Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique

Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique

Pour citer cet article : Garnaud T, et al. Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique. Anesth Reani...

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Pour citer cet article : Garnaud T, et al. Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique. Anesth Reanim. (2018), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.01.003 Anesth Reanim. 2018; //: ///

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Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique Thierry Garnaud, Mahmoud Muheish, Françoise Brevet

Disponible sur internet le :

Centre hospitalier de Rodez, avenue de Bourran, 12000 Rodez, France

Correspondance : Thierry Garnaud, centre hospitalier de Rodez, avenue de Bourran, 12000 Rodez, France. [email protected]

Mots clés Veine cave supérieure gauche Cathéter veineux central Cathéter mal placé Échocardiographie Bulles

Keywords Superior left vena cava Central venous catheter Misplaced catheter Echocardiography Bubbles

Résumé Un cathéter veineux sous-clavier gauche a été mis en place chez une patiente après l'échec d'un abord veineux périphérique gauche de type Picc Line (cathéter central à insertion périphérique). La radiographie du thorax de contrôle a mis en évidence un trajet anormal paramédian gauche du cathéter veineux central (CVC). L'anesthésiste n'avait pas pris connaissance au préalable du dossier du patient, dans lequel se trouvait un compte rendu tomodensitométrique montrant la persistance d'une veine cave supérieure gauche (VCSG) ainsi qu'un échec d'un accès veineux central sousclavier droit et l'existence de lésions vasculaires post-traumatiques sous-clavières gauches. La décision du maintien du CVC a été prise après une revue bibliographique et un test de contraste aux bulles par échocardiographie, révélant un drainage de la VCSG dans les cavités droites du cœur. Ce type d'anomalie congénitale est la forme la plus fréquente et le plus souvent associée à une veine cave supérieure droite. Dans 10 % des cas, la VCSG se draine dans l'oreillette gauche et le cathéter doit être retiré en raison du risque élevé d'embolie systémique. Devant un trajet aberrant d'un CVC, il faut savoir le laisser en place, s'assurer qu'il soit en position vasculaire et qu'il ne puisse pas générer un risque embolique. L'analyse de l'anatomie veineuse thoracique devrait être un préalable à tout accès veineux central cave supérieur.

Summary Persistent left superior vena cava: A case report for practical management A subclavicular venous access was inserted in a patient after failure to set up a Picc line (peripherally inserted central catheter). A chest X-ray revealed that the central venous catheter (CVC) had an abnormal left paramedian course. Review of the patient's notes revealed that a previous CT report showed the persistence of a left superior vena cava (LSVC) alongside a failed right subclavicular venous access and the existence of post-traumatic left subclavicular vascular lesions. This was overlooked by the anaesthetist. Decision to keep the CVC in place was taken after a literature review and a contrast echocardiogram bubble study showing LSVC drained into

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tome xx > n8x > xx 2018 https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.01.003 © 2018 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ANREA-315

Pour citer cet article : Garnaud T, et al. Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique. Anesth Reanim. (2018), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.01.003

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the right side of the heart. This type of congenital abnormality is the most common form and is frequently associated with a right superior vena cava. In 10% of cases, LSVC drains into the left atrium and CVC must be removed because of a high risk of systemic embolism. In case of an aberrant anatomical course, CVC must be maintained. It has to be ensured that it is inside a vessel and that there is no embolic risk. A good knowledge of thoracic venous anatomy and its variants should be a prerequisite to any central venous access.

Introduction La persistance de la veine cave supérieure gauche (VCSG) est relativement rare (0,3 % de la population générale), mais reste la forme la plus fréquente des anomalies congénitales de la vascularisation veineuse thoracique [1,2]. Liée à des variations du développement embryologique, elle est fréquemment associée à une veine cave supérieure droite [1,2] et de ce fait, passe souvent inaperçue. Le plus souvent, elle est asymptomatique et est découverte de manière fortuite au décours de procédures d'accès veineux centraux caves supérieurs ou d'examens radiographiques [2]. Nous présentons un cas clinique mettant en évidence incidemment la persistance d'une VCSG unique au décours de la pose d'un cathéter central et sa gestion pratique alors que le dossier patient contenait, au préalable, les informations suffisantes à l'appréciation de cette anomalie.

