cliniche o anamnestiche. Inoltre, dati recenti suggeriscono che la semplice misura dell’ossimetria pulsata, facilmente realizzabile in visita, permette, quando è inferiore al 90%, di identificare un gruppo di pazienti che presentano un rischio respiratorio dieci volte più elevato della media [1] .

Prove funzionali respiratorie (chirurgia non cardiotoracica) L’obiettivo delle PFR preoperatorie è di identificare i pazienti che presentano un rischio operatorio inaccettabile; tuttavia, i dati della letteratura non permettono di concludere che esiste un rapporto tra il risultato delle PFR e il rischio di comparsa di CRP [64–66] . Anche se la normalità delle PFR è rassicurante, il valore predittivo positivo e il guadagno informativo di questo esame sono mediocri. Conseguentemente, le PFR preoperatorie non dovrebbero essere prescritte in assenza di segni di richiamo clinici o anamnestici.

Esami complementari prima di una chirurgia di resezione polmonare La chirurgia di resezione polmonare è il miglior trattamento del cancro polmonare non a piccole cellule, poiché la sopravvivenza a 5 anni è del 70% contro il 14%, quando essa non è possibile. Sfortunatamente, i cancri broncopolmonari insorgono frequentemente in pazienti che presentano uno stato generale alterato e una malattia respiratoria cronica. La chirurgia di resezione polmonare si accompagna, quindi, a complicanze postoperatorie nel 30% dei pazienti e a un tasso di mortalità vicino al 5% [31] . Le complicanze all’origine del decesso dei pazienti sono, il più delle volte, respiratorie (58,8%), emorragiche (23,5%) e cardiovascolari per infarto del miocardio (17,6%) [67] . EMC - Anestesia-Rianimazione

Numerose raccomandazioni inquadrano i bilanci preoperatori delle chirurgie di resezione polmonare (Figg. 4, 5) [68–70] . La prima fase del bilancio di operabilità prima di una chirurgia toracica è una valutazione cardiovascolare (coronarica, ritmica o valvolare). Quando questa è stato realizzata, il bilancio ha lo scopo di rispondere a due domande: • qual è la gravità della lesione respiratoria del paziente? • quale funzionalità respiratoria si può prevedere per il paziente dopo la chirurgia? La prima fase della valutazione respiratoria prima di una chirurgia di resezione polmonare è la realizzazione di una spirometria (misurazione dei volumi e dei flussi respiratori). Nei pazienti non dispnoici, se il VEMS è superiore a 1,5 l per una lobectomia o superiore a 2 l per una pneumonectomia, la chirurgia può essere realizzata senza altre indagini [69] . Tenuto conto dell’impatto dell’età e della corpulenza dei pazienti sui volumi polmonari, alcuni algoritmi raccomandano di esprimere i volumi polmonari in percentuale del valore previsto. In effetti, un VEMS di 1,5 l corrisponde al 40% del valore previsto dopo pneumonectomia in un paziente di 75 anni che misura 1,70 m, mentre corrisponde solo al 30% del valore previsto in un paziente della stessa altezza e dell’età di 50 anni. In questo caso, si ammette che un VEMS superiore all’80% del valore previsto autorizzi una pneumonectomia [68] . Se il paziente è dispnoico o se il risultato della spirometria non autorizza da solo la chirurgia, si raccomanda di valutare la capacità di trasferimento del monossido di carbonio (TCO ). Se questa è superiore all’80% del valore previsto, la chirurgia è autorizzata [71] . La seconda fase della valutazione si basa sul calcolo di VEMS e TCO postoperatori previsti con l’ausilio della scintigrafia di perfusione. Se VEMS e TCO postoperatori previsti sono superiori al 40% del loro valore teorico, il rischio della chirurgia è considerato accettabile. Se le condizioni precedenti non sono soddisfatte, si può proporre di realizzare delle prove funzionali sotto sforzo. Esse sono realizzate su tappeto rotante o bicicletta ergonomica per calcolare il consumo di ossigeno al picco dello sforzo. Se questo è inferiore a 15 ml kg-1 min-1 , la chirurgia è considerata ad alto rischio. Le prove funzionali da sforzo possono essere realizzate in maniera molto semplice con l’ausilio di test di deambulazione o nel salire le scale. Per esempio, il test della navetta (shuttle walking test) prevede un rischio chirurgico elevato quando il paziente è incapace di camminare per più di 250 m. Analogamente, alcuni dati suggeriscono che il rischio operatorio di una lobectomia o di una pneumonectomia sarebbe accettabile se il paziente è in grado di salire una quindicina di gradini [72–74] . Infine, malgrado il carattere rigido degli algoritmi delle indagini preoperatorie, resta uno spazio per la discussione collegiale, poiché l’associazione di tecniche chirurgiche poco invasive e di una gestione medica intensiva permette di operare alcuni pazienti ritenuti «inoperabili» senza generare un aumento della mortalità.

