Ventriculoencefalitis por coinfección de citomegalovirus y VHH-6 en un paciente con sida diagnosticado en vida

Ventriculoencefalitis por coinfección de citomegalovirus y VHH-6 en un paciente con sida diagnosticado en vida

CARTAS AL EDITOR mujeres cuyos partos tuvieron lugar en el bimestre abril-mayo de 2002. Las variables recogidas fueron: edad materna, paridad, nacion...

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mujeres cuyos partos tuvieron lugar en el bimestre abril-mayo de 2002. Las variables recogidas fueron: edad materna, paridad, nacionalidad/etnia, sector sanitario de la atención prenatal (público/privado), ocupación de ambos progenitores, antecedentes familiares de malformaciones, anticonceptivos en el lapso de 6 meses previos a la fecha de última regla, uso de folatos (sí/no), semanas de gestación de inicio y finalización, marca, planificación gestacional (sí/no), y realización de la consulta preconcepcional. Con respecto al uso de folatos, hemos recogido el uso de especialidades farmacéuticas con folatos a partir de 0,4 mg4. Para el análisis estadístico hemos usado el programa SPSS 8.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). El análisis bivariante se ha realizado mediante las pruebas de la χ2 y exacta de Fisher, y el multivariante por medio de regresión logística según el procedimiento backward:conditional. El nivel de significación elegido es del 5% (p < 0,05) para dos colas. En 2002 se pudo entrevistar a todas las parturientas, esto es, 324. El 77% del total de las participantes tomó folatos en algún momento de su gestación (intervalo de confianza [IC] del 95%, 72-81), mientras que sólo el 13% (IC del 95%, 10-16) del total los inició antes de la concepción. En nuestra muestra, el 69% de las entrevistadas (IC del 95%, 64-73) afirmó haber proyectado su embarazo, pero sólo el 18% tomó folatos periconcepcionales; ninguna de las que no preveía su embarazo usó folatos (p < 0,001). Hemos realizado una regresión logística utilizando como variable dependiente el uso periconcepcional de folatos (periconcepcional frente a inicio posconcepcional más ausencia de profilaxis), y como variables independientes, la edad materna, la nacionalidad o etnia, la condición socioeconómica y la realización de la consulta preconcepcional. En la tabla 1 se aprecia que la nacionalidad y la consulta preconcepcional fueron predictoras independientes del uso periconcepcional de suplementos. La comparación entre los datos obtenidos en 1998 (648 participantes) y en 2002 muestra aumentos significativos de las prevenciones periconcepcionales (el 3 frente al 13%) y de las iniciadas en cualquier momento de la gestación (el 59 frente al 77%) (p < 0,001). Hay un descenso significativo del uso de especialidades con ácido folínico (el 19 frente al 2%; p < 0,001). Por último, la proporción de gestantes con suplementos hasta el término desciende significativamente (el 23% de todas las que tomaron folatos en cualquier momento del embarazo frente al 10%) (p < 0,001).

Las proporciones de prevenciones correctas documentadas en la bibliografía son muy variables y dependen del país y el año escrutados. Así, en un área sanitaria de Madrid, entre 1999 y 2000 esta proporción fue del 17%6. Al contrario, en países en los que se han realizado campañas institucionales de promoción del ácido fólico las cifras son más halagüeñas. Es el caso del Reino Unido, donde el 31% de las gestantes consumió folatos periconcepcionales

TABLA 1 Análisis multivariante de las variables asociadas a la toma periconcepcional de folatos Variable

Nacionalidad/etnia Unión Europea Europa Oriental, Asia, África, Iberoamérica y etnia gitana Consulta preconcepcional Sí No

OR bruta

19,1

1,0 15,6 1,0

OR ajustada (IC del 95%)

12,3 (1,6-93,5)

1,0 13,3 (6,8-26,2) 1,0

OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza. La OR bruta se ha obtenido mediante análisis bivariante y la ajustada, mediante análisis multivariante.