Observation

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M. P., âgée de 63 ans, a été admise en réanimation suite à un accident de la voie publique ayant conduit à un état de choc hémorragique, des polyfractures (bassin, cheville), et des lésions suspectes des vaisseaux sous-claviers gauches. La patiente a séjourné en réanimation pendant 24 jours. Elle a présenté des complications respiratoires, digestives et nutritionnelles et a nécessité des transfusions et une ventilation mécanique. Pendant ce séjour, un accès veineux profond sous-clavier droit a échoué et a impliqué un abord fémoral de substitution. La patiente a été transférée secondairement en soins de suite et de réadaptation (SSR). Un syndrome diarrhéique chronique a conduit à des examens complémentaires, en particulier un scanner thoraco-abdominal injecté mettant en évidence la présence d'une veine cave supérieure gauche (figure 1). Les problèmes de dénutrition se sont aggravés et un support nutritionnel parentéral a été nécessaire. L'anesthésiste n'a pas réussi la pose d'un Picc Line, en raison d'un obstacle infranchissable au niveau de l'épaule gauche à la montée du guide. Il a alors décidé, de mettre en place une voie centrale sous-clavière gauche. Il n'avait pas pris connaissance au préalable du dossier médical. Le repérage échographique a permis une ponction facile de la veine sous-clavière gauche. La montée du guide et du cathéter a été aisée et sans difficultés. L'écoulement passif de la solution de perfusion branchée sur le cathéter était normal et sans contrainte et le test du reflux passif de

sang par la tubulure du cathéter a confirmé la position endovasculaire. Un contrôle radiographique du thorax a été réalisé (figure 2). Devant le trajet aberrant du cathéter, une échographie thoraco-abdominale a confirmé l'absence de pneumothorax et d'épanchement pleural gauche, la bonne position à droite du foie et l'abouchement dans l'oreillette droite des veines sus hépatiques. Il a maintenu en place le cathéter central après avoir réalisé une revue bibliographique pour envisager au final la possibilité de la présence d'une veine cave supérieure gauche. Il a informé le médecin du SSR et lui a recommandé de suspendre la nutrition parentérale dans l'attente du résultat d'un test aux microbulles par échocardiographie qui a confirmé le drainage de cette VCSG dans les cavités cardiaques droites (figure 3). L'utilisation du cathéter central a été normale et la nutrition parentérale a pu être conduite pendant 15 jours jusqu'à son retrait.

Discussion La mise en place d'un cathéter veineux central est une procédure fréquente en milieu d'anesthésie et de réanimation. Cependant, dans ce contexte, la probabilité pour un praticien d'être confronté dans sa carrière à une VCSG est très faible [3]. Concernant l'anatomie veineuse thoracique, aucune précaution n'est habituellement prise avant la ponction. Notre dossier patient mentionnait pourtant l'anomalie et son étude préalable aurait permis d'établir la stratégie pour la prise en charge de cet accès veineux. La connaissance de l'existence de problème sur les trajets veineux thoraciques (malformations, sténoses, thromboses. . .) avant ponction est pourtant fondamentale [3,4]. Des signes cliniques et paracliniques peuvent orienter vers des anomalies de l'anatomie veineuse cave supérieure :  le cancer peut entraîner des lésions thoraciques compressives ou déviant les structures veineuses [3,7] ;  est évocateur de la persistance de la VCSG :  l'existence d'une dilatation du sinus coronaire sur une coupe para-sagittale 2 cavités d'échocardiographie [4–6,8],  la présence d'une dilatation de la veine jugulaire externe gauche [5],  sur la radiographie du thorax de face : l'élargissement de l'ombre aortique, un renflement paramédian le long du bord gauche du cœur, une ombre vasculaire en croissant de la crosse aortique jusqu'au milieu de la clavicule gauche [2,5].

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Pour citer cet article : Garnaud T, et al. Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique. Anesth Reanim. (2018), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.01.003

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Figure 1 Coupes tomodensitométriques thoraciques injectées cranio-caudales (a–c). Reconstruction 3D (d) a : tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) droit se jetant dans la veine cave supérieure gauche (VCSG) à gauche de l'aorte (Ao) ; b : VCSG en avant de l'artère pulmonaire gauche (AP) ; c : VCSG passant en arrière entre l'oreillette gauche (OG) et le ventricule gauche (VG) se drainant dans le sinus coronaire (SC) puis l'auricule droit (AD) ; d : coupe oblique antérieure gauche après reconstruction 3D du trajet de la VCSG.

