Viziosa consolidazione delle fratture del radio distale

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D.L. Fernandez S. Eggl;

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Riassunto. - La viziosa eonsolidazione di fratture del radio distale e una patologia frequente nella pratica ortopediea e ehirurgica della mono, anehe se non sempre sintomatica. Deformita extrartieolare e alterazione intrarticolare riehiedono uno precoee correzione ehirurgica, per normalizzare 10 funzionalita delle artieolazioni radiocarpale e radioulnare nel paziente dedito ad attivita manuali. Questo capitolo fornisee Ie indicazioni e Ie teeniehe per 10 correzione delle viziose eonsolidazioni extra- e intrartieolari del radio distale con osteotomia. A causa della spazio lirnitato, non vengono trattati gli interventi per problemi radioulnari distali assoeiati, ehe pero sono indicati nell'indiee bibliogra(leo. Si presenta uno descrizione dettagliata della programmazione preoperotoria, degli approeei ehirurgiei, della see/ta dell'impianto e del trattamento postoperatorio. Si discutono ino/tre Ie pili eomuni insidie e Ie eomplicanze preeoei, e (seppur brevemente) i risultati tardivi a eonfronto con quelli dell'attuale letteraturo. © 2000. EdItIons

SClen~fiques

et Medlco/es ElsevIer SAS. Tutu I dmttl nservQtl.

Parole chiave: polso, fratture, radio distole, viziosa consolidazione, osteotomia, (lssazione interna.

Introduzione L'unione con deformita continua a essere la piu comune complicanza della frattura distale del radio [5,221. Le indicazioni per la correzione chirurgica dipendono da diversi fattori. La deforrnita del polso dopo frattura pub essere 0 meno accompagnata da sintorni, e per poter decidere se l'intervento e necessario e fondamentale una prima differenziazione tra viziosa consolidazione sintomatica e asintomatica. Ci pub essere un' accettabile funzionalita del polso in assenza di dolore nonostante I' evidenza radiologica di deforrnita angolare, accorciamento e modificazioni degenerative. Questo e un reperto comune nei pazienti piu anziani, che non si dedicano ad attivita manuali faticose e in cui Ie richieste funzionali a livello del polso sono considerevolmente ridotte. A1 contrario nei pazienti piu giovani, piu attivi, specialmente in quelli dediti a un lavoro manuale pesante 0 che comunque richiedono un normale range di mobilita del polso, la deformita diventa sintomatica in breve tempo, dopo la guarigione della frattura. La viziosa consolidazione pub essere extrarticolare, con angolazione metafisaria e accorciamento, intrarticolare, a "scalini", Diego L Fernandez, M.D.. PD. AssOCIate Professor of OrthopaedIc Surgery, Un/versl£}' of Berne, Deportment of OrthopaedIC Surgery. Lmdenhof HospItal, BremgQrtenstrosse I 19, Ch- 30 I 2 Berne. SWitzerland Simone Egg/i, M.D" Scaff Member Hand Surgery Unit Department of PlastIC ond ReconstruC(lve $urRery, UniV
TutU I nfenmenv brb/logro(lo a quesro copltolo Sf {(OvQno and Traumatology. 55·28O-C-1 O. 2000. 7 P

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con incongruita a livello delle articolazioni radiocarpale e radioulnare, 0 combinata (intra- ed extrarticolare). Mentre la correzione della viziosa consolidazione extrarticolare pub essere ritardata fino alla completa guarigione dei tessuti molli e al raggiungimento della massima funzione residua del polso ottenibile con la fisioterapia, la deforrnita intrarticolare deve essere trattata tempestivamente, prima che si verifichi un danno irreparabile alla cartilagine. La decisione chirurgica si basa su vari parametri: lirnitazione della motilita articolare, disabilita del polso, livello del dolore, grade di comprornissione estetica e quadro radiologico.

ci e tardive in due serie sirnili di pazienti, concludendo che la correzione precoce consente un piu facile riallineamento del radio e dell'articolazione radioulnare distale per l'assenza di tessuti molli e contratture capsulari. Inoltre non e necessario un innesto osseo iliaco (il calla locale e sufficiente). La chirurgia precoce comporta quindi una considerevole riduzione delI'invalidita totale e un piu precoce ritorno allavoro.