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en 1997, y en 1998 se alcanzaba el 45%7. A pesar de que nuestros resultados no son generalizables, puesto que se basan en datos obtenidos en circunstancias muy concretas de tiempo y lugar, indican un uso periconcepcional muy inferior al de otros países, así como una prolongación innecesaria de esta profilaxis. Por lo tanto, cabe preguntarse a qué se debe la falta de aplicación de las recomendaciones ministeriales mencionadas4. Es posible que el desconocimiento de estas directrices haya favorecido la prodigalidad en la prescripción de folatos más allá de lo deseable, habida cuenta de su papel como antianémico y coadyuvante en la síntesis de ácidos nucleicos. Los resultados del análisis multivariante se interpretan como consecuencia del menor acceso de las extranjeras extracomunitarias a una prevención primaria óptima y de la falta de implantación de la consulta preconcepcional en nuestro entorno. Así pues, es prioritario actuar sobre el colectivo de inmigrantes y potenciar la atención preconcepcional, de forma que cualquier consulta constituya una oportunidad para la promoción del consumo adecuado de folatos. La comparación entre los dos estudios realizados por nuestro equipo aporta varios hallazgos alentadores, esto es, el descenso del uso del ácido folínico, mucho más caro y sin beneficios demostrados frente al fólico; el aumento de profilaxis periconcepcionales y la reducción de su duración superflua. Sin embargo, estos progresos nos parecen insuficientes, puesto que la prevención sólo puede alcanzar al 69% de nuestra población, que es la que proyecta su embarazo. El folato sintético (suplementos o fortificación alimentaria) es el mejor medio para conseguir unos valores protectores de esta vitamina en todas las mujeres, incluso en las que toman menos suplementos. La aplicación de esta medida en España constituye motivo de controversia, dado que se cree que nuestra dieta es rica en folatos y que la prevalencia de DTN en España es baja8. Nosotros pensamos que, a tenor de las prevalencias expuestas, no se puede mantener esta aseveración; aunque también es cierto que si en España hubiera mayor cobertura de los registros de defectos congénitos dispondríamos de unas cifras más informativas. En este contexto, creemos oportuno mencionar la publicación de los primeros resultados exitosos de la fortificación en términos de reducción de prevalencia de los DTN9. Otro beneficio potencial de la fortificación es la prevención de las enfermedades cardiovasculares10. Así pues, esperamos que los logros obtenidos mediante la fortificación en otros países propicien, a medio plazo, la instauración de esta medida en el nuestro. M. José Giberta, Inmaculada Martínb y María Ramosc a

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. b Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. c Unitat de Investigació. Gerència d’Atenció Primària de Mallorca. Palma de Mallorca. España.

1. Gibert MJ, Martín I, Juncosa N. Prevalencia total de una serie de anomalías congénitas en la isla de Mallorca durante la década de los noventa. Prog Obstet Ginecol 2003;46:208-16. 2. EUROCAT. EUROCAT Report 8: surveillance of congenital anomalies 1980-1999 [consultado 6/2/2003]. Disponible en: http://www.eurocat. ulster.ac.uk/pubdata/report8tab.html

3. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002. 4. Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones sobre suplementación con ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural. Inf Ter Sist Nac Salud 2001;25:66-7. 5. Gibert MJ, Juncosa N, Martín I. Prevención primaria de los defectos del tubo neural en la población atendida en un hospital de referencia. Prog Obstet Ginecol 2000;43:13-20. 6. García Carballo MM, González González AI, Jiménez García R. Profilaxis de los defectos del tubo neural con folatos en las mujeres gestantes del Área 10 de Madrid. Aten Primaria 2003;31: 98-103. 7. Huttly WJ, Wald NJ, Walters JC. Folic acid supplementation before pregnancy remains inadequate. BMJ 1999;319:1499. 8. Fernández-Ballart JD, Murphy MM. Prevención nutricional mediante suplementación con ácido fólico: evidencias y posibilidades. Revista Española de Nutrición Comunitaria 1999;5:30-41. 9. Ray JG, Meier C, Vermeulen MJ, Boss SJ, Wyatt PR, Cole DEC. Association of neural tube defects and folic acid fortification in Canada. Lancet 2002;360:2047-8. 10. Medrano MJ, Sierra MJ, Almazán J, Olalla MT, López-Abente G. The association of dietary folate, B6, and B12 with cardiovascular mortality in Spain: an ecological analysis. Am J Public Health 2000;90:1636-8.

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Ventriculoencefalitis por coinfección de citomegalovirus y VHH-6 en un paciente con sida diagnosticado en vida Sr. Editor: La manifestación más común de la enfermedad por citomegalovirus neurológica en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es la retinitis, seguida de encefalitis, polirradiculopatía y neuropatía multifocal. El 20% de los pacientes con una cifra de linfocitos CD4 menor de 100 células/µl sufren enfermedad por citomegalovirus. La infección por citomegalovirus del sistema nervioso central se reconoce en la autopsia del 5-40% de los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El herpesvirus humano 6 (VHH-6) puede reactivarse en pacientes inmunodeprimidos y causar enfermedad, sobre todo cuando se asocia al citomegalovirus1. Presentamos un caso de ventriculoencefalitis por coinfección de citomegalovirus y VHH-6 diagnosticado en vida en un paciente inmunodeprimido debido al VIH. Varón de 43 años de edad diagnosticado de infección por el VIH y de infección antigua por el virus de la hepatitis B en 1989, pero sin seguimiento médico hasta abril de 1998, fecha en la que ingresó por probable toxoplasmosis cerebral e infección por el VIH en estadio C3, instaurándose tratamiento antirretroviral (TAR), aunque con mal cumplimiento posterior. A los dos años ingresó nuevamente, se detectó una lesión intracraneal frontal bilateral expansiva y se mantuvo el diagnóstico de probable toxoplasmosis cerebral o bien neoplasia intracraneal; no se realizó biopsia cerebral por mejoría clínica y radiológica con sulfadiazina y pirimetamina. Abandonó el TAR en los meses previos. Ingresó en febrero de 2001 por un 46