 Influenza della gestione medica sul rischio di complicanze respiratorie postoperatorie Scelta delle tecniche di anestesia e di analgesia Nel paziente a rischio e quando il tipo di intervento lo permette, la scelta tra anestesia generale e anestesia locoregionale deve essere discussa sistematicamente, in quanto l’anestesia generale espone sempre a un’iperreattività bronchiale, presuppone l’utilizzo di farmaci depressori della respirazione e può essere all’origine di un’alterazione degli scambi gassosi. In particolare, l’utilizzo dei curarici a eliminazione lenta (pancuronio, vecuronio) dovrebbe essere evitato nei pazienti a rischio di CRP, in quanto il rischio di curarizzazione residua è particolarmente importante con queste molecole. L’analgesia peridurale (APD), in associazione con l’anestesia generale, offre numerosi vantaggi teorici rispetto all’utilizzo di

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Prove funzionali respiratorie

VEMS > 1,5 l lobectomia VEMS > 2 l pneumonectomia VEMS > 80% valore previsto

VEMS < 1,5 l lobectomia VEMS < 2 l pneumonectomia VEMS < 80% valore previsto

Dispnea non spiegata od opacità radiologiche diffuse su radiografia toracica o TC Sì

No

Misurazione della DLCO

DLCO > 80 % T

DLCO < 80 % T

VEMS previsto o DLCO T > 40%

Stimare VEMS e DLCO postoperatori

VEMS previsto o DLCO T < 40%

VEMS previsto < 30% T VEMS previsto × DLCO T < 1 650

Misurazione della capacità all'esercizio

VO2 max > 15 ml kg-1 min-1

Rischio moderato

O2 max 10–15 ml kg-1 min-1

VO2 max < 10 ml kg-1 min-1

Rischio elevato

Figura 4. Algoritmo decisionale. Algoritmo dell’American College of Chest Physicians destinato alla valutazione respiratoria preoperatoria di una chirurgia di resezione polmonare (secondo [107] ). VEMS: volume espirato massimo in un secondo; TC: tomografia computerizzata; DLCO: diffusione libera del monossido di carbonio; T: teorico; VO2 max: consumo massimo di ossigeno.

oppioidi per via parenterale. Oltre a un’eccellente analgesia, essa potrebbe migliorare la qualità della tosse e il benessere respiratorio e ridurre la disfunzione diaframmatica postoperatoria. Tuttavia, gli studi randomizzati e le metanalisi più recenti non permettono di concludere per un suo beneficio conclamato sulla comparsa di CRP [75–78] . Così, anche se una rassegna recente della Cochrane Collaboration rileva un effetto benefico dell’APD sulla durata della ventilazione meccanica perioperatoria, questa conclusione manca di pertinenza clinica poiché da una parte i pazienti sono, il più delle volte, estubati nel periodo postoperatorio immediato e, dall’altra, la durata del ricovero in rianimazione non è ridotta dall’APD. Al contrario, uno studio retrospettivo condotto in pazienti che soffrono di una BPCO, che utilizza un punteggio di propensione e pubblicato dopo la revisione della Cochrane Collaboration, rileva che l’APD permette di ridurre il rischio di pneumopatia postoperatoria [79] . Riassumendo, anche se l’interesse dell’APD nella prevenzione delle CRP non è chiaramente stabilito, numerosi dati suggeriscono la sua efficacia, in particolare nei pazienti più a rischio di sviluppare una CRP.