Tempi dell'intervento

Per garantire un buon risultato e fondamentale valutare meticolosamente, in sede preoperatoria, i sintorni del polso e correlarli con i dati obiettivi e radiografici. L' esatta localizzazione del dolore e della sensibilita, a livello radiocarpale, mediocarpale 0 radioulnare, e importante per decidere se e necessario un ulteriore intervento sull'articolazione radioulnare distaIe. Artroscopia del polso, artrogramma, TC e RM sono preziose rnisure diagnostiche per valutare la condizione della cartilagine articolare, dei legamenti carpali e dell'articolazione radioulnare (181. Semplici radiografie standard di entrambi i polsi di norma sono sufficienti per decidere se intervenire chirurgicamente. II con-

Idealmente, I' osteotornia andrebbe eseguita il piu presto possibile, prima dell'evidenza clinica di disturbi trofici dei tessuti mOlli e radiologica d'avanzata osteoporosi, e dopo aver riguadagnato la massima mobilita del polso con la fisioterapia. A seconda della progressione della guarigione ossea, Ie viziose consolidazioni possono essere suddivise in iniziali (presenza di un callo immaturo dopo precoce spostamento della frattura, da 5 a 8 settimane dopo la lesione) e mature (in cui il calla e state completamente rimodellato, da 4 a 6 mesi dopo la frattura). Un recente studio [151 ha confrontato i risultati di osteotornie preco-

Fernandez 0 L e Egg/r S. MalunIon

Valutazione preoperatoria e per immagini

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Viziosa consolidazione delle fratture del radio dis tale

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1 Progranmzazione preoperatoria di un'osteotomia per la deformita tipo Colles. A. Per la correzione sui piano frontale, l'entiM dell'accorciamento (in questa paziente 7 mm) viene misurata tra la testa dell'ulna e I'angolo ulnare del radio su una radiografia in proiezione anteroposteriore. Le linee per la misurazione sono perpendicolari all'asse lungo del radio. L'inclinazione ulnare in questa paziente si riduce a 10°. B. Allo scopo di ripristinare la normale inclinazione ulnare (mediamente 25°), I'osteotomia viene aperta maggiormente sullato dorsoradiale piuttosto che su quello ulnare.

fronto con il lato sana e particolarmente utile per analizzare il malallineamento carpale, la discrepanza ulnare e l'inclinazione della superficie articolare, che puC> variare anatomicamente [91. La TC e utile per valutare 1'incongruenza post-traumatica dell' articolazione radioulnare distale, 0 la sublussazione e il malallineamento rotazionale del radio distale [22J. Quest'ultimo puC> essere misurato in modo preciso tramite la sovrapposizione di tagli sinunetrici della TC di entrambi gli avambracci in rotazione neutra. II taglio prossimale deve includere, come riferimenti ossei, la tuberosita del bicipite e il tubercolo distale di Lister. La differenza di rotazione tra il lato sana e quello lesionato rappresenta il vero malallineamento rotazionale osseo [121. La TC, che fomisce la possibilita di ricostruzione tridimensionale delle inunagini, puC> rendersi necessaria nel caso in cui si programrnino correzioni complesse, intra- ed extrarticolari [161. Gli Autori non credono nell'utilita degli angoli radiografici fissi per deterrninare la necessita 0 menD di una correzione. Sebbene si verifichi una modificazione sintomatica, dorsale 0 palmare, dell' arco di flessoestensione, in presenza di un'inclinazione della superficie articolare maggiore di 25° nel piano sagittale, i pazienti con lassita articolare costituzionaIe possono presentare un'instabilita mediocarpale dolorosa dopo la guarigione di una frattura di Colles anche con un'inclinazione dorsale di lieve entita (da 10° a 15°) [301. Inoltre, basandosi sull'evidenza sperimentale del sovraccarico radiale della cartilagine articolare, un' angolazione dorsale compresa tra i 20 e i 30° dovrebbe essere considerata una condizione preartriti2