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cuadro de tres meses de evolución de deterioro del estado general, tendencia depresiva, cambios de humor, confusión, abulia, apatía, inestabilidad a la marcha y alucinaciones visuales. Posteriormente presentó fiebre, anorexia, astenia, pérdida de 10 kg de peso, disminución del nivel de conciencia, así como una crisis comicial. La exploración física fue normal, a excepción de caquexia, desorientación temporospacial y la posibilidad de inducción de alucinaciones visuales. No había nistagmo ni alteración focal. El hemograma y las pruebas de coagulación resultaron normales, a excepción de 85 x 109 plaquetas/l y velocidad de sedimentación globular de 49 mm/h. El valor de urea era de 83 mg/dl, creatinina de 1,5 mg/dl, sodio de 149 mEq/l y CK de 306 U/l; el resto de los parámetros bioquímicos, así como orina elemental, fue normal. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) evidenció: leucocitos, 20/µl, con predominio de mononucleares; glucosa, 50 mg/dl, y proteínas, 293 mg/dl. La adenosindeaminasa, la citología y el estudio de subpoblaciones linfocitarias en el LCR fueron normales. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional cualitativa en el LCR fue positiva para el ADN de citomegalovirus, así como para ADN del VHH-6. La PCR para el virus herpes simple, varicela zoster, Epstein-Barr, Polyomavirus, Toxoplasma, cultivos convencionales, criptococo, micobacterias y virus en el LCR y sangre fue negativa; IgG de citomegalovirus por análisis inmunoenzimático positiva, IgM negativa, reaparición del HBeAg, HBsAg negativo, HBcIgM negativa, HBcIgG positiva y anti-HBcAc de 0 UI/l, virus de la hepatitis C negativo (análisis inmunoenzimático). En cuanto a la cuantificación del ADN de citomegalovirus en plasma, fue menor de 400 copias/ml (en tratamiento con foscarnet), carga viral VIH-1 por PCR de 641.000 copias/ml, 61 × 106 CD4/l (6%) y 865 × 106 CD8/l (85,3%). La tomografía computarizada craneal objetivó atrofia corticosubcortical, lesiones en la sustancia gris profunda de forma bilateral y en la sustancia blanca de predomio frontal. En la resonancia magnética craneal se apreciaban lesiones en la sustancia blanca de localización bifrontal hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, así como captación de contraste ependimario y subependimario con megaloventrículo derecho e izquierdo en menor medida, y una lesión en rodilla del cuerpo calloso captadora de gadolinio. Se diagnosticó ventriculoencefalitis difusa y lesión focal encefalítica en cuerpo calloso por infección concomitante de citomegalovirus y VHH-6, y se instauró tratamiento de inducción con foscarnet a dosis de 100 mg/kg por vía intravenosa (i.v.) en dos dosis diarias durante tres semanas, pasando posteriormente a tratamiento de mantenimiento a dosis de 90 mg/kg i.v. en dosis única tres veces por semana, así como TAR con estavudina, didanosina y efavirenz. Se realizó profilaxis secundaria con cidofovir (5 mg/kg i.v.) más probenecid (2 g por vía oral) cada 14 días durante 18 meses. Tanto la insuficiencia renal como la trombocitopenia se encontraban resueltas en el momento del alta. El paciente mejoró francamente de su estado general y neurológico. Actualmente, dos años después, con el mismo TAR, se encuentra asintomático, con recuento de CD4 de 292 células/µl y una carga viral de menos de 50 copias/ml ARN-VIH-1. La resonancia magnética craneal muestra alteraciones residuales en el parénquima cerebral de predominio en el hemisferio izquierdo sin captación de contraste.