Scelta di una tecnica chirurgica Tenuto conto dell’impatto della via d’accesso chirurgica e della durata dell’intervento sulla comparsa di una complicanza postoperatoria, è prudente discutere una procedura chirurgica meno

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pesante nei pazienti più a rischio. In particolare, è stato dimostrato che le alterazioni degli scambi gassosi e della meccanica ventilatoria sono inferiori dopo una chirurgia laparoscopica che dopo una laparotomia [80, 81] . D’altra parte, è stato dimostrato che la sonda nasogastrica favorisce la comparsa di pneumopatie postoperatorie inibendo il riflesso della tosse e creando una comunicazione tra i sistemi digerente e respiratorio. Le indicazioni della sonda nasogastrica devono, quindi, limitarsi al minimo indispensabile nei pazienti a rischio elevato di CRP [82] .

 Gestione perioperatoria delle malattie respiratorie croniche L’esame clinico ha l’obiettivo di valutare la gravità ma anche il carattere stabile della malattia respiratoria cronica. È, in particolare, auspicabile operare i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche quando queste ultime sono ben compensate.

Esempio del paziente asmatico L’anestesia del paziente asmatico si concepisce idealmente dopo l’equilibrio del trattamento dell’asma e a distanza da un’infezione respiratoria, per ridurre il rischio di broncospasmo perioperatorio [83] . Il più delle volte, la malattia asmatica è ben compensata con l’aiuto di corticosteroidi e di broncodilatatori inalati. Quando EMC - Anestesia-Rianimazione

Valutazione respiratoria preoperatoria  I – 36-375-A-12

Valutazione del rischio cardiaco

VEMS o DLCO < 80%

< 35 % T o < 10 ml kg-1 min-1

PFR da sforzo (VO2 max)

VEMS e DLCO > 80%

75 % T o > 20 ml kg-1 min-1

35–75 % T o 10–20 ml kg-1 min-1

VEMS e DLCO previsti postoperatori

VEMS e DLCO > 30% teorico

Se uno dei due valori < 30%

VO2 max previsto postoperatorio

> 35 % teorico o > 10 ml kg-1 min-1

Lobectomia o pneumonectomia non consigliate

Resezione polmonare autorizzata

Pneumonectomia autorizzata

Figura 5. Algoritmo decisionale. Algoritmo dell’European Respiratory Society (ERS) e dell’European Society of Thoracic Surgery (ESTS) destinato alla valutazione respiratoria preoperatoria di una chirurgia di resezione polmonare (secondo [108] ). PFR: prove funzionali respiratorie; VEMS: volume espirato massimo in un secondo; DLCO: diffusione libera del monossido di carbonio; VO2 max: consumo massimo di ossigeno; T: teorico.

essa è mal compensata, una preparazione con alcuni giorni di prednisone (0,5 mg kg-1 ) e di ␤2 -mimetici permette di ridurre la comparsa di eventi respiratori senza aumentare il rischio di complicanze postoperatorie [84] . L’anestesia locoregionale deve essere privilegiata ogni volta che sia possibile, così come deve essere privilegiato il posizionamento di una maschera laringea piuttosto che l’intubazione [85] . La scelta anestetica dovrebbe anche indirizzarsi su una premedicazione con idrossizina, in virtù dei suoi effetti antistaminici e sull’utilizzo di anestetici dalle proprietà broncodilatatrici (propofol, chetamina, sevoflurano) e di curarici poco istaminoliberatori (cisatracurio) [86] . Infine, per memoria, la decurarizzazione con la neostigmina potrebbe essere all’origine di un aumento della secrezione bronchiale o di un broncospasmo.

Esempio del paziente che soffre di broncopneumopatia ostruttiva L’esame clinico permette di valutare in maniera affidabile la gravità della BPCO. In particolare, l’esistenza di una dispnea a riposo, di una broncorrea, di segni di iperinflazione polmonare e di una saturazione arteriosa in ossigeno inferiore al 90% è associata a un rischio aumentato di CRP e di ventilazione meccanica postoperatoria [1, 87] . La presenza di questi diversi elementi deve portare a ottimizzare la gestione farmacologica o, anche, a ritardare la chirurgia di alcuni giorni. EMC - Anestesia-Rianimazione