C. Per la correzione suI piano sagittaIe, I'inc/inazione dorsale (30° in questa paziente) viene misurata tra la perpendicolare alia superficie dell'articolazione e I'asse lungo del radio, con una radiografia in posizione laterale. Si introducono dei fili di K sottesi all'angolo che corrisponde al plus di inclinazione dorsale di 5° rispetto a quella volare (30° + 5° = 35° in questa paziente). D. Dopo I'opportuna apertura dell'osteotomia, i fili di K risultano paralleli tra loro.

ca [25, 291. L'accorciamento radiale fino a 10-12 nun, senza modificazioni degenerative a livello dell'articolazione radioulnare distale, puC> essere corretto con la sola osteotomia radiale. Tuttavia, in presenza di modificazioni degenerative dell' articolazione radioulnare distale con severa limitazione alIa rotazione dell' avambraccio, per garantire un risultato soddisfacente, e norrnalmente necessario un ulteriore intervento sullato ulnare del polso [10- 12 1. Nell'esperienza degli Autori, 1'indicazione a un' osteotomia radiale e data dalla presenza di una deforrnita sintomatica, associata a segni radiologici quali deforrnita preartrosica, squilibrio meccanico del carpo, incongruenza dell' articolazione radioulnare distale, cioe a un quadro radiologico suggestivo di una prognosi negativa per il polso. Le controindicazioni all' osteotomia correttiva sono costituite da avanzate modificazioni degenerative delle articolazioni radiocarpale e intercarpale, malallineamento carpale fisso 0 importanti disturbi trofici con lirnitata funzionalita del polso e delle dita, oppure osteoporosi massiva. Secondo gli Autori, non esiste un limite superiore d'eta per questa tipo d'intervento, a patto che il paziente abbia un osso qualitativamente adeguato e una compromissione della funzionalita del polso. Per stabilire se sia necessario eseguire un intervento primario suI lato ulnare del polso associato a un'osteotomia del radio distale, si deve procedere a un'accurata valutazione preoperatoria dell' articolazione radioulnare distale. Quando il principale sintomo del paziente e una limitazione dolorosa della rotazione dell' avambraccio per osteoartrite post-traumatica dell' articolazione radioulnare, 1'in-

tervento primario deve essere un' artroplastica 0 una sostituzione della testa ulnare, associata a osteotomia radiale. Un'instabilita e una lesione ulnocarpale per accorciamento, angolazione 0 malrotazione dell'estrernita distale del radio, senza modificazioni degenerative di tipo artritico, possono essere corrette ritoccando solo la deformita radiale, per preservare l'integrita anatomica dell' articolazione radioulnare distale r12J.

Programmazione preoperatoria Poiche l' accorciamento radiale e una costante della deformazione, si raccomanda, per eseguire l' allungamento, un' osteotornia con apertura cuneiforme trasversale nel piano frontale e obliqua (parallela alIa superficie articolare) nel piano sagittale. L' osteotomia deve consentire un riorientamento anatomico della superficie articolare, per garantire una norrnale distribuzione del carico, e il ripristino dell' equilibrio meccanico dell' articolazione mediocarpaIe e dei rapporti anatomici dell'articolazione radioulnare distale. Questo tipo di osteotomia permette un allungamento radiale di 10-12 nun e corregge: 1) 1'inclinazione volare nel piano sagittale; 2) 1'inclinazione radiale nel piano frontale; 3) la deforrnita rotazionale nel piano orizzontaIe. II difetto osseo che si viene a ereare dopo 10 spostamento del franunento distale viene riempito con un innesto corticospongioso dalla cresta iliaca. Se si esegue contemporaneamente una resezione parziale 0