Radiographie du thorax de face après la pose du CVC sous-clavier gauche montrant un trajet aberrant paramédian gauche

Dans près de 90 % des cas, la persistance d'une VCSG est associée à une veine cave supérieure droite, avec une taille équivalente entre les deux systèmes caves supérieurs [3] et son drainage se fait dans le sinus coronaire [3,5]. Plus rarement, il peut se faire dans l'oreillette gauche au travers d'anomalies du sinus coronaire, d'insertion des veines pulmonaires, créant de possibles signes cliniques d'un shunt droit-gauche [3,5]. Les anomalies cardiaques congénitales, comme la tétralogie de Falot, situs inversus, dextrocardie, anomalies des cloisons septales auriculo-ventriculaire, doivent faire suspecter la persistance d'une VCSG [1–3,5,6]. Le trajet aberrant du CVC pose la question du maintien ou du retrait. Gibson et Bodenha [7] laissent un message simple dans leur conclusion : dans ce genre de situation et en premier lieu, « if in doubt, don't take it out ». De plus, un cathéter dans la VCSG s'accompagne rarement de complications : arythmies, thrombose du sinus coronaire [1,2,9]. L'altération de la perfusion

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Conclusion La pose d'un CVC peut conduire à rencontrer des anomalies congénitales veineuses thoraciques dont la plus fréquente est la persistance de la VCSG. Celle-ci est le plus souvent asymptomatique mais rarement isolée comme c'est le cas ici. Des investigations complémentaires (scanner thoracique, test de contraste aux microbulles par échocardiographie) sont indispensables afin de s'assurer d'un drainage dans les cavités droites du cœur via le sinus coronaire. L'utilisation du cathéter est alors

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du sinus coronaire peut conduire à une défaillance cardiaque dans un contexte de forte sollicitation, comme le remplissage vasculaire rapide [5]. Le risque embolique systémique est important lorsque la VCSG se draine dans l'oreillette gauche [2,3,8,9]. C'est donc cette éventualité qui doit être vérifiée et qui peut exclure le maintien du CVC. Le test d'aspiration actif et du reflux passif de sang par le cathéter et de l'écoulement passif, normal et sans contrainte en particulier de pression, du soluté de perfusion nous a paru suffisant dans un premier temps pour vérifier la position endovasculaire du CVC. La recherche d'anomalie de pression mesurable par le branchement d'un capteur sur le cathéter et l'analyse des gaz du sang dans un prélèvement de sang peut confirmer une position intraveineuse [5]. L'échocardiographie trans-thoracique avec un test de contraste par les microbulles (figure 3) a confirmé la bonne position du cathéter et l'absence d'anomalies cardiovasculaires associées. En effet, cette méthode, rapide, non invasive et dynamique permet, en injectant par le cathéter ou une veine périphérique du membre supérieur gauche une solution de contraste de microbulles créée en agitant une solution saline, de mettre en évidence un drainage exclusif de la VCSG dans les cavités droites du cœur [5,6], éliminant le risque d'embolie systémique et confirmant ainsi la position et le maintien du cathéter. Dans ce cas clinique, cet examen n'était pas indispensable dans la mesure où un scanner thoracique injecté avait déjà été réalisé et mettait en évidence un drainage dans le sinus coronaire (figure 1c et d).

Pour citer cet article : Garnaud T, et al. Veine cave supérieure gauche persistante : un cas clinique pour une conduite à tenir pratique. Anesth Reanim. (2018), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.01.003

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Figure 3 Coupes 4 cavités d'échocardiographie transthoraciques avec un test de contraste aux microbulles par le CVC mettant en évidence le drainage de la VCSG dans les cavités droites du cœur a : image avant injection ; b : remplissage de l'oreillette droite (OD) ; c : passage du contraste dans le ventricule droit (VD) ; d : remplissage complet du ventricule droit et absence de contraste dans l'oreillette gauche (OG) et le ventricule gauche (VG).

possible en n'oubliant pas les risques de thrombose du sinus coronaire, d'arythmies, de défaillance cardiaque lors d'un usage intensif par un remplissage vasculaire rapide. Dans tous les cas de trajets aberrants et inexpliqués d'un CVC cave supérieur, au moindre doute, il doit être maintenu en place et un complément

d'avis avec des examens complémentaires doivent être envisagés avant tout retrait. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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