Il trattamento farmacologico della BPCO si basa sulla somministrazione di broncodilatatori a breve o a lunga durata d’azione (␤2-mimetici o anticolinergici), così come su una terapia corticosteroidea inalata nei pazienti più gravi. I corticosteroidi orali non hanno un posto nel trattamento di fondo della BPCO, a causa dei loro effetti avversi a lungo termine (fusione muscolare, osteopenia, complicanze infettive, ecc.), ma alcuni pazienti ne traggono beneficio al momento di esacerbazioni acute della malattia. Analogamente alla preparazione del paziente asmatico, alcuni dati ottenuti in pazienti di chirurgia cardiaca suggeriscono che un breve ciclo di corticosteroidi orali potrebbe ridurre il rischio di CRP, ma è verosimile che, come nel caso delle esacerbazioni acute, non tutti i pazienti rispondano. D’altra parte, i pazienti che soffrono di una BPCO posttabagica presentano un rischio cardiovascolare elevato e la questione di un trattamento ␤-bloccante si pone frequentemente (ischemia miocardica perioperatoria, coronaropatia nota prima dell’intervento, insufficienza cardiaca, ecc.). Ora, il timore di scatenare un broncospasmo rappresenta un freno alla prescrizione [88] . In realtà, è stato dimostrato che i ␤-bloccanti cardioselettivi (atenololo, bisoprololo, metoprololo) erano 20 volte più efficaci sui recettori ␤1 che sui recettori ␤2 e che, di conseguenza, generavano una riduzione trascurabile del VEMS. Riassumento, i trattamenti ␤-bloccanti cardioselettivi possono essere proseguiti o introdotti senza rischi nel periodo perioperatorio.

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I – 36-375-A-12  Valutazione respiratoria preoperatoria

Interesse dello svezzamento tabagico preoperatorio L’aumento del rischio perioperatorio legato al tabagismo è fuori di dubbio. Tuttavia, il momento ideale per smettere di fumare prima di un intervento chirurgico è oggetto di controversie [89] . Diversi studi randomizzati hanno evidenziato che una sospensione del fumo per un periodo di 4-8 settimane permette di dimezzare le complicanze postoperatorie [90, 91] . Questi studi non hanno, tuttavia, evidenziato benefici quando la sospensione del tabacco era inferiore a un mese e alcuni dati suggeriscono anche un aumento del rischio respiratorio nei fumatori svezzati da meno di tre settimane. Questa osservazione potrebbe essere spiegata dall’aumento transitorio della broncorrea al momento dello svezzamento tabagico, ma essa non è riscontrata in tutti gli studi e l’aumento del rischio respiratorio legato a un arresto troppo tardivo del fumo è oggetto di controversie [43, 92] . Riassumendo, si ammette oggi che ogni sospensione del fumo è da favorire, in quanto i benefici attesi sulla cicatrizzazione e sulle complicanze cardiovascolari relativizzano l’eventuale rischio di aumento delle CRP [93, 94] . I mezzi per aiutare il paziente a smettere di fumare sono numerosi e si basano in grande parte sui sostituti nicotinici e sul follow-up in consulenza di tabaccologia. È, infine, possibile basarsi su dei farmaci ed è stato recentemente dimostrato che un intervento farmacologico (vareniclina) permetterebbe di facilitare lo svezzamento tabagico prima della chirurgia, con un beneficio che può persistere fino a un anno [95] .

• follow-up nutrizionale; • gestione psicologica e sociale. L’efficacia della riabilitazione respiratoria preoperatoria è stata evidenziata nel quadro della chirurgia di riduzione del volume polmonare. Sfortunatamente, la durata di questi programmi (3-8 settimane) non permette sempre di proporli ai pazienti in attesa di una chirurgia, in particolare oncologica. L’interesse dei programmi di riabilitazione di quattro settimane sulla comparsa di CRP è in corso di valutazione in questo tipo di pazienti [103] .

 Conclusioni La valutazione respiratoria preoperatoria ha l’obiettivo di individuare i fattori di rischio di complicanze postoperatorie e di definire la migliore strategia di gestione perioperatoria. L’esame clinico è l’elemento centrale di questa valutazione. Lo stato generale del paziente, la sua autonomia, la presenza di segni di insufficienza cardiaca e la gravità di un’eventuale malattia respiratoria cronica predicono la comparsa di CRP meglio degli esami complementari. Il tabagismo deve essere oggetto di un’attenzione particolare, in quanto il suo svezzamento permette di ridurre l’incidenza delle complicanze postoperatorie.