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2 Approccio dorsoradiale e tecnica per la viziosa consolidazione delle fratture di Colles. A. Incisione wtanea. B. 1. Tendine estensore lungo del pollice Uenuto con un elastico); 2. tendini dell'estensore comune delle dita; 3. tendini dell'abduttore lungo del polliceestensore breve del pollice; 4. estensori del polso.

completa dell'ulna distale, la testa dell'ulna PUQ essere utilizzata per I'innesto radiale. Un'attenta programrnazione preoperatoria e I'utilizzo di fiji di K per segnare I'angolo della deformita sono fondamentaIi per garantire un' accurata correzione angolare, semplificare la procedura e diminuire la necessita di controlli radiografici intraoperatori (Fig. I). lmrnagini radiogra-

C. Esposizione subperiostale del radio (R) tra il terzo e il quarto comparto estensore. L'estensore lungo del pollice etenuto con un elastico. D. Fili da 2.5 mm filettati sottendono l'angolo di correzione alla superficie articolare nel piano sagittale. Si utilizza un goniometro metallico per controllare l'angolo (20 0 in questa paziente). E. L'osteotomia viene eseguita con un seghetto oscillante, parallelamente al filo di K distale. F Una volta aperta l'osteotomia dorsalmente, si applica una piccola sbarra al polso per mantenere la correzione. G. L'osteotomia eaperta radialmente con una pinza divaricatrice e si inserisce un innesto iliaco di forma idonea a riempire il difetto.

fiche del polso sana vengono utilizzate per determinare la fisiologica variabilita ulnare nel singolo paziente e per calcolare I'entita dell' allungamento radiale. Si raccomanda I' anestesia generale, perche nella maggior parte dei casi si utilizza un innesto osseo iliaco. Nei rari casi in cui I' innesto deriva dalla porzione distale dell'ulna, si PUQ optare per I'anestesia regionale.

Approcci chirurgici e tecnica VIZIOSA CONSOLIDAZIONE DELLE FRATTURE DI COLLES

Si esegue un'incisione longitudinale dorsoradiale di 7 em, cominciando da un punto 2 em distale al tubercolo di Lister e prose3

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guendo prossimalmente nell' avambraccio per 5 cm (Fig. 2A, B, C). II retinacolo dell' estensore viene inciso longitudinalmente tra il terzo e il quarto comparto dorsale. In seguito, si disseca il tendine dell'estensore lungo del pollice esternamente al suo solco e 10 si retrae con un elastico. La parte distale del radio viene esposta ulnarrnente separando i tendini estensori del quarto e del quinto comparto, insieme alle lora guaine fibrosinoviali. Sollevando queste strutture vicino all'osso, si protegge automaticamente il nervo interosseo posteriore e 10 si sposta ulnarrnente. SuI lato radiale, si passa uno scollaperiostio sotto ai tendini estensori del polso. Si separano i tendini dall'osso posizionando due piccoli divaricatori di Hohmann a entrarnbi i lati della futura sede di osteotomia. A meno che non si esegua un'osteotomia combinata intraed extrarticolare, l'artrotomia dorsale del polso non e necessaria. Per una fissazione con placca a T, si rimuove con un osteotomo il tubercolo di Lister al fine di ottenere una superficie piatta. Nel caso si utilizzi un filo di K 0 una sbarra condilare, il tuberco10 di Lister deve essere lasciato in sede perche e un utile punto di repere per I'ingresso del filo di fissazione dorsopalrnare e non interferisce con la sbarra condilare. La zona dell' osteotomia e segnata circa 2.5 cm prossirnalmente all' articolazione del polso con un osteotomo. Per assicurarsi che il taglio nel piano sagittale sia parallelo alla superficie articolare, s'introduce un sottile fi10 di K attraverso la parte dorsale della capsula nell'articolazione radiocarpale e lungo la superficie articolare del radio. S'inseriscono due fili di K da 2.5 rnrn con estremita filettate, sottesi all'angolo di correzione nel piano sagittale bilateralmente alla zona di osteotomia (Fig. 2D). Questi fili servono non solo per guidare la correzione angolare intraoperatoria, rna anche per manipolare e mantenere il frarrunento distale in posizione corretta con una piccola placca estema di fissazione, finche non s'inserisce I'innesto osseo. Proteggendo accuratamente i tessuti molli volari, si esegue I' osteotomia con un seghetto oscillante parallelo al filo di K distale, facendo attenzione a non osteotomizzare completamente la corticale volare (Fig. 2E). Quindi si apre l'osteotomia dorsalmente e radialmente, muovendo il polso in flessione, applicando dorsalmente delle pinze divaricatrici 0 utilizzando fili di K da 2.5 rnrn corne joystick. Si apre I' osteotomia fincM entrambi i fili risultano paralleli al piano sagittale. A questo punto si posiziona una., sbarra estema di fissazione con due pinze tra i due fili di K per mantenere la riduzione del frarnrnento distale (Fig. 2F). Si pratica poi un'ulteriore apertura dell' osteotomia suI lato radiale, per correggere l'inclinazione ulnare suI piano frontale, con una piccola pinza dilatatrice (Fig. 2G). II frammento distale ruota lungo l'asse del filo di 4