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La infección por citomegalovirus en los pacientes con infección por el VIH se debe a una reactivación, generalmente cuando la cifra de linfocitos CD4 es menor de 50-100 células/µl. Se distinguen dos cuadros: la encefalitis micronodular difusa y la ventriculoencefalitis2,3. Es menos frecuente una clínica neurológica focal, aunque en nuestro paciente se distinguían signos clínicos de rombencefalitis. En ambos síndromes el pronóstico es malo, y es importante la sospecha clínica para su diagnóstico junto a la realización de una PCR cualicuantitativa para ADN de citomegalovirus en el LCR (sensibilidad del 79%, especificidad del 95%)3. El diagnóstico ante mortem se establece excepcionalmente3,4. Las alteraciones del LCR consisten en pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia, que puede persistir tras la curación5, e hiperproteinorraquia. La tomografía computarizada puede ser normal o mostrar un aumento de los ventrículos y captación de contraste sub y periependimario. Las lesiones difusas hiperintensas en T2 en la resonancia magnética son indicativas de infección por citomegalovirus4, siendo esta técnica más sensible. Como tratamiento se recomienda el ganciclovir o el foscarnet3,4,6. En caso de pobre respuesta3,4 o si ha habido una infección por citomegalovirus tratada, pueden asociarse ambos fármacos, ya que poseen una acción sinérgica3,6. Para evitar la progresión de la infección por citomegalovirus el mejor tratamiento es el TAR, que disminuye su replicación e induce la respuesta inmunitaria. Del VHH-6 se conocen dos variantes, VHH-6A y VHH-6B, siendo la seroprevalencia casi del 100%. Excepcionalmente en la edad adulta o por situaciones de inmunodepresión el virus se reactiva y produce diferentes entidades, desde una sintomatología similar a la mononucleosis hasta una afección del sistema nervioso central. El VIH y el VHH-6 tienen en común su preferencia por los linfocitos CD4. Parece que el VHH6 induce algunas citocinas que pudieran hacer que el VIH pasara de su forma latente a la replicativa7,8. Un resultado positivo por PCR para el VHH-6 en el LCR indica infección activa. Campadelli-Fiume et al7 mencionan que, además de la influencia que tiene el VHH-6 sobre el VIH, existe una acción sinérgica con el citomegalovirus. La detección del ADN del citomegalovirus y del VHH-6 en orina, en suero o de IgM es el predictor por excelencia de la gravedad de la enfermedad9. La asociación citomegalovirus y VHH-6 ya se ha descrito en casos de inmunodepresión farmacológica en trasplantados de hígado o riñón9. El VHH-6 sin la concurrencia del citomegalovirus no suele producir manifestaciones clínicas importantes1. Por otro lado, es un factor de riesgo para la in-

fección por citomegalovirus en pacientes trasplantados posiblemente por interacción o debido a un efecto inmunomodulador9. Quereda et al10 mencionan un caso de probable encefalitis por coinfección por citomegalovirus y VHH-6 en un paciente con infección por el VIH, pero no saben si atribuir una acción patológica al VHH-6 en el LCR. El enfermo experimenta durante la evolución un síndrome de reconstitución inmune al virus de la hepatitis B. El caso presentado tiene una clínica y una serología compatible con infección por citomegalovirus y VHH-6 que con tratamiento específico evolucionó favorablemente. Marion Hemmersbach-Miller y José María Zarzalejos Andés Servicio de Medicina Interna. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.

1. Stoeckle MY. The spectrum of human herpesvirus 6 infection: from roseola infantum to adult disease. Annu Rev Med 2000;51:423-30. 2. Grassi MP, Clerici F, Perin C, D’Arminio Monforte A, Vago L, Borella M, et al. Microglial nodular encephalitis and ventriculoencephalitis due to cytomegalovirus infection in patients with AIDS: two distinct clinical patterns. Clin Infect Dis 1998;27:504-8. 3. Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis AC. Cytomegalovirus encephalitis. Ann Intern Med 1996;125:577-87. 4. Reñé R, Salazar A, Ferrer X. Complicaciones neurológicas por citomegalovirus en pacientes con SIDA. Rev Neurol 1996;24:1590-6. 5. Studahl M, Hagberg L, Rekabdar E, Bergström T. Herpesvirus DNA detection in cerebral spinal fluid: difference in clinical presentation between alpha-, beta-, and gamma-herpesviruses. Scand J Infect Dis 2000;32:237-48. 6. Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DN, Holland GN, Jabs DA, Dieterich DT, et al. Guidelines for the treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy. Arch Intern Med 1998; 158:957-69. 7. Campadelli-Fiume G, Mirandola P, Menotti L. Human Herpesvirus 6: an emerging pathogen. Emerg Infect Dis 1999;5:353-66. 8. Ablashi DV, Marsh S, Kaplan M, Whitman J, Pearson G. HHV-6 infection in HIV-infected asymptomatic and AIDS patients. Intervirology 1998; 41:1-9. 9. Humar A, Malkan G, Moussa G, Greig P, Levy G, Mazzulli T. Human herpesvirus 6 is associated with cytomegalovirus reactivation in liver transplant recipients. J Infect Dis 2000;181:1450-3. 10. Quereda C, Corral I, Laguna F, Valencia ME, Tenorio A, Echeverria JE, et al. Diagnostic utility of a multiplex herpesvirus PCR assay performed with cerebrospinal fluid from human immunodeficiency virus-infected patients with neurological disorders. J Clin Microbiol 2000;38:3061-7.

Med Clin (Barc) 2003;121(17):677-9

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