“ Punti importanti • Il peso delle complicanze respiratorie postoperatorie è grave quanto quello delle complicanze cardiovascolari. • L’anestesia è all’origine di una riduzione della CRF e della formazione di atelettasie, le quali favoriscono la comparsa di complicanze respiratorie postoperatorie. • Le conseguenze dell’anestesia sulla funzione ventilatoria sono tanto maggiori quanto più il paziente presenta un handicap respiratorio precedente sintomatico. • Le chirurgie addominali sovramesocoliche, cardiache e toraciche sono all’origine di alterazioni gravi della funzionalità respiratoria. • La chirurgia è all’origine di una disfunzione diaframmatica postoperatoria, che aumenta il rischio di CRP. • La valutazione clinica dello stato generale del paziente e delle sue comorbilità è molto più informativa sul rischio respiratorio postoperatorio rispetto agli esami complementari. • La realizzazione di PFR, di una radiografia toracica o di un’emogasanalisi arteriosa deve essere argomentata in base ai dati dell’esame clinico. • Il beneficio dell’analgesia peridurale sulla riduzione delle complicanze respiratorie postoperatorie non è dimostrato, ma i suoi interessi in merito al dolore e alla riabilitazione postoperatoria giustificano il suo utilizzo nella chirurgia sovramesocolica. • Uno svezzamento tabagico di 6-8 settimane è necessario per far scomparire il rischio di complicanze postoperatorie legate al fumo, ma ogni sospensione del fumo è da incoraggiare.

Esempio del paziente che soffre di sindrome delle apnee ostruttive del sonno I pazienti che soffrono di SAOS riuniscono frequentemente i rischi di questa e i rischi legati all’obesità. Essi presentano, dunque, un rischio elevato di ventilazione con maschera e di intubazione difficile. Conseguentemente, l’induzione anestetica dovrebbe essere realizzata da almeno due persone e il materiale di intubazione difficile dovrebbe essere facilmente accessibile. Inoltre, la preossigenazione potrebbe essere ottimizzata con la ventilazione non invasiva realizzata nel paziente in posizione semiseduta [96] . Nel periodo postoperatorio, i pazienti che soffrono di SAOS presentano un rischio aumentato di desaturazione. L’analgesia postoperatoria dovrebbe, quindi, privilegiare le tecniche di anestesia locoregionale e gli analgesici non morfinici. Infine, la ventilazione non invasiva in pressione positiva continua potrebbe essere iniziata fin dall’ingresso in sala di monitoraggio postoperatorio e l’ossimetria pulsata dovrebbe essere monitorata in modo prolungato (almeno per tre ore) [97] .

Ruolo della cinesiterapia e della riabilitazione respiratoria L’interesse della cinesiterapia respiratoria postoperatoria è stato dimostrato nel contesto della chirurgia addominale, della chirurgia cardiaca e della chirurgia toracica. Il suo obiettivo è di far familiarizzare il paziente con le tecniche che saranno usate dopo l’intervento, in particolare l’allenamento dei muscoli inspiratori, la spirometria incitativa, la respirazione controllata, gli esercizi di espansione toracica e l’apprendimento dell’espirazione forzata. Nella chirurgia cardiaca, la cinesiterapia respiratoria permetterebbe di ridurre l’incidenza delle CRP e di ridurre la durata del ricovero nei pazienti a rischio [98, 99] . Nella chirurgia toracica e addominale, la cinesiterapia respiratoria apporterebbe un guadagno in termini di forza dei muscoli respiratori, ma il suo beneficio sulla comparsa di CRP non è stato rilevato [100, 101] . La riabilitazione respiratoria preoperatoria è un insieme di cure dispensate al paziente affetto da una malattia respiratoria cronica il cui obiettivo è di ridurre i sintomi e di migliorare la qualità della vita [102] . I programmi di riabilitazione respiratoria comprendono diversi aspetti: • allenamento all’esercizio; • educazione terapeutica; • svezzamento tabagico;

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S. Carreira ([email protected]). Département d’anesthésie-réanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Carreira S. Valutazione respiratoria preoperatoria. EMC - Anestesia-Rianimazione 2014;19(3):1-11 [Articolo I – 36-375-A-12].

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