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B 3 Tecniche di fissazione interna per osteotomia della viziosa consolidazione della frattura di Colles, A. Con due fili di K da 1.6 mm, inseriti uno dal processo stiloideo radiale, attraverso l'innesto, nella corticale ulnare del frammento prossimale, l'altro dal tubercolo di Lister, attraverso I'innesto, nella corticale volare del frammento prossimale. B. Con una placca condilare AO 2.7 mm e vite lag obliqua opzionale da 3.5 mm. C. Con un piccolo fissatore esterno (felaio a triangolo 0 quadrilatero).

K distale filettato. Si raccomanda una tenotomia completa 0 un allungamento a Z del tendine brachioradiale, per facilitare I'allungarnento nella viziosa consolidazione con severa deviazione radiale e accorciamento. In questi casi si possono utilizzare due ulteriori fili di K con estremita filettate tra i frarrunenti, ai quali e possibile applicare temporanearnente un apparecchio di distrazione suI lato radiale del polso. Si modella I'innesto osseo iliaco in rapporto al difetto dorsoradiale dell' osso e 10 s' inserisce, assicurandosi di procedere contro resistenza. La porzione corticale dell'innesto deve essere orientata dorsalmente (Fig. 2G).

A questa punto si applica un filo di K da 1.6 0 2.0 rnrn obliquamente dal processo stiloideo del radio, attraverso l'innesto, nel frarnrnento prossimale, quindi possono essere rimossi i fili filettati e la placca esterna di fissazione. Mantenendo il gomito in flessione a 90°, e consigliabile a questa punto un'indagine fluoroscopica intraoperatoria, per valutare la qualita della correzione e I' allungamento radiale prima della fissazione intema definitiva. Per questa si puo introdurre un secondo filo di K attraverso il tubercolo di Lister in direzione obliqua dorsopalmare nel frarnrnento prossimale (Fig. 3A), corne suggerito da Rodriguez-Meythiaz e Charnay [26]. Per la fissazione rigida, si preferisce una placca condilare di 2.7 rnrn (Fig. 3B) per i seguenti vantaggi: 1) la placca e completamente coperta dal quarto comparto e non interferisce con I'estensore lungo del pol-

lice 0 con i tendini estensori del polso, diminuendo il rischio di tendinite da frizione; 2) la sua caratteristica lama angolare evita la regolazione 0 la perdita di correzione. Gli Autori hanno riscontrato occasionalmente questo problema con Ie convenzionali placche a T, in cui si puo verificare instabilita delle viti nel frarrunento distale in pazienti osteoporotici; 3) la stabilita del sistema puo essere aumentata inserendo una vite obliqua lag (3-5 mm) attraverso I'osteotomia (Fig. 3B, 4); 4) la rimozione e rararnente necessaria in virtu del basso profilo dell'estensore della placca, e I'irritazione tendinea e quasi inesistente. Per i casi con severo accorciamento, in cui la corticale opposta deve essere completamente osteotomizzata per ottenere l'intera lunghezza radiale, sono fondamentali impianti piu rigidi corne una placca a T 0 una placca a T 3.5, applicata volarmente. Si raccomanda inoltre un'uleriore fissazione separata con vite dell'innesto bicorticale. In altemativa alla fissazione interna, si puo utilizzare un fissatore esterno non a ponte che puo correggere postoperatoriamente un'insufficiente riduzione 0 un inadeguato ripristino della lunghezza radiale [24] (Fig. 3C). Inoltre, durante la crescita scheletrica, la procedura elettiva per la correzione di deformita significative e di un massiccio accorciarnento e la fissazione estema con callotasi. Durante la chiusura della ferita, il tendine dell' estensore lungo del pollice puo essere ricollocato nella sua scanalatura, se durante la stabilizzazione con fili di K si preserva il tu-

Viziosa consolidazione delle fratture del radio distale

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A. Viziosa consolidazione di una frattura di Colles

con inclinazione dorsale di 30°, perdita dell'inclinazione ulnare, incongruenza dell'articolazione radioulnare distale e accorciamento di 4 mm. B. Radiografie postoperatorie che dimostrano il ripristino anatomico del polso. Si i! eseguita la fissazione con placca condilare di 2.7 mm e vite lag obliqua di 3.5 mm. e. Controllo radiografico dopo 9 mesi.

bercolo di Lister; in caso contrario si deve interporre, tra la placca e il tendine, un lembo retinacolare trasversale a partenza ulnare, per prevenire la tendinite da frizione. E consigliabile un drenaggio aspirante profondo della ferita per Ie prime 48 ore postoperatorie.

VIZIOSA CONSOLIDAZIONE DELLE FRATTURE DI SMITH

Si esegue un'incisione rettilinea volare tra il tendine del flessore radiale del carpo e I'arteria radiale. Si stacca il muscolo pronatore quadrato radialmente e si mobilizza il mu-

scolo flessore lungo del pollice dalla diafisi radiale. Si affronta la viziosa consolidazione subperiostalmente, riflettendo il pronatore quadrato suI lato ulnare e proteggendo i tessuti molli con divaricatori di Hohmann. L'apertura palmare a cuneo dell'osteotomia, l'innesto e il posizionamento della placca si eseguono successivamente in modo "inverso", come nella deforrnita di Colles, ma dal lato volare (Fig. 5). Si deve fare attenzione a non ipercorreggere la fisiologica inclinazione palmare di 10° mentre si manipola il frammento distale in dorsiflessione. L' applicazione volare di una placca a T di sostegno automaticamente fa ruotare in senso opposto il frarnmento distale pronato, in virtu della superficie piatta della placca [28]. Si raccomanda vivamente la fissazione della placca sullato volare, percM praticamente tutte Ie viziose consolidazioni delle fratture di Smith hanno una deforrnita in pronazione del frammento distale e un'apparente sublussazione dorsale dell' ulna distaIe. La dorsiflessione del frarnmento distale, la rotazione in senso inverso e il riorientamento durante I'allungamento dell'incisione sigmoide del radio, stando attenti alla testa dell' ulna, ripristinano la congruita dell' articolazione radioulnare. VIZIOSA CONSOLIDAZIONE DI FRATTURE INTRARTICOLARI

II ruolo dell' osteotomia nella viziosa consolidazione dell' articolazione radiocarpale

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5 A. Viziosa consolidazione di frattura di SmithGoyrand con inclinazione volare di 25°, accorciamento di 5 mm e deformita in pronazione del frammento dis tale. "Apparente" sublussazione dorsale dell'ulna distale. Estata pianificata un'osteotomia a 15° volare e radiale con apertura a cuneo, per ripristinare l'inclinazione volare di 10° e ulnare di 25° sui piano frontale. B. Una radiografia postoperatoria evidenzia il ripristino dell'anatomia delle articolazioni radioulnare e radiocarpale. e. Programmazione preoperatoria. D. Controllo a tre anni, che mostra uno spazio articolare ben preservato e allineammtv ddl'urlicvluzione radioulnare distale. La funzionalita del polso era normaIe.

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Viziosa consolidazione delle fratture del radio distale

6 A. Viziosa consolidazione intrarticolare di frattura in tre parti del radio distale. B. Un tomogramma in anteroposteriore mostra [,impatto della faccetta lunata con un gradino di 4 mm e una plusvarianza ulnare di 7 mm. La programmazione preoperatoria era stata fatta sulla scorta di immagini in lateraIe, che dimostravano un doppio contorno della superficie articolare di studio e della TC che mostrava la meta dorsale impattata della faccetta lunata. C. II quadro fluoroscopico intraoperatorio mostra un'osteotomia combinata,

dopo frattura distale del radio e limitato dal tempo, dal tipo di lesione e dall'entita del danno cartilagineo. L' osteotomia deve essere eseguita il pill precocemente possibile dopo la frattura, in modo che il piano di frattura possa essere prontamente identificato pill di 8-12 settimane dopo la frattura [21. 27]. L' artroscopia preoperatoria del polso gioca un ruolo importante nella valutazione dell'entita del danno cartilagineo e dell'incongruenza intrarticolare. La presenza di zone ossee subcondrali scoperte rappresenta una formale controindicazione all' osteotomia. Immagini TC e immagini computerizzate 3-D possono essere utili per la pianificazione dell'intervento. Si preferisce riservare questa procedura aIle viziose consolidazioni di fratture che abbiano una componente intrarticolare relativamente semplice. Esse comprendono Ie viziose consolidazioni di fratture del processo stiloideo del radio, di fratture volari o dorsali di Barton, di fratture dorsali diepunch (Fig. 6). Eseguendo queste osteotomie, si deve fare attenzione a limitare il pill possibile la dissezione dei tessuti molli intorno al frammento articolare mal consolidato, per evitare il rischio di necrosi avascolare. L' approccio chirurgico e 10 stesso adottato 6

longitudinale intrarticolare e trasversale metafisaria. Dopo riduzione, si esegue la fissazione trasversale con filo di K dell'osteotomia intrarticolare. La deformita metafisaria extrarticolare estata corretta ed estato inserito nel difetto un innesto iliaco cuneiforme. D. Radiografia di controllo che mostra fissazione con due placche separate e normale guarigione dell'osteotomia con ripristino dell'allineamento intra- ed extrarticolare.

per certi tipi specifici di fratture intrarticolari acute. Allo stesso modo la fissazione interna va eseguita con delicatezza per evitare la frammentazione di questi fragili frammenti articolari.

Trattamento postoperatorio II polso viene immobilizzato in un gesso volare fino alIa guarigione dei tessuti molIi, che normalmente avviene in 2 settimane. Nei casi in cui sia necessario un allungamento di 10 mm 0 pill, il paziente porta un gesso sotto al gomito per 6 settimane. In caso di rigida fissazione intema con placche e in assenza di osteoporosi, e consentita una precoce mobilizzazione del polso dopo la rimozione delle suture. Se si e invece utilizzato un filo di K per la fissazione, si raccomanda un gesso dell'avambraccio per 4 settimane dopo la rimozione delle suture. II paziente puo riprendere un lavoro manuale pesante a distanza di 6-8 settimane dalla conferma radiologica della consolidazione dell' osteotomia. Normalmente si rimuovono Ie placche dorsali da 3 a 6 mesi dopo l'intervento, per prevenire

una tendinite da frizione del tendine dell'estensore lungo del pollice. Le placche volari possono invece rimanere in loco.

lnsidie e complicanze L'insidia pill comune nell'osteotomia radiale e non riuscire a ottenere la correzione anatomica voluta (inclinazione volare e allungamento radiale), malgrado un'adeguata preparazione preoperatoria. Questo dipende da errori tecnici: se l'incisione nel piano sagittale non e perfettamente parallela al filo di K distale, la correzione in questo piano puo essere insufficiente, rna puo essere compensata dall' inserimento di un innesto pill ampio di quello che si era programmato. Lesioni della corticale volare possono rendere instabile l'osteotomia. Se il gap volare si apre durante la distrazione, si puo perdere l'inclinazione volare. Per evitare la perdita di correzione fino a quando la placca non sia definitivamente fissata, si consiglia l'utilizzo temporaneo di un fissatore del polso tra i due frammenti. II mancato ripristino della lunghezza completa, con una discrepanza ulnare fino a 2-3 mm, in genere e compatibile con una rotazione libera dell' avambraccio. Altrimenti,

Viziosa consolidazione delle fratture del radio distale secondo gli Autori, e meglio eseguire simultaneamente un accorciamento dell'ulna, piuttosto che distrarre il radio fino alI'intera lunghezza. Se non si e ottenuta un'adeguata stabilita della fissazione interna, per sottostima preoperatoria della qualita dell' osso, I' osteotornia deve essere protetta con un gesso dell'avambraccio per 68 settimane. In presenza di osteoporosi, si puo verificare un' occasionale evoluzione dell' osteotornia verso un riassorbimento dell'innesto temporaneo e modesta perdita dell'iniziale lunghezza del radio. In questi casi il mancato utilizzo di un gesso e dannoso, con notevoli probabilita di mobilizzazione dell'impianto e pseudoartrosi. In caso di contatto diretto con una placca metallica, specialmente in mancanza della guaina tendinea, e possibile una tendinite da frizione dei tendini estensori. Se si allenta una vite si puo verificare una rottura tendinea, per il contatto del tendine con la filettatura della vite.

Conclusione Nonostante il sostanziale miglioramento dei risultati anatomici delle fratture distaIi del radio ottenuto applicando misure di tipo operativo /1, 14. 201, la viziosa consolidazione rimane ancora, per Ie fratture extrarticolari, la complicanza piu comune di una riduzione chiusa seguita dall'applicazione di apparecchio gessato /5. 221. Sebbene sia possibile prevenire la deformita con un trattamento conservativo adeguato, se si verifica viziosa consolidazione sintomatica, I'osteotomia radiale offre i migliori risultati dal punto di vista della junzionalita, migliora I'estetica e normalizza la cinematica del polso. I risultati di una serie di osteotomie radiali degli Autori [9, 10. 13, 281 sono paragonabili a quelli di altri Colleghi che hanno utilizzato tecniche analoghe [2,4,6-8, 17, 19,31]. I risultati degli Autori hanno dimostrato che

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con un'accurata selezione dei pazienti, una corretta indicazione e un miglioramento della tecnica chirurgica si arriva a oltre 1'80% di risultati eccellenti e buoni. Complicanze e fallimenti iniziali sono stati provocati da errori tecnici 0 da impropria selezione dei pazienti, che presentavano modificazioni degenerative nell'articolazione radiocarpale dopo frattura intrarticolare 0 malallineamento dorsocarpale fisso, non correggibile da un'osteotomia, II successo dipende da un'attenta selezione dei pazienti, da una precisa correzione angolare e dal riconoscimento e contemporaneo trattamento di alterazioni radioulnari associate.

Ringraziamenli. - Gli Autori desiderano ringraziare J. Gonzales del Pino (Madrid) ed Eduardo Gonzales (Cleveland, Ohio) per la collaborazione nella preparazione del testo e delle illuslrazioni,

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